Инструментальная диагностика ПОП

Для точной диагностики и уточнения прогноза при ПОП необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее последовательное использование инвазивных и неинвазивных методов с учетом их достоверности в раннем послеоперационном периоде.

С помощью ультразвукового исследования возможно опре­деление масштабов вовлечения поджелудочной железы в па­тологический процесс. У 27 пациентов с острым отечным пан­креатитом отмечалось умеренное увеличение всех или некото­рых отделов ПЖ (головка до 30 мм). При тотальном пораже­нии вся железа увеличена. Иногда увеличение бывает значи­тельным, и размеры ПЖ в 3 — 4 раза больше нормальных. При выраженном отеке паренхима железы становится одно­родной, почти полностью лишенной внутренних структур. При тяжелом течении заболевания может наблюдаться сдавление верхней брыжеечной и селезеночной вен, увеличение печени и появление жидкости в брюшной и плевральной полостях. При локальном панкреатите участок поджелудочной железы, вовлеченный в патологический процесс, выявляется как гипо- эхогенное образование овальной или округлой формы, почти полностью лишенное внутренних структур или содержащее небольшое их количество и нередко напоминающее кисту.

Бактериологическое исследование включало подсчет количе­ства микробных тел в 1 мл жидкости, скрин-экспресс — окрас­ку мазка по Граму, посев материала на питательные среды с целью идентификации возбудителя и определения чувствитель­ности к антибиотикам. Во время прицельной пункции у 19 боль­ных была получена серозно-геморрагическая жидкость, при микробиологическом исследовании которой выявилось содержа­ние микробных тел 106 в 1 мл. У 11 пациентов содержание микробных тел было 102 в 4 мл, что интерпретировалось как колонизация. Биохимическое исследование включало определе­ние уровня амилазы. Всего данных исследований при подозре­нии на ПОП выполнено 47, высокие уровни амилазы выявлены у 18 (30%) больных, что позволило внести существенные коррек­тивы в дальнейшее обследование и лечение.

Динамическое УЗИ брюшной полости является высокоин­формативным способом диагностики ПОП, его ценность увели­чивается при использовании тонкоигольной пункции. Основ­ными ранними признаками ПОП, по данным УЗИ, являются увеличение переднезаднего размера головки поджелудочной железы более 25 мм (либо от исходного размера до операции), неоднородность паренхимы за счет очагов повышенной и пони­женной эхогенности, наличие жидкости в парапанкреатической клетчатке и сальниковой сумке.

Компьютерная томография (КТ) является самым чувстви­тельным методом исследования при подозрении на ПОП, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства. Метод позволяет диагностиро­вать жидкостные образования, панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону, вовлечение в процесе желчевыво­дящих путей, предлежащих сосудистых структур и желудоч­но-кишечного тракта. Удобно использование шкалы крите­риев тяжести ПОП по Balthazar (1994) на основании дан­ных компьютерной томографии:

А. Нормальная ПЖ (0 баллов).

Вш Локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими кон­турами, расширение панкреатического протока (1 балл).

C. Изменения ткани ПЖ, аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения в парапанкреати- ческой клетчатке (2 балла).

D. Изменения С + единичные жидкостные образования вне ткани ПЖ (3 балла).

E. Изменения D + два жидкостных образования или более вне ПЖ или абсцессов (4 балла).

Применение этой шкалы облегчает решение как диагности­ческих, так и тактических задач по определению показаний к оперативному вмешательству.

По данным J.S.Mayersak et al. (1997), в диагностике стер­тых форм послеоперационного панкреатита эффективна акси­альная компьютерная томография.

К условно-неинвазивным методам диагностики следует от­нести фистулохолангиографию при наличии дренажа в про­свете желчных протоков. Одной из основных причин разви­тия ПОП является не диагностированная до операции и соот­ветственно не корригированная во время операции желчная гипертензия. При выполнении фистулографии у 11 больных был обнаружен вколоченный камень фатерова соска. У этих пациентов на фоне клиники ПОП отмечалось обильное от­деление желчи по дренажу из холедоха. Комплексное лече­ние ПОП сопровождалось выполнением ЭПСТ с ревизией гепатикохоледоха и экстракцией конкремента. Устранение причин желчной гипертензии эндоскопическим способом спо­собствовало снижению гипертензии желчных и панкреати­ческих протоков.

К инвазивным методам диагностики ПОП в первую оче­редь следует отнести внутрипросветные и внутриполостные

методы эндоскопии. Эндоскопическая ретроградная холан- гиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия пока­заны при визуализации расширенного в диаметре общего желч­ного протока (по данным УЗИ и фистулографии).

Показанием для выполнения диагностической лапароско­пии в раннем послеоперационном периоде является необхо­димость в дифференциации ПОП от других осложнений, в уточнении формы ПОП. Картина ПОП при диагностичес­кой лапароскопии обнаружена нами у 7 пациентов после тра­диционной, «открытой» операции и у 9 пациентов после эн­доскопических вмешательств на БДС. Для начальной ста­дии острого панкреатита в раннем послеоперационном пе­риоде характерны студенистый отек связочного аппарата желудка, отечность круглой и серповидной связок печени, геморрагическая имбибиция брыжейки поперечной ободоч­ной кишки. В отлогих участках брюшной полости имелся ге­моррагический выпот. Такая картина наблюдалась у 7 боль­ных. Для панкреонекроза характерны резкая гиперемия па­риетальной брюшины, локальное или сплошное кровоизлия­ние в парапанкреатической и забрюшинной клечатке, бляш­ки стеаринового некроза на поверхности большого сальника и брыжейки ободочной кишки. В отлогих участках брюшной полости обнаруживается экссудат красно-коричневого цвета, содержащий крошкоподобные продукты распада поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки. Данная картина на­блюдалась нами у 4 больных. У 5 больных при минималь­ных цифрах повышения диастазы мочи диагностическая ла­пароскопия позволила исключить послеоперационный ост­рый панкреатит, а у одного — выявить другое осложне­ние. У 14 больных диагностическая лапароскопия была за­вершена оментобурсостомией, блокадой круглой связки пе­чени, санацией и дренированием брюшной полости, у 3 — установкой гильзы для динамической лапароскопии.

Учитывая трудности ранней диагностики панкреатита, большинство исследователей пошли по пути создания раз­личных цифровых коэффициентов для определения тяжести состояния больного (APACHE II, Ranson, Glasgow, SOFA, SAPS, MODS) (Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., 1989; Иванов П.А. и др., 1997; Ranson J.H. et al., 1974). Это в определенной мере позволяет унифицировать подход и опре- делить алгоритм действия (Шугаев А.И. и др., 1999). Необ­ходимо отметить, что целью внедрения шкал APACHE II и SAPS является прогнозирование исхода, оценка риска леталь­ного исхода. Цель шкал оценки органной дисфункции (SOFA, MODS) — описание синдрома. Такой подход удобен для прак­тического применения, приемлем для динамического наблю­дения и позволяет оценить степень дисфункции отдельных органов и систем (Савельев B.C. и др., 2003).