ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Помимо непосредственных результатов, на выбор метода операции при ОГДЯК влияют возникновение и выраженность функциональных нарушений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после того или иного варианта вмешательства.

Моторно-эвакуаторную функцию желудка исследовали при поли- позиционной рентгеноскопии с контрастированием бариевой взве­сью на 7-е сутки послеоперационного периода и через 7 мес после оперативного вмешательства. Определяли тонус желудка (его культи), среднее время опорожнения, тип и скорость эвакуации контрастного вещества.

В раннем послеоперационном периоде при большинстве модифи­каций резекции по методу Бильрот-И тонус стенки культи снижен до атонии и гипотонии со значительным нарушением порционности и скорости пассажа содержимого культи в нижележащие отделы желудоч­но-кишечного тракта. Только после резекции желудка по Бильрот-Н в варианте Ру отвечается умеренная гипотония культи желудка, близкая к нормотонии,¹ но и в этих случаях преобладают малофизиологичные тип и скорость эвакуации желудочного содержимого. После стволовой ваготомии в сочетании с дренирующим вмешательством в 1-ю неделю после операции отмечаются довольно выраженные нарушения тонуса оперированного желудка, часто вплоть до атонии, а также резкое замед­ление пассажа бариевой взвеси в ДПК.

В отдаленные сроки после оперативного лечения (через 7—9 мес) у больных, оперированных по Бильрот-Н в различных модификациях, тонус стенки культи желудка нормализуется с преобладанием неярко выраженной гипотонии, а также улучшаются показатели продвижения бариевой взвеси по культе желудка (рис. 6.6, 6.7, 6.8). В отдаленные сроки после резекции желудка по Бильрот-1 практически полностью восстанавливается тонус культи желудка, эвакуация приобретает четко выраженный порционный характер, нормализуется скорость опорож­нения желудочной культи (рис.

При ЭГДС, выполненной через 7 мес после оперативного вмеша­тельства, наблюдались различия у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1, и у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II с продольным гастроэнтероанастомозом. У всех, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II с продольным гастроэнтеро­анастомозом, отмечалось зияние гастроэнтероанастомоза (рис. 6.9-1.), у 36,5% визуально определялись признаки анастомозита, у 67,3% паци­ентов отмечался энтеро-гастральный рефлюкс с явлениями гастрита культи. В противоположность этому у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1, отмечалось ритмичное циркулярное сокращение бульбо-дуоденального сфинктера, подобное сокращению привратника (рис. 6.9-2). При этом явления анастомозита были отмечены у 10,3%, дуодено-гастральный рефлюкс выявлен у 9,6%.

В отдаленном послеоперационном периоде наиболее часто функ­циональные осложнения отмечаются у оперированных по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера: рефлюкс-гастрит отмечен у 31,1% пациентов, демпинг-синдром различной выраженности у 18,7%, синдром приводящей петли — у 8,2% оперированных. У больных после резекции желудка по Бильрот-II в варианте Бальфура также выявлено довольно много функциональных расстройств пищеварения: реф­люкс-гастрит в 26,5%, демпинг-синдром — в 11,8% и синдром приво­дящей петли в 2,9% случаев. У больных оперированных по Бильрот-II в модификации Шумакера рефлюкс-гастрит встречается в 28,6% случаев и демпинг-синдром в 14,3%, синдрома приводящей петли не отмечено. После резекции желудка по Бильрот-II с анастомозом по Ру рефлюкс-гастрит отмечается в 11,5% случаев и демпинг-синдром — в 4,8%. Довольно редко беспокоили функциональные расстройства в отдаленном периоде пациентов после резекции желудка по Бильрот-II с поперечным гастроентэроанастомозом.

272

Глава 6. Оперативное лечение пациентов с острыми...Рис. 6.5. Рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Состояние через 7 мес после дисталь­ной резекции 2/3 желудка по Бильрот-1. Ритмично-порционная эвакуация кон­трастного вещества из культи желудка

Рис. 6.6. Рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Состояние через 8 мес после дисталь­ной резекции 2/3 желудка по БиЛьрот-П с поперечным вертикальным гастро­энтероанастомозом на короткой петле. Ритмично-порционная эвакуация кон­трастного вещества из культи желудка

Рис. 6.7. Рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Состояние через 9 мес после дистальной резекции 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Ускоренная непрерывная эвакуация контрастного вещества из культи желудка

Рис. 6.8. Рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Состояние после дистальной резекции 2/3 желудка по Бильрот-Н в модифика­ции Бальфура. Ускоренная непрерывная эвакуация контрастного вещества из культи желудка в отводящую и приводящую кишечные петли

При исследовании секреторной функции желудка в послеопераци­онном периоде определяли базальную и стимулированную кислотность желудка или его культи (кардия, тело желудка и антрум при нере­зекционных вмешательствах).

У обследованных на 10-й день после резекции двух третей желудка по поводу язвы желудка базальная и стимулированная кислотность на всем протяжении культи желудка соответствовала анацидности и гипацидности (pH 5,3±1,2 — 7,2+1,1). На 10-й день после резекции трех четвертей желудка с желудочной локализацией язвенной болезни у больных с язвой желудка pH во всех отделах культи желудка превышали значение 6.0.

При язве ДПК после резекции трех четвертей желудка базальная и стимулированная секреция хлористоводородной кислоты практически отсутствовала во всех отделах культи желудка (pH 6,8+1,4 — 6,5±2,2 в теле желудка и 7,1 ±2,1 — 7,3±1,6 в кардии). После резекции двух третей желудка отмечается гипацидное состояние при исследовании базальной секреции во всех отделах культи желудка и тенденция к нормацидности в области тела культи желудка при стимуляции секреции (pH 3,9±2,1, щелочной тест — 21±2,8 мин).

г.

• ✓

Рис. 6.9. Эндоскопическая картина через 9 мес после: 1 — резекции желудка по Бильрот-Н с продольным гастроэнтероанастомозом; 2 — резекции желудка по Бильрот-1 с гастро-уоденоанастомозом «конец в конец». Отчетливо прослежи­вается циркулярное сокращение бульбо-дуоденального сфинктера при введении (а — г) и выведении (д — з) аппарата (см. цв. вклейку)

После стволовой ваготомии в сочетании с дренирующей операци­ей базальная секреция во всех отделах желудка в большинстве случаев имела гипацидные значения (pH 5,0±1,5 — 6,1 ±1,1), при стимуля­ции секреции определялась умеренная склонность к нормацидности (pH 3,5±1,3 — 5,0±1,1); время ощелачивания при стимулированной сек­реции на уровне тела желудка составило 36±9 мин, а на уровне антрума — 16±6 мин.

Через 11 мес после резекции двух третей желудка по поводу язвы желудка гипацидность наблюдалась в 72,7% случаев, анацидность — в 18,2%, нормацидность — 9,1%.

Отмечена тенденция к повышению кислотности желудочного сока в отдаленные сроки после резекции двух третей желудка по поводу язвы ДПК: гипацидность отмечена у 47,6% больных, анацидность — у 9,5%, нормацидность — у 38,1%, гиперацидность — в 4,8%. Еще более выра­женная склонность к восстановлению кислотопродукции в отдаленные сроки после операции отмечается после стволовой ваготомии в сочета­нии с дренирующими операциями. Так, гипацидность выявлена у 22,7% больных, анацидность — у 4,5%, нормацидность — в 54,5%; у 18,2% больных определилось гиперацидное состояние.

В раннем послеоперационном периоде возникает гипо- или анацид­ность независимо от вида оперативного вмешательства и локализации язвы. Степень угнетения кислотопродуцирующей функции желудка в отдаленные сроки сохраняется в прежних пределах после дистальной резекции двух третей и трех четвертей желудка по поводу язвы желудка и после резекции трех четвертей желудка при язве ДПК (гипо- и ана- цидное состояние). После дистальной резекции двух третей желудка при язве ДПК и особенно после стволовой ваготомии в сочетании с дренирующей операцией в отдаленном периоде отмечается тенденция к восстановлению продукции хлористоводородной кислоты до норма- цидного и даже гиперацидного состояния.

Можно сделать ряд выводов об особенностях функционирования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после различных опера­тивных вмешательств по поводу ОГДЯК. В раннем послеоперационном периоде при большинстве модификаций резекции по методу Бильрот-П снижение тонуса стенки культи желудка до атонии и гипотонии со значительным нарушением порционности и скорости пассажа содер­жимого культи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта.

После стволовой ваготомии в сочетании с дренирующим вмешатель­ством в 1-ю неделю после операции отмечаются довольно выраженные нарушения тонуса оперированного желудка, часто вплоть до атонии, а также резкое замедление и непрерывность пассажа бариевой взвеси в ДПК. В отдаленные сроки после оперативного лечения тонус стенки культи желудка нормализуется у больных, оперированных по Бильрот-Н в различных модификациях. Преобладает неярко выраженная гипото­ния и улучшается продвижение бариевой взвеси по культе желудка.

г

Рис. 6.10. Рентгеноконтрастное исследование желудка с барием. 15-е сутки после дистальной резекции желудка по Бильрот-1

В отдаленные сроки после резекции желудка по Бильрот-1 практичес­ки полностью восстанавливается тонус культи желудка, эвакуация стано­вится порционной, нормализуется скорость опорожнения желудочной культи. А.Г. Земляной (1973), изучая моторную функцию культи желудка после резекции по Бильрот-1, отмечал, что рентгенологически «на месте анастомоза выявляются «луковица» и «привратник», которые даже опыт­ные рентгенологи с трудом отличают от настоящих» (рис. 6.10).

Однако описанные в литературе многочисленные морфологические исследования не подтвердили предположения о формировании в зоне гастродуоденоанастомоза участка гипертрофии циркулярных волокон, т.е. нового привратника (рис. 6.11).

і

Duodenum

Рис. 6.11. Микропрепарат гастродуоденоанастомоза (экстирпация культи желуд­ка после ранее произведенной резекции по Бильрот-1 по поводу рака желудка) (см. цв. вклейку)

Мы полагаем, что порционность эвакуации содержимого желуд­ка после резекции по Бильрот-1 обусловлена функционированием сфинктеров ДПК: бульбо-дуоденального, супра- и инфрапапиллярного (Капенджи), сфинктера общего желчного протока (Окснера), Прейда (рис. 6.12). При этом функциональная активность сфинктеров прояв­ляется в полной мере только после выведения ДПК из забрюшинного пространства, т.е. мобилизации по Кохеру.

Моторно-эвакуаторная функция желудка в отдаленные сроки после стволовой ваготомии с дренирующей операцией также имеет тенденцию к нормализации, хотя чаше регистрируются случаи сохраняющейся гипо­тонии желудка и, как следствие, замедление пассажа бария в ДПК с пре­обладанием непрерывной эвакуации контрастного вещества из желудка.

Рис. 6.12. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки: а) привратник, б) буль- бо-дуоденальный, в) супрапапиллярный, г) инфрапапиллярный (Капенджи), д) сфинктер Окснера, е) дуодено-еюнальный (Прейда)

Хотя в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от первичной локализации язвы как после дистальной резекции двух третей и трех четвертей желудка, так и после стволовой ваготомии имеется гипо- или анацидное состояние, восстановление кислото- продукции в отдаленные сроки после операции коррелирует с лока­лизацией язвы и видом оперативного вмешательства. Так, стойкое угнетение кислотопродукции сохраняется в отдаленные сроки после дистальной резекции не менее двух третей желудка по поводу язвы желудка, а также после дистальной резекции трех четвертей желудка при язве ДПК. В отдаленном периоде после дистальной резекции двух третей желудка при язве ДПК и особенно после стволовой ваго- томии в сочетании с дренирующей операцией отмечается тенденция к восстановлению продукции хлористоводородной кислоты до нор- мацидного и даже гиперацидного состояния. Восстановление кисло- топродукции после стволовой ваготомии может быть связано как с неполным пересечением ветвей вагусов (оставление так называемой криминальной ветви Грасси), так и с полным отсутствием собствен­но ваготомии. Так, Б.С. Брискин (2006) при исследовании опера­ционных препаратов после стволовой ваготомии, произведенной в экстренном порядке при операциях по поводу кровоточащих или перфоративных язв, обнаружил нервную ткань в препаратах только у каждого 3-го пациента.

С точки зрения отдаленных результатов вмешательств при ОГДЯК, прежде всего моторно-эвакуаторной функции культи желудка и пассажа желудочного содержимого в нижележащие отделы желудочно-кишеч­ного тракта, наиболее приемлема резекция желудка по методу Бильрот- I. Резекция желудка по Бильрот-I наиболее физиологична, при этом при подавлении кислотопродукции сохраняется практически нормальный порционный тип желудочной эвакуации, а также достаточно быстро восстанавливается исходный темп опорожнения культи желудка.

6.4.