<<
>>

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСЛИ

Для оперативных вмешательств на кисти и пальцах, учитывая тонкое анатомическое строение и функциональные особенности органа, следует использовать остроконечные глазные скальпели и ножницы, пинцеты с тонкими браншами, малые кожные крючки, мягкие иглодержатели и др.

Это позволяет производить разрезы необходимого размера, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям, полностью удалять некро- тизированные ткани. Для спокойного и бескровного выполнения операции, хорошего осмотра тканей, полной некрэктомии следует наложить жгут на основание пальца (резиновую трубку накладыва­ют на основание пальца и фиксируют ее зажимом, как при анестезии по Оберсту—Лукашевичу).

Предложено множество различных оперативных доступов и разре­зов при гнойных заболеваниях палвцев и кисти. Это ввізвано стремле­нием найти наименее травматичный, максималвно щадящий доступ, который обеспечивал бві достаточно полную некрэктомию и хорошую эвакуацию гнойного отделяемого.

Несмотря на разнообразие и некоторвіе непринципиалвнБіе разли­чия, все методы имеют целвю снятв напряжение, отечность воспален­ных тканей, создать отток гнойного отделяемого и улучшить поступ­ление антибактериальных препаратов непосредственно к гнойному очагу. Вскрьиие гнойного очага приводит к спадению отека окружаю­щих тканей и тем самым предупреждает возникновение сухих некро­зов подкожной клетчатки.

12.1.3.1. Хирургическое лечение гнойных заболеваний пальцев

При хирургическом лечении гнойных заболеваний пальцев В.Ф. Войно-Ясенецкий наиболее рациональным считал срединное рас­сечение тканей. По мнению автора, разрез должен доходить до кости, при этом следует «направить нож из этого разреза вправо и влево парал­лельно поверхности кожи и перерезать поперек те фиброзные пучки, которые повинны в напряжении тканей». Метод применяют лишь при запущенных гнойно-некротических процессах, пандактилитах, когда функциональная пригодность пальца в будущем весьма сомнительна, а ликвидация гнойных затеков требует широкого рассечения ткани.

Подкожный панариций. Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом при нагноительных процессах в области средней и основ­ной фаланг, наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. 12.6). Раны, обра­зующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через рекомендуемые Р. Клаппом парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквоз­ные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану растворами проте- олитических ферментов и антибактериальных препаратов. Дренажи оставляют лишь на несколько дней, так как их длительное пребывание приводит к образованию грубых рубцов. В дальнейшем на фоне Рубцовых изменений тканей ликвидируется острый воспалительный процесс, но надолго нарушается функция пальца.

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удов­летворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюш­кообразный) разрез. Он позво­ляет создатв достаточный отток гнойного отделяемого, в после­дующем не нарушает тактилвной чувствительности. Рубцві после заживления ранві, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца не нарушается.

Кожный панариций. Лечение кожного панариция не представ­ляет трудностей. Оперативное пособие сводится к рассечению отслоенного выпотом эпидер­мального пузыря. Необходимо Рис. 12.6. Линейно-боковые и клюш-

иссечь отслоенный эпццермис кообразные разрезы при подкожном

на всем протяжении, не оставляя панариции

карманов, так как это может слу­жить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. Если обнаружен свищевой ход, идущий в глубину, то необходимо вскрыть запонкообразный подкожный панариций.

Паронихия. Подногтевой панариций.

При паронихии в зависи­мости от локализации гнойного фокуса применяют клиновццные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги (рис. 12.7). Если имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, то одновременно со вскрытием паронихии необходимо резе­цировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его про­чной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя. Удаление ногтевой пластинки оставляет ногтевое ложе незащищенным, поэто­му болезненность при постоянном травмировании надолго ограничи­вает трудоспособность больных.

При локализованных формах подногтевого панариция целесо­образно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки (рис. 12.8).

а б в г д

Рис. 12.7. Операции при паронихии (а, б, в), разрезы при эпонинихии (г) и паронихии, распространившейся под ногтевую пластинку (ц)

Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки ее удаляют, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосред­ственно к нему антибактериальные препараты.

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки, как бывает при нагноении подногтевой гематомы, ноготь не удаляют, а трепанируют ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля под острым углом постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия гной­ного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, но ложе не выскабливают из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогич­ным образом в виде клина иссекают часть ногтя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногте­вую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину.

Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачи­вающим движением к средней линии пальца удаляют сначала одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания раствором антисептиков накладывают повязку с анти­септической мазью на водорастворимой основе.

Рис. 12.8. Операции при подногтевом панариции: а — трепанация ногтевой пластинки (1, 2); б клиновидное иссечение дисталвной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела (1,2); в — удаление ногтевой пластинки (1, 2); г — операция Канавела при тоталвном поражении ногтевого валика: 1 — разрезы кожи, 2,3 - иссечение основания ногтя и валика, 4 — окончателвный вид ногтя после операции

Гнойные тендовагиншы. При гнойныхтендовагинитах запоздалая операция ведет к прогрессированию некроза. Сдавление воспали­тельным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбооб- разованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить его омертвение. Трудности лечения тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно произве­денной, но технически неправильно выполненной операции может произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких усло­виях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается мацерации, высыханию и некрозу.

Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией излив­шегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить сухо­жильный панариций, необходимо провести тщательную ревизию сухожильного влагалища. Напряженное, флюктурирующее сухожиль­ное влагалище указывает на острый тендовагинит, уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагините.

Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине ладонной поверхности основной фаланги.

Используют тонкую иглу и шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом 45-50 °С, прокалывают кожу, которая оказывает определенное сопро­тивление, и, осторожно проводя иглу, прокалывают фиброзное влага­лище, которое тоже создает умеренное сопротивление. Появление экс­судата, капли гноя свидетельствуют о гнойном тендовагините. Пункция не всегда удается, поэтому отрицательный результат при соответствую­щей клинической картине не исключает диагноза. При вскрытии влага­лища выделяется немного гноя, но ликвидируется напряжение тканей, т.е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного процесса. Не следует торопиться с иссечением набухшего сухожилия, необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как прок­симальный конец сухожилия, сократившийся после его пересечения, может служить источником распространения инфекции на кисть.

При сухожильных панарициях предложено много доступов, кото­рые различаются видом рассечения тканей, протяженностью и лока­лизацией (рис. 12.9). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов. Так, Р. Клапп применял пар­ные боковые разрезы всех трех фаланг пальцев и два парных разреза

в дистальных отделах ладони. Л.Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничиться двумя линей­но-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дистальной части ладони.

Разрезы по средней линии пальца на всем его протяжении способ­ствуют хорошему дренированию сухожильных влагалищ, но при этом происходит быстрая гибель обнаженных сухожилий. Только при значи­тельных поражениях сухожилия, когда его функциональная непригод­ность очевидна, т.е. при некрозе, можно применять срединные разрезы пальца. Следует помнить, что при гнойных тендовагинитах прерывис­тые разрезы Бира по средней линии пальца без пересечения межфалан- говых борозд приводят к образованию спаянных с сухожилием рубцов.

В этом заключается существенный недостаток метода.

Рис. 12.9. Разрезы при сухожильном панариции. На II пальце по Клаппу, на III — по Фишману, на IV- по Канавелу, на V— по Гартлю

При любом методе (A. Kanavel, М. Iselin, В.Ф. Войно-Ясенецкий) после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками рас­ширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза.

Гнойный тевдобурсит локтевой и лучевой синовиалвных сумок опа­сен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.

Дистальный конец лучевой синовиальной сумки вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосу­дистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного сгиба­теля пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, откуда, как правило, изливается гной. Операцию закан­чивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору к локтевой стороне проводят корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают ее по образо­вавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предпле­чья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечность иммобилизуют съемной гипсовой лонгетой.

При гнойном тевдобурсите локтевой синовиальной сумки сухо­жильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассе­чения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наруж­ного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых слу­чаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряжен­ную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют.

Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутрен­небоковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При

гнойных затеках в пространство Пирогова его вскрвівают разрезом с лучевой сторонні на уровне нижней трети предплечвя.

При гнойник тендовагинитах V палвца дистальный конец сухо- жилвного влагалища вскрвівают линейнвім разрезом по наружно­боковой поверхности средней и основной фаланг. Области гипотенара вскрвівается на всем протяжении. При прорвіве гноя в пространство Пирогова разрез продолжают на предплечве.

Так назвіваемую перекрестную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой СИНОВИаЛЬНЫХ сумок, вскрвівают разрезами, применяемвши при поражении соот­ветствующих сухожилвных влагалищ и синовиальных сумок.

Костный и суставной панариций. При суставных панарициях на твшБной поверхности пальца проводят два параллельных боковых раз­реза, которвіми вскрвівают сумку сустава с двух сторон. После промы­вания сустава антисептическими растворами его дренируют. В зави­симости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной ткани ее экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации ост­рых воспалительных явлений. В дальнейшем для профилактики туго- подвижности сустава наряду с регулярными перевязками применяют лечебную гимнастику и различные физиотерапевтические процедуры.

При костном панариции ногтевой фаланги делают такие же разрезы, как при подкожных панарициях концевых фаланг пальцев, чаще всего дугообразные. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг доступ к кости осуществляется линейно-боковыми разрезами.

При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При резекции кости нецелесооб­разно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по образовавшимся трещинам воспалительный процесс распространя­ется на оставшуюся часть кости. Кусачками удаляют костные шипы компактной кости. Резецировать кость в пределах здоровых тканей следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскаб­ливание пораженной кости острой ложечкой. На месте образовавше­гося дефекта в дальнейшем возможна регенерация кости.

Вмешательство на кости пальца во всех случаях заканчивают наложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого воспалительного процесса и появления грануляционной ткани.

Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет I палец — в любом случае необходимо попытаться избежать его вычленения. Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важ­нейшая функция — противопоставление другим пальцам кисти, одна­ко экзартикуляцию П—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остается надежды на их минимальную фу н к ц и о н ал ь н у ю пригодность. Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим применением протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные санирую­щие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период ост­рых воспалительных явлений, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита. При операции необ­ходимо раскрыть и дренировать все карманы и затеки. Энергичный некролиз, достигаемый применением протеолитических ферментов, создает возможность быстрого очищения гнойных ран с последую­щим гранулированием и эпителизацией. В период появления зрелой грануляционной ткани необходимо проводить физиотерапевтичес­кое лечение. Комплекс таких мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и, возможно, его функции. Потерявший подвиж­ность сморщенный рубцами палец можно удалить и позже, если он будет служить помехой.

Если пандактилит сопровождается прорывом гноя на тыльную или ладонную поверхность кисти, необходимо дренирующими раз­резами вскрыть гнойные затеки в фасциально-клетчаточные про­странства кисти.

12.1.3.2.

<< | >>
Источник: В.К. Гостищев. ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ. 2007

Еще по теме ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСЛИ:

  1. ПОСЛЕРОДОВЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  2. Гнойно-септические заболевания после кесарева сечения
  3. СОВРЕМЕННЬІЕ МЕТОДЬІ ТЕРАПИИ ГН0ЙН0-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
  4. БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЬІВОДЯЩИХ ПУГЕЙ
  5. ГЛАВА 42. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ
  6. Антиоксиданти и лазеротерапия в лечении послеродовьіх гнойно- воспалительньїх заболеваний
  7. Глава 21Патология послеродового периода ПОСЛЕРОДОВЬІЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  8. Особенности анестезии при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта
  9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
  10. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. ХРОНИЧЕСКИЙ СИНУСИТ
  11. Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости