МАЛООБЪЕМНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
При любом виде массивной кровопотери важную роль играет качество инфузионной терапии на догоспитальном этапе. S. Kawersky et al. (1990) при анализе материала 6855 пациентов с различной травмой показали невозможность инфузии необходимого количества плазмо- заменителей на догоспитальном этапе.
В других работах показано, что одной из главных причин летальности при масштабных катастрофах и военных действиях является неадекватность инфузионной терапии на догоспитальном этапе в связи с невозможностью инфузии больших объемов плазмозаменителей одновременно у множества пострадавших. В соответствии с этим начались поиски нового инфузионного средства, позволяющего в условиях острой кровопотери при относительно небольшом объеме инфузии получать выраженный и одновременно стойкий гемодинамический эффект. Проведено много работ по замещению массивной кровопотери в эксперименте у животных с помощью 7,5% раствора натрия хлорида. Доказано, что у животных гипертонический раствор натрия хлорида в дозе 4 мл/кг или 10% объема потерянной крови способен резко увеличить ОЦК, повысить сердечный выброс, улучшить центральную и периферическую гемодинамику с высоким процентом выживаемости экспериментальных животных.Была доказана клиническая эффективность гипертонического раствора натрия хлорида в объеме от 100 до 400 мл для временной стабилизации макро- и микроциркуляции, отмечены значительное повышение АД, сердечного выброса, восстановление диуреза. Это свидетельствовало об улучшении периферического кровообращения. Полученные результаты легли в основу «малообъемной заместительной терапии» (small volume resuscitation), чрезвычайно популярной на Западе, а 7,5% гипертонический раствор натрия хлорида стали называть «оживляющим» раствором (Bellamy А., 1984). Действительно, инфузия 7,5% раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг способна в кратчайшие сроки эффективно увеличить ОЦК, улучшить реологические свойства крови, стабилизировать системную гемодинамику и сердечный выброс.
По данным М. Vassar, et al. (1990), переливание 250 мл 7,5% раствора натрия хлорида повышает внутрисосудистый объем примерно на 1 л. Однако, к сожалению, эти положительные эффекты непродолжительны. Гемодинамический эффект начинается уже через 10 мин после инфузии и достигает максимума к 2-3-му часу. После того как осмотическое давление крови вследствие разведения нормализуется, перешедшая в сосудистое русло жидкость вновь устремляется в интерстициальное пространство подобно гипотоническому по отношению к тканевой жидкости раствору и дефицит ОЦК резко нарастает. При продолжительном догоспитальном этапе возможно повторное введение гипертонического раствора в той же дозе (4 мл/кг). Для продления внутрисосудистой циркуляции были предложены препараты комбинированного действия на основе гипертонического раствора и препаратов декстрана. Создаются и постоянно улучшаются комбинированные препараты для «малообъемной заместительной терапии», сочетающие в себе все преимущества гиперосмо- лярного гиперонкотического плазмозаменителя гемодйнамического действия. Представляется целесообразным сочетание гипертонического раствора натрия хлорида и препаратов на основе гидроксиэтил- крахмала. Так, в России создан препарат гемостабил (7,5% раствор натрия хлорида + 10% раствор реополиглюкина). Клинические исследования показали его высокую эффективность при острой массивной кровопотере у различных категорий пациентов (Ярочкин B.C., 2004).Обсуждая «малообъемную заместительную терапию» как частный вид инфузионной терапии, следует обратить внимание на целесообразность и необходимость массивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Различные авторы указывают, что попытки «чрезмерно активного» восстановления ОЦК при неостановленном кровотечении чреваты его усилением и снижают выживаемость. N. Bickell et al. (1994) при анализе 598 случаев огнестрельных ранений грудной клетки с продолжающимся кровотечением показали достоверно более высокую летальность у больных, которым на догоспитальном этапе проводилась массивная объемная инфузионная терапия. Таким образом, введение больших количеств жидкости при неконтролируемом кровотечении ухудшает прогноз. Нужно уметь удержаться от массивных инфузий при неостановленном кровотечении и «балансировать на грани» переносимой гипотонии. Все сказанное относится к кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда до экстренной ЭГДС трудно определить, уже состоялось или еще продолжается кровотечение.
5.6.
Еще по теме МАЛООБЪЕМНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
- ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ
- СОДЕРЖАНИЕ
- ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ
- МАЛООБЪЕМНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ