Серповидно-клеточные гемоглобинопатии

Основной дефект HbS сводится к замене валина на глутаминовую кислоту в 6-м положении Р-полипептидиой цепи глобина. При деоксигена- ции, то есть гипоксии, такие цепи полимеризуются и откладываются в виде мононитей, превращаются в кристаллы, изменяя тем самым мембрану эрит-роцитов, что в конечном счете и приводит к формированию серповидных клеток.

Таблица 157

Клинико-лабораторная характеристика наиболее распространенных серповидно-клеточных синдромов (Лэйн П., 1997) Синдром Генотип Р-глобина Гемолиз Вазооклю- зионные кризы Гемоглобины (%) А Аг F S С Серповидно-клеточные болезни: Серповидно-клеточная анемия S-S ++++ ++++ 0 3 7 90 0 Гемоглобинопатия S-C S-C + + 0 * 1 50 49 Серповидно-клеточная р°-талассемия s-р» +++ +++ 0 7 8 85 0 Серповидно-клеточная Э'-тапассемия s-p* + + 20 8 7 67 . 9 Носительство гена серпо- виднокпеточности A-S 0 0 56 3 1 40 0 Примечания: Р° — означает мутацию, при которой полностью отсутствует синтез Р-глоби- на; Р+ — означает мутацию, при которой снижен синтез р-глобина. * НЬА2 нельзя определить в присутствии НЬС.

к крови 2% раствора метабисульфита. Если в крови есть S-гемоглобин, то образуются серповидные эритроциты. В настоящее время возможна ДНК-диагностика гена, несущего HbS у плода, уже с 10-12 нед беременности. Наиболее распространенные серповидно-клеточные синдромы представлены в табл. 157.

Носительство гена серповидно-клеточной анемии в гетерозиготном состоянии не приводит к каким-либо клиническим расстройствам, хотя уровень HbS может достигать 35-40%. В редких случаях тяжелая гипоксия может привести к развитию состояний, обусловленных окклюзией сосудов. У части но-сителей HbS может быть спонтанная гематурия и гипостенурия. Гемолитических кризов не бывает, но умеренный гемолиз возможен у 8% носителей.

Серповидно-клеточная анемия (СКА) развивается у гомозиготных носителей HbS во втором полугодии жизни, когда из крови практически исчезает HbF, и его синтез сменяется на синтез HbS.

Вазоокклюзионные кризы — наиболее типичны для СКА. Чаще всего поражаются кости и мышцы любого участка тела. Провоцирующими факторами могут быть инфекции, охлаждение, дегидратация, гипоксия. У детей раннего возраста первым проявлением СКА может быть симметричный болезненный отек в области кистей и стоп (дактилит, синдром кисть-стопа) из-за деструкции костной ткани, сопровождающейся периостальной реакцией. Возможны тромбозы любых венозных сосудов брюшной полости (с выраженным болевым синдромом), легких, мозга, почек с дальнейшим развитием инфарктов в соответствующих тканях. У больных с СКА довольно часто встречается острый синдром «грудной клетки» с лихорадкой, болью в грудной клетке и животе, развитием тяжелой дыхательной недостаточности как из-за инфаркта легкого, так и пневмонии.

Гемолитические кризы — особенно часты у лиц, имеющих одновременно дефицит Г-6-ФД: резкая желтуха, бледность, хотя для СКА вообще-то характерен умеренно выраженный хронический гемолиз. Усиливает вероятность гемолиза и возможный дефицит фолиевой кислоты, приводящий и к мега- лобластическим изменениям.

Апластические кризы — обычно являются следствием парвовирусной В19 инфекции и продолжаются около 2 нед.

Дети с СКА отстают в физическом развитии, половом созревании, но обычно имеют нормальный интеллект, склонны к желчнокаменной болезни, частым инфекционным заболеваниям легких, костей, почек и др., нередко у них развиваются язвы на ногах, поражения глаз, сердца, почек неинфекционного генеза.

Диагноз

Диагноз ставят на основании обнаружения серпления в пробе с 2% мета- бисульфитом натрия (она положительна при носительстве гена HbS), элект- рофоретического исследования гемоглобинов, ДНК-диагностики.

Лечение

Вазоокклюзионные кризы протекают с выраженным болевым синдромом, требующим назначения анальгетиков.

Прогноз

Прогноз при СКА пока достаточно серьезный, больные могут погибать от инфекций, инсульта, почечной недостаточности, поражения легких. Имеются попытки улучшить течение СКА переливанием стволовых клеток, трансплантацией костного мозга.

Нестабильные гемоглобины могут клинически проявляться как талассе- мия и даже с признаками внутрисосудистого гемолиза (моча темно-коричневого цвета из-за высокого содержания дипиррольных соединений), а могут клинически никак не проявляться. Диагноз ставят при электрофорезе гемо- глобинов крови больного с гемолитической анемией неясного генеза при обнаружении телец Гейнца.