Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь — это комплекс хирургических и реаниматологических мероприятий, направленных на устранение угро­жающих жизни раненого последствий ранений, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению.

Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиоло- гами-реаниматологами в медицинских частях войскового звена медицинской службы (омедб, омедо, омедо СпН, аэромобильный ВГ воздушно-десантной дивизии). Нормативный срок оказания КХП составляет 8-12 час. с момента ранения.

Квалифицированная медицинская помощь раненым и поражен­ным с боевой хирургической травмой решает 3 основные задачи.

1- я задача — восстановление жизненно важных функций, т.е. спасение жизни раненых. Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным показаниям) и оказывается квалифицированная реаниматологическая помощь.

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при:

• ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахе­остомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); трепанация черепа и ПХО раны головного мозга не проводится (в т.ч. и при сдавлении головного мозга);

• ранениях груди, сопровождающихся тампонадой сердца (тора- котомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутрип- левральным кровотечением (торакотомия, остановка крово­течения); большим гемотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 10 мм в VII межреберье по сред­ней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 5—6 мм во II межреберье по срединно-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во II и VII межреберьях, ушивание раны грудной стенки либо герме­тизация плевральной полости мазевой повязкой);

• механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формирова­нием переднего либо переднебокового реберного клапана (при переднем клапане — налаживание вытяжения за грудину; при переднебоковом клапане — надреберное проведение спиц диа­метром 2—2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором их концов на ключице и реберных дугах либо налаживание вытяжения за ребра после поднадкостничного проведения крепких лавсановых нитей);

• ранениях живота, сопровождающихся продолжающимся внут- рибрюшным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотече­ния); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженны­ми признаками перитонита (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

• ранениях таза, сопровождающихся профузным наружным кро­вотечением (остановка кровотечения, хирургическая обработка раны);

• неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопро­вождающихся множественными нестабильными переломами костей и интенсивным внутритазовым кровотечением (ручная репозиция с последующей фиксацией таза аппаратом внешней фиксации комплекта КСТ-1[18]);

• ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (перевязка, оконча­тельное или временное восстановление магистрального кровото­ка, хирургическая обработка раны);

• разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождаю­щихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушен­ных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация).

При восстановлении жизненно важных функций раненого неот­ложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготов­ки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата ИВЛ и катетеризация подключичной либо бедренной вены. Мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством.

2- я задача — предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений боевых травм.

Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и оказывается квалифициро­ванная реаниматологическая помощь. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является пре­доперационной подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при:

• ранениях груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости (торакотомия, хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной полости);

• ранениях живота, при которых отсутствуют признаки продолжа­ющегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

• ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки (наложение противоестественного заднего прохода, дренирование параректального пространства); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (цистостомия, ушивание раны мочевого пузыря, дренирование паравезикально- го пространства); повреждением уретры (цистотомия, туннелиза- ция уретры, формирование цистостомы, дренирование паравези- кального пространства);

• ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреж­дением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками компенсированной или некомпенсированной ишемии (перевяз­ка или восстановление магистральных сосудов либо временное протезирование артерии; хирургическая обработка раны, при необратимой ишемии — ампутация конечности);

• ранениях конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВТВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 2% раствором хлорамина или 5% раствором переки­си водорода, ПХО; при переломах костей — фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

• ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэ­робной инфекции (ВХО ран либо ампутация сегментов конечностей).

• ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающих­ся развитием раневой инфекции (ВХО раны, при переломах костей — фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

• разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация);

• сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся перело­мами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неогнестрельных переломах — ПХО ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми аппа­ратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах - фиксация

стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).

При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств, ПХО ран различной локализации состав­ляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделя­ются 3 объема КХП. Первый — пожизненным показаниям — проводит­ся при большом потоке (500 раненых в сутки); он включает выполне­ние только неотложных операций и противошоковых мероприятий. Второй — сокращенный — включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий (при пос­туплении 300 — 400 раненых в сутки). Третий — полный — включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противо­шоковых мероприятий (при поступлении менее 300 раненых в сутки).

3- я задача — проведение предэвакуационной подготовки раненых. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей со сроками лече­ния, не превышающими 10 сут. Остальные раненые подлежат эвакуации в тыл, где им оказываются мероприятия СХП, лечение и реабилитация.

Основными задачами этапа оказания КХП являются:

• прием, размещение, медицинская сортировка поступающих раненых;

• полная санитарная обработка раненых и пораженных РВ, ОВТВ, бактериальными средствами и токсинами;

• выполнение оперативных вмешательств в полном, сокращенном или минимальном (по жизненным показаниям) объеме квали­фицированной медицинской помощи в зависимости от условий боевой и медико-тактической обстановки;

• оказание квалифицированной реаниматологической помощи;

• госпитализация и лечение временно нетранспортабельных раненых;

• лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 сут;

• симптоматическая терапия раненым, получившим ранения и поражения, несовместимые с жизнью (ранение верхнешейного отдела спинного мозга, запредельная кома при диаметральных ранениях черепа, терминальное состояние при тяжелом соче­танном ранении без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения, термические ожоги 11-111 степени более 60% общей поверхности тела, крайне тяжелые КРП при дозе облучения свыше 3—4 Гр);

• предэвакуационная подготовка раненых для эвакуации в тыл, осуществляемой «по назначению» — в соответствующий специа­лизированный ВГ.

Схема развертывания функциональных подразделений этапа ока­зания квалифицированной медицинской помощи представлена на примере омедб (рис. 2.5) и включает сортировочно-эвакуационное отделение; операционно-перевязочное отделение; отделение анес­тезиологии и реанимации; отделение временной госпитализации; отделение специальной обработки (ОСО); лабораторию, аптеку и под­разделения обслуживания.

В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационное отделение, операционная, палаты интенсивной терапии и аптека. Нормативный срок полного развертывания омедб составляет 2 ч летом и 3 ч зимой.

Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из СП, сортиро­вочной площадки, сортировочных и эвакуационных палаток, перевя­зочной для легкораненых. ОСО развертывается силами и средствами приемно-сортировочного взвода. Общая емкость сортировочно-эва­куационного отделения должна быть достаточной для массового при­ема раненых (не менее 200—250 человек).

>-ГБ

Сортировочная для легкораненых L

Эвакуационная для легкораненых J L

Рентгеноло­

гический

кабинет

аэз

Автоперевязочная Перевязочная с предперевязочной

Палата интенсивной терапии для раненых

[]

Аптека

Сортировочные Эвакуационные J L

J------ U--------- 1

1___ п____ г

Сортировочно-эвакуационное отделение

Перевязочная для легкораненых

J------------------------------------------ L

Т____________________________ Г

А/П Г

' >Операционная Предоперационная

Операционно-перевязочное отделение

Лаборатория

Изолятор

— ^Ж

Команда

^выздоравливающие

Госпитальное

отделение

Анаэробная J L

Палата интенсивной терапии для обожженнных

Палаты J 1

Рис. 2.5. Принципиальная схема развертывания отдельного медицинского батальона дивизии (омедб)

Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сортировочном посту (СП), где выделяется 3 потока раненых: пред­ставляющие опасность для окружающих, носилочные раненые и раненые, способных к самостоятельному передвижению.

СП размещается у въезда на сортировочную площадку, где нахо­дится санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди поступающих раненых тех, кто имеет загрязнение радиоактив­ными или отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами (направляются в ОСО). Ходячие раненые направляются в «сортировочную для легкораненых», которая развертывается вместе с перевязочной и эвакуационной того же профиля на некотором удале­нии от других палаток сортировочно-эвакуационного отделения.

Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транс­портной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие в ОСО санитарную обработку, также направляются в соответствующие сортировочные палатки.

Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных ране­ных оборудуются подставками под носилки, в каждой палатке разме­щаются столы с медикаментами и шприцами, перевязочным матери­алом. В палатках находятся также подготовленные к использованию транспортные шины, кислородный ингалятор, предметы ухода за ранеными.

В теплое время года днем медицинскую сортировку лучше про­водить на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская сортировка осуществляется сортировочной бригадой в составе врача, двух медицинских сестер и двух санитаров-регист- раторов. В штате сортировочно-эвакуационного отделения имеется 2 врача-хирурга, следовательно, силами отделения можно сформи­ровать 2 сортировочные бригады. При массовом поступлении ране­ных к сортировке привлекаются и врачи других отделений (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, терапевты).

При поступлении каждой партии раненых, прежде всего, в порядке выборочной сортировки выявляются нуждающиеся в оказании неотлож­ной помощи (асфиксия, признаки наружного или внутреннего кро­вотечения, наложенный жгут, эвентрация органов живота, травмати­ческий или ожоговый шок, острая дыхательная недостаточность). Они незамедлительно направляются в соответствующие функциональные подразделения — операционную, перевязочную для тяжелораненых, отделение анестезиологии и реанимации.

Медицинская сортировка осуществляется, как правило, без сня­тия повязок — на основании опроса и осмотра раненого (внешний вид, состояние сознания, частота и характер дыхания, пульс, АД, локализация раны), учета данных первичной медицинской карто­чки. Медицинская сестра выполняет назначения врача, регистратор вносит соответствующие записи в книгу учета раненых и первичную медицинскую карточку. Результат сортировки обозначается соответс­твующей сортировочной маркой, прикрепляемой к одежде раненого.

Одновременно с сортировкой и оказанием помощи, у тяжелора­неных лаборантами производится забор крови для определения (по показаниям) количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, группы крови и резус-фактора.

Направления внутрипунктовой сортировки раненых в омедб следующие. Раненые, нуждающиеся в неотложных полостных вмешательствах, направляются в операционную. При отсутствии в операционной сво­бодных столов, раненые из этой группы, имеющие симптомы шока, направляются в палату интенсивной терапии для раненых, а без при­знаков шока — в предоперационную. Раненные в конечности, нужда­ющиеся в неотложной операции или реаниматологической помощи, направляются соответственно в перевязочную для тяжелораненых или в палату интенсивной терапии для раненых. Раненые с признаками ана­эробной инфекции направляются непосредственно в анаэробную пала­ту, размещенную в госпитальном отделении. Агонирующие направля­ются в палату симптоматической терапии госпитального отделения.

В отношении раненых, не нуждающихся в оказании КХП, сразу решаются вопросы эвакуационно-транспортной сортировки: в какой ВГ госпитальной базы, каким транспортом, в какую очередь и в каком положении эвакуировать. Эти раненые эвакуируются по назначению непосредственно из сортировочно-эвакуационного отделения. Перед эвакуацией им оказывается первая врачебная помощь, если она не была оказана ранее либо оказывалась не в полном объеме.

Сортировочная для легкораненых оборудуется нарами и скамейками. В ней размещаются столы с медикаментами, перевязочными материа­лами и столы для хозяйственных предметов, пищи, воды. Медицинская сортировка ходячих раненых осу ществляется по типу амбулаторного при­ема: санитар по очереди подводит раненых к столу врача, где ставится диагноз и осуществляются необходимые назначения. В первую очередь выявляются «непрофильные» раненые, которые переводятся в поток носилочных раненых. Сортировка осуществляется преимущественно без снятия повязок. Лишь в отдельных случаях для уточнения диагноза или при необходимости оказания квалифицированной хирургической или первой врачебной помощи (остановка кровотечения, замена повязки и др.) раненые направляются в перевязочную для легкораненых. В соста­ве госпитального отделения развертывается палатка для размещения легкораненых со сроками лечения до 10 сут (команда выздоравливаю­щих). Легкораненые со сроками лечения от 10 до 60 сут направляются в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР).

Операционно-перевязочное отделение развертывается силами и средствами операционно-перевязочного взвода и отделения анес­тезиологии и реанимации медицинской роты омедб. В его составе развертываются операционная с предоперационной, перевязочная с предперевязочной для тяжелораненых и 2 палаты интенсивной тера­пии. Операционная, перевязочная и палаты интенсивной терапии развертываются в палатках УСБ, а предоперационная и предперевя- зоч ная - в палатках УСТ.

Операционная предназначена для выполнения сложных, преимущес­твенно полостных операций (лапаротомии, торакотомии, устранение открытого пневмоторакса, операции при повреждениях тазовых орга­нов, восстановление поврежденных магистральных сосудов, ампута­ции бедра или плеча и др., которые выполняются под эндотрахеальным наркозом). В ней работают 2 хирургические бригады двухврачебного состава. Максимальной производительности труда хирурги достига­ют при работе каждой хирургической бригады на двух операционных столах поочередно. Поэтому в операционной при массовом потоке раненых развертывается 4 операционных стола. Пока на одном столе завершается вмешательство, на другом уже раненый вводится в наркоз и готовится операционное поле, т.е. хирурги выполняют только чисто хирургическую часть работы. Хирургическим инструментарием опера­ционная обеспечивается из комплекта Г-8 («Операционная большая»).

В перевязочной для тяжелораненых в зависимости от медико-такти­ческой обстановки хирургическая работа может строиться различно. При массовом поступлении раненых в ней производятся неотложные операции при ранениях конечностей (ампутации сегментов конечнос­тей по первичным показаниям и операции по поводу кровотечения из поврежденных сосудов конечностей). Здесь же необходимо проводить и наиболее сложные мероприятия первой врачебной помощи ране­ным, не получившим ее в медр (МПп).

При поступлении сравнительно небольшого числа раненых в этой перевязочной (как и в операционной) объем хирургической помощи расширяется за счет срочных и отсроченных хирургических вмеша­тельств. В случае поступления раненых с комбинированными хими­ческими и радиационными поражениями — перевязочная полностью переходит на обработку этих раненых, и работает в изолированном режиме (Гл. 12.2.3).

В перевязочной работают 2—3 хирургические бригады, как пра­вило, одноврачебного состава. В качестве ассистентов используются операционные и перевязочные медицинские сестры. При массовом поступлении раненых в перевязочной развертываются 5 столов. Инс­трументами перевязочная для тяжелораненых обеспечивается из ком­плектов Г-7 («Операционная малая») и В-1 («Перевязочная большая»).

В перспективе предусматривается оснащение этапа оказания квалифи­цированной медицинской помощи комплектами КСТ-1, включающими наборы универсальных стержневых аппаратов и приспособлении для внешней фикса­ции переломов длинных костей и таза, наборами для операций на поврежден­ных кровеносных сосудах и наборами для дренирования полостей тела.

Хирургические возможности медицинских частей, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, определяются коли­чеством штатных хирургов, их профессиональной подготовленнос­тью, уровнем организации работы и числом операционных столов. Опыт работы и расчеты показывают, что в омедб можно сформиро­вать 4—6 хирургических бригад, оказывающих помощь раненым по скользящему графику: 16 час. работы, 8 час. сна.

При массовом поступлении раненых и необходимости сокра­щения объема хирургической помощи до минимального, все опе­ративные вмешательства оказываются сложными, трудоемкими и продолжительными. Для их проведения необходима работа двух врачебных бригад. В таких случаях в омедб оптимально создание 4 хирургических бригад (2-х — двухврачебных и 2-х — одноврачеб­ных), способных в течение 16-часового рабочего дня выполнить 30—40 сложных операций.

При отсутствии перегрузки омедб, объем хирургической помощи раненым увеличивается за счет срочных отсроченных вмешательств. Число хирургических бригад может быть увеличено до 5—6, а число операций — до 50—60 за рабочий день.

Отделение анестезиологии и реанимации развертывает 2 палаты интенсивной терапии в палатках УСБ. Палата интенсивной терапии для раненых развертывается в едином блоке (тройнике) с операционной и предназначается для раненых с травматическим шоком, поскольку многие из них имеют показания к неотложным и срочным операциям. Вторая палата интенсивной терапии — для обожженных — развертыва­ется в госпитальном отделении и предназначается для пораженных с ожоговым шоком, а при отсутствии обожженных — для тяжелораненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на период временной нетранспортабельности. В каждой палатке устанавливается до 16 поле­вых коек или столько же носилок на высоких подставках. При массовом поступлении тяжелораненых этих мест бывает недостаточно, поэтому при развертывании госпитального отделения необходимо предусмот­реть развертывание резервных палат интенсивной терапии. Температу­ра воздуха в палате должна поддерживаться на уровне 23—25 °С.

Каждая палата интенсивной терапии обеспечивается необходимым имуществом для оказания квалифицированной анестезиологической и реаниматологической помощи из комплектов Ш-1 («Противошоко­вый») и АН («Анестезиологический»). В оснащение входят аппараты ИВЛ и наркоза, кислородная станция КИС-2, медицинский кислород в баллонах, консервированная кровь и плазмозаменители, системы для переливания крови и растворов, медикаменты. В штате отделения состоят 4 врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшер по перелива­нию крови. Задачей отделения является обеспечение общей анестезии при операциях и осуществление мероприятий реанимации и интенсив­ной терапии. В процессе поступления и размещения раненых в палате интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог прежде всего выяв­ляет нуждающихся в неотложной реаниматологической помощи и при­нимает меры для ее оказания. В экстренных случаях раненых можно вводить в наркоз в палате интенсивной терапии и затем доставлять в операционную. После операции раненые, в зависимости от тяжести состояния, направляются в палаты интенсивной терапии или в палаты для временно нетранспортабельных госпитального отделения.

В настоящее время разработаны обитаемые кузова-контейнеры постоянного и переменного объемов в комбинации с каркасными и надувными палатками для развертывания операционно-реани­мационных отделений полевых лечебных учреждений. Мобильные комплексы операционно-реанимационные полевые (КОРП) могут обеспе­чить возможность проведения 60—72 оперативных вмешательств (из них до 48 — под общей анестезией) и реаниматологической помощи 12—16 раненым в сутки. Оснащение этапов медицинской эвакуации этими современными средствами развертывания позволяет повы­сить их маневренность, создает оптимальные условия для работы медицинского персонала и размещения раненых в полевых условиях (рис. 2.6, 2.7 цв. илл.).

Госпитальное отделение развертывается в составе палаты интен­сивной терапии для обожженных, палаты для симптоматической терапии, анаэробной палаты, госпитальных палат, изоляторов, кли­нической лаборатории. Оно предназначено для временной госпита­лизации и лечения нетранспортабельных раненых и больных, а также для лечения легкораненых со сроками выздоровления до 10 сут. В штате отделения работают 2 врача-терапевта. Они совместно с хирургами и анестезиологами осуществляют лечение временно нетранспорта­бельных раненых, принимают участие в медицинской сортировке раненых.

Сроки госпитализации временно нетранспортабельных раненых в омедб зависят от локализации и тяжести ранения, характера перенесенной операции и течения раневого процесса. В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспор­том возможна:

• при ранениях черепа и головного мозга — на 1—2-е сут. после оказа­ния квалифицированной медицинской помощи, при этом отсутс­твие сознания не является противопоказанием для эвакуации (после трепанации черепа сроки нетранспортабельности — 21 сут.);

• при ранениях груди: на 3—4-е сут. после дренирования плевраль­ной полости либо торакотомии, до развития гнойно-инфекци­онных осложнений; при других повреждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен;

• при ранениях живота: не ранее 8—10-х сут. после лапаротомии с целью предупреждения эвентрации органов;

• при повреждении магистральных сосудов и временном их проте­зировании эвакуация осуществляется в срочном порядке после стабилизации состояния раненых;

• при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуа­ции оцениваются по общему состоянию; в среднем она возможна на 1—2-е сут.; перед эвакуацией необходимо обеспечить постоян­ную катетеризацию мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;

• при ранениях таза эвакуация осуществляется на 3—4-е сут. до раз­вития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломах костей таза (если не производилось наложение аппарата КСТ-1) иммобилизация осуществляется на шине И.И. Дерябина путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120-140°;

• при ранениях конечностей эвакуация осуществляется на 2-е сут. (после ампутаций — на 2—3-й сут.); иммобилизация осуществляет­ся табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

При эвакуации авиационным транспортом сроки временной нетранс­портабельное™ раненых сокращаются до 2 суток.

Эвакуация раненых с этапа оказания КХП в тыл осуществляется по назначению в соответствующие специализированные ВГ, госпи­тальной базы.

2.2.5.