ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Недостатки как выжидательного, так и активного подхода при лечении пациентов с ОГДЯК выделили два приоритетных компонента лечебной тактики, являющиеся ключевыми в определении показаний, про­тивопоказаний и сроков проведения оперативного вмешательства:

1) прогнозирование угрозы рецидива язвенного кровотечения и

2) объективная оценка тяжести состояния пациентов и степени опе­рационного риска.

В этой связи в клинике была разработана патогенетически обосно­ванная комплексная система прогнозирования повторной язвенной геморрагии, основанная на комплексной оценке клинических (степень кровопотери, величина APACHE III) и эндоскопических показателей (характер, размеры, локализация язв), что позволило выявлять имею­щуюся угрозу повторной геморрагии в 95,7% случаев.

Тактический подход, позволяющий индивидуализировать лечебные мероприятия при ОГДЯК в зависимости от угрозы рецидива кровотече­ния, следует рассматривать как дифференцированный.

Консервативные мероприятия используются как для достижения окон­чательного гемостаза при отсутствии показаний или при наличии абсо-

лютпых противопоказаний к операции, так и для пролонгирования безре- цидивного периода при наличии показаний к неотложному вмешательству в виде угрозы повторной геморрагии и необходимости предоперационной коррекции гомеостаза. В этой связи максимально конкретизируются показания и сроки оперативных вмешательств и выделяются три группы пациентов с ОГДЯК: первой группе неотложное оперативное вмешатель­ство не показано и проводится только консервативное лечение, вторая группа должна быть подвергнута экстренному — в ближайшие часы — оперативному вмешательству в связи с продолжающимся кровотечени­ем или его рецидивом, и третьей группе больных показано проведение операции в срочном порядке в течение первых 24-36 часов от момента госпитализации в связи с выявленной угрозой рецидива кровотечения.

Оптимальный срок проведения неотложных оперативных вмеша­тельств в первые трое суток от момента госпитализации неслучаен, что подчеркивается многими авторами. Он обусловлен максимальной вероят­ностью возникновения рецидива именно в данный период, возможностью предоперационной подготовки больных и, кроме того, он ограничен возни-, кающей в более поздний период отрицательной динамикой имеющих место системных нарушений.

дить в начальные сроки (1 —2-е сутки) после кровопотери или спустя 30 дней. ГП. Шорох и В.В. Климович (1998) также рекомендуют избегать операций позднее 5—11 суток от момента геморрагии, мотивируя это развивающейся в дальнейшем иммунологической недостаточностью.

Дифференцированная лечебная тактика при ОГДЯК, помимо определе­ния степени угрозы повторного язвенного кровотечения, должна основы­ваться и на определении степени тяжести состояния пациента. Оценка состояния пациентов с ОГДЯК при использовании интегральной шкалы APACHE III позволяет не только оценить тяжесть состояния в динами­ке, а стало быть, и эффективность заместительной терапии острой кро­вопотери, но и определить адекватность предоперационной подготовки и саму возможность проведения неотложного оперативного вмешатель­ства.

Объективная оценка тяжести состояния пациента с ОГДЯК в свою очередь должна являться фактором, лимитирующим выполнение опера­тивных вмешательств, проводимых без адекватной предоперационной подготовки. Очевидно, что само проведение оперативного вмешатель­ства усугубляет тяжесть состояния. При этом основными факторами, определяющими послеоперационный показатель APACHE III, являют­ся исходная степень кровопотери, возраст пациентов и сама операци­онная травма.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что использование оцен­ки пациента по APACHE III позволяет индивидуально определять минимально допустимую для оперативного вмешательства степень тяжести состояния, а также необходимый и достаточный для оптимиза­ции статуса пациента срок проведения интенсивной терапии — предо­перационной подготовки.

.Объективная оценка тяжести состояния и операционного риска должна ответить на весьма принципиальный для выбора лечебной так­тики вопрос: что опаснее для данного пациента — рецидив кровотечения или предполагаемая по поводу угрозы его возникновения экстренная опера­ция? При изучении влияния на динамику тяжести состояния экстренно­го оперативного вмешательства, с одной стороны, и рецидива язвенного кровотечения — с другой было выявлено, что соотношение показателя APACHE III при рецидиве ОГДЯК (Ар) и показателя APACHE III после экстренной операции (Ап/о) неодинаково у пациентов разных воз­растных групп, имеющих различную исходную тяжесть кровопотери. Так, разность Ар — Ап/о имеет положительное значение у пациентов молодого возраста при I—III степенях кровопотери и отрицательное значение при IV степени кровопотери. Это указывает на большее нега­тивное влияние рецидива ОГДЯК на тяжесть состояния пациентов по сравнению с влиянием экстренной операции.

Таким образом, у больных молодого и среднего возраста с I—III степенью кровопотери и у больных пожилого возраста с I—II степенью кровопотери рецидив геморрагии является более опасным для пациента по сравнению с экстренной операцией. При IV степени кровопотери у больных молодого и среднего возраста, при III и IV степени кровопо­тери у больных пожилого возраста и у всех пациентов старческого воз­раста возникает обратная ситуация — опасность экстренной операции в своем негативном влиянии на тяжесть состояния превышает опасность рецидива кровотечения. В этой связи следует заметить, что, даже учи­тывая крайне негативное влияние повторной геморрагии на состояние пациента (см. главу II), при определении лечебной тактики следует при­нимать во внимание в каждом конкретном случае сравнительно боль­шую или меньшую опасность экстренного (пусть даже превентивного в отношении рецидива) оперативного вмешательства.

У пациентов с развившимися после различных вариантов опера­тивных вмешательств осложнениями и у умерших после операции показатель APACHE III, определенный перед операцией, оказался достоверно выше данного показателя у всех оперированных пациентов в возрастных группах.

Учитывая известную парадигму о значимости предоперационного состояния пациента для развития послеоперационных осложнений, закономерным в качестве прогностического критерия неблагоприятно­го течения послеоперационного периода является использование выяв­ленной ретроспективно величины APACHE III для группы больных с впоследствии развившимися послеоперационными осложнениями. С другой стороны, выявленная перед операцией величина APACHE III, не превышающая минимального значения в группе больных с послео­перационными осложнениями, является прогностическим критерием благоприятного течения послеоперационного периода. В этой связи

значением APACHE III, отражающим адекватное для проведения опе­рации состояние пациента, является минимальное значение данного показателя в группе больных с послеоперационными осложнениями. Учитывая вышесказанное, следует заключить, что адекватным для про­ведения экстренной операции по поводу ОГДЯК является значение APAGIIE III, не превышающее:

— для пациентов моложе 45 лет — 25 баллов,

— для пациентов 45—59лет — 33 балла,

— для пациентов 60—75лет — 45 баллов,

— для пациентов старше 75 лет — 53 баллов.

Показатель APACHE III перед операцией: все пациенты, пациенты с п/о осложнениями, умершие в п/о периоде

Моложе 45 лет

45-59 лет

60-74 года 75 лет и старше

? Все оперированные ? С п/о осложнениями ■ Умерли после операции

Рис. 7.1. Динамика тяжести состояния пациентов с ОГДЯК

Из приведенных соотношений показателей APACHE III при различ­ной кровопотере в возрастных группах с адекватным для проведения оперативного вмешательства его значением следует, что у молодых больных и больных среднего возраста при кровопотере I и II степени тяжесть состояния позволяет с прогностически благоприятным исхо­дом проводить оперативное вмешательство в экстренном порядке. При кровопотере IV степени пациенты данных возрастных групп нуждаются

в оптимизации предоперационного статуса проведением интенсивной терапии. У пациентов пожилого возраста проведение экстренного опе­ративного вмешательства возможно лишь у пациентов с I степенью кро­вопотери. Для пациентов данной возрастной группы со И—IV степенью кровопотери показано проведение интенсивной терапии для оптимиза­ции предоперационного статуса. У пациентов старческого возраста при любой степени кровопотери тяжесть состояния определяет высокую вероятность развития послеоперационных осложнений, поэтому в дан­ной возрастной группе экстренные оперативные вмешательства про­водиться не должны. Как тонко заметил С.С. Юдин: «Побаиваемся мы оперировать глубоких стариков. При язвенном кровотечении глубокие старики имеют же шансы выздороветь самостоятельно!»

Если нивелировать влияние коэффициентов APACHE III, учитыва­ющих возраст и сопутствующую патологию, и учитывать только шкалу физиологических параметров, то клиническими критериями, указыва­ющими на достаточную предоперационную подготовку и возможность неотложной операции для всех групп пациентов являются:

ЛДср > 70мм рт.ст.

ЧСС < 110 в мин ЧДД 0,5 мл х кг/час Гематокрит >25%

Гемоглобин ^ 80 г/л

Важным моментом предоперационной подготовки, имеющим боль­шое практическое значение, является определение периода времени, необходимого и достаточного для оптимизации состояния пациента. Для этого было предпринято динамическое исследование тяжести состояния пациентов, оцененной по шкале APACHE III, в ходе прово­дившейся интенсивной терапии острой кровопотери в рамках предо­перационной подготовки к 103 неотложным операциям, выполненным по поводу кровотечения из гастродуоденальных язв. При исследовании выявлено, что комплексная инфузионно-трансфузионная интенсивная терапия острой кровопотери позволяет достигнуть значения APACHE III, указывающего на адекватный для проведения оперативного вме­шательства статус пациента у больных моложе 45 лет при кровопотере III степени через 8 часов, при кровопотере IV степени — через 12 часов. Таким образом, на основе объективизации тяжести состояния больных ОГДЯК с применением шкалы APACHE III определены средние пери­оды времени, необходимые и достаточные для интенсивной предоиера- ционной подготовки к операциям по поводу риска рецидива язвенного кровотечения для всех возрастных групп в зависимости от тяжести кро­вопотери (табл. 7.1).

Таблица 7.1

Необходимая продолжительность предоперационной подготовки у пациентов разных возрастных групп с различной степенью кровопотери при неотложных

операциях по поводу ОГДЯК

Не следует забывать, что в ситуации нестабильного локального гемостаза при продолжительной предоперационной подготовке может развиться рецидив язвенного кровотечения. Известно, что чем тяжелее перенесенная кровопотеря, тем раньше возникает рецидив кровотече­ния. Следовательно, тактика «на опережение» вполне оправдана, тем более что на основании объективной системы оценки тяжести состо­яния можно проследить динамику эффективности предоперационной подготовки и оперировать пациента, не дожидаясь часто фатального рецидива кровотечения.

В противоположность очень распространенным патетическим сло­ганам об операции как о «последнем шансе в борьбе за жизнь, который мы обязаны дать больному», со всей ответственностью утверждаем, что именно у данной категории больных отказ от однозначно фатальной операции может оказаться тем самым шансом на продление жизни. В данном контексте трудно удержаться от цитирования острейшего в своей бескомпромиссности высказывания Theodor Billroth: «Операцию можно рекомендовать только в том случае, если есть определенные шансы на успех. Оперировать без каких-либо шансов означает проституировать с прекрасным искусством и наукой хирургии!» Знаменательно, что при современных медицинских технологиях, как и во времена С.С. Юдина, «вопросы эти столь же медицинские, сколько философские, а решаются они врачами и хирургами по-разному, в зависимости от собственного возраста и личного миросозерцания».

Создание комплексной клинико-эндоскопической системы про­гнозирования рецидива кровотечения и определение критериев для оценки тяжести состояния пациента в динамике позволили сфор­мулировать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ОГДЯК (рис. 7.2). Госпитализация пациента с клинической карти­ной кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта предполагает необходимость, с одной стороны, определения тяжести состояния пациента и, с другой - проведения ЭГДС для верифика­ции диагноза и определения особенностей местного патологического процесса. Необходимо отметить, что наличие у пациента симптомов III или IV степени кровопотери служит основанием для проведения дальнейших мероприятий в условиях отделения интенсивной тера­пии. Заместительная инфузионная терапия должна быть начата уже в приемном отделении и продолжаться во время.проведения диагнос­тических манипуляций. При экстренной ЭГДС в случае визуализации продолжающегося кровотечения (Forrest I) проводится эндоскопичес­кая остановка кровотечения. Выбор метода осуществления последней зависит от морфологического субстрата геморрагии (каллезная vs. острая язва), локализации источника кровотечения и должен быть согласован с потенциальным оператором. При безуспешности эндоге­мостаза и продолжающемся кровотечении больной должен быть под­вергнут экстренному оперативному вмешательству в минимальном, но достаточном для достижения окончательного гемостаза, объеме. При достигнутом состоянии гемостаза (спонтанного или обусловленного лечебной эндоскопией) производится оценка стабильности локально­го гемостаза с определением степени угрозы рецидива кровотечения с учетом эндоскопических критериев, величины локального редокс- потенциала в ткани язвы и клинических критериев, включающих степень кровопотери и величину показателя APACHE III. При угрозе рецидива кровотечения I степени показано проведение только консер­вативной противоязвенной терапии. Установленная угроза рецидива кровотечения II степени является показанием для проведения повтор­ной оценки стабильности локального гемостаза в динамике, местного применения антиоксидантов и выполнения контрольных ЭГДС каж­дые 12 часов в течение первых трех суток. Выявленная отрицательная динамика локального статуса служит показанием к неотложному оперативному вмешательству, положительная динамика локального статуса свидетельствует о возможности достижения окончательного гемостаза только консервативными мероприятиями. Синхронно с оценкой стабильности локального гемостаза на основании совместно­го определения тяжести кровопотери и тяжести состояния по APACHE III проводится оценка операционного риска. Последняя предполагает альтернативное заключение: статус пациента является адекватным для проведения оперативного вмешательства в настоящее время, либо для проведения операции требуется оптимизация статуса пациента. При угрозе рецидива III степени ставятся показания к неотложному опера­тивному вмешательству.

При необходимости оптимизации статуса пациента определяется продолжительность интенсивной терапии, по окончании которой вновь осуществляется оценка операционного риска. В случае если имеются показания к экстренному оперативному вмешательству (максимальная степень угрозы рецидива, отрицательная динамика локального стату­са при изначально установленной II степени угрозы, возникновение рецидива кровотечения), но необходима оптимизация статуса пациента, проводится повторная ЭГДС с проведением эндогемостаза и локальным воздействием антиоксидантов. Рецидив кровотечения, несомненно, служит показанием к проведению оперативного вмешательства. Но, как следует из представленного алгоритма, операция даже при рецидиве выполняется только при адекватном для вмешательства статусе пациен­та. В противном случае должен проводиться повторный эндогемостаз и оптимизация статуса пациента.

В период 2003—2007 гг. лечебные мероприятия при ОГДЯК в нашей клинике проводились по разработанному в рамках дифференцирован­ной тактики лечебно-диагностическому алгоритму, основополагаю­щими моментами которого являлись комплексное клинико-эндоско­пическое прогнозирование рецидива ОГДЯК и интегральная оценка тяжести состояния пациентов с определением степени операционного риска. Сопоставление указанных критериев являлось основой для определения показаний к неотложным оперативным вмешательствам и оптимального срока их выполнения, что позволило, по сути, индиви­дуализировать лечебную тактику в отношении конкретного пациента. Дифференцированный тактический подход был применен при лечении 431 пациента.

Рецидив язвенного кровотечения при применении дифференциро­ванного тактического подхода развился в клинике всего у 2,2% паци­ентов.

12 Гостищев В. К.

Рис. 7.2. Лечебно-диагностический алгоритм при острых гастродуоденальных язвенных кровотеченияхВ рамках дифференцированного тактического подхода оперативное лечение было проведено 36,1% пациентов. Из них в экстренном поряд­ке в течение первых 2 часов от момента госпитализации или в течение первых 2 часов от момента верификации рецидива геморрагии были оперированы 15,9% пациентов. 38,7% операций были произведены в отсроченном порядке. В срочном порядке в первые 72 часа от момента госпитализации были оперированы 50,4% пациентов. Показанием для оперативных вмешательств в срочном порядке являлись 1) выявленная угроза повторной геморрагии и 2) необходимость предоперационной подготовки пациентов. По экстренным показаниям операции произ­ведены 50,0% пациентам по поводу продолжающегося кровотечения, 11,1% пациентам по поводу его рецидива и 38,9% пациентам в связи с выявленной во время первичной ЭГДС максимальной степенью угрозы рецидива ОГДЯК.

Оперативная активность у пациентов молодого возраста (моложе 45 лет) составила 17,7%, у пациентов среднего возраста (45—59 лет) — 55,3%, у пациентов пожилого возраста (60—74 года) — 45,9%, у паци­ентов старческого возраста (75 лет и старше) — 8,7%. Оперативная активность среди всех возрастных групп при язвенной болезни, ослож­ненной кровотечением, составила45,3% (при каллезной язве — 93,4%), при острой язве — 6,9%. Оперативные вмешательства по поводу НПВП-индуцированных язв при дифференцированном подходе не проводились.

Из всех оперативных вмешательств, произведенных в рамках диф­ференцированной тактики, в 89,4% случаев были выполнены радикаль­ные операции, в 2,7% случаев — условно-радикальные и в 7,9% слу­чаев были выполнены паллиативные операции. При этом экстренные операции имели характер радикальных вмешательств в 55,6% случаев, условно-радикальных вмешательств — в 11,1% случаев и паллиативных вмешательств — в 33,3% случаев. Срочные операции имели харак­тер радикальных вмешательств в 92,9% случаев, условно-радикальных вмешательств — в 1,8% случаев, паллиативных вмешательств — в 5,3% случаев. Отсроченные операции всегда имели характер радикальных вмешательств.

При радикальных операциях преобладающим методом вмешатель­ства явилась резекция желудка по Бильрот-1, в том числе и в модифи­кации Шумакера, произведенная 40,5% пациентов. Резекции желудка по Бильрот-И в модификациях Гофмейстера—Финстерера, Бальфура и Ру были произведены 14,9%, 14,9% и 19,8% пациентов соответственно.

У 9,9% от всех оперированных пациентов была произведена резекция желудка по Бильрот-Н с поперечным гастроэнтероанастомозом на короткой петле по Витебскому.

Послеоперационные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде при дифференцированной тактике развились у 15,9% пациен­тов. При этом местные послеоперационные осложнения развились у 8,8% пациентов, первичное развитие экстраабдоминальных осложне­ний было отмечено у 7,1% пациентов.

Экстренные оперативные вмешательства сопровождались развитием в ближайшем послеоперационном периоде послеоперационных ослож­нений у 50,0% пациентов, срочные оперативные вмешательства — у 10,5%, отсроченные оперативные вмешательства — у 7,8% пациентов. Общая летальность при дифференцированной тактике составила 3,2%, послеоперационная летальность — 6,2%. Послеоперационная леталь­ность при экстренных вмешательствах составила 16,6%, при срочных вмешательствах — 1,8%, летальных исходов после отсроченных опера­ций не было.

Отличительные черты дифференцированной лечебной тактики наиболее наглядно представляются при сопоставлении фактических показателей, характеризующих лечебный процесс и результаты лече­ния ОГДЯК в рамках различных тактических подходов. Первой отли­чительной чертой дифференцированной лечебной тактики является декларированная необходимость недопущения рецидивов ОГДЯК. При этом в отличие от применявшейся при активной лечебной тактике альтернативной оценки угрозы рецидива использовалась комплексная клинико-эндоскопическая оценка, позволявшая объективно оценить угрозу повторной геморрагии и одновременно являвшаяся обосновани­ем выбора лечебных мероприятий у конкретного пациента. Комплекс мероприятий, включавших прогнозирование рецидива геморрагии, применение оптимальной программы консервативного гемостаза и, по объективно обоснованным показаниям, превентивного в отноше­нии рецидива ОГДЯК оперативного вмешательства, позволил снизить число рецидивов геморрагии до 2,2% по сравнению с 3,1% и 14,8% при активной и выжидательной тактике. Несмотря на сохранивший­ся высокий уровень послеоперационной летальности при повторной геморрагии, показатель общей летальности при дифференцированной тактике достоверно снизился, что являлось следствием уменьшения летальности неоперированных при рецидиве кровотечения больных. Последнее, в свою очередь, было обусловлено использованием дина­мического эндоскопического контроля с ранними диагностикой пов­торной геморрагии и повторным эндогемостазом, а также использова­нием оптимизированной схемы фармакотерапии. Однако летальность у неоперированных при рецидиве ОГДЯК больных, сохранявшаяся даже при дифференцированном подходе на уровне 40%, не позволяет сегодня говорить о возможности адекватного с точки зрения прогноза для жизни консервативного лечения повторной геморрагии.

Второй отличительной особенностью дифференцированной тактики являлось преобладание срочных оперативных вмешательств (50,4%) над экстренными (15,9%) и отсроченными (33,7%) операциями. Следствием оптимизации консервативных методов гемостаза и проводимых в дина­мике на фоне корригирующей терапии, комплексного прогнозирова­ния рецидива кровотечения и интегральной оценки тяжести состояния пациента по APACHE III с определением возможности (переносимости) оперативного вмешательства для конкретного больного явилась воз­можность предотвращения повторной язвенной геморрагии без харак­терных для активной тактики превентивных экстренных операций. Действительно, доля экстренных операций при дифференцированной тактике уменьшилась в 3,9 раза по сравнению с активной и в 2,8 раза по сравнению с выжидательной тактикой. Необходимо отметить, что при дифференцированной тактике, в противоположность выжидательной и активной тактике, в экстренном порядке оперативные вмешательства проводились в подавляющем большинстве случаев при безуспешном эндогемостазе и продолжающемся кровотечении, в меньшей степени —■ в связи с выявленной во время первичной ЭГДС максимальной степе­нью угрозы рецидива ОГДЯК. Лишь 2 пациентам экстренные операции были проведены по поводу рецидивной геморрагии, что было связано в одном случае с ошибочным прогнозом и в другом случае с упорным отказом больного от операции в безрецидивном периоде. Кроме того, при дифференцированной тактике возросло до 33,7% количество опе­ративных вмешательств, выполнявшихся в отсроченном порядке по сравнению с активной тактикой. Связь срочности оперативных вме­шательств с величиной послеоперационной летальности при ОГДЯК (рис. 7.3) в целом объясняет закономерное снижение послеопераци­онной летальности при дифференцированной тактике. Уменьшение числа рецидивов геморрагии в клинике, уменьшение числа экстренных оперативных вмешательств с преобладанием срочных и отсроченных вмешательств при дифференцированной тактике обусловило закономер­ное снижение величины общей летальности до 3,2% и величины после­операционной летальности до 6,2%, что в 3,7 раза и в 2,4 раза меньше по сравнению с соответствующими показателями при выжидательной тактике и в 2,4 раза и в 1,9 раза меньше по сравнению с соответствую­щими показателями при активной тактике (рис. 7.4).

Летальность у неоперированных больных

1,7%

Отсроченные

5,3%

Срочные

2°% _18|8%

15% •

10%-

5% ■

0%

Экстренные

Рис. 7.3. Летальность при операциях различной срочности

Общая летальность

Послеоперационная

летальность

■ Выжидательная ? Активная ? Дифференцированная Рис. 7.4. Динамика летальности при различных тактических подходах

Снижение показателя общей летальности отмечалось и при активной тактике. Однако у пациентов моложе 45 лет оно не выражено, а у пациен­тов в возрасте 45—59 лет общая летальность превышает таковую при выжи­дательной тактике. Лишь при дифференцированной лечебной тактике отмечалось достоверное (р