Условия успешной терапии в неонатологии

Наличие хорошо организованной и четко функционирующей системы оказания медицинской помощи новорожденным и перинатологической службы в регионе.

Оптимальная организация окружающей среды (температурная защита — профилактика охлаждения и перегревания; охранительный режим; сведение к минимуму госпитальной перекрестной инфекции; участие матери на всех этапах медицинской помощи новорожденному).

Современное оборудование, позволяющее осуществлять адекватный контроль (клинический, лабораторный, аппаратный, бактериологический мониторинг), диагностику и лечение.

Соответствующие навыки персонала.

Охрана внутренней среды новорожденного (опасны ксенобиотики, полипрагма- зия, массивные дозы медикаментов, гиперосмолярность, неадекватный темп внутривенных инфузий, инвазивные методы диагностики и лечения, в том числе длительно стоящие катетеры, гипероксия).

Учет наследственных, анте- и интранатальных особенностей, течения беременности, фармакотерапии матери.

Учет возраста, массы тела ребенка при рождении и пограничных состояний.

Превентивность терапии.

Неврологическая направленность.

Централизованное приготовление всех растворов и доставка в палату с пометкой, для какого больного предназначены.

Доверие матери медицинскому персоналу.

Использование методов лечения и лекарственных препаратов, полезность которых подтверждена методами доказательной медицины - ЕВМ (Evidenced based medicine).

Перед назначением лекарственного препарата, особенно при сочетанной фармакотерапии, освежить свои знания либо по компьютерной программе, либо по книге (например, Neonatal Formulary, BMG, 1998 — в русском переводе: «Современная терапия в неонатологии».

Честная констатация иатрогении и врачебных ошибок, позволяющая постоянно совершенствовать акушерско-гинекологическую, неонатологическую службу региона и работу конкретных отделений и врачей.

В этом плане большое значение имеет создание автоматизированной системы консультативной помощи новорожденным, организация и современное оснащение машин «неонатальной скорой помощи», бригады которых работают в тесном контакте с неонатологами родильного дома, и отделения патологии новорожденный детской больницы.

Транспортировка новорожденных как из одного стационара в другой, так и внутри одной больницы — одно из важнейших организационных звеньев в системе оказания помощи больному новорожденному.

Вместе с тем оснащение родильных домов, бригад скорой помощи, детских больниц всецело находится в руках руководителей местных органов здравоохранения и государственной власти, а современное выхаживание новорожденных, особенно недоношенных, — это высокотехнологичный и дорогостоящий процесс. Самый высокообразованный неонатолог без современной техники нередко мало что может сделать. Поэтому неонатологи должны все время «беспокоить власть имущих», разъясняя им, что достигнуть более низких показателей неонатальной смертности, заболеваемости, инвалидизации в регионе можно только путем организации перинатальных центров, закупки современного оборудования, аппаратуры, медикаментов для беременных женщин и новорожденных.

Современная медицинская техника требует не только умения врача пользоваться ею, но и технического (инженерного) ухода. Аппараты искусственной вентиляции, инфузионные насосы и прочая аппаратура — технические устройства, требующие подготовки к работе, постоянного контроля за ними, которые должны осуществляться не медиками, а лицами, имеющими техническое образование. При современной оплате труда в медицинских учреждениях найти людей на такую работу трудно, и все пытаются делать сами медики, а это не-правильно, ибо ведет к иатрогенным осложнениям, хотя сами медицинские работники здесь ни при чем (?). О важности специализации медицинского персонала внутри отделения — смотри во второй главе.

Характернейшей чертой медицины нашего времени является широкое распространение и внедрение в клиническую практику не только современной техники, но и всевозможных диагностических и лечебных алгоритмов, протоколов, стандартов, разработанных и утвержденных национальными консенсусами, съездами, приказами министерства здравоохранения и т.д.

Один из видных американских неонатологов Ричард Вайнберг говорил (2002): «История неонатологии на Западе — учебник триумфов и трагедий, иллюстрирующих как успехи, так и слабость (недостаточность) применения хороших научных знаний, основанных на принципах доказательной медицины в выхаживании новорожденных. Если мы внимательно слушаем голос истории, то можем научиться многому, показывающему важность и западни (ловушки) доказательной медицины в лечении новорожденных, ибо она, с одной стороны, — путь к хорошей лечебной практике, с другой — может быть повреж-

Лист контроля эффективности обезболивания

дающей для конкретного больного». В качестве примера первых неонатальных иатрогений он приводил установленную Виллиамом Сильверманом при катам - нестическом исследовании, проведенном в начале 50-х годов, связь между применением в неонатальном периоде высоких концентраций кислорода и развитием ретинопатии недоношенных, назначением сульфаниламидов и возможным развитием в результате этого билирубиновой энцефалопатии.

Оптимальная организация окружающей среды — необходимое условие успешной терапии в неонатальном периоде.

Очень важно участие матери в выхаживании больного новорожденного, даже находящегося в отделении реанимации. Сейчас принято, чтобы около новорожденного были какие-либо вещи, принесенные матерью из дома, — иконки, фотографии, игрушки и т.д., но все должно быть в разумных пределах. Не следует препятствовать матери произвести обряд крещения больного новорожденного, но, ясное дело, соблюдение асептики при этом обязательно. В отделении патологии новорожденных обязательно должно быть материнское отделение, где, кстати, должен работать и терапевт, ибо сейчас среди родильниц здоровых лишь 20-30%.

Неонатолог всеми силами должен поддерживать лактацию у матери, даже если на короткое время ребенок отлучен от материнской груди. Сейчас не приветствуется сбор грудного молока от нескольких женщин, ибо довольно высока частота обнаружения в женском молоке разных вирусов (для глубоко недоношенных и тяжело больных новорожденных особенно опасен цитомега- ловирус).

Профилактика перекрестного инфицирования новорожденных — предмет постоянной заботы неонатолога. Об этом сказано в главах XIV, XXIV, к которым мы и отсылаем читателя.

Диагностическая иатрогения. Прежде всего вероятность диагностической иатрогений резко возрастает при недостаточности или несвоевременности обследования. Существует стандартизированный уровень обследования больных новорожденных при той или иной патологии, указанный в разделе «Диагноз».

клинический;

лабораторный; ' -

аппаратный;

микробиологический.

Недооценка важности одного из параметров мониторинга и гиперболизация другого приводит к позднему выявлению различной патологии, а значит, к промедлению с лечением, иатрогении. Ни один вид мониторинга не может заменить другой/Только тщательное выполнение всех видов мониторинга обеспечивает безопасное лечение. В каждом стационаре в зависимости от местных условий намечается конкретный объем каждого вида мониторинга при конкретной патологии, и соблюдать порядок его надо, что называется, свято.

Особенно неблагополучно в наших стационарах обстоит дело с бактериологическим мониторингом. В настоящее время при наличии мощных современных антибиотиков интерес к результатам бактериологического обследования снизился, и это очень плохо, ибо не всегда своевременно выявляется эпидемиологическое неблагополучие, и нередко запаздывают микробиологические обоснования при смене антибиотика. Конечно, объем и характер бактериологического мониторинга зависят от вида стационара и его возможностей. В зарубежных роддомах при неблагополучии ребенка в родильной комнате принято в первый час жизни делать посевы содержимого желудка и наружного слухового прохода (практически посев околоплодной жидкости), с кожи около пупка, изо рта, фекалий и крови. Кроме того, за рубежом принято делать бактериоскопию всего материала, который получен от новорожденного (содержимое дыхательных путей, желудка, ликвора, гноя и т.п.), так как на фоне антибиотикоте- рапии микроба в посеве может и не быть, но при бактериоскопии его обнаружить можно, а также исследовать материал с латекс-тестами на обнаружение стрептококка В или антител к нему.

R.E.McClead и JAMenke (1987) приводят следующие данные (табл. 28.2).

Современная ультразвуковая техника позволяет иногда поставить диагноз врожденного порока развития внутриутробно. Врач, проводящий УЗИ, всегда должен обсудить результаты и посоветоваться с детским хирургом, ибо то, что вчера еще было несовместимо с длительной жизнью, сегодня успешно можно оперировать. Прекрасный детский хирург проф. Т.К.Немилова даже предложила новое название «узидависты», относящееся к врачам, делающим при УЗИ- диагностике поспешные заключения, пугающие матерей, не советуясь с детским хирургом. Неопытные врачи трактуют любые перивентрикулярные, якобы, уплотнения и кисты как тяжелую патологию мозга, запугивая семью ребенка, назначая совершенно не нужную массивную «нейротрофическую» и «сосудистую» терапию. Выше уже говорилось, что гипердиагностика неврологической патологии — основной бич отечественной неонатологии и педиатрии, который, возможно, и не столь уж безобиден, ибо отдаленные последствия массивной и «комплексной неиротрофической и другой неврологической» терапии в неонатальном периоде неизвестны. За рубежом ее практически не назначают, а в отечественной литературе рандомизированных, выполненных по принципам доказательной медицины («evidence based medicine»), работ пока не

Таблица 28.2 Класс Пример «неболезни» Находки Мимикрирующие синдромы Нехромосомные аномалии Дисморфичные дети с нормальными хромосомами «Верхних-нижних границ» синдром Не полицитемия Кап. гематокрит >0,65. Центр, гематокрит <0,65 Синдром «нормальных вариаций» Не гипотиреоидизм Недоношенные дети с низким уровнем Т4 и нормальным — ТТГ Синдром «лабораторных ошибок» Не «гипо-, гипер-» любых лабораторных тестов Дюбые ложноположитель- ные лабораторные тесты Синдром «рентгенологических гиперинтерпретаций» Не пневмоторакс Кожная складка на рентгенограмме грудной клетки Синдром «гиперинтерпретации физикальных данных» «Нецианотичные» врожденные болезни сердца Сердечные шумы Акроцианоз

Гепатомегалия у нормального новорожденного •

Классификация неонатальных «неболезней»

публиковалось, тем более нет мета-анализа эффективности такой терапии, ее последствий. Сотрудники нашей кафедры в одной из детских поликлиник города обнаружили частоту диагностики перинатальных энцефалопатии 760 на 1000 новорожденных! Всем этим детям назначали совершенно им не нужную (по крайней мере, большинству) «комплексную» нейротрофическую и сосудистую, мочегонную терапию. Понятное дело, подавляющее большинство таких детей в конце концов оказались здоровыми, но не благодаря терапии, а за счет того, что они и не были больны.

Достаточно не прост вопрос и о необходимом уровне обследования многих больных новорожденных. Ведь практически любому больному новорожденному со стойкой неврологической симптоматикой может быть показано и компьютерная томография и ядерно-магнитнорезонансное исследование мозга (особенно в сосудистом режиме), обстоятельное обследование на внутриутробные инфекции, наследственные аномалии обмена веществ. Однако в конкретном стационаре проведение всех этих обследований может быть и недоступно. Надо ли настаивать на их проведении и стимулировать родителей за плату делать их в другом месте, где они возможны? А если родители малообеспеченные, или проведение обследования возможно лишь в другом городе? Ответ на эти вопросы не прост и зависит не только от квалификации врача, но и его нравственных, этических установок.

Терапевтическая иатрогения. Уже цитировавшиеся выше R.E.McClead и J.A.Menke (1987), анализируя работу отделения патологии новорожденных, нашли следующую частоту «медицинских инцидентов»: в момент проведения ИВЛ — 50, во время проведения интенсивной терапии (без ИВЛ) — 17, в отделении реабилитации — 2—5 на 1000 койко-дней, проведенных новорожденными в стационаре. Большая часть инцидентов происходила днем (с 7 до 19 ч) и состояла (в порядке убывания частоты) в нарушениях: поступления лекарств,

выполнения процедур, во врачебных назначениях, приготовления медикаментов, прописи лекарств, установки внутривенных линий, работы оборудования, дефектах записей врача в истории болезни. Анализ нарушений поступления лекарств выявил следующие дефекты (опять-таки в порядке убывания часто - ты): неправильное время назначения или введения медикаментов, избыточные дозы, недостаточные дозы, «неправильное» или «устаревшее» лекарство, описки, неправильная установка внутривенных линий и неправильное разведение лекарств или их смешивание при внутривенном введении.

Полипрагмазия — второй, на наш взгляд, по частоте и значимости бич отечественной неонатологии, ибо нередко одному больному новорожденному в момент проведения интенсивной терапии назначают более 10 медикаментов (иногда до 20—25!). В подавляющем большинстве случаев больной поправляется, но клинический эффект зависит от одного или двух-трех препаратов, а остальные в лучшем случае бесполезны. Практически все лекарства имеют побочные эффекты, и чем больше назначается лекарств, тем более вероятно возникновение нежелательных эффектов, в том числе и опасных для жизни ребенка. В качестве эпиграфа к статье R.E.McClead и JA.Menke (1987) о неонатальной иатрогении взяты слова терапевта Артура Блюменфельда: «Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких, которым мы не можем навредить». Сказанное имеет прямое отношение к выхаживанию новорожденных. Одним из ложных оснований для полипрагмазии является полиорган- ность поражений при критических состояниях у новорожденных. Согласно А.Г.Антонову и соавт. (2001), в их клинике при критических состояниях у новорожденных зарегистрированы: у 92% — ДВС-синдром; у 83% — поражения ЦНС (геморрагические, ишемические, токсические); у 100% — парез желудочно-кишечного тракта; у 75% — инфекционная патология; у 58% — сердечно-сосудистую недостаточность; у 67% — почечно-печеночную недостаточность, ги- пербилирубинемия; у 25% — эндокринные дисфункции (транзиторные гипоти- реоидизм, недостаточность надпочечников, синдром неадекватной секреции АДГ).

Полиорганность поражения, на наш взгляд, — не аргумент для полифармакотерапии, сочетанного назначения медикаментов для лечения поражения каждого органа.

Никогда не следует забывать основную заповедь врача «Noli nocere!» (He навреди!).

Напомним принципы рациональногго подхода к интенсивной терапии (Э.К.Цыбулькин):

синдромность;

приоритетность;

этапность;

использование препаратов и методов с очевидным (оцениваемым) эффектом;

от простого к сложному;

принцип обратной связи (проб и ошибок).

Важно обратить внимание еще на два аспекта вреда полипрагмазии:

• Взаимодействие лекарств бывает фармакологическим, фармакокинети- ческим, физико-химическим. Необходимость учитывать фармакокинетику и фармакодинамику лекарств и их взаимодействия заставила в зарубежных неонатальных клиниках установить прямо в палате новорожденных или рядом компьютеры, в которых содержится полный справочник по клинической фар-макологии, и неонатолог перед назначением сочетанной фармакотерапии обя-зательно на компьютере «проигрывает» такую возможность и выбирает рациональноевремя введения каждого препарата. У нас этого нет, но тем не менее и нам нужно учитывать, что интерференция лекарств может взаимно усилить клинический эффект или снизить его и даже нивелировать. На всякий случай все лекарства надо вводить так, чтобы пиковые их концентрации не совпадали. Вероятность синергизма действия при одновременном назначении двух препаратов - 75%, 3-4 препаратов - 50%, более 5 препаратов - 25%. Частота извращенной реакции на лекарственное средство у взрослых — 6—17%, у новорожденных — 24,5% (Ю.Б.Белоусов).

Геморрагии разной выраженности отмечаются у 10—15% новорожденных, а на секции у большинства умерших новорожденных обнаруживается геморрагический синдром. В исследовании Г.Н.Чумаковой на основании обобщения результатов клинико-лабораторных обследований более 700 новорожденных установлено, что в генезе повышенной кровоточивости у новорожденных ведущее значение имеют тромбоцитарные дисфункции. Они зарегистрированы у 90% новорожденных с кровоточивостью (у 34,4% — наследственные тромбоцитопатии

и у 55,6% — вторичные тромбоцитопатии, у 13% в сочетании с вторичными ко- агулопатиями). Особо важно подчеркнуть, что при любых формах внутричерепных кровоизлияний у ребенка практически всегда выявляют тромбоцито- патию. Однако тромбоцитопатия как вторичная, так и наследственная (напомним, что наследственные тромбоцитарные дисфункции имеются приблизительно у 5% людей) — условие необходимое, но недостаточное для возникновения внутричерепного кровоизлияния, и важнейшую роль в генезе последних играют гемодинамические (резкие колебания артериального давления и ОЦК, повреждения сосудистой стенки), метаболические (декомпенсированные аци-доз, гипогликемия, гиперосмолярность, гипокальциемия, гипомагниемия и др.), дыхательные (гиперкапния, гипоксимия) нарушения, травмирующие факторы, гипотермия, инфекции. Наследственные тромбоцитопатии манифе-стируют в неонатальном периоде, как правило, под влиянием таких факторов, как гипоксия, инфекции, гипербилирубинемии, неоптимальная медикамен-тозная терапия, гиповитаминоз С у матери. Вторичные тромбоцитопатии у но-ворожденных в подавляющем большинстве случаев — лекарственные. При этом, если мы назначаем одновременно три препарата, обладающих ингиби- рующим эффектом на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, то в момент совпадения их пиковых концентраций в крови нарушение функции тромбоцитов возникает неизбежно, а отсюда и разной выраженности кровоточивость. Отсюда вывод — если по клинической ситуации действительно необходима со- четанная медикаментозная терапия тремя тромбоцитарными ингибиторами (см. гл. XVIII), то назначать их надо так, чтобы пиковые концентрации в крови не совпадали.

Пути преодоления полипрагмазии (Антонов А.Г. и др., 2001):

Проводить тщательное контролируемое изучение реальной эффективности традиционно применяющихся препаратов, учитывая весь спектр их воздействия на организм новорожденного ребенка. В частности, исключить фуросемид из терапии новорожденных при олигурии в первые дни жизни, ибо причина ее, как правило, гиповолемия; назначение для улучшения микроциркуляции трентала, инстенона и курантила; применять аминогликозиды 1 раз в сутки (эффективность не снижается, но уменьшается токсичность для почек).

Использовать современные диагностические технологии, например, допплеровский мониторинг для оценки гемодинамического статуса, позволяющий конкретно оценить эффект вазоактивных препаратов. Это позволило авторам увидеть кардиотонический и а-эффект малых доз допамина у детей с чрезвычайно низкой массой тела, отказаться от актовегина, кавинтона, сермиона как неэффективных препаратов.

Более широкое использование немедикаментозных методов лечения.

Создание формуляров неонатальной терапии с учетом принципов доказательной медицины.

Наиболее дискуссионными и требующими размышления каждого неонатолога при лечении конкретного новорожденного являются следующие вопросы (Ричард Вайнберг, 2002):

Использование кислорода (высокого F102) при реанимации.

Струйное введение NaCIдля контроля гипотензии, ибо это может уменьшить концентрацию гемоглобина в единице объема крови и увеличивать гипоксию тканей (в частности, мозга).

Возможные границы Рсо2 крови.

Постгипоксическая энцефалопатия и применение глюкозы, нейротрофи- ков, блокаторов кальциевых каналов, стероидов, антиконвульсантов, гипервентиляции при отеке мозга. Все они в неонатологии должны рассматриваться как экспериментальные.

Краниоцеребральная гипотермия.

' Фенобарбитал и внутрижелудочковые кровоизлияния.

Диуретики и постгеморрагические гидроцефалии, так как в двух контролируемых исследованиях показано отсутствие уменьшения частоты постановки шунтов, увеличение риска нефрокальциноза и электролитных нарушений, плохого неврологического исхода в возрасте одного года.

Проведение повторных люмбальных и вентрикулярных пункций. Они не уменьшают риска гидроцефалии и частоты постановки шунтов, но увеличивают риск инфекций ЦНС.

Назначение дексаметазона (например, для профилактики и лечения бронхолегочной дисплазии), ибо раннее высокодозовое применение дек- сазона увеличивает количество неонатальных смертей, ухудшает неврологический прогноз.

Неварьируемые, «застывшие» параметры ИВЛи Но, на наш взгляд, — третий бич отечественной неонатологии. О токсичности избыточной кислородо- терапии сказано в ряде глав (VII, VIII, XII), и понятно, что неонатолог все время должен стремиться снизить FiO2 до 0,25—0,3 (хотя, конечно, лучше, чтобы Fk>2 было равно 0,2, т.е. на уровне обычного вдыхаемого воздуха) и варьировать параметры ИВЛ в зависимости от комплайнса легких. Это происходит, к сожа-

лению, не всегда, а отсюда и увеличение вероятности бронхолегочной диспла- зии и ретинопатии недоношенных.

Дефицитная питательная поддержка — еще один нередкий дефект отечественных неонатологических стационаров. Если ребенок находится на полном парентеральном питании, то всегда надо заботиться не только о калорийной нагрузке — обеспечении потребностей ребенка в основных пищевых ингредиентах (белки, углеводы, жиры), но и в минералах (обычно имеются в виду натрий, калий, кальций, магний), витаминах, микроэлементах. Опять-таки, к сожалению, отечественная фармакоиндустрия не выпускает витаминно-микро- элементных добавок для парентерального применения у новорожденных, жировых гидролизатов. Возможные отдаленные последствия некоторых методов лечения новорожденных представлены в таблице 28.3.

Возможные отдаленные последствия некоторых методов лечения новорожденных

Таблица 28.3 Метод Последствия Кислородотерапия Гипероксиемия -» поражения легких, глаз, мозга Кувез Шум -» дефект слуха Инфузионная терапия Кровоизлияния в мозг Кишечная непроходимость Некротический энтероколит Глюкоза Гипершикемия -» поражение ЦНС Катетеризация сосудов Тромбоэмболия Инфекции ИВЛ Бронхолегочная дисплазия Инфаркты мозжечка Интубация Повреждение трахеи —> стеноз Нарушение роста молочных зубов Эндобронхит Дыхание с положительным давлением на конце выдоха Пневмоторакс

Внутричерепная гипертензия Парентеральное питание Гипераминоацидемия -> поражение ЦНС Интралипиды Обструктивная желтуха Гемотрансфузии Вирусные инфекции — > поражение ЦНС, печени Постреанимационная болезнь — понятие, сформулированное первым в мире реаниматологом — академиком РАМН В АНеговским (он ввел в клиническую практику и сам термин «реанимация»): «Реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых патологических процессов. Эти процессы приводят к развитию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого организма» (Неговский В А и др., 1987). Постреанимационная болезнь, иатрогенная по своей формальной природе, не

является следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может иметь место в ее этиологии и патогенезе), а является следствием особого состояния организма, пережившего терминальное состояние. ВАНеговский пишет: «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но, как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволюцией».

Наиболее типичным проявлением и последствием постреанимационной болезни являются поражения мозга, развивающиеся, по ВАНеговскому, примерно у половины взрослых, перенесших терминальное состояние и реанимацию. Необходимо упомянуть, что основные поражения мозга возникают не только и даже не столько в период гипоксии, но и в следующий за ней период, т.е. постреанимационный. Обсуждаются следующие звенья патогенеза постреанимационной болезни и постреанимационной энцефалопатии:

эффект реоксигенации («кислородный парадокс» — повреждающее воздействие на нейрон и глию высоких концентраций кислорода) и формирование избытка свободных радикалов с чрезмерным перекисным окислением липидов («свободнорадикальная болезнь»);

интрацеллюлярное накопление Са2+;

длительная гипоперфузия мозга и артериальная гипотензия с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока;

токсемия и высокая активность протеолитических ферментов;

«цитокиновый шторм»;

у глубоко недоношенных детей — билирубиновая интоксикация (БИ).

Исследования, проведенные в Москве, по расчету соотношения уровней

билирубина и «эффективной концентрации альбумина» показали, что риск би- лирубиновой энцефалопатии прямо пропорционален тяжести перинатальной гипоксии и, несмотря на проводимую фототерапию, у части недоношенных детей, родившихся после 31-й недели гестации, на 4—5-й день жизни отмечается кратковременное повышение риска БИ, а у большинства глубоконедоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, повышенный риск БИ сохраняется с конца первой до конца второй недели жизни (Дегтярев Д.Н., 1999).

Нами (Цыбулькин Э.К., Шабалов Н.П. и Любименко В А, 1983) разработана рабочая периодизация постреанимационной болезни у новорожденных:

Первый этап: централизация кровообращения, гипервентиляция с гипо- ксемией, метаболическим ацидозом, дисфункцией миокарда и олигурией, неглубоким угнетением ЦНС.

Второй этап: глубокое угнетение ЦНС в сочетании с сердечной недостаточностью, отечно-геморрагическим синдромом, гиповолемией, склеремой.

Третий этап: прогрессирование вялой комы из-за развившегося приобретенного иммунодефицита, возникновение очагов вторичной инфекции, прежде всего в легких.

Четвертый этап: восстановительный.

Продолжительность каждого этапа, их смена — чрезвычайно вариабельны. Они зависят от особенностей течения беременности и родов у матери, причин, вызвавших развитие терминального состояния.

Этическая и деонтологичсекая иатрогения — достаточно нередкое явление, но обычно не столь очевидное.

На совещании ВОЗ, посвященном этическим исследованиям в медицинской генетике (15—16 декабря 1997 г., Женева), разработаны основные этические принципы пренатальной генетической службы (цит. по В.И.Иванову и В.Л.Ижевской):

Равные возможности для всех членов общества на получение этого вида помощи в первую очередь для тех, у кого имеются медицинские показания, вне зависимости от возможности оплатить проведение пренаталь- ной диагностики.

Добровольность пренатальной диагностики. Только родители вправе решать, оправдывает ли генетическое заболевание проведение прена- тальной диагностики или прерывание беременности пораженным плодом.

Если есть медицинские показания для проведения пренатальной диагностики, то она должна быть доступна супругам независимо от их взглядов на возможность прерывания беременности.

Пренатальную диагностику проводят только для того, чтобы дать родителям и врачам информацию о здоровье плода. Использование пренатальной диагностики для определения отцовства (за исключением случаев изнасилования или инцеста) или отборов плодов предпочтительного пола (кроме случаев сцепленных с полом болезней) этически неприемлемо.

При недостатке средств и отсутствии медицинских показаний пренатальная диагностика только из-за беспокойства матери по поводу состояния плода должна иметь меньший приоритет, чем пренатальная диагностика по медицинским показаниям.

Пренатальной диагностике должно обязательно предшествовать генетич ское консультирование, при котором семья/женщина должна получить исчерпывающую информацию о возможностях применяемых методов, возможностях и доступности лечения заболевания, риске заболевания

у плода, вероятности неблагоприятных результатов теста, возможных альтернативах для беременной пораженным плодом, о медицинском риске для матери и плода при проведении процедуры и др.

Врач обязан информировать женщину или супругов обо всех клинически значимых результатах пренатальной диагностики.

Выбор женщиной и (или) супругами относительно возможного исхода беременности пораженным плодом должен быть уважен и защищен в рамках законов и культуры страны. Только супруги, а не профессионалы, должны сделать такой выбор.

Для того, чтобы проиллюстрировать сложность проблем перинатальной биоэтики, приведем софизм «Бетховен», сформулированный Морисом Барин- гом: «Один врач спрашивает другого: Я бы хотел знать Ваше мнение, стоило ли прервать беременность. Отец — сифилитик, мать болела туберкулезом. Из четырех детей один родился слепым, другой умер в младенчестве, третий оказался глухонемым, а четвертый заболел туберкулезом. Как бы Вы поступили? — Я бы прервал беременность, — ответил коллега. — И убили бы Бетховена, — сказал первый врач». Лауреат Нобелевской премии выдающийся биолог Питер

Медавар так комментирует этот софизм: «Рассуждение, содержащееся в этом аргументе, на редкость неверно: если только не будет доказано, что существует причинная связь между туберкулезом матери, сифилисом отца и рождением музыкального гения, такой аборт может лишить мир очередного Бетховена не более, чем любое целомудренное воздержание от полового акта или даже обычная менструация у женщины — ведь по обеим этим причинам мир может лишиться того набора генов, который определяет развитие музыкального гения» (П.Медавар, Дж.Медавар, «Наука о живом». М., Мир, 1983, с. 76—П).

Отсутствие полного доверия матери неонатологу приводит к тому, что и рекомендации, даваемые матери врачом при выписке, ею не будут выполняться. Причины недоверия матери могут быть разные, но нередко они обусловлены и недоучетом неонатологом в беседах с нею нравственного, образовательного и социального ее уровня и единым патерналистским подходом в беседах со всеми матерями.

Патерналистский подход (от лат. paternus — отцовский, зависимый от отца) подразумевает покровительство, заботу, опеку без активного участия того, о ком заботятся. В соответствии с такой моделью взаимоотношения врач дает указание больному поступать именно так, а не иначе. В этом случае у многих больных (особенно медиков и людей с высшим образованием), а применительно к неонатологии у матерей или отцов возникает неудовлетворенность тем, что их мнение о ребенке и путях его лечения не принимается в расчет. Как сказано выше, настоящее время — время антропоцентристского мышления, и в 32-й статье «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» содержится требование получения согласия матери на лечение до его начала, за исключением особых случаев. Однако любая ли мать, особенно молодая, может осознать всю полноту информации о здоровье ребенка и принять правильное решение? Ответ очевиден — конечно, нет.

Интерпретационная модель взаимоотношений врача и пациента (в данном случае матери), подразумевающая разъяснение, толкование, посредничество в процессе беседы и принятие взаимно устраивающего решения, — путь преодоления указанного выше недостатка. Нет сомнения, что такая модель оптимальна, но у неонатолога родильного дома на попечении находится ежедневно около 25 новорожденных, у ординатора в отделении интенсивной терапии — 8—10, у реаниматолога — 3—6 больных. Как найти достаточное время для объяснения всего, учитывая нравственный, образовательный уровень женщины, особенности ее психики (ведь есть женщины, способные часами говорить, особенно о ребенке)? Что делать если мать принимает неправильное, с точки зрения врача, решение? Стандартный ответ — разъяснять, доказывать. Это правильно, но если мать психически не вполне здорова (есть точка зрения, что не менее 5% населения страдает шизофренией или имеет шизофренические черты мышления), некомпетентна в силу малого жизненного опыта, низкого образовательного уровня или если данная беременность нежелательная, незапланированная, и интересы матери не вполне совпадают с правом ребенка на жизнь? Ответ в таких случаях — разъяснять родственникам, обращаться в суд или принимать решение коллегиально с участием этического комитета роддома или стационара. Нельзя не сказать о том, что затрудняет интерпретационный подход и низкий социальный статус врача в современной России, когда

зарплата молодого неонатолога вдвое ниже официального прожиточного ми-нимума, и врач не может на работе «отключиться» от своих жизненных нужд.

Недостаточное общение с акушером и недостаточно детальное знакомство с его трактовкой состояния здоровья матери, течения беременности и родов, с медицинской документацией, лекарственной терапией в родах матери — может привести к недопониманию особенностей состояния новорожденного и его патологии, иным, чем у акушера, объяснением неонатологом матери причин тех или иных особенностей ребенка и его патологии. Все это ведет опять-таки к недоверию матери как к акушеру, так и к неонатологу.

Никогда неонатолог не должен обвинять перед матерью акушера (так же как и неонатолог стационара — неонатологароддома) в патологии ребенка! Если действительно акушер сделал ошибку, то это надо обсуждать во врачебном коллективе на лечебно-контрольной комиссии, ребенку ведь не поможешь. По всей видимости, в этом случае решение о том, в каком объеме и как информировать мать, должен принять этический комитет и руководство учреждения.

Чрезмерно подробная информация о состоянии ребенка, сомнениях врача в агнозе, предоставленная матери без учета ее образовательного уровня и особенностей психики, может привести к ее невротизации и даже психическим расстройствам.

Имеет ли право неонатолог советовать матери отказаться от ребенка при наличии у него, скажем, болезни Дауна или состояний, несовместимых с дальнейшей полноценной жизнью? На наш взгляд, нет. Врач должен честно и достаточно подробно информировать мать и семью о прогнозе, но принимать решение должны только они.

Имеет ли право неонатолог просить мать (семью) купить медикамент, отсутствующий в больнице, но необходимый ребенку? Наш ответ — да. Сегодня в России имеется известное противоречие между закрепленной в Конституции РФ правом на бесплатную медицинскую помощь и современным скудным фи-нансированием медицины, особенно детской. Врач стоит на страже интересов ребенка. Правда, это нередко вызывает негативную реакцию у родителей, а иногда и у руководителей здравоохранения, ибо когда к ним поступает жалоба родителей, то указанные руководители говорят, что они нашли бы деньги. Но это уже после жалобы. Однако, конечно, предлагая купить лекарство, надо учитывать психические особенности родственников ребенка, финансовые возможности семьи и ее социальный уклад.

Профилактика иатрогении состоит в постоянном повышении квалификации врачей и укреплении коллегиальности, совершенствовании работы лечебно-контрольных комиссий и организации акушерско-гинекологической, не- онатологической помощи, издании в России общепризнанных руководств по неонатологии, являющихся как бы «золотым стандартом», повышении социального статуса врачей и понимании в обществе значения медицины, в частности неонатологии.

Десять золотых правил, снижающих опасность терапии в неонатологии

(Neonatal Formulary, BMG, 1998 - в русском переводе: «Современная терапия в неонатологии». — М.: МЕДпресс, 2000):

1. Сведите к минимуму назначение лекарственных препаратов, при возможности вводите их один-два раза в день. При отсутствии абсолютной необходимости никогда не проводите инфузию ребенку более чем через две внутривенные линии в одно и то же 'время.

Не набирайте более 30 мл любой жидкости в любой шприц, который используется для продолжительной инфузии препаратов или кормления новорожденного с массой тела менее 1 кг.

Каждый час записывайте количество введенной жидкости через каждый инфузатор, наблюдая за его работой и проверяя место инфузии.

При проведении инфузии с использованием большого резервуара (500 мл) и применением перистальтического насоса (или капельницы с пережимающим клапаном и счетчиком капель) благоразумно поместить бюретку между основным раствором и контролирующей частью. Ограничение количества жидкости в бюретке приведет к снижению опасности внезапной перегрузки жидкостью, подсчет количества жидкости, остающейся каждый час в бюретке, ускорит выявление любых ошибок введения.

За редкими исключениями, не меняйте режим кормления или инфузионной терапии более чем один-два раза в день. Попытайтесь приурочить эти изменения к утреннему и вечернему обходам.

Не «прогоняйте» введенный во внутривенную линию препарат или жидкость путем временного изменения скорости работы шприцевого насоса. Существует опасность не только того, что шприцевой насос не будет возвращен к прежнему режиму работы, но небезопасно и болюсное введение ребенку с нормальным уровнем сахара в крови неожиданно большого объема глюкозы. Небольшое число детей нуждается во введении какого-либо препарата в виде быстрой болюсной инфузии (кроме случаев острого коллапса).

Препараты, требующие введения в течение 30 мин и более, надо вводить отдельным шприцевым насосом через инфузионную систему, подключенную к существующей внутривенной линии. Шприц никогда не должен содержать более чем две дозы препарата. При проведении такой инфузии скорость основной инфузии не должна изменяться.

Избегайте случайного введения маловесным новорожденным избыточногоколичества натрия. Применение для промывания катетера раствора Геп- лок, Гепсал или 0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора) иногда достаточно для того, чтобы обеспечить суточное поступление натрия такому новорожденному.

Назначение потенциально токсичных или летальных препаратов (таких, как хлорамфеникол, дигоксин и т.д.) требует специальной настороженности. Существует только относительно небольшое количество ситуаций, в которых показано применение таких потенциально опасных препаратов.

Проверьте и перепроверьте(Neonatal Formulary, BMG, 1998 — в русском переводе: «Современная терапия в неонатологии». — М.: МЕДпресс, 2000):

Тот ли препарат вы взяли ? Проверьте название и содержание препарата на ампуле (флаконе) и коробке.

Не истек ли срок годности ? Проверьте маркировку препарата.

Правильно ли препарат разведен ? Проверьте рекомендации в индивидуальной статье в указанном руководстве.

Тому ли пациенту вы вводите препарат ? Проверьте имя пациента.

19-1020

Правильную ли дозу препарата вы вводите ?Два человека независимо друг от друга должны соотнести шаги 1—4 с формой назначения препарата.

Подсоединили ли вы именно тот самый шприц, который необходим! Работайте в один момент времени только с одним пациентом.

Проходима ли внутривенная линия ?Правильную ли линию вы выбрали ?

Необходимо ли введение разделяющего и промывающего раствора?Два чело-века должны проверять содержимое шприца для промывания катетера.

Избавились ли вы от всех острых частей (например, кончиков стеклянных ампул) ?

Правильно ли вы записали свои действия ?

В заключение приведем шуточную классификацию лекарств, разработанную группой детских реаниматологов Санкт-Петербурга (табл. 28.4) и законы Шпитцера (см. табл. 28.5). Ведь в каждой шутке есть доля правды. Таблица 28.4 № Группа Препараты 1 Волшебные Фентанил (читай предыдущую главу!) 2 Прекрасные Перлингонит, парацетамол в свечах 3 Замечательные Парацетамол сироп 4 Отличные Капотен, допамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин, фортум, максипим 5 Хорошие Допамин в дозе 6-10 мкг/кг/мин, лазикс, дифлюкан 6 Неплохие Биовестин 7 Сомнительные Пентамин 8 Сезонные Гепарин, ацетилсалициловая кислота 9 Интуитивные Гутасепт загрудинно 10 Плохие Адреналин, сульфат магния 11 Противные Нистатин, калия перманганат, бриллиантовый зеленый 12 Ужасные Дигоксин в остром периоде 13 Яды отечественного производства Анальгин 14 Бинарные яды Эритроцитная масса + лазикс

Классификация лекарств с точки зрения реаниматолога после суточного дежурства

Примечание. Компетентные реаниматологи используют лишь препараты первых пяти групп. Допуск к препаратам групп с 6-й по 10-ю дает Бригадир. Препараты групп с 11-й по 14-ю используют саботажники — камикадзе.