2. Фасции и клетчаточные пространства области промежности

Строение фасций и клетчаточных пространств в переднем — мочепо-ловом — и заднем — анальном — треугольниках промежности отличается друг от друга. В переднем — мочеполовом — треугольнике имеются хорошо выраженные фасциальные пластинки и два слоя мышц, заполняющих этот треугольник.

Поверхностная фасция промежности образуется в результате слияния поверхностного и глубокого листков подкожной фасции передней брюшной стенки. Из области промежности поверхностная фасция переходит непосредственно на бедро, в ягодичную область и в седа- лшцно-прямокишечную ямку. По линии, соединяющей седалищные бугры, поверхностная фасция сращена с собственной промежностной фасцией, а кпереди переходит на половой член, образуя его поверхностную фасцию. Последняя истончена и разрыхлена, благодаря чему кожа полового члена отличается большой подвижностью.

Подкожное клетчаточное пространство переднего мочеполового треугольника промежности широко открыто кверху и кпереди. Вследствие этого мочевые инфильтраты в этом слое легко распространяются на переднюю брюшную стенку, на мошонку и на половой член. Сагиттальный фасциальный отрог делит подкожное клетчаточное пространство мочеполового треугольника на правую и левую половины.

177

12 В. В. Кованов

Поверхностный апоневроз мочеполового тре-угольника (рис. 69) образует футляры для трех расположенных здесь мышц, составляющих два симметричных треугольника. Седалищно-

пещеристые и луковично-пещеристые мышцы составляют боковые стороны этих треугольников, а поверхностная поперечная мышца промежности лежит в основании их. Фасциальные футляры этих мышц прикрепляются к нижнему краю седалищно-лонных костей. Вместе с передними концами луковично пещеристых мышц фасциальные футляры переходят на половой член.

¦

Собственная оболочка поло вого члена сращена с белочной оболочкой пещеристых тел и рыхло—с поверхност-ной фасцией полового члена.

По средней линии мочеполового треугольника по- j верхностный апоневроз отдает отрог на уровне шва, соединяющего левую и правую луковично-пещеристые мышцы.

Рис. 69. Фасции промежности (no Е. Зингеру).

1 — собственная фасция мочеполового треугольника, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности; 2 — поверхностная фасция промежности; з — собственная фасция мочеполового треугольника, образующая футляры для поверхностной поперечной мышцы про-межности, для луковично-пещеристой и седа- лищно-пещеристой мышц; 4 — клетчатка се- далищно-прямокишечной ямки; 5 —нижний край большой ягодичной мышцы; 6 — седа- лшцно-прямокишечная ямка; 7 — собственная фасция промежности.

4 Средний и глубокий апоневрозы мочеполового треугольника охватывают снизу и сверху глубокую поперечную мышцу промежности. Передний край этой мышцы и ее фас- циально - апоневротический футляр прочно сращены со связками, находящимися в передней трети мочеполового треугольника. При этом lig. arcuatum заполняет нижний угол симфиза, а поперечная связка таза располагается тотчас кзади от нее. Между этими связками проходит с промежности в полость таза венозный ствол, впадающий в санториново сплетение. Последнее занимает клетчаточное пространство, расположенное позади нижнего края симфиза, книзу от пузырно-лонных связок у женщин и предстательно-лонных связок у мужчин.

К поперечной связке таза прикрепляется средний и верхний или глубокий апоневрозы мочеполовой диафрагмы, которые по боковым границам треугольника сращены с надкостницей лонной кости и с запирательной фасцией. Здесь на запирательной фасции мочеполовая диафрагма сращена с передним концом канала Олькока, из которого в толщу мочеполовой диафрагмы вступают сосудисто-нервные ветви внутренних срамных сосудов и срамного нерва.

Средний апоневроз мочеполовой диафрагмы имеет сухожильный характер и у заднего края глубокой поперечной мышцы промежности

срастается с верхним или глубоким апоневрозом, покрывающим тазовую поверхность той же мышцы. Последний апоневроз не имеет сухожильного вида и представляет собой часть внутритазовой фасции.

Между средним и верхним апоневрозом по глубокой поперечной мышце промежности проходят конечные ветви срамного сосудисто-нервного пучка к пищеристым телам и на дорсальную поверхность полового члена.

5

Рис 70 Сагиттальный срез кнаружи от симфиза через нижний отдел передней брюшной стенки, таз и седалищно-прямокишечную ямку. Хорошо видны соединительнотканные перемычки, идущие от поверхностной фасции в толщу жировой ткани, заполняющей эту ямку (по Е. Зингеру). 1 — брюшина; 2 — подбрюишнная клетчатка; з — фасциальный футляр мышцы, поднимающей задний проход; 4 — фасциальный футляр большой ягодичной мышцы; 5 — клетчатка седалищно-прямокишечной ямки; 6 — фасциальные футляры запирательных и приводящих мышц; 7 — оболочки семенного канатика; 8 — собственная фасция передней брюшной стенки; 9 — предпузырное пристеночное клетчаточвое пространство; 10 — листки поверхностной фасции передней брюшной стенки; 11 — апоневротическое влагалище прямой мышцы живота.

Клетчаточные щели мочеполовой диафрагмы полностью замкнуты и ограничены костными краями мочеполового треугольника, а также сращением среднего и глубокого апоневрозов.

Поверхностная фасция (рис. 70) в пределах анального треугольника промежности не имеет пластинчатого вида. От нее в толщу подкожной клетчатки седалищно-прямокишечной ямки идут в различных направлениях многочисленные соединительнотканные отроги. Поверхностная фасция здесь образует фасциальный футляр наружного жома пря- 179

12* В.

Собственная фасция анального треугольника промежности (рис. 71) выстилает стенки седалищно-прямокишеч- ной ямки, ограниченной, как известно, латеральноседалищным бугром и покрывающей его внутренней запирательной мышцей, а медиально — мышцей, поднимающей задний проход, и анальным отделом прямой кишки. Запирательная фасция на наружной стенке седалищно-прямокишечной ямки имеет полулунную форму и расщепляется на несколько пластинок,

Рис. 71. Фронтальный срез через седалищно- прямокишечную ямку. На наружной стенке ямки в толще запирательной фасции (канал Олькока) видны срезы срамного нерва и внутренних срамных сосудов (по Холлен- схэду).

1 — внутренняя запирательная мышца и ее фасция; 2 — крышечковая фасция; 3 — прямая кишка, 4 — мышца, поднимающая задний проход; 5 — канал Олькока и полулунная фасция; 6 — седалищ- но-прямокишечная ямка.

между которыми проходит канал Олькока. В этом канале лежат внутренние срамные сосуды и срамной нерв. После удаления пластинок, образующих канал, на запирательной мышце остается ее фасция. Это обстоятельство дало основание некоторым авторам считать полулунную фасцию на наружной стенке прямокишечно- седалищной ямки сосудистой фасцией (Б. Г. Пржевальский и др.). Большинство авторов рассматривают фасцию здесь как нижнедиа- фрагмальную порцию собственной фасции внутренней запирательной мышцы в от-личие от верхней части этой фасции, носящей название наддиафрагмальной.

Собственная фасция на промежностной поверхности мышцы, поднимающей задний проход, истончена и отдает многочисленные отроги в толщу мышцы; она образует футляры для отдельных ее порций и связывает эти последние между собой. Б. Г. Пржевальский описывает отдельные футляры у медиальной (короткой) и наружной (длинной) порций лопно-прямокишечной мышцы. При этом медиальная порция вместе с ее футляром, (мышца Вильсона у мужчин, сжиматель влагалища у женщин) начинается от лобковой кости у лонного угла, охватывает по бокам уретру или влагалище и прикрепляется к сухожильному центру промежности и к передней стенке прямой кишки.

Наружная порция огибает прямую кишку выше ее наружного жома, причем ее фасциальный футляр соединяется с фасциальной капсулой (футляром) прямой кишки.

В редких случаях, когда мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух отдельных мышц — лонио-копчиковой и подвздошно-копчи- ковой, — фасция ее выражена еще слабее.

Жировая клетчатка седалищн о-п рямо кишечной ямки является подкожной клетчаткой анального треугольника промежности (см. рис. 70). Она распространяется в область мочеполового

Треугольника (лонный карман — recessus pubicus) промежности и в ягодичную область. По мнению Б. Г. Пржевальского, передняя щель между мышцей, поднимающей задний проход сверху и мочеполовой диафрагмой внизу, заполнена лонно-прямокишечной мышцей и жировой клет- чатки не содержит. Однако большинство авторов находят в этой щели и жировую ткань. На некоторых трупах эта ткань отделена от остальной седалищно-прямокишечной ямки прочным фасциальным отрогом, идущим фронтально от поверхностной фасции промежности к собственной фасции мышцы, поднимающей задний проход.

Наружная часть жировой клетчатки лежит либо на седалищном бугре, либо кпереди и кнутри от него. Это зависит от положения нижних конечностей. Клетчатка надвигается на седалищный бугор при сгибании бедер (при сидении), смещается кпереди и кнутри при разгибании ног под действием сухожилия двуглавой мышцы бедра. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки проникает в ягодичную область через малое седалищное отверстие.

Вся клетчатка седалищно-прямокишечной ямки делится на передний и задний отделы. Разделяющий их фасциальный отрог идет от поверхностной фасции промежности к собственной фасции на уровне крестцово- бугровых связок. В этом фасциальном отроге идут задние ветви нижних гоморроидальных сосудов. Правая и левая седалшцно-прямокишечные ямки также разделены друг от друга благодаря сращению поверхностной фасции промежности с сухожильным центром промежности спереди и с прямокишечно-копчиковой связкой сзади. Таким образом, в области промежности имеется обширное клетчаточное пространство седалищно- прямокишечной ямки и относительно замкнутые клетчаточные щели мочеполовой диафрагмы. Они полностью изолированы друг от друга. Даже при распространении жировой клетчатки седалищно-прямокишечной ямки в лонный карман она изолирована от клетчаточных щелей мочеполовой диафрагмы на месте сращения последней с фасциальным футляром мышцы, поднимающей задний проход.