ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

В настоящее время ЭГДС является ведущим методом диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях вообще и при гастродуоде­нальной геморрагии в частности. В этом разделе приводятся сведения о техническом обеспечении ЭГДС, выполняемой по поводу кровотече­ния, стандартной терминологии и классификациях, используемых для описания эндоскопической картины.

При гастродуоденальных кровотечениях ЭГДС проводится практи­чески в экстремальных условиях, обусловленных тяжелым состоянием больного, экстренностью исследования, возможными сложностями визуализации, необходимостью быстрого и точного выполнения диа­гностических и лечебных приемов у больного с продолжающейся геморрагией, а также известным грузом ответственности, возлагае­мым на плечи врача-эндоскописта.

Сегодня «золотым стандартом» визуализации при проведении эндо­скопического исследования является использование видеоэндоскопов. Главное различие между видеоэндоскопом и стандартным фиброскопом заключается в способе получения изображения. Обычный фиброэндо- скоп и видеоэндоскоп получают оптическое изображение в форме света и передают его по пучку оптических волокон. При исследовании обыч­ным фиброэндоскопом эндоскопист смотрит через окуляр, установлен­ный на корпусе фиброскопа.

видеосистема Olympus® V-70, видеоинфор- мационная система Olympus® EVIS Ехега, видеосистемы Pentax® 70К и Pentax® 80К, Fujinon®-RARMO (2200, 4400).

Манипуляционные свойства фибро- и видеоэндоскопов определяются их техничес­кими характеристиками: углом поля зрения (указывает на размеры видимой через аппа­рат зоны), направлением обзора (прямой, косой и боковой обзор), диапазоном угла изгиба дистального конца (указывает на воз­можности эндоскопа по достижению неудоб­но расположенных зон обследуемой облас­ти), диаметром дистального конца (влияет на легкость и удобство введения эндоскопа), диаметром инструментального канала (опре­деляет максимальный размер инструментов, пригодных к использованию с эндоскопом).

онная система Olympus® менее 210° вверх, 90° вниз, по 100° вправо

EVIS-160(cm. цв. вклейку) и влево. Диаметр дистального конца эндо­скопа при проведении ЭГДС у взрослых принципиального значения не имеет и находится в прямой зависимости от диаметра инструментально­го канала. Этот параметр при кровотечении особенно важен, поскольку определяет возможность применения того или иного инструмента для проведения эндогемостаза (инъектор, электрод электрокоагулятора, термозонд, световод лазера, зонд для аргоно-плазменной коагуля­ции, клиппатор). При гастродуоденальных кровотечениях применяют эндоскопы с инструментальным каналом диаметром не менее 2,8 мм. В настоящее время в клинической практике при ОГДЯК используются следующие модели гастродуоденоскопов:

• фиброэндоскопы с диаметром инструментального канала 2,8 мм: Olympus® GIF-Е (ЕЗ, XQ40); Pentax® 29V (29W); Fujinon® FG-1Z;

• видеоэндоскопы с диаметром инструментального канала 2,8 мм: Olympus® GIF-160 (Q160, 160Z); Pentax® FG-2770K; Fujinon® EG- 490WR5 (450CT5), FG-1Z;

• фиброэндоскопы с диаметром инструментального канала 3,8 мм: Pentax® FG-34W; Fujinon® FG-100CT;

• видеоэндоскопы с диаметром инструментального канала 3,8 мм: Olympus® GIF-1T30; Pentax® FG-2970(80)K; Fujinon® EG- 450CT5.

Кроме того, можно применять видеоэндоскопы с двумя инстру­ментальными каналами (2,8 и 3,8 мм): Olympus® GIF-2T160, Fujinon® EG-450D5 и сверхширококанальные эндоскопы с диаметром инстру­ментального канала более 5 мм.

Применение самых совершенных технических средств в эндоскопии может быть достаточно эффективным лишь при объективной регист­рации и оценке результатов. Использование стандартизованной эндос­копической терминологии, способов формализованной регистрации результатов эндоскопического исследования позволяет не только сущес­твенно уменьшить число диагностических ошибок, но и сократить время выполнения эндоскопического исследования.

Многозначность определений ставит в крайне затруднительное положение хирурга, пытающегося составить мнение об истинном положении дел по протоколу эндоскопического исследования. Так, при описании кровотечения можно встретить такие понятия, как «потоком», «струйное», «массивное», «профузное», «фонтанирующее», «активное» (термина «пассивное кровотечение», к счастью, встречать не доводилось). Следствием разночтений в анатомической термино­логии могут стать серьезные затруднения в интраоперационной топи­ческой диагностике язвы вплоть до необходимости повторной ЭГДС уже на операционном столе. Очевидно, аналогичная ситуация сложи­лась не только в русскоговорящих регионах, поэтому с начала 1990-х годов представителями Европейского общества гастроинтестиналь­ной эндоскопии (ESGE), Американского общества гастроинтести­нальной эндоскопии (ASGE) и Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы (OMED) проводилась работа по созданию единой унифицированной эндоскопической терминологии. В насто­ящее время мировым эндоскопическим (равно как хирургическим и гастроэнтерологическим) сообществом в повседневной клинической практике используется вторая версия Международной стандартной терминологии в эндоскопии. Весь свод терминологии достаточно велик, поэтому приведем лишь разделы, касающиеся гастродуоде­нальных язвенных кровотечений (табл. 2.12—2.14).

Таблица 2.12

Эндоскопическая анатомия верхних отделов желудочно-кишечного тракта по ESGE, ASGE, OMED (выборочно). Анатомические отделы, используемые для топографического описания результатов эндоскопического исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Окончание таблицы 2.12

Таблица 2.13

Терминология для описания эндоскопического исследования желудка по ESGE, ASGE, OMED (выборочно).

Продолжение таблицы 2.13

Локальное

Распростра­

нение

Слизис­тая обо­лочка

Гипере-

миро-

ванная

Очаговое

Полосовидное

ДиффузноеЕсть

Кровотечение

Нет

Стигмы кровоте­

ченияАтрофи­

ческая

Отдел(ы)

Распростра­

нение

Локальное

ОчаговоеДиффузное

Отдел(ы)

Плоские

пораже­

ния

Пораже­ние Дье- лафуа

Кровотечение

Да: струйное

Да: просачивание

Нет

Да

Нет

Стигмы крово­теченияУглуб­

ленные

пораже­

ния

Эрозия

Единичная

Отдел(ы)

Количество

Несколько

Множественные

Локальное

Распростра­

нение

РассеянноеДа

Кровотечение

Нет

Стигмы крово- течения

Да

Нет

Язва

Отдел(ы)

Количество

Наибольший диа­метр

Размер

Форма

Поверхностная

Кратерообразная

Линейная

Кровотечение

Да: Струйное

Да: Просачивание

Нет

Стигмы крово­течения

Видимый сосуд

Тромб-сгусток

Пигментиро­ванное пятно

Нет стигм кровоте­чения

Отдел (ы)

Рубец

Количество

Единичный

МножественныйВ общем случае эндоскопическая картина язвы желудка — глубо­кий дефект слизистой оболочки с высокими, легко ранимыми краями и выраженным перифокальным отеком.

Эндоскопическими критериями изъязвлений Дьелафуа (син. пер- систирующий сосуд, ангиодисплазия желудка) являются активное кро­вотечение из участка внешне неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с небольшим дефектом слизистой оболочки вокруг него, а также фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления которого открывается крошечный дефект с сосудом в цен­тре (рис. 2.5). Изъязвления Дьелафуа расположены, как правило, в одноименной зоне: по условной линии на передней и задней стенке желудка вдоль большой и малой кривизны, на расстоянии 1,5—3 см от них. Преимущественной локализацией изъязвлений Дьелафуа являются субкардиальный отдел, дно и тело желудка.

Трудности эндоскопической диагностики при язвенных кровотечениях могут быть связаны с недостаточной визуализацией слизистой оболоч­ки желудка и ДПК из-за значительного количества излившейся крови в просвете, фиксированных и свободно расположенных сгустков крови, солянокислого гематина. В таких условиях выявление одного источника кровотечения не исключает других источников, скрытых от осмотра кро­вью и ее дериватами. Кроме того, возможно появление дополнительных источников кровотечения по мере прогрессирования некротического про­цесса на фоне расстройств микроциркуляции. Концентрация внимания на выявлении только одного источника кровотечения может привести к пропуску других источников, независимых друг от друга или связанных в патогенезе. Примером могут служить: язва желудка и эрозивно-гемор­рагический гастрит или разрывы кардиальной слизистой оболочки при синдроме Мэллори—Вейса. Если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена и большое количество крови в желудке препятствует осмотру, следует прекратить исследование и после тщательно­го зондового промывания желудка произвести повторный осмотр.

Рис. 2.5. Эндоскопическая картина изъязвления Дьелафуа (Dieulafoy): а), б) продолжающееся кровотечение; в), г) спонтанно остановившееся кро­вотечение (см. цв. вклейку)

Таблица 2.14

Терминология для описания эндоскопических и лечебных манипуляций по ESGE, ASGE, OMED (выборочно). Термины для описания диагностических и лечебных манипуляций при эндоскопии

Таблица 2.15

Терминология для описания эндоскопических заключений по ESGE, ASGE, OMED (выборочно). Заключения при эндоскопически выявленной

патологии желудка и ДПК

Язва ДПК

Окончание таблицы 2.15

Интенсивность кровотечения практически во всем мире обозначают по критериям, предложенным J. Forrest (табл. 2.15).

Таблица 2.16

Классификация интенсивности язвенного кровотечения (J. Forrest, 1985—1995)

по эндоскопическим признакам (см. цв. вклейку)

___________________________ Окончание__________________________________ таблицы_ 2.16

Состоявшееся кровотечение

Признаков кровотечения не выявлено

€

Следует заметить, что и использование классификации Forrest затруд­нено. Наибольшие дискуссии в плане диагностики и прогноза рецидива вызывает тип F На (видимый сосуд). Так, J.W. Law (1997) указывает, что видимый сосуд в дне язвы может быть представлен «сторожевым» тром­бом или «жемчужным» бугорком. «Сторожевой» тромб закупоривает дефект в аррозированном сосуде, он имеет вид красного или черного бугорка, выступающего над желтым дном язвы. «Жемчужный» бугорок— это аррозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт спазмом, а не тромбом. Наличие или отсутствие видимого сосуда рекомендуют отражать в протоколе знаками v+ и v-. Таким образом, «жемчужный» бугорок или «сторожевой» тромб с жемчужным ободком обозначается как Forrest Ila v+. В этом случае риск рецидива кровотечения особенно велик. Тип Forrest На v- диагностируется при «сторожевом» тромбе без жемчужного ободка. Если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужный бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (Forrest На v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и повреждение сосудистой стенки более тяжелое, чем при «сторожевом» тромбе без ободка (Forrest Ilav-).

У большинства больных слабо фиксированный сгусток часто при­крывает аррозированный сосуд, что ошибочно трактуется как Forrest lib вместо опасного Forrest Па (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Кровяной сгусток в дне язвы: а — плотно фиксированный, б — рыхлый (см. цв. вклейку)

Для правильной оценки состояния гемостаза по Forrest нужно попы­таться отмыть кровяной сгусток струей жидкости: в случае надежной фиксации сгустка состояние классифицируется как Forrest ИЬ, если сгусток легко удаляется и под ним виден сосуд, то состояние классифи­цируется как Forrest На.

В.Н. Сотников (2002) указывает, что у 20% больных с чистым (белым) дном (Forrest III) при морфологическом исследовании в дне язвы обна­руживается аррозированный сосуд. По-видимому, белый цвет сосуда маскируется фибрином и сосуд не виден при эндоскопическом осмотре. Эти данные подчеркивают значимость клинической картины и лабора­торных данных для эндоскописта, который ошибочно определяет риск рецидива кровотечения как минимальный из-за определенных ограни­чений обычной визуальной оценки. Использование видеоэндоскопа с детализацией изображения и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения крупного сосуда в дне язвы.

В качестве примера разнородности эндоскопической картины при оценке по Forrest приведем данные 1394 экстренных ЭГДС, про­изведенных в нашей клинике по поводу ОГДЯК. Продолжающееся кровотечение (Forrest I) выявлено у 13,1% пациентов, спонтанно остановившееся кровотечение (Forrest II) — у 86,9%. Наиболее часто (35,6% пациентов) при ЭГДС выявлялись гастродуоденальные язвы без признаков активного кровотечения с отложениями солянокислого гематина в язвенном кратере (Forrest Не). Реже наблюдались язвы без активного кровотечения с кровяным сгустком, выполняющим язвен­ный кратер (Forrest lib), — 27,2% пациентов и язвы с относительно крупными тромбированными сосудами в их дне (Forrest На) — 24,1% пациентов. При установленном при ЭГДС активном кровотечении из дна язвы венозное и капиллярное кровотечение (Forrest lb) выявлено у 10,6% пациентов, а струйное артериальное кровотечение — всего у 3,5% пациентов. Из приведенных данных можно сделать вывод о преобладании ОГДЯК невысокой интенсивности, соответствующей Forrest Ilb-c. Однако состояние Forrest Па по сути является эквива­лентом состояния Forrest 1а, поэтому число больных с фактически или потенциально опасными артериальными кровотечениями из язвы достигает 27,3%.

Из числа пациентов с продолжающимся кровотечением Forrest 1а у 37,1% язвы локализовались по малой кривизне желудка, у 22,9% — в субкардиальном отделе желудка, у 40,0% — по задней стенке луковицы ДПК. Среди пациентов с продолжающимся кровотечением Forrest lb у 44,9% язвы были расположены по задней стенке луковицы ДПК, у 35,5% — по малой кривизне желудка, у 14,9% — в антральном отделе желудка по передней или задней стенке и у 4,7% — по передней стенке луковицы ДПК. Из пациентов с эндоскопической картиной состо­явшегося кровотечения Forrest На у 39,9% язвы локализовались по задней стенке луковицы ДПК, у 35,4% — по малой кривизне желудка, у 8,6% — в субкардиальном отделе желудка, у 7,8% — по передней стенке луковицы ДПК, у 4,1% — в постбульбарном отделе ДПК, у 3,7% паци­ентов — по передней и задней стенке желудка. Из числа пациентов с эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения Forrest lib у 36,9% язвы локализовались по задней стенке луковицы ДПК, у 22,3% — по малой кривизне желудка, у 11,3% — по передней стенке луковицы ДПК, и у 4,4% — в постбульбарном отделе ДПК.

Таким образом, при эндоскопической картине продолжающегося кро­вотечения (Forrest I) наиболее типичной была локализация язвы по задней стенке луковицы ДПК и по малой кривизне желудка. При эндоскопичес­кой картине состоявшегося кровотечения Forrest Ila-b наибольшая часть гастродуоденальных язв располагалась по задней стенке луковицы ДПК, по малой кривизне желудка и в его субкардиальном отделе. Наоборот, при язвах задней стенки луковицы ДПК, малой кривизны желудка и субкар- диального отдела желудка наиболее часто была эндоскопическая картина продолжающегося (Forrest I) или состоявшегося (Forrest ІІа-b) кровотече­ния. При картине состоявшегося кровотечения Forrest Не практически с одинаковой частотой встречались язвы различной локализации.

У пациентов с гастродуоденальными язвами в результате язвенной болезни (за исключением каллезных язв) преобладала эндоскопи­ческая картина Forrest lib (42,4%) и Forrest Ис (40,3%), значительно реже (13,4%) определялась картина Forrest На. При каллезных язвах, напротив, наиболее часто встечалась эндоскопическая картина Forrest На (56,9%); реже выявлялось продолжающееся кровотечение Forrest lb (21,9%) и Forrest la (13,9%). В случае острых стресс-язв преобладала эндоскопическая картина Forrest Ис (51,3%); менее частой, но все же значимой для такой формы ОГДЯК была картина Forrest Па (23,2%). При НПВП-индуцированных язвах практически одинаково часто опре­делялась эндоскопическая картина Forrest Ис (31,1%), Forrest lb (27,9%) и Forrest lib (27,9%). Источниками продолжающегося артериального кровотечения (Forrest 1а) и состоявшегося артериального кровотечения (Forrest Па) наиболее часто были каллезные язвы (54,3 и 32,1% соот­ветственно) и острые язвы (31,4 и 25,1% соответственно). Наименее часто эндоскопическая картина Forrest Па выявлялось при НПВП- индуцированных язвах (3,3%); кровотечений Forrest 1а при таких язвах не отмечено.

Эндоскопическая картина продолжающегося венозного или капил­лярного кровотечения (Forrest lb) наиболее часто выявлялась при ост­рых язвах (28,9%) и каллезных язвах (28,0%). Картина состоявшегося кровотечения Forrest lib и Forrest Ис в большинстве случаев (62,2 и 45,1 % соответственно) отмечена у пациентов с язвенной болезнью; среди пациентов с эндоскопической картиной Forrest Ис сравнительно вели­ка (37,6%) была доля пациентов с острыми стресс-язвами. Отмечается отчетливая тенденция к увеличению количества гастродуоденальных язв с активным продолжающимся кровотечением (Forrest Ia-b) с 8,9% у пациентов моложе 45 лет до 31,1 % у больных 60-74 лет. Аналогично воз­растает число язв с состоявшимся артериальным кровотечением (Forrest На) с 20,6 до 31,1% в тех же возрастных группах.

Нельзя не заметить корреляцию между возрастом пациентов, увели­чением количества каллезных и острых язв, возрастанием числа язв с активным продолжающимся кровотечением и ростом числа пациентов с большой кровопотерей. Прогрессирующие морфологические изме­нения в периульцерозной зоне с возрастом приводят к формированию каллезных язв. Закономерно возрастающие с течением времени дис- циркуляторные расстройства, связанные с системным атеросклерозом, служат подоплекой увеличения количества острых язв. Каллезные и острые язвы осложняются активным артериальным, реже — венозным кровотечением и закономерно приводят к развитию тяжелой (III—IV степени) кровопотери.

Косвенным подтверждением этому является преобладание в группе пациентов старческого возраста эндоскопической картины Forrest Не (44,3%) и Forrest lib (29,5%) при существенно меньшем количестве пациентов с картиной состоявшегося артериального кровотечения Forrest На (17,0%) и совсем незначительной долей больных с продол­жающимся на момент госпитализации кровотечением Forrest lb (2,3%) и Forrest la (6,8%). Характерным для старшей возрастной группы было преобладание пациентов со стресс-язвами и кровопотерей I—II сте­пеней. Редкость кровотечений Forrest 1а и lb у стариков обьясняется непереносимостью этими больными тяжелой кровопотери, развива­ющейся при данной интенсивности кровотечения (гибель больных на догоспитальном этапе). Это в свою очередь объясняет и малое количество каллезных язв — источников кровотечения Forrest Ia-b — у больных старше 75 лет.

Сформулированное на основе представленных терминологических критериев эндоскопическое заключение (не диагноз!) дает четкое и недвусмысленное представление о характере и локализации патоло­гического процесса и служит основой для клинической диагностики.

После объективной оценки эндоскопической картины совместно вра- чом-эндоскопистом и хирургом принимается решение о необходимости и способе проведения эндоскопического гемостаза и проводится оценка стабильности гемостаза с прогнозированием рецидива кровотечения.

В заключение настоящего раздела приведем соответствующие пункты «Международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта» (Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding), подготовленных в 2003 г.

A. Barkun, M. Bardou, J. K. Marshall и соавт. как основы диагностичес­кого и лечебного алгоритма при ОГДЯК в клиниках западной Европы, США, Канады и Сингапура.

Рекомендация 1. В каждом стационаре необходимо разработать мупь- тидисциплинарный протокол с обязательным участием специалистов, владеющих техникой эндоскопической остановки кровотечений.

Рекомендация 2. Для выполнения экстренной эндоскопии нужен обучен­ный персонал.

Рекомендация 3. Для адекватного лечения абсолютно необходима неза­медлительная оценка состояния пациента при поступлении и проведение соответствующей интенсивной терапии.

Рекомендация 4. Назогастральное зондирование играет важную диа­гностическую и прогностическую роль.