ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) многие авторы признают, с одной стороны, ведущим фактором в развитии послеоперационных осложнений (несостоятельность культи ДПК, панкреатит), а с другой - фактором, лимитирующим выполнение некоторых видов операций при язвенной болезни.
Это патологическое состояние требует отдельного описания. Мы проводили интраопераци- онную оценку ХНДП при экстренных и срочных оперативных вмеша- тельствх по поводу ОГДЯК с использованием критериев, предложенных Н.А. Никитиным (2002) (табл. 6.1).Таблица 6.1
Диагностические критерии хронического нарушения дуоденальной
проходимости
| Стадия | Критерии |
| Отсутствует | Нормальные размеры желудка, стенка не гипертрофирована, привратник сомкнут, проходим, диаметр нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК не более 3,5 см, различие их и первой петли тонкой кишки по диаметру не более чем на 1 см, уменьшение диаметра ДПК при стимуляции на 1/2—1/3. |
| Компенсация | Желудок несколько увеличен, признаки гипертрофии его стенки, привратник спазмирован, трудно проходим, желчный пузырь с гипертрофированной стенкой, гипертоничен, легко опорожняется, нисходящая и нижнегоризонтальная части ДПК не более 4,5 см в диаметре, различие их и первой петли тонкой кишки по диаметру не менее чем на 1—1,5 см, уменьшение диаметра при стимуляции более чем на 1/2 |
| Субкомпснсация | Умеренное увеличение желудка с гипертрофией его стенки, привратник гипотоничен, проходим, желчный пузырь с умеренно истонченной стенкой, эвакуация из него затруднена, умеренный перихолс- цистит. Нисходящая и нижнегоризонтальная части ДПК 4,5-6 см в диаметре, различие их и первой петли тонкой кишки по диаметру не менее чем на 1,5—2 см, уменьшение диаметра при стимуляции не менее чем на 1/3 диаметра |
| Декомпенсация | Выраженное увеличение желудка с истончением его стенок, привратник зияет, истончение стенок желчного пузыря при трудной эвакуации из него, перихо- лецистит. Диаметр ДПК более 6 см, на стимуляцию ДПК не реагирует, различие с диаметром первой петли тонкой кишки более чем на 2,5 см |
Признаки ХНДП выявлены у 71,2% оперированных пациентов; у 25,0% пациентов — ХНДП в стадии компенсации, у 65,4% — ХНДП в стадии субкомпенсации, у 9,6% — ХНДП в стадии декомпенсации.
Органическим субстратом ХНДП (рис. 6.13) чаще всего являлся дистальный перидуоденит с рубцово-спаечным перипроцессом в области дистальной части ДПК, дуодено-еюнального перехода, а также с формированием острого (менее 60°) угла между дистальной частью ДПК и проксимальным отрезком тонкой кишки. Только в 3,7% случаев ХНДП была обусловлена аорто-мезентериальной компрессией нижне-гори- зонтальной ветви ДПК, в 7,8% случаев ХНДП вызвана сочетанием дистального перидуоденита и аорто-мезентериальной компрессии.
Рис. 6.13. Возможные морфологические субстраты ХНДП: а — формирование дуодено-еюнального перехода под острым углом, б —, в — рубцово-спаечный перипроцесс в области дистальной части ДПК, дуодено-еюнального перехода, формирование острого угла между дистальной частью ДПК и проксимальным отрезком тонкой кишки (см. цв. вклейку)
При отсутствии признаков ХНДП в большинстве случаев производили резекцию по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера—Финстерера. В два раза реже в той же ситуации выполняли резекцию желудка по Бильрот-I и иссечение язвы, дополненное стволовой ваготомией. При ХНДП в стадии компенсации наибольшее число операций производилось по методу Бильрот-1 (38,4%), несколько реже больные с этой стадией ХНДП были оперированы по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера—Финстерера и с наложением поперечного гастроэнтероанастомоза на короткой петле. При ХНДП в стадии субкомпенсации чаще выполняли резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Ру и резекцию желудка по Бильрот-I. В случае выявления при операции ХНДП в стадии декомпенсации в подавляющем большинстве случаев (75%) выполняли резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Ру, в 3 раза реже (25%) — в модификации Бальфура.
Другие оперативные вмешательства на этой стадии ХНДП не выполнялись. Напротив, модификации Ру и Бальфура не применяли в случае компенсированного ХНДП или при отсутствии его признаков.Выбор определенных видов вмешательств на разных стадиях ХНДП объясняется следующим образом. В большинстве случаев ХНДП было обусловлено нетрудно устранимым рубцово-спаечным процессом в области дистального отрезка ДПК. Кроме того, стадии компенсации и субкомпенсации ХНДП не носят необратимого характера. В этих ситуациях было, возможным выполнение резекций желудка по Бильрот- I или по Бильрот-Н в модификациях Гофмейстера—Финстерера и с поперечным гастроэнтероанастомозом на короткой петле, дополненных мобилизацией дуодено-еюнального перехода — операцией Стронга (рис. 6. 14).
В случае декомпенсированного ХНДП органические изменения ДПК уже необратимы при устранении причины. В таких случаях мобилизации дуодено-еюнального изгиба недостаточно, нужна дополнительная «разгрузка» ДПК. В большинстве случаев это было достигнуто внутренним дренированием ДПК при резекции желудка по Ру. Выполнение резекции по Бальфуру можно объяснить лишь данью давней традиции, основанной на ранее распространенном мнении о «разгружающей» ДПК длинной петле тонкой кишки с гастроэнтероанастомозом и брау- новским соустьем.
Рис. 6.14. Операция Стронга (мобилизация дуодено-еюнального перехода с пересечением связок Трейтца) (см. цв. вклейку)6.5.
Еще по теме ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ:
- Глава 18Заболевания поджелудочной железы
- ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
- ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
- СОДЕРЖАНИЕ
- ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
- НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ВМЕШЕАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ