Системные васкулиты у детей

Васкулит - воспаление стенок кровеносных сосудов (синоним - ангиит). Васкулиты классифицируют по калибру поражаемого сосуда - от микроцирку- ляторного русла до аорты и ее ветвей, выделяя первичные и вторичные системные васкулиты.

Из группы системных васкулитов (СВ) в детском возрасте встречаются: узел-ковый полиартериит (классический и ювенильный), полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросса), микроскопический полиартериит, сли- зисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки), болезнь Шенлейна-Ге- ноха, гранулематоз Вегенера, болезнь (синдром) Бехчета, неспецифический аортоартериит (Такаясу).

узелковый полиартериит (классический и ювенильный) - острое, подо- строе или хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и/или висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего калибра, развитие деструктивно-пролиферативного (некро- тизирующего) васкулита с последующей периферической и висцеральной ишемией;

микроскопический полиартериит (полиангиит) - системный некротизи- рующий АНЦА-ассоциированный васкулит, поражающий сосуды мелкого калибра (преимущественно легких и почек) без образования гранулем;

полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросса) - некро- тизирующий васкулит с поражением артериол, мелких и средних арте-рий. Особенностью заболевания является обязательное поражение лег-ких, что клинически проявляется бронхиальной астмой или обструктив- ным синдромом с гиперэозинофилией - предшествующими или сопутствующими клинике генерализованного васкулита;

слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) - острая безрецидивная болезнь с морфологией, аналогичной узелковому полиартерииту;

болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) - распространенное системное заболевание с преимущественным поражением микроцир- куляторного русла кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек;

гранулематоз Вегенера - некротический гранулематоз верхних дыхательных путей, глазной орбиты или легких, нередко сочетающийся с гломерулонефритом и другими признакими генерализованного васкулита;

болезнь (синдром) Бехчета - системный васкулит, проявляющийся рецидивирующими язвами ротовой полости и/или гениталий в сочетании с поражением кожи (пустулез, флебит), глаз (увеит), менингоэнцефалитом и другими системными сосудистыми синдромами;

неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу, артериит молодых женщин, болезнь отсутствия пульса) - деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей.

В детском возрасте системные васкулиты отличаются частой остротой начала и течения болезни, яркими манифестными симптомами заболеваний ив то же время - более оптимистичным прогнозом в условиях ранней и адекватной терапии, чем у взрослых больных.

Общие вопросы системных васкулитов

Этиология.

Патогенез. В патогенезе большое значение имеют циркулирующие в крови и осаждающиеся на стенках сосудов иммунные комплексы, иммунное воспаление с пролиферативно-деструктивными изменениями стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция, ишемия в зоне повреждения сосудов. В последнее время в патогенезе ряда СВ большое значение придают факту образования ан- тинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Это органоспецифичес- кие антитела, реагирующие с различными компонентами цитоплазмы нейтро- филов и моноцитов. В присутствии цитокинов АНЦА вызывают дегрануляцию нейтрофилов, адгезию и повреждение клеток сосудистого эндотелия, а также стимулируют пролиферацию Т-лимфоцитов, способствуя гранулематозному воспалению. Выделяют 2 вида антител:

цАНЦА и пАНЦА. цАНЦА - антитела, вызывающие диффузное (классическое) цитоплазматическое свечение. пАНЦА - антитела, вызывающие пе- ринуклеарное свечение цитоплазмы нейтрофилов, более специфичны в отношении миелопероксидазы и других ферментов нейтрофилов. цАНЦА выявляют в активный периоду 90% пациентов гранулематозом Вегенера;

- пАНЦА - у 60% больных микроскопическим полиангиитом, 50% с синдромом Чарга-Стросса, 15% - гранулематозом Вегенера. Поэтому в рабочих классификациях СВ в настоящее время микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса классифицируют как АНЦА-ассоциированные васкулиты.

Клиническая картина.

Диагностика каждого заболевания из группы СВ базируется на характерных клинических признаках. Лабораторные показатели отражают лишь воспалительную активность, поэтому по показаниям используют УЗИ, допплерографию, РЭГ, РВГ, КТ, МРТ, аортографию, диагностическую биопсию. Инструментальные исследования позволяют выявить уровень и характер сосудистого поражения, деформацию сосудов, признаки нарушения вне- или внутриорганного крово-обращения, а при гранулематозе Вегенера — дополнительную тень в глазной орбите. При необходимости морфологического подтверждения диагноза биопсию следует брать до начала базисной терапии: при узелковом полиартериите - из пораженного участка (вблизи участка некроза, в области узелка или ливедо), одновременно - кожу, подкожную клетчатку и мышцу; при гранулема- тозе Вегенера - вблизи гранулемы, участка некроза или перфорации.

Лечение васкулитов: общие представления

Лечение активного (острого) периода заболевания необходимо осуществлять в условиях специализированного (ревматологического) стационара, при достижении ремиссии - больной должен продолжать лечение амбулаторно, под наблюдением педиатра, ревматолога и при не-обходимости - узких специалистов.

Эффективное лечение позволяет улучшить прогноз.

Таблица 69

Патогенез

Направление лечения, методы

Иммунологические нарушения: формирование,циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофильных цитолиазма-тических антител (АНЦА)

Иммунное воспаление:пролиферэтивно-деструх-гивные изменения стенки артерий различногокалибра, повреждение ЗЦЦ01еЛИЯ сосудов, повыше-ние сосудистой проницаемостиГемокоагуляционные изменения:гиперкоагу-ляция, нарушение кровотока, ишемическиерасстройства

Подавление иммунного воспаления путемиспользования препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия:

гпюкокортикоиды (ГК), цитостатики (ЦС)Выявление и удаление антигена:внутривенныеиммуноглобулины (ВВИГ], плазмаферез

Коррекция гемостаза:антикоагулянты,

антиагреганты

Симптоматическая терапия

Обычно используют комбинацию противовоспалительных, иммунодепрессив- ных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов, симптоматических средств. При этом, необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и токсичности лечения.

Патогенетическая терапия системных васкулитов у детей

Лечение назначают с учетом фазы (эволюции) болезни и клинических особенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Показателями активности являются признаки общевоспалительного синдрома (лейкоцитоз, повышение СОЭ, белков "острой фазы"), гиперкоагуляция, которая максимально выражена при тяжелом течении заболеваний, иммунологические изменения (повышение уровня IдА, 1дв, ЦИК и криоглобулинов, АНЦА). После лечения в стационаре острой фазы заболевания больному продолжают лечение амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении.

Основой базисной терапии большинства нозологических форм являются глюкокортикостероидные (ГК) гормоны.

При системных васкулитах, за исключением болезни Кавасаки (при которой ГК не показаны) эффективны дозы преднизолона - от 0,5 до 1,0 мг/кг. При классическом узелковом полиартериите преднизолон назначают коротким курсом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисным лечением является терапия циклофосфаном. В комплексе с преднизолоном обязательны цик- лофосфан при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, метотрексат - при НАА. При болезни Шенлейна-Геноха (БШГ) преднизолон используют коротким курсом только в случае развития смешанных вариантов, выраженном аллергическом компоненте или при лечении нефрита на фоне базисной терапии гепарином и антиагрегантами. Последние применяют и при других васкулитах в случае гиперкоагуляции. Используют гепарин в индивидуально подобранной дозе подкожно 4 раза в сут под контролем определения свертывания крови 2 раза в сут. Продолжительность лечения составляет 30-40 дней. При всех нозологических формах в случае тяжелого (кризового) течения дополнительно проводят плазмаферез - 3-5 сеансов ежедневно синхронно с пульс-терапией.

ГК при ряде васкулитов, как уже было сказано, не достаточно эффективны, поэтому при необходимости воздействия на иммунологические нарушения в лечении используют цитостатики (иммуносупрессанты) - циклофосфан, аза- тиоприн и метотрексат.

Циклофосфан является основным препаратом при лечении классического узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического поли-артериита и синдрома Чарга-Стросса, его используют также в четырехкомпо- нентной терапии Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефротического синдрома. Препарат назначают внутрь 2-3 мг/кг ежедневно или интермиттирующим курсом (внутривенно ежемесячно по 10-15 мг/кг). Метотрексат используют для лечения больных с неспецифическим аортоартериитом, в последние годы - как альтернативу циклофосфану- при гранулематозе Вегенера. Препарат назначают в дозе не менее 10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела раз в нед, длительность лечения не менее 2 лет ремиссии.

К сожалению, противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект ГК и цитостатиков (ЦС) неотделим от моделирующего и цитотоксического влияния на метаболические процессы. Длительное использование ГК и ЦС влечет за собой развитие тяжелых побочных эффектов. При лечении цитостатиками это - агра-нулоцитоз, гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения; при лече- нии ГК - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, задержка линейного роста, инфекционные осложнения. Поэтому с целью безопасности ци- тостатиков перед их назначением следует исключить наличие у больного перси- стирующих манифестных инфекций, хронических заболеваний печени и почек; дозу подбирать под контролем лабораторных показателей, совместить прием ме- тотрексата с плаквенилом для смягчения его гепатотоксичности.

Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза в настоящее время используют карбонат кальция, миакальцик и альфакальцидол. Инфекционные осложнения развиваются и при лечении ГК и при лечении ЦС. Они не только лимитируют адекватность дозы базисного препарата, но и поддерживают активность болезни, что приводит к удлинению лечения и нарастанию его побочных проявлений.

Эффективным методом коррекции не только активности основного процесса, но и профилактики инфекционных осложнений является использование внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Показанием к их назначению являются: высокая активность патологического процесса СВ в сочетании с инфекцией и инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммуно- депрессивной терапии в ремиссии. Для лечения используют стандартные, обогащенные 1дМ (пентаглобин) и по показаниям - гипериммунные препараты. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 кап в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 час по ее завершению, контролировать уровень трансаминаз и азотистых шлаков у больных с исходной патологией печени и почек. Курс лечения составляет от 1 до 5 в/в вливаний, курсовая доза стандартных или обогащенных ВВИГ - 200-2000 мг/кг массы тела. По показаниям дополнительно вводят ВВИГ 4-2 раза в год в дозе 200-400 мг/кг. Особое место ВВИГ занимает при синдроме Кавасаки. Только лечение с использованием ВВИГ в сочетании с аспирином достоверно помогает предупредить форми-рование коронарных аневризм и осложнений.

Диспансерное наблюдение

Дети, страдающие системными васкулитами, должны находиться на диспансерном учете у ревматолога. При необходимости, для осмотра привлекают невропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР-врача, хирурга. Рекомендуются ежемесячные осмотры в течение года после выписки из стационара, в течение второго года - каждые 3 месяца, далее - 1 раз в б месяцев. Задачи диспансеризации: оформление инвалидности, разработка индивидуального режима, систе-матическое клинико-лабораторное обследование, контроль за лечением, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профилактические прививки больным с системными васкулитами противопоказаны. Только в периоде ремиссии по эпидемиологическим показаниям могут быть проведены прививки инактивированными вакцинами. Необходима преемственность между педиатрической, подростковой и терапевтической ревматологической службами с выработкой тактики длительного ведения больных с СВ.

Клиника и лечение отдельных форм системных васкулитов

Ювенильные васкулиты

Ювенильные васкулиты - системные васкулиты, встречающиеся чаще у детей или имеющие отличные от взрослых пациентов синдромы: болезнь Шенлейна-Геноха, ювенильный полиартериит, синдром Кавасаки, неспецифический аортоартериит.

Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит)

Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) - распространенное системное заболевание с преимущественным поражением микроциркулятор- ного русла кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек. Частота заболевания составляет 13,5 наЮОООО детей, чаще в возрасте 7-12 лет.

Клиническая картина. Заболевание начинается обычно остро, при субфеб- рильном, реже - фебрильном повышении температуры тела, а иногда и без температурной реакции. Клиническая картина может быть представлена одним или несколькими из характерных синдромов, в зависимости от чего выделяют простую (наличие только кожного геморрагического синдрома или сочетания его с суставным синдромом) и смешанную формы болезни.

Кожный синдром (пурпура) наблюдается у всех больных. Чаще в начале бо-лезни, иногда вслед за абдоминальным или другим характерным синдромом на коже появляется мелкопятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь. Сыпь симметричная, локализуется преимущественно на коже нижних конечностей, на ягодицах, вокруг крупных суставов, реже - на коже верхних конечностей, туловища, лица. Интенсивность сыпи различна - от единичных элементов до обильной, сливной, иногда в сочетании с ангионевротическими отеками. Высыпания носят волнообразный, рецидивирующий характер. Геморрагические элементы оставляют после себя пигментацию, затем проходят бесследно.

Суставной синдром, второй по частоте признак болезни. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до обратимых артритов, поражаются преимущественно крупные суставы. Почти у 70% детей с БШГ наблюдается абдоминальный синдром, обусловленный отеком и геморрагиями в стенку кишки, бры-жейку или брюшину. Самый частый признак - схваткообразная боль в животе. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение дня и сопровождаться диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, жидкого стула с примесью крови.

Почечный синдром проявляется гематурией различной степени выраженности, реже - развитием гломерулонефрита (Шенлейна-Геноха нефрит), преимущественно гематурической, но возможно и нефротической формы. Хотя поражение почек встречается реже остальных клинических симптомов, именно Шенлейна- Геноха нефрит в ряде случае лишает ребенка шансов на выздоровление.

Течение болезни чаще острое с выздоровлением в течение 2 мес. от начала, но может быть затяжным, рецидивирующим на протяжении 6 мес. редко - год и более. Хроническое течение свойственно вариантам с Шенлейн-Пеноха нефритом или с изолированным непрерывно рецидивирующим кожным геморрагическим синдромом.

Осложнения. При развитии абдоминального синдрома возможны хирургические осложнения (инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита). Шенлейна-Геноха нефрит может осложниться почечной недостаточностью - острого периода или хронической.

Диагностика. Диагноз устанавливают по характеру остро возникшего кожного синдрома, прежде всего - наличию симметрично расположенной мелкопятнистой геморрагической сыпи на ногах. Трудности возникают, если первым проявлением болезни служат боли в суставах, животе или изменения в анализах мочи. В этих случаях диагноз становится возможным лишь при последующем появлении типичной сыпи.

Лечение. В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, гипоаллергенная диета. Базисной является терапия гепарином и антиагреганта- ми. Дозу гепарина подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 200-500 ЕД/кг, реже - более высокие дозы). Лечение проводят в течение 4-6-8 недель с постепенной отменой. Из дезагрегантов используют курантил (3-5 мг/кг/сут), трентал, из антиагрегантов III поколения - ибустрин,тиклопедин (тиклид). С целью активации фибринолиза применяют никотиновую кислоту и ее производные: ксантинол-никотинат, теоникол, компла- мин. При тяжелом течении заболевания в острый период используют преднизо- лон в суточной дозе 0,5-1 мг/кг (коротким курсом), перманентную гепариниза- цию, в/в введение реополиглюкина, глюкозо-новокаиновой смеси (в соотношении 3:1), проводят сеансы плазмафереза синхронно с пульс-терапией метипре- дом. Антибиотики назначают только в случае наличия инфекции.

Прогноз. 60-65% больных выздоравливают через 2-6 мес. болезни, возможно рецидивирующее течение. В случае развития гломерулонефрита ребенок нуждается в наблюдении у нефролога, т.к. исходом может быть хроническая почечная недостаточность.

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит - острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий.

преимущественно мелкого и среднего калибра, развитие деструктивно-проли- феративного васкулита и последующей периферической и висцеральной ишемии. Встречается у детей всех возрастов. В отличие от взрослых чаще болеют девочки.

Клиническая картина. Заболевание начинается в большинстве случаев остро. Вначале отмечаются высокая ремиттирующая лихорадка, профузные поты, сильные боли в мышцах, крупных суставах, животе, истощение. Через несколько недель, а при постепенном начале - месяцев появляются характерные признаки узелкового полиартериита: узелки, полиневрит, церебральные сосудис-тые кризы, коронарит, артериальная гипертония. В 8 раз чаще, чем у взрослых, развивается дистальная гангрена.

Выделяют два варианта болезни: ювенильный полиартериит (с преимущественным поражением периферических сосудов) и "классический" узелковый полиартериит (с преимущественным поражением внутренних органов).

При ювенильном полиартериите в активной фазе выражены боли в суставах, мышцах, каузалгия, имеются типичные узелки, древовидное ливедо, локальные отеки, полиневрит. В 76% случаев развивается тромбангиитический синдром -

очаги некрозов кожи (рис. 126),сли- зистых оболочек, дистальная гангрена (рис. 127). Из висцеральных проявлений встречаются миокардит, пневмонит, гепатомегалия; уровень АД обычно нормальный.

При "классическом" узелковом полиартериите тяжесть состояния обусловлена поражением почек,органов брюшной полости, сердца, лег-ких. Ведущими являются синдромы артериальной гипертонии (АГ), не-редко злокачественной, с церебральными сосудистыми кризами, изолированное или генерализованное некротическое поражение ки-шечника, коронарит, инфаркт миокарда, множественный мононеврит.

При лабораторном исследовании в активный период выявляются нейтрофильный гиперлейкоци- Рис. 126. Узелковый полнартернит. тоз, увеличение СОЭ, повышение Некрозы кожи над локтевыми суета- уровня иммуноглобулинов, марке- в а м и ры гепатита В.

Диагностика. Диагноз устанавливают по совокупности клинических синдромов. Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях прибегают к биопсии кожи и мышц и аортографии. Аортография является информативным методом при поражении почек, печени, позволяя выявить деформацию сосудов и свойственные заболеванию аневризмы мелких и средних внутриорганных артерий.

Лечение. В активном периоде лечение проводят в стационаре, в тяжелых случаях — при угрозе гангрены, наличии АГ злокачественного течения, гене-рализованного классического васкулита с полиневритом, абдоминальными кризами - в условиях палаты интенсивной терапии. Лечение должно быть направлено на подавление иммунного воспаления и улучшение кровообращения в зоне поражения. С этой целью при ювенильном полиартериите используют глюко- кортикостероиды (преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг). Больным с классическим узелковым полиартериитом назначают только ЦС (циклофосфан) в су-точной дозе 2-3 мг/кг ежедневно или в виде пульс-терапии (10-15 мг/кг па" рентерально раз в месяц на протяжении не менее 2-х лет) или его комбинацию с коротким курсом преднизолона в низких дозах (менее 0,5 мг/кг). Больным с выраженным тромбангиитическим, неврологическим, абдоминальным синдромами показан плазмаферез синхронно с пульс-терапией метипредом и/или циклофосфаном. Для усиления противовоспалительного эффекта используют бутадион. Через месяц лечения при достижении положительных результатов максимальную подавляющую дозу ГК начинают снижать до поддерживающей, лечение которой продолжают в течение не менее 2 лет.

Для улучшения кровообращения применяют антикоагулянты (гепарин), ан- тиагреганты (трентал, курантил), ангиопротекторы (стугерон, кавинтон). При выраженных болях назначают болеутоляющие средства; при АГ проводят индивидуально подобранную гипотензивную терапию.

Прогноз при современной комплексной терапии улучшился. У больных с ювенильный полиартериитом наиболее часто наблюдается хроническое рецидивирующее течение. При "классическом" узелковом полиартериите возможна многолетняя ремиссия, в ряде случаев может наступить смертельный исход.

Слизисто-кожпый лимфонодулярный синдром (Кавасаки)

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) - остро протекающее системное заболевание, характеризующееся морфологически преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно- пролиферативного васкулита, идентичного узелковому полиартерииту, а клинически - лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий. Описан впервые в Японии Кавасаки в 1967 г., встречается преимущественно у восточных народов. В частности, в Японии ежегодно регистрируется до 3000 случаев. Наблюдается у детей, преимущественно моложе 5 лет, в том числе - у детей до года, чаще — у мальчиков. В последние годы появились сообщения о заболевании синдромом Кавасаки детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых.

Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется цикличностью проявлений, выраженностью лихорадки, на фоне которой развиваются симптомы поражения слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов и различ-ных систем, прежде всего - сердечно-сосудистой. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, как правило, до высоких цифр. В отсутствие лечения лихорадка продолжается 7-14 (иногда до 36) дней. На фоне высокой лихорадки в течение нескольких дней появляется гиперемия конъюнктив, сухость, гиперемия и трещины губ, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, отек сосочков языка. Вскоре после дебюта или в сочетании с началом лихорадки на туловище, конечностях и паховых областях возникает полиморфная сыпь (эритематозные бляшки, скарлатиноподобная сыпь, мульти- формная эритема или даже пустулы). Через несколько дней от начала болезни появляется эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв, сопровождающееся резкой болезненностью и ограничением подвижности пальцев кистей и стоп. Одновременно возникают гиперемия ладоней и подошв, интенсивная эритема и плотный отек кистей и стоп. Характерно одно или двусторонее значительное увеличение (не менее 1,5 см в диаметре) одного или нескольких шей-ных лимфатических узлов. Двусторонний конъюнктивит, без выраженных экс- судативных проявлений, нередко сочетающийся с передним увеитом сохраняется в течение 1-2 нед. На второй неделе он обычно исчезает, язык становится "малиновым", тогда же отцветает сыпь. Спустя 2-Знед. появляется периногте- вое пластинчатое шелушение с распространением на пальцы, а иногда - на всю кисть или стопу.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы встречаются почти у половины больных. Изменения оболочек сердца сопровождают острую фазу болезни примерно у трети больных и обычно имеют положительную динамику по мере улучшения состояния больного и выздоровления. В тоже время синдром Кавасаки отличается прогностически неблагоприятной возможностью быстрого развития аневризм коронарных артерий, что считается отличительной особенностью данного вас- кулита. Аневризмы коронарных артерий обычно возникают в сроки от 1 до 4 недель от начала лихорадки, и редко удается зафиксировать новые поражения спустя б недель. На ЭКГ в таких случаях отмечаются признаки ишемии и/или инфаркта миокарда. Деформацию и аневризмы коронарных артерий выявляют при помощи инструментальных методов: трансторакальной эхокардиографии, допплерографии, контрастной коронарографии. При задержке или отсутствии лечения самый высокий риск развития аневризм отмечен в группе до 1 года и у старших школьников. Маленькие и средние аневризмы в основном подвергаются обратному развитию в течение 5 лет. Гигантские аневризмы не регрессируют и часто являются причиной тромбоза, стеноза и полной окклюзии. В ре-зультате может возникнуть инфаркт миокарда. Если это происходит, то чаще всего в 1ый год заболевания, причем 40% приходится на первые 3 месяца. Помимо коронарных артерий могут быть вовлечены другие сосуды, включая брюшную аорту, верхнюю брыжеечную, подмышечные, подключичные, плечевые, подвздошные и почечные артерии с дистальной ишемией и некрозом в результате активного васкулита.

Другие проявления. У половины пациентов возникает боль в суставах, в 4045% - поражение ЖКТ, печени, реже развиваются признаки поражения почек, ЦНС. Артралгии или полиартрит мелких суставов кистей и стоп, с последующим поражением коленных и голеностопных суставов появляются на первой неделе болезни и в последствии проходят бесследно через 2-3 нед. Проявления со стороны ЖКТ включают гепатомегалию (может быть ассоциирована с желтухой), водянку желчного пузыря, диарею и панкреатит. Поражение ЦНС прояв-ляется асептическим менингитом, лицевыми парезами, субдуральным выпотом, иногда встречаются симптоматические и асимптоматические мозговые инфаркты. Могут быть легочные инфильтраты и плевральный выпот. В анализе мочи может быть небольшая протеинурия, микрогематурия и стерильная пиурия, кре- атинин повышается редко. При менингеальном синдроме вликворе выявляется мононуклеарный плеоцитоз с нормальным содержанием белка и глюкозы.

Течение. Синдром Кавасаки отличается циклическим течением с чередованием трех стадий: острая лихорадочная стадия протяженностью 1-2 нед., по- дострая стадия - 3-5 недель, выздоровление - через 6-10 недель с момента начала болезни.

Острая лихорадочная стадия характеризуется упорной лихорадкой, тягостным болезненным самочувствием, раздражительностью. Больные страдают от высокой температуры, нередко им причиняет мучение боль в мелких суставах. На фоне высокой лихорадки в течение нескольких дней появляются симптомы поражения кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, сердечно-сосудистой системы и других органов, а также лабораторные показатели воспалительной активности. При лабораторном обследовании в крови больного на ранних этапах определяют лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, увеличение показателей СРБ, нередко нормохромную анемию и тромбоцитоз. В подострый период нормализуется температура тела, исчезают сыпь и увеличение лимфатического узла. В подострой стадии заболевания наблюдается обратная динамика всех симптомов болезни, сохраняется или развивается анемия, возрастает количество тромбоцитов и часто достигает 1 ООО ООО на микролитр или больше на 3-ей неделе заболевания. К 6-10 неделе все клинические и лабораторные симптомы проходят, наступает выздоровление. В эти же сроки возможен и вне-запный смертельный исход от инфаркта миокарда или разрыва коронарной артерии. В отдельных (редких) случаях возможны рецидивы, которые обычно развиваются в течение 12 мес, чаще у детей до 3 лет и у тех, кто имел кардиаль- ные проявления при первом эпизоде.

Диагноз. От своевременности установления диагноза в определенной степени зависит прогноз. Тем не менее в первые 7 дней от начала заболевания правильный диагноз устанавливают только примерно в половине случаев. Диагностические критерии синдрома Кавасаки

Повышение температуры тела а течение 5 дней и более

Изменение сосудов глаз (гиперемия конъюнктивы)

Поражение слизистой оболочки губ и полости рта: сухие, красные, по-трескавшиеся губы, гиперемия ротоглотки, "малиновый язык"

Изменения конечностей: эритема ладоней и подошв, плотность и отек кистей и стоп, шелушение кожи пальцев на 2-3-й неделе заболевания

Полиморфная сыпь на коже, напоминающая сыпь при скарлатине или при мультиформной эритеме

Шейная лимфоаденопатия, увеличение хотя бы одного шейного лимфатического узла до 1,5 см и более.

При оценке симптомов учитывают, что развитие указанных признаков не может быть объяснено наличием другого заболевания. Для установления диагноза синдрома Кавасаки должны присутствовать 5 из 6 основных критериев, обязательно включая лихорадку или четыре основных симптомов в сочетании с коронарными аневризмами. При меньшем количестве критериев при нали- чии признаков поражения сердца, состояние классифицируют как неполный (атипичный) синдром Кавасаки.

Лечение. Лечение антибиотиками, стероидными гормонами не эффективно. Так как этиология неизвестна, терапия имеет неспецифический характер. Она направлена на модуляцию иммунного ответа и ингибирование активации тромбоцитов для предотвращения коронарных аневризм. Основным методом лечения является сочетание ацетилсалициловой кислоты с внутривенным иммуноглобулином; применение последнего снижает риск повреждения коронарных артерий в 1,5-2 раза. Кроме профилактики формирования коронарных аневризм введение ВВИГ уменьшает длительность лихорадки и риск развития миокардита, а также снижает летальные исходы до 0,1 % (по сравнению с 1 -2% до начала терапии ВВИГ).

Используют стандартные иммуноглобулины в курсовой дозе 1-2 г на кг массы тела ребенка (желательно в первые 10 дней болезни). Существуют 2 схемы использования ВВИГ: по 0,2-0,4 г/кг в течение 5 дней или 1-2 г/кг однократно. ВВИГ применяют в сочетании с аспирином. Ацетилсалициловую кислоту назначают в суточной дозе 30-80 мг/кг массы тела до снижения повышенной температуры и в дозе 3-5 мг/кг в сутки на протяжении минимум б нед. Ведение пациентов с аневризмами, перенесших синдром Кавасаки, должно быть направлено на профилактику ишемической болезни сердца и атеросклероза (длительный прием аспирина, коррекция гиперлипидемии, проч.).

Прогноз чаще благоприятный. Большинство пациентов выздоравливают. Летальность составляет 0,1-0,5%, смерть обычно наступает внезапно через 3-6 нед. от начала болезни. Непосредственной причиной смерти в острый период болезни является миокардит или аритмия, в подострый - разрыв коронарной аневризмы или острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате коронарного тромбоза, период реконвалесценции - инфаркт миокарда. Несмотря на хороший прогноз, нельзя считать утешительными отдаленные исходы заболевания, так как, по мнению японских исследователей, болезнь Кавасаки является одной из частых причин инфаркта миокарда у детей и аневризм различной локализации.

Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса) - деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный па- нартериит. Характеризуется образованием аневризм и/или стенозов аорты и ее ветвей вплоть до сегментарной артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии и отсутствия пульса. Встречается улиц женского пола в 5-7 раз чаще, чем у мужчин. В подавляющем большинстве случаев болезнь начинается в 10-20 лет, у детей дошкольного возраста отмечается редко. Заболеваемость колеблется от 1,2 до 6,3 случая на 1000000 населения.

Клиническая картина. Заболевание имеет две фазы развития: острую, продолжающуюся от нескольких недель до нескольких месяцев и лет, и хроническую, с волнами обострения или без них. Начало болезни у большинства детей острое. Первые симптомы неспецифичны - лихорадка, анорексия, суставные и мышечные боли, геморрагические или нодозные высыпания. По мере развития болезни на фоне стойко увеличенной СОЭ (до 40-60 мм в час) при физической нагрузке возникают боли в мышцах рук (ног) или усталость - синдром переме-жающейся хромоты или усталости; онемение пальцев, тахикардия, расширение границ сердца, сосудистые шумы при аускультации. Нередки головная боль, головокружение, ухудшение зрения и другие симптомы локального дефицита кровообращения, различающиеся в зависимости от локализации артериита.

Характерный синдром асимметрии и отсутствия пульса (разница АД более 10 мм рт. ст., определяемая на симметричных конечностях или отсутствие пульсации периферических артериях) появляется через 1-5 лет от начала болезни, что в определенной мере создает диагностические трудности. Клиника острой фазы в динамике и некоторые синдромы, сохраняющиеся с наступлением хронической фазы, в немалой степени обусловлены локализацией поражения и степенью дефицита кровообращения (табл. 70, 71).

Активный период при этом заболевании может продолжаться месяцами и даже - годами, несмотря на клиническое улучшение на фоне лечения. Верифи-

Таблица 70

Таблица 71

Локализация аортоартериита и клинические синдромы

Типы неспецифического аортоартериита по локализации поражения

Рис. 128. Неспецифический Рис. 129. Неспецифический аортоартериит

аортоартериит 1 типа. На аортог- 2 типа. На аортограмме видна мешотча- рамме видна аневризма дуги тая аневризма брюшного отдела аорты и

аорты и стенозы сонных артерий сужение подвздошной артерии

цировать признаки активности помогают динамические лабораторные и инструментальные исследования. В анализе крови определяется значительно увеличенная СОЭ, анемия, положительный СРВ, увеличение IgA. С помощью допле- рографии, дуплексного сканирования, МРТ, аортографии (рис. 128, 129) возможно выявить и проследить в динамике деформацию сосудистого русла, изменение линейной скорости кровотока, утолщение стенок аорты или устья крупных артерий, артериальную окклюзию.

Осложнения встречаются при распространенном поражении аорты, почечных, сонных артериях. Это расслоение стенки аневризмы аорты, разрыв аневризмы; инсульт; хроническая почечная недостаточность.

Диагноз чащеустанавливаютлишь при выявлении синдрома асимметрии или отсутствия пульса, в среднем - к концу второго года. Хотя наблюдение показывает возможность более ранней диагностики при условии ориентации в поиске локального дефицита циркуляции у пациента (чаще девочки-подростка) с повышенной СОЭ неустановленной этиологии.

Внимательный осмотр, анализ анатомии клинических симптомов, пальпация пульса и измерение АД на обеих руках и ногах, аускультация над сонными, под- ключичными, бедренными артериями, по ходу аорты с целью выявления пато-логических сосудистых шумов, а следом и допплерография позволяют верифицировать до этого не установленный диагноз неспецифического аортоартери- ита.

Лечение. В острой фазе назначают средние дозы преднизолона (0,5-1 мг/ кг/сут со снижением дозы через 1 -2 месяца до поддерживающей), метотрек- сат (не менее 10 мг на квадратный метр поверхности тела раз в нед), улучшающие коллатеральное кровообращение препараты (трентал, кавинтон и др.). С наступлением хронической фазы в течение 1-2 лет продолжают поддерживающее лечение преднизолоном и метотрексатом. По показаниям произво- ят оперативное вмешательство (сосудистую пластику, иссечение аневризмы и др.).

Прогноз. Большинство больных, перенесших острую фазу неспецифического аортоартериита или несколько обострений, длительное время остаются трудоспособными. При поражении почечных артерий и артериальной гипертонии возможно развитие хронической почечной недостаточности.