ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ ЦЕНТРАЛЬНОЙГЕМОДИНАМИКИ
Простейшим методом инвазивной оценки степени гиповоле- мии является измерение центрального венозного давления (ЦВД). ЦВД отражает взаимодействие между венозным возвратом и насосной функцией правого желудочка.
Указывая на адекватность наполнения полостей правого сердца, ЦВД косвенно отражает волемию. Следует принимать во внимание то, что на величину ЦВД влияет не только ОЦК, но и венозный тонус, контрактильность желудочков, функция предсердно-желудочковых клапанов, объем проводимой инфузии. Строго говоря, показатель ЦВД не равнозначен показателю венозного возврата, но в большинстве случаев коррелирует с ним.Тем не менее величина ЦВД дает ориентировочное представление о кровопотере: при уменьшении ОЦК на 10% ЦВД (в норме 2—12 мм вод.ст.) может не измениться; кровопотеря более 20% ОЦК сопровождается снижением ЦВД на 7 мм вод.ст. Для выявления скрытой гиповолемии при нормальном ЦВД измеряют данный показатель при вертикальном положении пациента; снижение ЦВД на 4—6 мм вод.ст. указывает на гиповолемию.
Большее объективно отражает преднагрузку левого желудочка, а значит, и венозный возврат давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), в норме составляющее 10±4 мм рт.ст. Во многих современных публикациях ДЗЛК считается отражением волемии и обязательно исследованиях гемодйнамического профиля. Измерение ДЗЛК оказывается незаменимым при необходимости заместительной инфузионной терапии с высокой скоростью на фоне левожелудочковой недостаточности (например, при кровопотере у стариков). ДЗЛК измеряют прямым методом: в ветвь легочной артерии через центральный венозный доступ и полости правого сердца устанавливают катетер Swan—Ganz и соединяют его с регистрирующей аппаратурой. Катетер Swan—Ganz можно использовать для измерения сердечного выброса по методу болюсной термодилюции. Некоторые современные мониторы (Baxter Vigilance) автоматически непрерывно измеряют сердечный выброс.
Некоторые катетеры снабжены оксиметрами, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг кислородной сатурации смешанной венозной крови. Наряду с этим катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу миокарда, транспорт и потребление кислорода (Malbrain М. et al., 2005).Комплексная оценка гемодйнамического профиля пациента и кислородного транспорта нашла отражение в так называемом структурном подходе к проблеме шока. Этот подход основан на анализе двух групп показателей: «давление/кровоток» — ДЗЛК, сердечный выброс (СВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и «транспорт кислорода» — D02 (доставка кислорода), V02 (потребление кислорода), концентрация лактата в сыворотке крови. Показатели первой группы описывают ведущие нарушения центральной гемодинамики в данный момент в виде так называемых малых гемодинамических профилей. В случае гиповолемического шока нарушение центральной гемодинамики определяет снижение наполнения желудочков (низкое ДЗЛК), приводящее к уменьшению сердечного выброса, что в свою очередь вызывает вазоконстрикцию и увеличение ОПСС (табл. 2.3).
Таблица 2.3
Динамика основных показателей инвазивного мониторинга гемодинамики
при критических состояниях
| Нормальное значение | Острая массивная кровопотеря | Кардиоген- ный шок | Септический, травматический, панкреатоген- ный шок | |
| Давление заклинивания в легочных капиллярах | 15 /9 мм рт.ст. | Низкое | Высокое | Низкое |
| Сердечный выброс | 5-5,5 л/мин | Низкий | Низкий | Высокий |
| Общее периферическое сосудистое сопротивление | 1 200-1 600 дин. с. см-5 | Высокое | Высокое | Низкое |
Структурный подход в оценке гемодинамики является высокоинформативным и позволяет контролируемо корригировать обусловленные кровопотерей волемические расстройства. Степень и ком- пенсированность гиповолемии в данном случае отражает ДЗЛК и СВ, периферическую вазоконстрикцию — ОПСС.
2.2.3.