Синдром внутриплеврального напряжения

Синдром внутриплеврального напряжения — патоло­гическое состояний, сопровождающееся повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, смещением средостения з сторону, противоположную стороне поражения.

В зависимости от особенностей основного патологического! процесса различают внутрилегочное и внелегочное напряжение,; Внутрилегочное напряжение может быть вызвано: острой лобарной эмфиземой, острым вздутием кисты или стафилококковой буллы,», опухолью легкого и др. Внелегочное напряжение чаще всего раз­вивается как осложнение деструктивной пневмонии и проявляется различными формами выпотных и гнойных плевритов, пневмоторак­сом, пиопневмотораксом, пиотораксом и т. д.

Клиническая диагностика

Для пневмоторакса характерно острое начало в течение нескольких часов. Отмечается стремительное ухудшение состояния после крат­ковременного приступа кашля, нередко сопровождающегося апное. Ребенок становится беспокойным, ложится на больной бок. Нарастают одышка и цианоз. Отставание в акте дыхания и некоторое выбухание пораженной половины грудной клетки. При перкуссии — смещение органов средостения в здоровую сторону. В случае прорыва воздуха в плевральную полость определяется тимпанит, при накоплении гноя или других биологических жидкостей — укорочение перкуторного звука. При аускультации — ослабление дыхания на стороне пораже­ния, иногда выслушивается дующий или свистящий шум, вызываемый прохождением воздуха через бронхоплевральный свищ. Присоединя­ются явления плевропульмонального шока (снижение АД, пульс ните­видный, тахикардия), нарушение механики дыхания («парадоксальное дыхание»). Через 10—20 минут наступает период относительной на­пряженной субкомпенсации: уменьшается цианоз, одышка,улучшают­ся гемодинамические показатели. Нередко это временное улучшение вводит врача в заблуждение, и не предпринимается никаких мер для устранения внутриплеврального напряжения.

Значительно реже острый синдром внутриплеврального напря­жения формируется за счет клапанного механизма между бронхом и плевральной полостью. В этом случае создаются условия для на­растания напряжения, состояние ребенка стремительно ухудшается, прогрессируют все вышеперечисленные симптомы и, если не оказы­вается экстренная помощь, наступает смерть.

При подостром течении синдрома внутриплеврального напряже­ния, что характерно для плеврита, пиоторакса или ограниченного пиопневмоторакса, присутствуют все вышеперечисленные симпто­мы. Однако выражены они не столь резко, развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней.

Экстренная рентгенография органов грудной полости в прямой проекции выявляет смещение средостения в «здоровую» сторону, отсутствие легочного рисунка и повышение прозрачности на стороне поражения (пневмоторакс, острая лобарная эмфизема), горизонталь­ный уровень жидкости в плевральной полости (при пиопневмоторак- се), гомогенное затемнение (при пиотораксе), контуры напряженной кисты, ячеистые просветления (при диафрагмальной грыже).

Неотложная помощь

Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Транспорти­ровка в возвышенном положении с постоянной дачей увлажненного кислорода. Немедленная помощь нужна детям с напряженным кла­панным механизмом пиопневмоторакса — проведение разгрузочной плевральной пункции.

Техника плевральной пункции

Проводят плевральную пункцию в вертикальном положении ре­бенка или, по тяжести состояния, в положении полулежа. После об­работки кожи антисептиками, если больной находится в сознании, проводят новокаиновую анестезию (1,0—2,0 мл 0,5% раствора ново­каина). Затем иглой для плевральной пункции с надетым на резинку 10-миллилитровым шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Для удаления воздуха пунк­тируют в 3—4 межреберье по передней или средней подмышечной линии. Для удаления жидкости пунктируют в б—7 межреберье по средней или задней подмышечной линии.

Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая обычно не больше 2—3 см.

Клапанный механизм с положительным «симптомом шприца» яв­ляется показанием для оставления открытым наружного конца иглы при плевральной пункции. Иглу обрабатывают стерильной салфет­кой или во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау: к резинке иглы для плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединя­ют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки. Это дает возможность проводить реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмо­торакса. В госпитальных условиях после предварительной пункции проводят контрольную рентгенографию грудной клетки, и при сохра­нении условий, поддерживающих пневмоторакс, больному проводят торакоцентез и плевральный дренаж.