АКТИВНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Активная лечебная тактика призвана предотвращать рецидивную язвенную геморрагию превентивным оперативным вмешательством. Следует «...оперировать раньше, чем катастрофа приблизится вплотную; хирурги не должны- дожидаться повторного кровотечения, а обязаны вовремя остановить его»,— писал Б.С.

В 1997-2001 гг. включительно, когда лечение больных с ОГДЯК проводилось в рамках активной тактики (489 пациентов), оперативное лечение по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв было про­ведено уже у 53,0% пациентов. Рецидив язвенного кровотечения при активной тактике прогнозировали на основании эндоскопических при­знаков угрозы повторной геморрагии в виде альтернативы (есть или нет угрозы рецидива ОГДЯК). Рецидив язвенного кровотечения развился в клинике всего у 3,1% пациентов. Однако общая и послеоперационная летальность при рецидиве ОГДЯК осталась по-прежнему крайне высо­кой: 54,5 и 50,0% соответственно. После операций на фоне продолжаю­щегося кровотечения умерло 31,3% пациентов.

В экстренном порядке в течение первых 2 ч от момента госпитализа­ции или от времени верификации рецидива ОГДЯК были оперированы 62,8% пациентов. Показания к проведению экстренных вмешательств: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, а также выяв­ленная угроза рецидива кровотечения. 28,2% операций было произведе­но в отсроченном порядке. В срочном порядке в первые 72 ч от момента госпитализации было оперировано 9,0% пациентов.

Оперативная активность у пациентов молодого возраста (моложе 45 лет) составила 35,4%, у пациентов среднего возраста (45-59 лет) — 67,7%, у пациентов пожилого возраста (60—74 года) — 65,8%, у пациен­тов старческого возраста (75 лет и старше) — 32,0%. Оперативная актив­ность среди всех возрастных групп при язвенной болезни, осложненной кровотечением, — 52,7% (при каллезной язве — 93,0%), при острой и НПВП-индуцированной язве — 25,8 и 16,0% соответственно.

Из всех оперативных вмешательств, произведенных в рамках актив­ной тактики, в 71,3% случаев были выполнены радикальные операции, в 9,6% случаев — условно-радикальные и в 19,1% случаев были выполне­ны паллиативные операции. Экстренные операции были радикальными в 58,5% случаев, условно-радикальными — в 26,3% случаев и паллиа­тивными — в 15,2% случаев. Срочные вмешательства являлись ради­кальными в 72,2% случаев, условно-радикальными -- в 28,8% случаев. Отсроченные операции всегда были радикальными.

При радикальных операциях по-прежнему преобладала резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера (37,7% радикально оперированных пациентов). Резекции желудка по Бильрот-Н в модификациях Бальфура и Ру были выполнены у 25,4 и 24,6% пациентов. Резекция по Бильрот-I и «лестничная» резекция по Шумакеру с анастомозом по Бильрот-I произведены 4,5 и 5,2% паци­ентов соответственно, резекция желудка по Бильрот-Н с поперечным гастроэнтероанастомозом на короткой петле по Витебскому — 2,9% всех радикально оперированных пациентов.

Местные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде при выжидательной тактике развились у 20,7% пациентов, первичное развитие экстраабдоминальных осложнений отмечено у 17,1% паци­ентов.

Сопоставление показателей лечебного процесса и результатов лече­ния ОГДЯК в рамках выжидательной и активной тактики позволя­ет сделать следующие выводы. Различия выжидательной и активной тактики состоят в отношении к рецидиву язвенного кровотечения. Выжидательная тактика, постулируя необходимость настойчивого кон­сервативного гемостаза и проведения оперативного лечения в отсро­ченном порядке, не исключает возможность возникновения рецидива ОГДЯК; повторная геморрагия становится дополнительным показанием к проведению экстренного оперативного гемостаза. Рецидивы ОГДЯК при выжидательной тактике возникли у 14,8% пациентов. При активной лечебной тактике, требующей проведения превентивных в отношении рецидива кровотечения оперативных вмешательств, рецидив ОГДЯК возник всего у 3,1 % пациентов (т.е. в 4,8 раза реже, чем при выжидатель­ной тактике). Очевидно, что в этом случае снижение числа повторных геморрагий было следствием роста числа экстренных операций, достиг­шего при активной тактике 62,8% всех оперативных вмешательств. Из них по поводу рецидива ОГДЯК было выполнено всего 3,4% операций, по поводу угрожающего рецидива — 83,0%. В то же время весьма значи­тельное число (45,0%) экстренных операций при выжидательной так­тике служило в большинстве случаев (74,1%) следствием вынужденных вмешательств при рецидивировавшем кровотечении. Как общая, так и послеоперационная летальность при рецидивах ОГДЯК вне зависимос­ти от тактического подхода была впечатляюще высокой (51,0 и 35,0% при выжидательной тактике, 54,5 и 50,0% при активной тактике), что подчеркивает принципиально негативное влияние повторной геморра­гии на исход лечения, пациентов с ОГДЯК.

Принципиально различалась выжидательная и активная тактика по уровню оперативной активности: при выжидательной тактике оператив­ное лечение было проведено 17,1% пациентов, при активной тактике — 53,0%. Оперативная активность при активной тактике возросла у паци­ентов различных возрастных групп в 4,3 раза. Следствием активного тактического подхода стало и возрастание оперативной активности по сравнению с выжидательной тактикой при осложненной кровотечени­ем язвенной болезни в 4 раза, при острых стресс-язвах и НПВП-инду­цированных язвах — более чем в 2 раза.

Смена тактического подхода с выжидательного на активный приве­ла к изменению структуры оперативных вмешательств по степени их радикальности. Доля радикальных вмешательств с 81,7% при выжида­тельной тактике снизилась до 71,3% при активной тактике. Рост доли паллиативных вмешательств при активной тактике до 19,1% является следствием роста числа экстренных вмешательств. Доля условно-ради­кальных вмешательств при двух тактических подходах существенно не менялась. Наиболее существенное увеличение доли условно-радикаль­ных и паллиативных вмешательств (в 3,5 раза и в 6,9 раза соответствен­но) при активной тактике имело место у пациентов в возрасте 45—59 лет. Необходимо отметить, что, если в отсроченном порядке при обоих тактических подходах выполнялись только радикальные вмешательства, то в экстренном порядке радикальные вмешательства составили чуть больше половины всех операций.

Оперативное лечение при выжидательной и активной тактике харак­теризовалось различным соотношением конкретных методов оператив­ных вмешательств. Так, доля резекций желудка по методу Гофмейстера— Финстерера и Бальфура при активной тактике уменьшилась по сравнению с выжидательной тактикой. Напротив, более чем в 2 раза возросла доля резекций желудка по методу Ру и по методу Бильрот-1.

Оперативные вмешательства при активной тактике сопровождались меньшим числом послеоперационных осложнений по сравнению с операциями при выжидательной тактике. При этом активная тактика сопровождалась уменьшением числа, прежде всего, местных послео­перационных осложнений, наиболее выраженным у пациентов моложе 45 лет (25,0% vs. 15,2%) и у пациентов 75 лет и старше (25,0% vs. 12,%). У последней возрастной группы, однако, активная тактика сопровожда­лась ростом числа экстраабдоминальных осложнений.

Общая и послеоперационная летальность при выжидательной так­тике оказалась выше, чем при активной тактике: 8,6% vs. 7,7% и 15,0% vs. 11,7% соответственно. При этом у пациентов моложе 45 лет и 45—59 лет послеоперационная летальность при активной тактике оказалась выше, чем при выжидательной тактике. Данный факт может быть объяснен резким повышением уровня оперативной активности при активной тактике в данных возрастных группах у пациентов с острыми и НПВП-индуцированными язвами, как у пациентов с заведомо комп­рометированным общесоматическим фоном, являвшимся этиологичес­ким фактором ульцерогенеза.

Различие фактических показателей при выжидательной и активной лечебной тактике подчеркивает принципиально негативное влияние повторной геморрагии на исход лечения ОГДЯК. Это подтверждает и тот факт, что операции, проводившиеся на фоне продолжавшегося кровотечения при безуспешном эндогемостазе, сопровождались срав­нительно меньшей летальностью.

Оперативные вмешательства, проводимые по поводу язвенной болез­ни, осложненной кровотечением, кроме осуществления окончательного гемостаза должны иметь своей целью радикальное лечение собственно данного страдания. Учитывая, что при выжидательной тактике опера­тивное лечение было проведено всего 17,1% пациентов, а при актив­ной тактике — 53,0% пациентов, и, кроме того, следствием активного тактического подхода явилось значительное возрастание оперативной активности по сравнению с выжидательной тактикой как при язвенной болезни, осложненной кровотечением, так и при острых стресс-язвах и НПВП-индуцированных язвах, можно полагать, что активный так­тический подход изначально подразумевает большую радикальность лечения больных с язвенной болезнью по сравнению с выжидательной лечебной тактикой. Однако доля собственно радикальных вмешательств при активной тактике снизилась по сравнению с выжидательной такти­кой. При этом доля паллиативных вмешательств при активной тактике возросла почти в два раза по сравнению с выжидательной тактикой. Различие является вполне объяснимым, если принять во внимание, что при операциях, выполняемых по экстренным показаниям, как правило, без предоперационной подготовки, приоритетным являлось достижение окончательного гемостаза. В данной ситуации вследствие крайне тяже­лого состояния больных закономерно предпочтение, отданное хирурга­ми прошиванию язвы изолированно или в сочетании с ваготомией, но не выполнению радикальной в отношении язвенной болезни резекции желудка. Необходимо отметить еще одно различие, характеризующее два тактических подхода, а именно — оперативную активность при ост­рых и НПВП-индуцированных язвах. Активная тактика сопровождалась увеличением числа вмешательств при острых язвах в 2,5 раза и НПВП- индуцированных язвах в 2,3 раза, что, учитывая патогенетическую необоснованность операций при данном морфологическом субстрате кровотечения, свидетельствует о превышении показаний к оперативно­му лечению, имевшему место при активной лечебной тактике.

Таким образом, выжидательная лечебная тактика при ОГДЯК харак­теризуется низким уровнем оперативной активности, большим числом рецидивов язвенной геморрагии и связанного с этим большого удель­ного веса вынужденных экстренных оперативных вмешательств, что, в свою очередь, имело следствием высокий уровень как общей, так и после­операционной летальности. В свою очередь активная тактика, сообразно названию, характеризовалась значительным повышением оперативной активности за счет превентивных в отношении рецидива ОГДЯК вме­шательств. Последние обусловили значительное снижение количества рецидивных язвенных геморрагий, и, как следствие, уровня общей и послеоперационной летальности. Однако выполнение превентивных оперативных вмешательств, в подавляющем большинстве случаев в экстренном порядке, имело негативным следствием, во-первых, неоп­равданное повышение оперативной активности при симптоматических язвах и, во-вторых, рост числа паллиативных и условно-радикаль­ных вмешательств. Следовательно, прогрессивная концепция активной лечебной тактики при ОГДЯК, указывающая на необходимость предуп­реждения рецидивной геморрагии и целесообразность раннего опера­тивного лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложнен­ными кровотечением, во многом компрометировалась недостаточной объективизацией как показаний к оперативным вмешательствам, так и определения времени их выполнения. Это, по сути, представляет собой, с одной стороны, необъективную оценку угрозы повторной геморрагии, а с другой - противопоказаний к экстренным операциям, что свидетель­ствует о необъективности оценки операционного риска.

7.4.