ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХКРОВОТЕЧЕНИЯХ
Определение оптимальной лечебной тактики при различных патологических состояниях остается основной задачей всех областей практической медицины. Любые теоретические изыскания должны служить не более чем основой для аргументированной разработки лечебных подходов.
Особенно важен выбор лечебной тактики при неотложных, угрожающих жизни состояниях, когда одно неправильное решение при неизбежном дефиците времени может повлечь за собой цепь роковых событий. Наилучший пример тому — лечение больных с ОГДЯК. Вековой опыт хирургии язвенных кровотечений есть не что иное, как эволюция различных вариантов лечебной тактики от сугубо выжидательного подхода через активный или активно-выжидательный к наиболее современному дифференцированному тактическому подходу.В первые десятилетия XX века прерогатива лечения ОГДЯК не была определена окончательно. Такие кровотечения оставались обязательным предметом изучения клиники внутренних болезней, по мнению терапевтов, но в это же время были почти исключительно хирургической проблемой с точки зрения хирургов. Основой для оптимистического взгляда на консервативное лечение язвенных кровотечений был предложенный в 1931 г. Е. Meulengracht метод активного кормления в сочетании с приемом щелочей на фоне гемотрансфузионной терапии с гемостатической и заместительной целями. По данным сторонников этого метода Hurst и Ryle, опубликованным в 1937 г., летальность при консервативном лечении ОГДЯК указанным методом не превышала 2,6%. Приверженцы консервативного метода в нашей стране
А.И. Яроцкий и РА. Лурия указывали на явно преувеличенную опасность язвенных кровотечений и возможность консервативного гемостаза даже при профузных кровотечениях. Однако по мере накопления опыта стало очевидным, что успех консервативных методов был определен их применением почти всегда при легких язвенных кровотечениях и кровотечениях неязвенной природы.
Прогноз язвенной болезни после консервативного гемостаза, как правило, не обсуждался. В то же время хирурги, целенаправленно занимавшиеся проблемой язвенных кровотечений — Н. Finsterer, С.С. Юдин, G. Gordon-Taylor, B.C. Розанов, уже в середине XX века утверждали, что «при язвенных кровотечениях хирургическое вмешательство, всегда надежно останавливающее кровотечение, бывает спасительным, в то время как надежды на успех терапевтического лечения здесь сомнительны. Правда, никто не может оспаривать и того, что и язвенные кровотечения останавливаются самостоятельно при консервативной тактике. Это-то и служит поводом для упорства терапевтов и многих сторонников консервативной терапии и часто является причиной запоздалых операций» (С.С. Юдин).Как будто бы переломным моментом в дискуссии стали 70-80-е годы XX века, ознаменованные активным внедрением в клинику фиброэн- доскопии и методов эндоскопического гемостаза. Еще в 1940 г. Walters и Moersch сообщили о первом опыте эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода инъекцией склерозирующего раствора. В настоящее время ни одна публикация, посвященная ОГДЯК, не обходится без обсуждения эффективности различных методик эндоскопического гемостаза. Тем не менее и сегодня вопрос о том, временным или окончательным является эндоскопический гемостаз, остается открытым. В последние годы все чаще в литературе появляются сообщения о возможностях применения эндо- васкулярных вмешательств при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Авторы считают, что рентгенэндоваскулярные методы лечения позволяют осуществить эффективное и достаточно безопасное выключение органного кровотока путем эндоваскулярной окклюзии. Однако те же исследователи весьма осторожно ставят показания к применению метода, ограничиваясь кровотечениями из кардиальных язв желудка и язв ДПК у больных пожилого возраста с отягощенным терапевтическим статусом при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере, указывая, что по техническим причинам эндоваскулярный гемостаз не показан в случае локализации источника кровотечения в выходном отделе желудка и в системе правых желудочных артерий.
Теоретическое обоснование метода эндоваскулярного гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях изначально весьма сомнительно. Попытки и возможности достижения гемостаза редукцией органного кровотока описаны еще Б.С. Розановым: «...оказывается, перевязка всех четырех артерий далеко не всегда обеспечивает остановку кровотечения. ...блокировать артериальную систему желудка перевязкой всех четырех основных сосудов его невозможно. Даже перевязка ствола a. coeliaca не дает полной блокады сосудистой системы желудка, и кровоснабжение через a. mesenterica superior может быть достаточно мощным».Помимо внедрения в клиническую практику диагностической и лечебной фиброэндоскопии, вторая половина XX столетия ознаменовалась появлением новых реальных перспектив в фармакотерапии язвенной болезни. Это было связано с разработкой и внедрением в широкую клиническую практику ряда принципиально новых препаратов. Если в 50-60-х годах арсенал терапевтов, помимо антацидов, содержал лишь более или менее избирательные холинолитики, то научные разработки 70-80-х годов позволили вновь всерьез заговорить о возможностях консервативного лечения язвенной болезни, в том числе и осложненной кровотечением. Постулат о том, что «язва хорошо лечится, но плохо излечивается», заставляет быть весьма сдержанными в оценке перспектив консервативного лечения язвенной болезни. В свою очередь это не исключило серьезного пересмотра показаний к оперативному лечению гастродуоденальной язвы. В настоящее время выделяются абсолютные показания к операции при перфорации язвы, профузном язвенном кровотечении, рубцово-язвенном стенозе, малигнизации язвы и условноабсолютные показания, в основном при пенетрации язвы, повторном кровотечении после консервативного гемостаза, рецидивных послеоперационных язвах, гигантских и каллезных язвах.
Несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, по-прежнему имеются случаи нестабильного гемостаза на фоне применения новых антисекреторных средств.
В связи с этим важнейшей задачей при ОГДЯК становится определение методов и сроков применения консервативного или оперативного лечения, что, по сути, составляет предмет лечебной тактики. Уже в 20-30-х годах XX века в ходе клинических исследований, основанных, с одной стороны, на преимущественно эмпирическом обобщении собственного опыта, а с другой — на экспериментальном и клиническом выявлении роли заместительной инфузионной и гемотрансфузионной терапии, сформировались три основных такти- ческих направления в хирургическом лечении ОГДЯК, сохранившихся до настоящего времени.Преимущества активной хирургической тактики с оперативным вмешательством в первые 24—48 ч кровотечения отстаивали С.И. Спасокукоцкий, В.А. Оппель, С.С. Юдин, Б.С. Розанов, A. Bier, Н. Finsterer.
Необходимость настойчивого проведения консервативных мероприятий с оперативным вмешательством при рецидиве кровотечения (активно-выжидательная тактика) подчеркивали Ю.ІО. Джанелидзе, А.А. Немилов, В.И. Стручков, B.C. Маят, Н. Haberer.
Оперативное вмешательство только в «межуточном» периоде после осуществления консервативного гемостаза в рамках выжидательной тактики считали целесообразным И.И. Греков, С.П. Федоров, Я.О. Гальперн, ЕЛ. Березов, Schnitzler.
В настоящее время выжидательная тактика, проповедующая консервативный гемостаз практически до «победного конца», невзирая на продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, существует лишь на страницах периодической печати и в стенах научно-лечебных учреждений, занимающихся неэкстренной и в основном нехирургической гастроэнтерологией. Используемые коллегами-терапевтами принципы доказательной медицины свидетельствуют о том, что «...теоретически подавление секреции соляной кислоты до достижения нейтрализации содержимого желудка должно позволить ... контролировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ». Однако известная опасность повторного кровотечения в стационаре, частота которого достигает 11,2-40% (с которым приходится иметь дело уже хирургам), заставила уже давно и полностью отказаться от выжидательного подхода к ОГДЯК в хирургических клиниках.
Еще в 1906 г., на заре желудочной хирургии, первым доказал необходимость и главное возможность решительных хирургических действий при язвенных кровотечениях заведующий кафедрой хирургической патологии Императорского московского университета (ныне — кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М.
Сеченова) проф. И.К. Спижарный, успешно выполнивший у молодого больного, находившегося в состоянии геморрагического шока, гастротомию с термокоагуляцией язвы и последующим наложением гастроэнтероанастомоза.Исторически переломным в дискуссии о приоритетах выжидательной или активной тактики при ОГДЯК принято считают выступление
Н. Finstcrer, сообщившего в 1933 г. на конгрессе хирургов в Париже о 4,8% летальности при ранних операциях (по преимуществу — резекции желудка) по поводу ОГДЯК и сохраняющейся на уровне 28,5% летальности при выжидательной тактике. В 1938 г. Н. Finsterer уже вполне однозначно утверждал, что «золотой век желудочной хирургии наступит тогда, когда все случаи язвенных кровотечений будут оперироваться в первые 48 часов от начала кровотечения». В России идеи венского хирурга поддержал С.И. Спасокукоцкий, заявивший в том же году: «Являясь сторонниками хирургического вмешательства, мы руководствуемся при тяжких язвенных кровотечениях следующими положениями: 1) выжидание при шоке грозит повторным смертельным кровотечением, 2) операция тем неотложнее, чем больше выражено состояние шока...»
Очевидная необходимость раннего, превентивного в отношении рецидива геморрагии оперативного вмешательства нашла дальнейшее подтверждение в трудах G. Gordon-Taylor, В.А. Опеля. С.С. Юдин подчеркивал, что «ведь и без того она очень высока, эта смертность при выжидательной тактике и робких периодических трансфузиях у больных, которые явно гибнут от повторных страшных кровопотерь из крупного аррозированного сосуда». Своего рода «визитной карточкой» активной хирургической тактики при ОГДЯК стала послеоперационная летальность у больных с язвенными кровотечениями, оперированных в НИИ им. Н.В. Склифосовского (с С.С. Юдиным в качестве главного хирурга) в 13,6% за 25-летний период. Давая высокую оценку консервативным мероприятиям, С.С. Юдин в Москве и Ю.Ю. Джанелидзе в Ленинграде пришли к выводу, что во многих случаях только консервативными мероприятиями невозможно спасти больного.
С.М. Бова в связи с этим указывал, что «надежда на то, что в межуточном периоде удастся вывести больного из тяжелого состояния и оперировать его в лучших условиях, не всегда оправдывается. Нередко очередное обильное кровотечение приводит больного еще к более тяжелому или даже угрожающему состоянию. В этих случаях возникает вопрос об “операциях отчаяния”, и сегодня формирующих основное количество летальных исходов и послеоперационных осложнений в общей структуре результатов хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений». Таким образом, основой активной хирургической тактики стало безусловное выполнение оперативного вмешательства.в первые 24, максимум 48 ч от момента госпитализации пациента без попыток объективной оценки угрозы рецидива, но с целью его предупреждения.В 70-е годы XX века с развитием методик эндоскопического гемостаза и появлением новых классов антисекреторных препаратов вновь показалась реальной заманчивая перспектива окончательной остановки кровотечения консервативными методами. Авторы, возражавшие против экстренного и безусловного оперативного лечения ОГДЯК, аргументировали свою позицию, во-первых, тем, что большинство язвенных кровотечений поддается консервативной остановке и, во-вторых, тем, что летальность после характерных для активной тактики экстренных операций, достигающая 21,6—32%, во много раз превышает таковую при отсроченных вмешательствах в «холодном» периоде. С течением времени эти воззрения стали доминирующими. Следствием безусловного приоритета медикаментозного и эндоскопического методов остановки кровотечения в последние десятилетия прошлого века явилась активно-выжидательная тактика. Активно-выжидательная тактика, исходя из названия, есть компромисс между консервативным лечением и активным хирургическим вмешательством. Ее сущность была окончательно сформулирована в 80-е годы прошлого века и сводится к позиции «вооруженного нейтралитета», под которым подразумеваются изначально консервативное лечение и операция в случае его неэффективности или рецидива кровотечения (что в общем синонимично). При этом, как справедливо указывает И.И. Затевахин (2002), у авторов, проповедующих принципы активного выжидания, отсутствовала общая согласованная трактовка таких базисных понятий, как «профузное язвенное кровотечение», «неэффективность консервативного лечения», «экстренная», «срочная», «отсроченная» и «плановая» операция. Это указывает на разночтения при выборе показаний к выполнению неотложных хирургических вмешательств, как, впрочем, и сроков их проведения. Даже несмотря на утверждения некоторых приверженцев активно-выжидательной тактики о том, что основным критерием в определении сроков экстренного оперативного вмешательства следует считать не столько 24 или 48 ч консервативного лечения, сколько интенсивность кровотечения во время эндоскопического исследования,
I
показания к неотложным вмешательствам и критерии эффективности консервативной терапии при указанном тактическом подходе сегодня представляются весьма неоднозначными. Кроме того, очевидна еще одна негативная сторона активно-выжидательной тактики — общее снижение оперативной активности, следствием которой становится рост повторных госпитализаций по поводу язвенных стенозов, кровотечений и перфораций.
Эволюция взглядов на лечение ОГДЯК привела к возникновению в конце 80-х годов так называемой активно-индивидуализированной тактики. При данном подходе сроки выполнения оперативных вмешательств определяются тяжестью кровопотери, продолжающимся кровотечением, эффективностью эндоскопического гемостаза и угрозой рецидива геморрагии (Горбашко А.И., Рахманов Р.К., Хорев А.Н., 1987; Затолокин В.Д., 1990). Экстренные операции выполняются в первые часы от момента госпитализации по поводу продолжающегося кровотечения и тяжелой кровопотери, ранние срочные операции выполняются в сроки от 12 до 24 ч по поводу продолжающегося кровотечения и легкой кровопотери, отсроченные операции производятся на 2—3-й сутки по поводу угрожающего рецидива кровотечения, а плановые операции проводятся позднее 3 нед от момента госпитализации. При соблюдении принципов активно-индивидуализированной тактики было отмечено снижение летальности при срочных операциях по поводу угрозы рецидива ОГДЯК в 3 раза по сравнению с экстренными операциями на высоте кровотечения и в 11 раз по сравнению с экстренными операциями по поводу рецидивной геморрагии.
На границе веков возник и прогрессивно распространяется в клинике дифференцированный тактический подход для недопущения рецидива ОГДЯК. Его в полной мере следует считать более утонченным продолжением активного варианта лечебной тактики. При этом выбор метода гемостаза (консервативный или оперативный) основан на прогнозировании повторной геморрагии и позволяет избегать как неоправданного ожидания с последующей экстренной операцией уже на фоне рецидивной геморрагии, так и необоснованного оперативного вмешательства. Консервативные мероприятия здесь используются как для достижения окончательного гемостаза при отсутствии показаний или при наличии абсолютных противопоказаний к операции, так и для пролонгирования безрецидивного периода при показаниях к неотложному вмешательству в виде угрозы повторной геморрагии и необходимости предоперационной коррекции гомеостаза. Результатом применения дифференцированного тактического подхода является снижение числа рецидивов язвенного кровотечения в стационаре ниже 5%, а общей и послеоперационной летальности — ниже 10%.
В нашей клинике в 1990—1996 гг. применялась выжидательная лечебная тактика, в 1997—2001 гг. — активная и в 2002—2007 гг. — дифференцированная лечебная тактика.7.2.