4. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области и области тазобедренного сустава

Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области. Ягодичная область отграничена от поясничной области гребнем подвздошной кости, от бедра — ягодичной складкой, от передней поверхности бедра — вертикальной линией, проводимой от передневерхней ости подвздошной кости к большому вертелу бедра.

Поверхностная фасция ягодичной области отдает в толщу подкожной клетчатки многочисленные отроги.

Рис. 26. Горизонта.!мшй срез ягодичной области через среднюю треть крестцово-подвздошного сочленения (а); схема среза (б).

1 — фасциальный футляр нодвздошно-поясничной мышцы и бедреного нерва; ?— межфасциальнач Ті'і'іR:<;[niM It-. ячеек, и глубокий — из более крупных ячеек (до J ,5 см в диаметре — Л. Б. Симонова). Этот хорошо развитый фасциальный отрог разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Поэтому воспалительный процесс в подкожной клетчатке поясничной области чаше всего ограничен и не распространяется на ягодичную область, и наоборот.

Поверхностный и глубокий слои подкожной клетчатки в ягодичной области развиты индивидуально: толщина их достигает в верхней трети 5—7 см, в средней — 1 — 1,5 см и в нижней трети — 2—4 см, причем в зависимости от уровня расположения меняется структура как поверхностной фасции, так и подкожной клетчатки.

В толще поверхностного слоя подкожной клетчатки соответственно положению кожной ягодичной складки преобладают фиброзные волокна, имеющие косое направление. Они фиксируют кожу к собственной фасции и образуют хорошо выраженную кожную складку. Нередко поверх постная фасция ягодичной области встречается в виде нескольких рых-лых листков. Однако и в этих случаях наиболее развитым является ее отрог, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости.

Собственная фасция ягодичной области (рис. 26, 27) в верхнепередней (латеральной) ее части, расположенной над средней ягодичной мышцей, является чрезвычайно плотной н имеет перламутре во-блестящий вид. Поэтому она может быть здесь названа ягодичным апоневрозом. На остальном протяжении над большой ягодичной мышцей собственная фасция значительно истончается и отдает в толщу этой мышцы многочисленные отроги, доходящие до фасции, покрывающей со глубокую поверхность. Благодаря такому строению фасциального футля ра большая ягодичная мышца резделена на отдельные пучки. Здесь повторяется характерная особенность строения фасциальных футляров широких мышц, на которую впервые обратил внимание Саппей. Широкие мышцы отрогами собственной фасции разделяются на соответствующие мышечные пучки. Количество и размеры пучков варьируют в зависимости от величины мышцы и ее функции.

Собственная фасция, покрывающая наружную поверхность средней ягодичной мышцы, вверху прикрепляется к гребшо подвздошной кости. У верхнего края большой ягодичной мышцы она отдает аноневротиче- ского характера отрог между средней и большой ягодичной мышцами к крестцово-нодвздошному сочленению.

Собственная фасция у верхнего кран большой ягодичной мышцы де-лится на три листка, из которых поверхностный и средпий обра )уюг футляр большой ягодичной мышцы. Глубокий листок собственной фасцин покрывает среднюю ягодичную мышцу и переходит па большой вертел. В расщеплении глубокого листка на наружной поверхности большого вертела находится большая слизистая сумка — bursa troclianterica. Фасциальный футляр большой ягодичной мышцы у места прикрепления су хожилия этой мышцы к бугристости бедренной кости участвует в обра зовании наружной межмышечной перегородки бедра. Здесь между листками фасций большой ягодичной мышцы располагается ее слизистая сумка. Средний листок, выстилающий глубокую поверхность большой

ягодичной мышцы, прикрывает надгрушевидное отверстие и отделяет ягодичную область от полости малого таза. На уровне нижнемедиального края большой ягодичной мышцы средний листок собственной ягодичной фасции образует заднюю стенку седалшцно-прямокишечной ямки и далее срастается с фасциальными футлярами сгибателей голени у места прикрепления их к седалищному бугру. Поверхностный, средний и глу-

Рис. 27. Сагиттальный срез ягодичной области через тазобедренный сустав (а);

схема среза (б).

1 — глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки; 2 — костно-фиброзное ложе подвздош- по-поясничной мышцы; 3 — переднее слабое место в сумке тазобедренного сустава; 4 — фасциальный футляр портняжной мышцы; 5 — глубокое межмышечное пространство бедра; 6 — фасциальный футляр прямой мышцы бедра; 7 — костно-фасциальный футляр промежуточной широкой мышцы; 8 — фасциальный футляр квадратной мышцы бедра и наружной запирательной мышцы; 0 — фасциальный футляр большой ягодичной мышцы; 10 — глубокое межфасциальное клетчаточное пространство ягодичной области; 11 — глубокое надвертельное межфасциальное клетчаточное простраство ягодичной области; 12 — костяо- фасцмальный футляр малой ягодичной мышцы; 13 — костно-фиброзный футляр средней ягодичной мышцы; 14 — поверхностная фасция ягодичной области

бокий листки собственной ягодичной фасции имеют вид прозрачных, рыхлых пластинок, за исключением участка средней фасции, прикрывающего большое седалищное отверстие.

Глубокий листок отдает несколько отрогов; из них нижний на уров не вертельной ямки идет к фасциальным футлярам тазовертельных мышц; глубокий отрог огибает нижнемедиальный край средней ягодичной мышцы и, располагаясь на передней поверхности ее, разделяет среднюю и малую ягодичные мышцы. Глубокий листок собственной фасции утолщается кнутри, образуя в области надгрушевидного отверстия Рис. 22. Рентгенограмма правого бедра. Распространение контрастной массы и фасциальном футляре пря-мой мышцы бедра (мп И. П. Нови-кову) ,

Рис. 28. Рентгенограмма ягодичной обла сти. Распространение контраст ной массы и фпсниалііиом футляре седалищного пер ва (но ЛТ П. І ИМОНОВОЇІ).

Рис. 29. Рентгенограмма ягодичной области. Распространение контрастной массы в глубоком меяіфасцналііііом клетчаточной пространстве ягодичной области (но Л. Г>. Симо-новой).

Рис. 39. Рентгенограммы области головы и шеи: А — прямой фас; Б — боковая. Распространение контрастной массы в фасциальном футляре грудпно-ключичпо-сосковой мышцы (а), в паравазальной клетчатке сонного треугольника шеи, фасциальном ложе околоушной слюнной железы и в фасциальной капсуле жирового комка слева (в) (по

Т. И. Аникиной).

Рис 44 Рентгенограмма головы и шеи: А — фас; Б — профиль. Распространение нонт растной массы в ретрофарингеальном пространстве (а). Масса ограничена сращениями иредпозвоночной и висцеральной глоточной фасций в правой половине ретюоАїшгнге ельного пространства на уровне II грудного позвонка, в левой половине — на лтовне

VII шейного позвонка. ' ^ е

Рис. 46. Рентгенограмма головы и шеи: Л—фас; Б—профиль. Распространение контрастной массы в фасциальном влагалище созудисто-нервного пучка шеи (а), в заднем парафарингеальном пространстве (б) и в ложе правой околоушной железы (в). Инъекция на трупе с двусторонним гнойным паротитом и расплавлением паренхимы околоушной слюнной железы (по Т. И. Аникиной).

вместе с собственной фасцией грушевидиой мышцы полусухожильное кольцо, через которое проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок.

Собственная фасция грушевидной мышцы образует хорошо выраженный футляр, который начинается от передней поверхности крестца и охватывает грушевидную мышцу с ее сухожилием (Л. Б. Симонова). Большинство стволов крестцового сплетения располагается между собственной фасцией грушевидной мышцы и париетальной фасцией таза.

Паїриетальная фасция таза прикрепляется к крестцу (кнутри от передних крестцовых отверстий) и к связкам таза, ограничивающим большое и малое седалищные отверстия.

В ягодичной области фасция грушевидной мышцы тонкая и рыхлая. Однако в футляр этой мышцы можно ввести контрастный раствор под давлением до 200 мм ртутного столба (Л. Б. Симонова).

Как известно, у верхнего и нижнего краев грушевидной мышцы фор мируются над- и подгрушевидные отверстия, через которые сосудисто- нервные пучки выходят из полости таза в ягодичную область. Л. Б. Си-монова, изучив топографию этих отверстий на поперечных, фронтальные и сагиттальных срезах, значительно уточнила имеющиеся данные по этому вопросу.

81

6 В. В. КовановПодгрушевидное отверстие ограничено париетальным листком тазовой фасции, фасцией грушевидной мышцы, апоневрозом тазовой части внутренней заіппрательной мышцы и средним листком ягодичной фасцни. При этом париетальная тазовая фасция и фасция грушевидной мышцы образуют фасциальное влагалище не только для крестцового сплетения, но и для седалищного нерва. В расщеплении париетальной фасции через подгрушевидное отверстие проходят нижнеягодичные сосуды и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. По выходе из подгрушевидного отверстия внутренний срамной сосудисто-нервный пучок в расщеплении

париетальной тазовой фасции идет вниз и медиально в канал Олькока (см. ниже).

Близнечные мышцы, прилежащие к верхнему и нижнему краям сухожилия внутренней запирательной мышцы, вместе с квадратной мышцей бедра образуют группу тазовертельных мышц. Все мышцы этой группы имеют тонкие, рыхлые и прозрачные фасции, отделенные от мышц слоем рыхлой клетчатки. В толще фасции, отделяющей внутреннюю запира- тельную мышцу от надкостницы седалищной кости, располагается довольно обширная слизистая сумка. Задние стенки фасциальных футляров тазовертельных мышц участвуют в образовании фасциального влагалища седалищного нерва. Фасциальные футляры тазовертельных мышц, несмотря на тонкость и рыхлость образующих их фасций, могут быть налиты изолированно контрастной массой. Фасциальный футляр квадратной мышцы бедра имеет слабое место и клетчатка этого футляра сообщается с глубоким межфасциальным пространством ягодичной области.

Фасциальный футляр наружной запирательной мышцы (см. рис. 26 и 27), расположенной в глубоком слое ягодичной области, образован тонкой рыхлой фасцией, начинающейся вместе с мышщей от наружной поверхности лонной кости. Собственная фасция наружной запирательной мышцы срастается с фасциями гребешковой и приводящих мышц бедра и участвует в образовании наружного отверстия запирательного канала. Слабое место в этом футляре находится на верхней поверхности мышцы, прилежащей к сумке тазобедренного сустава. Здесь фасция или очень истончена, или совсем отсутствует.

Фасции и мышцы ограничивают клетчаточные пространства ягодичной области и области тазобедренного сустава. 11о месту расположения и участвующим в их образовании тканям в ягодичной области можно выделить два обширных пространства и ряд клетчаточпых щелей.

Межфасциальное клетчаточное пространство ягодичной области соответствует месту расположения большой ягодичной мышцы. Оно ограничено: сверху — разделением собственной ягодичной фасции на три листка; снизу — фасциальным отрогом, идущим от нижнего края большой ягодичной мышцы к фасциальным футлярам сгибателей голени и большой приводящей мышцы бедра. При препарировании и цри оперативном доступе по И. Э. Гаген-Торну в момент дезин- сорции и отворачивания большой ягодичной мышцы кнутри в этом пространстве видны многочисленные и как будто бы беспорядочно направленные фасциальные отроги. Однако, изучая фасции с помощью срезов и наливками в отдельные футляры, JI. Б. Симонова выявила определенную закономерность в ходе и прикреплении этих фасциальных отрогов. Последние идут от глубокой поверхности большой ягодичной мышцы к местам соединения фасциальных футляров мышц среднего слоя. В связи с этим в межфасциальном клетчаточном пространстве ягодичной области можно выделить семь межфасциальных щелей и отдельное фасциальное влагалище седалищного нерва. Седалищный нерв окружен жировой тканыо и как бы подвешен на соединительнотканных отрогах в своем фасциальном влагалище.

Влагалище седалищного нерва в дистальном и в проксимальном направлении не замкнуто и поэтому может явиться путем для распространения гнойных процессов (рис. 28).

Производя инъекции под давлением не свыше 300 мм ртутного столба, можно «прицельно» наполнить небольшим количеством контра-стной массы (от 20 до 60 мл) любую из клетчаточпых щелей межфас- циального клетчаточного пространства ягодичной области отдельно (Л. Б. Симонова). Так, можно наполнить щель над фасциальным фут- ляром средней ягодичной мышцы, щель над наружной поверхностью большого вертела, над фасциальным футляром грушевидной мышцы, над каждой из тазовертельных мышц в отдельности, над фасциальными футлярами сгибателей голени у места их начала от седалищного бугра и фасциальное влагалище седалищного нерва. Однако если давление, под которым производится инъекция, повышается, то фасциальные отроги разрушаются и выявляется полностью все межфасциальное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичпой мышцей. Этим объясняется то, что до сего времени описывалось одно общее, не разделенное на щели прстранство. Вместе с тем выявленные JI. Б. Симоновой множественные межфасциальные щели отчасти объясняют сложность течения флегмон в этой области и трудности их дренирования. При глубоких флегмонах ягодичной области необходимы широкие доступы тнпа разрезов И. Э. Гаген-Торна и А. Г. Радзиевского, при которых вскрывается весь комплекс этих щелей, где локализуется гной.

Глубокое межфасциальное клетчаточное про-странство ягодичной области (рис. 29) ограничено: сзади — фасциальным футляром средней ягодичной мышцы; спереди — фасцией малой ягодичной мышцы; сверху — прикреплением этих фасций к под-вздошной кости; снаружи — местом соединения тех же фасций с фасци-альным футляром мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и из-нутри — соединением этих фасций с футляром грушевидной мышцы. Нижняя граница глубокого межфасциального пространства ягодичной области непостоянна, так как зависит от варианта слияния средней и малой ягодичных мышц между собой. Обычно это пространство ограни-чено сращением средней и малой ягодичных мышц или же заходит на 0,5—1 см на переднелатеральную поверхность большого вертела. В глубоком межфасциальиом пространстве, выполненном рыхлой клетчаткой, находятся глубокие ветви верхней ягодичной артерии и верхний ягодичный нерв. При наполнении этого пространства масса остается в описанных выше границах, а с повышением давления до 760 мм ртутного столба она проникает по ходу ветвей верхней ягодичпой артерии в над- грушевидный канал.

Фасции и клетчаточные пространства области тазобедренного сустава. Клетчаточная щель между подвздошной костью и капсулой тазобедренного сустава, с одной стороны, и малой ягодичной мышцы — с другой, обычно замкнута и выявляется только в случаях скопления в ней гноя. При этом она может быть вскрыта одним из доступов, применяемых при операциях на тазобедренном суставе.

Другая фасциальная щель расположена между футлярами тазовертельных мышц, с одной стороны, и капсулой тазобедренного сустава с прилежащими участками тазовых костей — с другой. Кпутри эта щель замкнута, а кнаружи — переходит в клетчатку, выполняющую вертельную ямку. Указанная щель может также сообщаться с межфасциальным клетчаточным пространством, а затем по ходу фасциального футляра наружной заиирательной мышцы — с нижневнутренним пространством тазобедренного сустава. В области тазобедренного сустава имеются три клетчаточные щели.

Первая — передняя — щель располагается между сумкой сустава и лежащим на ней фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы. Последний имеет хорошо выраженный фасциальный характер лишь в средней трети мышцы, а в верхней и самой нижней части представлен рыхлой клетчаткой. В щели между фасциальным футляром подвздошно- поясничной мышцы и сумкой тазобедренного сустава, в слое рыхлой клетчатки или в толще тонкой фасции располагается слизистая под- вздошно-гребешковая сумка длиной до 6—7 см, шириной — до 2—2,5 см. Она достигает кверху уровня подвздошно-гребешкового гребня, книзу доходит до уровня малого вертела и примерно в 10% сообщается с полостью тазобедренного сустава.

Вторая — нишнемедиальная — щель области тазобедренного сустава ограничена верхней стенкой фасциального футляра наружной запирательной мышцы и сумкой сустава. Кроме того, в ограничении этой щели участвуют также футляры гребешковой и приводящих бедро мышц. Клетчатка, выполняющая ее, свободно переходит в запирательный канал.

Третья щель прилежит к передненаружной поверхности тазобедрен-ного сустава. Она расположена между капсулой сустава, с одной сторо-ны, и фасциальными футлярами прямой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, — с другой стороны.