ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Несмотря на практически повсеместное внедрение в практику неот­ложной абдоминальной хирургии методов эндоскопической диагности­ки и широкий спектр доступных в экстренной ситуации лабораторных методов исследования, диагностические мероприятия при ОГДЯК оста­ются отдельной серьезной проблемой.

Для исключения объективных и субъективных факторов, влияющих на правильность диагностики, в отдельных департаментах, регионах и даже государствах золотым стандартом стало использование алгоритмов (или протоколов) диагностических мероприятий. Диагностический алгоритм (протокол) представляет собой декларативно определенную последовательность мероприятий, где характер и направление следу­ющего мероприятия (шага) определяется результатом предыдущего. Диагностический алгоритм предполагает получение того или иного результата действия в виде конкретных диагностических формулиро­вок. Соответственно конечный результат диагностического алгоритма предполагает необходимость выбора конкретного варианта лечебной тактики. Ценность диагностического алгоритма возрастает в экстрен­ной ситуации, когда в условиях дефицита времени глубокие изыскания в индивидуальном или коллективном клиническом опыте (часто напо­минающие изобретение велосипеда) становятся просто преступными.

Диагностический алгоритм при ОГДЯК имеет своей целью установ­ление клинического диагноза, включающего основное заболевание, этиологию и локализацию источника кровотечения, характер кровоте­чения, стабильность местного гемостаза, степень кровопотери, сопутс­твующую патологию. Например: язвенная болезнь желудка тяжелого течения, обострение. Язва малой кривизны антрального отдела желудка, осложненная кровотечением Forrest На. Риск рецидива кровотечения II—III степени. Острая кровопотеря II степени (средней тяжести). Хронический бронхит вне обострения.

Элементы (шаги) диагностического алгоритма при ОГДЯК: кли­ническая оценка симптомокомплекса ОГДЯК, определение степени кровопотери и тяжести состояния пациента, определение места прове­дения диагностических и лечебных мероприятий, определение страте­гии и начало заместительной терапии острой кровопотери, подготовка к экстренному эндоскопическому исследованию и его проведение. Завершающим шагом диагностического алгоритма при ОГДЯК явля­ется установление развернутого клинического диагноза. Весь диагнос­тический алгоритм (как правило, за исключением ЭГДС) шаг за шагом от физикального обследования до установления клинического диагноза должен проводиться только хирургом даже при наличии в истории болезни или сопроводительных документах исчерпывающих записей врачей других специальностей.

Клиническая оценка симптомокомплекса ОГДЯК включает в себя верификацию факта кровотечения из гастродуоденальной зоны и клиническую диагностику язвенного процесса в желудке или ДПК (рис. 2.1). В свою очередь клиническими проявлениями кровотечения из гастродуоденальной зоны служат в совокупности или по отдельности рвота кровью (ее дериватами) и мелена (гематохезия).

Рвота неизмененной кровью алого или темно-вишневого цвета (темно-вишневая кровь, особенно в больших количествах, все же более свойственна кровотечениям из варикозно расширенных вен пищевода и желудка) отмечается при массивных кровотечениях с относительно быстрой кровопотерей объемом 500 мл и более.

Вторым кардинальным симптомом кровотечения из гастродуоде­нальной зоны является мелена или гематохезия. Очень часто под терми­ном «мелена» понимаюттолько стул черного цвета. Действительно, гемо­глобин крови под влиянием пищеварительных ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает характерный черный цвет. Однако черный кал обнаруживается не рань­ше чем через 8 ч после начала кровотечения, причем для этого может быть достаточной кровопотеря объемом 50-80 мл. Оформленный кал черного цвета бывает при легком кровотечении. Собственно мелена — жидкий дегтеобразный зловонный стул — появляется при средней и значительной кровопотере. Мелена нередко сопутствует рвоте с кро­вью, но бывает и без рвоты. При ускоренном транзите содержимого по кишечнику (менее 8 ч) и кровопотере более 500 мл кровотече­ние из гастродуоденальной зоны может проявляться выделением с калом неизмененной крови (гематохезия), которое считают призна­ком кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Дифференцировать источник кровотечения при гематохезии следует с учетом симптоматики острой кровопотери: гематохезия при стабиль­ной гемодинамике свидетельствует о кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта, при симптоматике острой массивной кро­вопотери с гемодинамическими нарушениями источником кровотече­ния служит гастродуоденальная зона.

Клиническая диагностика язвенного поражения гастродуоденальной зоны при первичном осмотре основывается больше на данных анамнеза, чем на жалобах пациента в момент госпитализации. Вследствие умень­шения или полного исчезновения болей при ощелачивающем эффек­те излившейся в просвет желудка и ДПК крови (симптом Бергмана) ведущими жалобами становятся проявления острой кровопотери (см. ниже). Помимо прямых указаний в анамнезе на язвенную болезнь в виде выписок из историй болезни, амбулаторной карты, протоколов ЭГДС, следует обратить внимание прием НПВП, глюкокортикоидов, блокаторов кальциевых каналов, указания на недавно перенесенное тяжелое заболевание (острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония), оперативное вмешательство, выражен­ный психоэмоциональный стресс. В связи с определенным лимитом времени при ОГДЯК следует вести активный опрос пациента по строгой схеме, предлагая ему только альтернативные варианты ответов. В ходе опроса можно не только получить предварительное представление об основной патологии как причине кровотечения, но и ориентировочно провести топическую диагностику.

Так, для язвенной болезни желудка характерны боль в эпигастрии (при язвах кардиальной области и задней стенки желудка — сразу после еды, с локализацией за грудиной; при язвах малой кривизны — через 15-60 мин после еды), диспепсия (отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры), астено-вегетативные нарушения (снижение работоспособности, слабость, преходящие артериальная гипотензия и тахикардия). Для язвенной болезни ДПК характерны боль в эпигастрии через 1,5-3 ч после еды (поздняя) или, наоборот, натощак (голодная) и ночью (ночная); боль воспринимается как чувство жжения, прием пищи или антацидов улучшает состояние; рвота на высоте боли, принося­щая облегчение; неопределенные диспептические жалобы — отрыжка, изжога, вздутие живота, непереносимость пищи, запоры; астено-вегета­тивные проявления; сезонность обострений (весна и осень).

При язвах кардиального отдела желудка возраст больных старше 60 лет, болевой синдром, обычно невыраженный, с возникновением «ранних» болей (в течение первых 30 мин после еды).

При физикальном обследовании особое внимание обращают на состояние сознания, цвет кожи, видимых слизистых оболочек, ногтево­го ложа, холодность кожных покровов, гипергидроз, на состояние над­ключичных лимфатических узлов, на частоту и характер дыхания, ЧСС, АД, состояние подкожных вен передней брюшной стенки, болезнен­ность в эпигастральной области и правом подреберье, диурез и характер стула. Уже на этапе клинического обследования необходимо провести ориентировочную дифференциальную диагностику. Помимо гастродуо­денальных язв, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может быть осложнением:

• синдрома портальной гипертензии при варикозно расширенных венах пищевода и желудка;

• синдрома Мэллори—Вейса;

• дивертикулов, эрозий и острых язв, лейомиомы, рака пищевода;

• разрывов аневризмы грудного отдела аорты;

• эрозий, ангиодисплазий желудка;

• полипов желудка, синдрома Пейтца—Егерса;

• лейомиомы, рака желудка;

• болезни Рандю—Ослера;

• дивертикулов, рака ДПК;

• рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка;

• аорто-дуоденальной фистулы.

Более редкими причинами кровотечений из верхнего отдела желу­дочно-кишечного тракта могут быть гемангиома, фиброма, нейрофиб­рома, липома, шваннома, туберкулез, сифилис, саркома, лимфограну­лематоз, актиномикоз, инородные тела, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит, диабетическая кома, абсцесс печени, гилюсная опухоль.

Рис. 2.1. Клиническая оценка симптомокомплекса ОГДЯК

В приемном отделении берут кровь на общий и биохимический ана­лиз, коагулограмму, кислотно-основное состояние, определяют группу крови и резус-фактор, что является общепринятым стандартом в отно­шении всех экстренно госпитализируемых больных хирургического профиля.

Таблица 2,1,

Минимальный объем срочных лабораторных исследований у больных с ОГДЯК включает в себя следующие позиции

Группа крови по системе АБО, резус-фактор (Rh), Кеіі-антиген, антитела к Rh

Исследования материала от больных с предполагаемым кровотече­нием должны быть приоритетными в работе лаборатории стационара.

На основании клинической оценки симптомокомплекса ОГДЯК и определении степени кровопотери (см. в соответствующем разделе) хирург устанавливает предварительный клинический диагноз и при­нимает решение о госпитализации пациента. Больных с желудочно- кишечным кровотечением транспортируют только на каталке при обя­зательном сопровождении врача.

Дальнейших диагностические мероприятия можно проводить в хирургическом отделении или отделении хирургической реанимации, это зависит от величины кровопотери (см. ниже). При легкой (I степе­ни) кровопотере больного госпитализируют в хирургическое отделение, откуда после соответствующей подготовки направляют в эндоскопи­ческое отделение для проведения экстренной ЭГДС. Клинико-лабора­торные признаки кровопотери средней тяжести (II степени), тяжелой (III степени) и крайне тяжелой (IV степени) служат безусловным показанием для госпитализации больного в отделение хирургической реанимации. В отделении реанимации синхронно с подготовкой и проведением экстренного эндоскопического исследования начинает­ся посиндромная терапия острой кровопотери (см. соответствующий раздел). При поступлении больного с кровотечением в отделение хирургической реанимации обязательно выполняют центральный венозный доступ (v. subclavia, v. jugularis ext.), катетер устанавливают в мочевой пузырь и зонд в желудок. Всем больным с острой кровопо- терей показана ингаляция увлажненного кислорода через назальный катетер.

У больных с ОГДЯК в отделении хирургической реанимации прово­дят постоянный мониторинг основных параметров жизнедеятельности: показателей центральной гемодинамики, параметров внешнего дыха­ния, электрической активности сердца, сатурации крови, диуреза. Для контроля за эффективностью интенсивной терапии и анестезиологи­ческого пособия во всем мире применяют так называемый Гарвардский стандарт — совокупность минимальных диагностических тестов для адекватного мониторинга основных физиологических функций (Kraft Т., 1997).

Гарвардский стандарт мониторинга больных в отделении интенсивной терапии.

Постоянная запись ЭКГ

Контроль АД и пульса каждые 5 мин.

Вентиляция — определение минимум 1 из параметров:

• пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;

• аускультация дыхательных шумов;

• капнометрия или капнография;

• мониторинг газов крови;

• мониторинг выдыхаемого потока газов.

Кровообращение — определение минимум 1 из параметров:

• пальпация пульса;

• аускультация сердечных тонов;

• кривая АД;

• пулъсоплетизмография;

• пульсоксиметрия.

Дыхание — аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхатель­ного контура.

Кислород — аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концен­трации на вдохе.

Все лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с ОГДЯК в отделении хирургической реанимации проводятся при обязательном участии хирурга. Хирург совместно с реаниматологом оценивает дина­мику состояния больного, определяет конкретную стратегию замес­тительной терапии, спектр исследований. В конечном итоге именно хирург (как правило, ответственный дежурный хирург) принимает решение о лечебной тактике и несет за это ответственность.

Подготовка к экстренному эндоскопическому исследованию является обязательным элементом диагностического алгоритма при ОГДЯК. Проведение ЭГДС без подготовки может стать причиной затруднений и серьезных ошибок вследствие недостаточной визуализации просве­та желудка и ДПК, заполненных кровью и ее дериватами, а удаление содержимого желудка отсосом через манипуляционный канал фиброэн- доскопа зачастую весьма проблематично из-за малого диаметра канала (в стандартных аппаратах всего 2,8 мм).

Подготовка к ЭГДС проводится у больных с легкой кровопотерей в процедурном кабинете хирургического отделения, а у больных с крово­потерей средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей — в отделении хирургической реанимации. По возможности удаляют все содержимое желудка и ДПК (рис. 2.2). Для этого вводят желудочный зонд через рот или нос и эвакуируют содержимое гастродуоденальной зоны. Желудочный зонд позволяет верифицировать кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при отсутствии рвоты. Негативное отношение к процедуре, алкогольное опьянение или бессо­знательное состояние больного не должно становиться поводом к отказу от установки желудочного зонда. Необходимо отметить, что утвержде­ния о том, что установка желудочного зонда, промывание желудка и ЭГДС могут спровоцировать рецидив кровотечения, лишены всякого основания. Хотя эта процедура традиционно выполняется средним мед­персоналом, при ОГДЯК установку желудочного зонда и промывание желудка выполняет только хирург.

При ОГДЯК полное удаление желудочного содержимого может представлять значительные трудности: при активном кровотечении в просвете желудка и ДПК находится не столько жидкая кровь или «кофейная гуща», сколько сгустки крови (вплоть до тампонады желуд­ка), для удаления которых требуется многократное промывание желудка большими объемами жидкости. В связи с этим для промывания желудка при ОГДЯК нужно использовать термопластичные полихлорвиниловые зонды (табл. 2.2) максимального диаметра (18—32 Ch, внутренний диа­метр 4,5—8,8 мм) с атравматичным открытым наконечником, боковыми отверстиями и метками (46—56—66 см).

Таблица 2.2

Размеры желудочных зондов по шкале Шарьера и цвет маркировки канюли

Желудочные зонды большого диаметра вводят через рот. Безусловно, назогастральная установка зонда легче переносится больными, но

зонды относительно малого диаметра можно использовать только с диагностической (вери­фикация кровотечения, контроль за гемоста­зом) либо с декомпрессионной (в периопера- ционном периоде) целью.

Рис. 2.2. Эндофото: тампонада желудка сгустками крови (см. цв. вклейку)

Желудок промывают кипяченой водой комнатной температуры. Необходимость использования при гастродуоденальных кровотечениях «ледяной» воды, раствора аминокапроновой кислоты, изотопического раствора хлорида натрия в многочисленных клинических исследовани­ях не доказана. Критерием достаточной подготовки к эндоскопическому исследованию и прекращения промывания желудка служит абсолютное отсутствие примеси крови в промывных водах. Зачастую промывание желудка требует весьма значительных затрат времени и физических уси­лий. Тяжесть состояния пациента и известный лимит времени не долж­ны влиять на правильность и качество выполнения процедуры. Авторы были свидетелями трагической ситуации, когда у пациента с циррозом печени, синдромом портальной гипертензии, продолжавшимся массив­ным кровотечением из варикозно расширенных вен дна желудка и там­понадой желудка вследствие недостаточной подготовки при первичной ЭГДС ошибочно было диагностировано состоявшееся кровотечение из вен нижней трети пищевода. Установка зонда Блэкмора—Сенгстекена оказалась неэффективной, и при повторной ЭГДС источник продол­жающегося кровотечения все же был выявлен. Однако оперативное вмешательство оказалось уже запоздалым и, несмотря на проведенный хирургический гемостаз и интенсивную заместительную терапию, боль­ной погиб от острой массивной кровопотери.

Мы используем следующую методику промывания желудка при гастродуоденальных кровотечениях. После установки орогастрального зонда до третьей (последней) метки у пациента в положении лежа при легкой компрессии на эпигастральную область отслеживают выделение крови и ее дериватов до полного прекращения. Не производя попыток активной аспирации, в желудочный зонд шприцем Жане вводят 3—4 порции жидкости объемом 600—800 мл с целью размывания кровяных сгустков и создания избыточного давления в просвете желудка. Шприц отсоединяют от зонда, промывные воды самостоятельно отходят через зонд. При отсутствии самостоятельной эвакуации желудочного содер­жимого делают медленные возвратно-поступательные (от первой до последней метки) и ротирующие движения зондом. После повторного заполнения желудка следует произвести медленную, нефорсирован­ную аспирацию желудочного содержимого шприцем Жане. Отсутствие поступления в шприц промывных вод указывает на обтурацию зонда сгустком крови и требует повторного введения жидкости в зонд и пере­мещений зонда в просвете желудка. После многократного повторения манипуляций (может быть израсходовано 5—10 л жидкости), как пра­вило, удается добиться появления чистых промывных вод. К моменту окончания промывания желудка врач-эндоскопист должен быть готов к проведению исследования.

Эндоскопическое исследование при ОГДЯК должно ответить на несколько принципиальных вопросов: что является источником крово­течения, где расположен источник кровотечения, какова интенсивность кровотечения в момент осмотра, имеются ли показания к проведению эндоскопического гемостаза, в том числе и превентивного, и какова вероятность рецидива кровотечения. Диагностической эндоскопии и эндоскопическому гемостазу посвящены отдельные разделы книги. В контексте обсуждения диагностического алгоритма при ОГДЯК оста­новимся на нескольких организационных моментах.

Экстренную'ЭГДС при ОГДЯК проводят в кабинете гастроскопии в эндоскопическом отделении (у больных с легкой кровопотерей, гос­питализированных в хирургическое отделение) или палате отделения хирургической реанимации (у больных со среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей). При ОГДЯК эндоскопическое исследо­вание может стать тем самым «моментом истины», при котором прини­мается решение о консервативном лечении или неотложной операции. Такое решение требует информации о состоянии больного в максималь­но возможном объеме. Врач должен получить результаты лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор), ЭКГ, рентгенограмму грудной клетки до начала эндоскопии.

Во время эндоскопического исследования продолжается замести­тельная терапия острой кровопотери. Центральный венозный катетер, через который осуществляется инфузия, позволяет поворачивать боль­ного в стандартное положение при проведении ЭГДС. В противопо­ложность этому инфузия через кубитальный венозный доступ, даже при постановке кубитального катетера, весьма ограничивает движения больного и, что особенно неприятно, может сопровождаться проколом вены, дислокацией иглы или катетера.

При экстренной эндоскопии должен присутствовать хирург, кото­рому предстоит (при выявлении показаний) оперировать пациента. Совместное с хирургом проведение исследования и интерпретация выявленных патологических изменений в гастродуоденальной зоне необходимы для получения точных и однозначных ответов на постав­ленные перед ЭГДС вопросы и исключения разночтений в трактовке выявленных изменений. Визуализацию просвета желудка и ДПК хирург проводит на мониторе (видеоэндоскопия), через дополнительный оку­ляр (лекциоскоп) или, в крайнем случае, через собственно окуляр эндоскопа после его наведения врачом-эндоскопистом на объект иссле­дования. Зачастую во время исследования хирург обращает внимание на важные с точки зрения потенциально возможного оперативного вмеша­тельства особенности местного патологического процесса: точную лока­лизацию язвы относительно анатомических ориентиров (кардиальный сфинктер, угол желудка, привратник, бульбо-дуоденальный переход, продольная складка), признаки или малигнизации язвы, выраженность рубцовых деформаций и стенозов. Определяют методику эндогемос­таза и проводят оценку стабильности гемостаза с прогнозированием рецидива кровотечения также совместно эндоскопистом и хирургом. Хирург должен не присутствовать, а активно участвовать в экстренном эндоскопическом исследовании. Формулировка клинического диагноза и принятие решения о дальнейших лечебных мероприятиях являются исключительной обязанностью хирурга.

Завершающим этапом диагностического алгоритма является форму­лировка развернутого клинического диагноза с указанием основно­го заболевания, этиологии и локализации источника кровотечения, характера кровотечения, стабильности местного гемостаза, степени кровопотери, сопутствующей патологии. Например: язвенная болезнь ДПК тяжелого течения, обострение. Каллезная язва задней стенки луковицы ДПК, осложненная кровотечением Forrest lb, пенетрацией в головку поджелудочной железы и субкомпенсированным рубцово­язвенным стенозом. Состояние после эндогемостаза электрокоагу­ляцией. Риск рецидива кровотечения III степени (максимальный). Состояние после ушивания перфоративной язвы луковицы ДПК. Острая кровопотеря III степени (тяжелая). ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. НК 0—1 ст.Клинический диагноз подразумевает выбор лечебной тактики при ОГДЯК: консервативное лечение, динамическое наблюдение, срочное оперативное вмешательство после интенсивной предоперационной подготовки или экстренная операция, обсуждению чего посвящена отдельная глава.

В дальнейшем лечение проводится в отделении хирургической реа­нимации, если есть исходная среднетяжелая, тяжелая или крайне тяже­лая кровопотеря, либо остановленное кровотечение при нестабильном гемостазе с угрозой рецидива кровотечения. В этом отделении проводят динамический клинико-эндоскопический контроль или интенсивную предоперационную подготовку к срочному вмешательству (в зависи­мости от угрозы рецидива). В хирургическом отделении проводится консервативное лечение больных с легкой кровопотерей при останов­ленном кровотечении и стабильном гемостазе с минимальной угрозой рецидива кровотечения. При продолжающемся кровотечении и безус­пешных попытках эндогемостаза, что является показанием к экстрен­ному оперативному лечению, больного доставляют в операционную.

2.2.