ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

В этом разделе представлены взаимоотношения возраста, анамнеза, сроков госпитализации, этиологии, особенностей и результатов лече­ния 1402 больных с ОГДЯК, госпитализированных в нашу клинику в 1990—2006 гг.

В соответствии с рекомендованной ВОЗ градацией: к I группе — молодой возраст — относятся люди моложе 45 лет; к II группе — зрелый возраст — 45—59 лет включительно; к III группе — пожилой возраст — 60—74 года включительно; к IV группе — старческий возраст — 75 лет и старше.

Таким образом, большинство пациентов с ОГДЯК были молодого и среднего возраста, достоверно меньше было пациентов пожилого и тем более старческого возраста. Среди пациентов с гастродуоденаль­ными язвами, осложненными кровотечением, преобладали мужчи­ны, источниками геморрагии являлись преимущественно язвы ДПК. Соотношения частоты геморрагии из язв желудка и язв ДПК заметно различались у пациентов разных возрастных групп: с увеличением воз­раста пациентов доля язв ДПК как источника ОГДЯК уменьшается, начинают преобладать язвы желудка.

При ОГДЯК пациенты с язвенной болезнью составили 62,8%. Источником геморрагии у каждого 5-го пациента, госпитализирован­ного по поводу осложненной кровотечением язвенной болезни, была каллезная язва. Значимой оказалась доля пациентов с кровотечением из острых язв (26,4%) и НПВП-индуцированных язв (12,4%). Соотношение пациентов с язвенной болезнью, острыми и НПВП-индуцированными язвами с 1990 по 2006 г.

Интересна социальная структура выборки пациентов с гастродуо­денальными язвами, осложненными кровотечением. Более половины этих больных относились к среднему слою населения, почти треть — к малообеспеченной части населения и менее 10% пациентов с ОГДЯК были представителями обеспеченного слоя. У каждого 5-го пациента малообеспеченного слоя, у каждого 10-го — среднего слоя и всего у 3% обеспеченных пациентов источником кровотечения стали каллезные язвы.

Настоящее кровотечение явилось первой манифестацией гастродуо­денальной язвы у 35,6% пациентов, гастродуоденальная язва в течение 1 года до настоящего кровотечения установлена у 12,4% пациентов, существование язвы до 5 лет — у 16,4% пациентов. Язвенный анамнез длительностью от 5 до 10 лет был у 20,5%, более 10 лет - у 15,1% паци­ентов. Язвенный анамнез отсутствовал преимущественно у пациентов с острыми и НПВП-индуцированными язвами, значительно реже ОГДЯК выступало в качестве дебюта язвенной болезни. С увеличением возрас­та пациентов и продолжительности заболевания увеличивается число больных с каллезными язвами - морфологическим проявлением дли­тельно существующего язвенного процесса. На первый взгляд парадок­сальный рост числа больных без язвенного анамнеза может быть связан с прогрессивным увеличением у больных старших возрастных групп числа острых и НПВП-индуцированных язв, не проявляющих законо­мерностей язвенной болезни. Это иллюстрируется, прежде всего, этио­логической структурой ОГДЯК и данными анамнеза у пациентов старше 75 лет. Увеличение доли каллезных язв и продолжительности анамнеза с возрастом пациентов говорит о том, что язвенная болезнь начинается в молодом возрасте, является пожизненным страданием и закономерно сопровождается развитием осложнений. Незначительная доля случаев язвенной болезни, осложненной кровотечением, в структуре ОГДЯК у пациентов старше 75 лет указывает на финал, как правило, в более молодом возрасте: либо радикальное оперативное вмешательство, либо смерть больного. Это подтверждает и незначительная доля больных старше 75 лет с язвенной болезнью (2,3%) среди всех пациентов с ОГДЯК. Вместе с тем длительный язвенный анамнез у больных старчес­кого возраста свидетельствует о возможности относительно благоприят­ного течения язвенной болезни.

На язвенное кровотечение в прошлом указывали 23,1% пациентов. В младшей возрастной группе ОГДЯК в анамнезе отмечено у 10,9% пациентов, у пациентов 45-59 лет — в 35,2% случаев, 60-74 лет — в 34,9% пациентов.

У 50,6% пациентов с осложненной кровотечением язвенной болез­нью данная госпитализация по поводу язвенной болезни была повтор­ной. Из них 22,9% пациентов ранее госпитализировались однократно, 27,7% пациентов — повторно. Частота повторных госпитализаций воз­растает с увеличением возраста пациентов, кроме больных старшей возрастной группы.

Каждый 10-й пациент был оперирован при предшествующих гос­питализациях по поводу язвенной болезни. Максимальная доля опе­рированных ранее больных приходится на возраст 60—74 года (13,9%), несколько меньше ранее оперированных среди пациентов 45—59 лет (12,8%) и моложе 45 лет (8,4%). У пациентов старшей возрастной группы операций по поводу язвенной болезни в анамнезе не было. До настоящей госпитализации больные наиболее часто переносили ушива­ние перфоративных язв, причем в возрасте до 45 лет. Предшествующие ОГДЯК резекции желудка (все по методу Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера или Бальфура) и различные варианты вагото- мии с дренирующими операциями встречались одинаково часто (2,3 и 2,2% соответственно). Средний срок от перенесенной ранее операции до настоящей госпитализации составил после резекции желудка (М±ш) 8,1+3,8 года; после различных вариантов ваготомии с пилоропластикой - 5,0±1,8 года; после ушивания перфоративной язвы - 2,0±1,8 года.

По срокам от появления первых симптомов гастродуоденального кровотечения до момента госпитализации больные распределились следующим образом.

По локализации источники язвенной гастродуоденальной геморра­гии распределились следующим образом. Кровоточащие язвы желудка I типа по Johnson (медиогастральные язвы) выявлены у 42,5% от всех язв желудочной локализации, II типа (сочетанные язвы желудка и ДПК) — у 12,5% пациентов, III типа (язвы антрального отдела) - у 18,9%, IV типа (субкардиальные язвы) — у 15,6%, Vтипа (множественные язвы желудка) — у 10,5% пациентов. Язвы локализовались по малой кривизне в 62,8% случаев, по большой кривизне — в 3,6% случаев, по передней и задней стенкам — в 41 9,9 и 12,6% случаев соответственно. Язвы (изъяз­вления) Dieulafoy с характерной локализацией имели место в 3,9% всех случаев желудочной локализации язв.

В ДПК кровоточащие язвы располагались у 91,4% пациентов в луко­вице и только у 8,6% — в постбульбарном отделе. Язвы располагались по задней стенке ДПК у половины пациентов, по передней стенке — у 32,1%. Гемициркулярные и циркулярные язвы отмечены в 5,9% случа­ев, зеркальные («целующиеся») язвы выявлены в 11,9% случаев. Таким образом, в большинстве случаев источниками геморрагии при ОГДЯК являлись язвы задней стенки луковицы и передней стенки луковицы

ДПК. Кровоточащие язвы несколько реже распространялись по малой кривизне в теле и антральном отделе желудка.

Кровоточащие язвы сопровождались стенозированием пилоробульбарной зоны различной выраженности у 15,6% пациен­тов (рис. 1.10).

Рис. 1.10. Операционный препарат: язва bulbus duodeni, осложненная декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом и кровотечением, у пациента 46 лет (см.

Язвы желудка становились причиной стеноза в 9,2% случаев. Язвы ДПК сопровождались стенозированием у каждого 5-го пациента (рис.). В 52,2% случаев стеноз был компенсированным, в 30,2% — субкомпен- сированным, в 17,6% — декомпенсированным.

Пенетрация язв в соседние анатомичес­кие образования произошла всего у 15,0% больных, из них при дуоденальной локали­зации язвы у 16,7% и при желудочной лока­лизации у 13,2% больных (рис. 1.11).

Рис. 1.11. Операционный препарат: каллезные язвы желудка, осложненные пенетрацией в под­желудочную железу и малый сальник и кровоте­чением (см. цв. вклейку)

Кровотечения и перфорация язв сочета­лись у 2,8% пациентов (рис. 1.12.): у 3,5% пациентов с дуоденальными и у 2,0% пациентов с желудочными язвами. Помимо кровотечения, язвенная болезнь сопровождалась развитием еще двух из перечис­ленных выше осложнений у 12,2% пациентов. Частота сочетанных с ОГДЯК осложнений гастродуоденальных язв увеличивается с возрастом больных, достигая максимума у пациентов 60—74 лет. Увеличивающаяся продолжительность анамнеза хронической язвы приводит к законо­мерному возрастанию числа осложнений, прежде всего стеноза и пенетрации. При этом достаточно велико количество сочетанных с геморрагией осложнений у людей более молодого возраста. В данном случае значительное число впервые выявленных хронических язв даже при отсутствии анамнеза уже сопровождается стенозом, пенетрацией, перфорацией и их сочетанием. Длительность язвенного анамнеза более 1 года у 44,4% больных молодого возраста, язвенное кровотечение в анамнезе у 10,9% этих пациентов и делает повторные госпитализации и оперативные вмешательства в 44,1% случаев делает ОГДЯК марке­ром тяжелого течения язвенной болезни и указывает на сомнительную эффективность медикаментозной терапии. Прогрессирование язвен­ного процесса на фоне обострений и ремиссий с течением времени приводит к развитию характерных осложнений у достаточно обшир­ного контингента больных.

Рис. 1.12. Операционный препарат: каллезная язва передней стенки bulbus duodeni, осложненная перфорацией и кровотечением (возникшим на 5 сутки после ушивания перфорации) у пациента в возрасте 21 года (см. цв. вклейку)

Так, у каждого 2-го больного с ОГДЯК в возрасте 60—74 лет кровоте­чение сочетается со стенозом, пенетрацией или перфорацией. У 34,9% больных данной возрастной группы гастродуоденальная язва уже ослож­нялась кровотечением и у 63,2% пациентов потребовала стационарного лечения, в том числе у 13,9% — оперативного. У этих больных ОГДЯК является не столько показателем тяжести язвенной болезни, сколько подтверждением неизбежности тяжелых морфологических наруше­ний в гастродуоденальной зоне при длительном язвенном анамнезе. Абсолютное преобладание острых язв над хроническими у пациентов старческого возраста, малая доля пациентов с длительным анамнезом и повторными госпитализациями свидетельствуют, с одной стороны, об относительно благоприятном течении язвенной болезни у больных старше 75 лет, а с другой — о несовместимости осложненной язвенной болезни с достижением старческого возраста.

Сопутствующая патология отмечена у 62,3% пациентов с ОГДЯК. Сопутствующие заболевания выявлены у всех больных в возрасте 60-74 лет и старше 75 лет у 62,1% пациентов 45-59 лет и больных более молодого возраста у 34,0%. Наиболее распространенной сопутствующей патологией являлись заболевания сердечно-сосудистой системы, отме­ченные у 33,7% больных. Заболевания дыхательной системы выявлены у 28,7% пациентов. Патология гепатопанкреатобилиарной зоны имелась у 10,3% больных. Более одной сопутствующей нозологической формы установлено у 31,7% пациентов.

У 49,6% пациентов с язвенной болезнью, обусловившей ОГДЯК, лечение было ограничено консервативными мероприятиями (консерва­тивный гемостаз, курс противоязвенной фармакотерапии, физиотера­певтическое лечение, диета). 17,7% пациентов отказались от отсрочен­ного оперативного вмешательства. Длительность лечения составила в среднем (М±т) 19,2±3,1 сут. Эффективность консервативного лечения контролировали при помощи повторной ЭГДС. Эффективным считали курс терапии, обусловивший формирование «белого» рубца. Проводили опрос по телефону каждого 5-го пациента в среднем через 3 года после настоящей госпитализации. Типичная клиническая картина язвенной болезни сохранялась у 90,8% пациентов, 46,4% впоследствии были пов­торно госпитализированы по поводу осложнений язвенной болезни. Из пациентов, которым проводилась эрадикация HP, у 39,8% в течение 1-го года возобновились клинические проявления язвенной болезни раз­личной выраженности. Это подтвердило справедливость утверждения о том, что «язва (язвенная болезнь) хорошо лечится, но плохо излечи­вается». В противоположность этому из кооперированных пациентов с острыми и НПВП-индуцированными язвами на наличие повторной госпитализации по поводу острой или НПВП-индуцированной язвы потребовалось лишь в 5,2% случаев.

Кровотечение из гастродуоденальных язв, являющееся осложнением язвенной болезни, вне зависимости от возраста пациентов и продолжи­тельности язвенного анамнеза указывают на тяжелое течение данного заболевания, не позволяет надеяться на благоприятные результаты кон­сервативного лечения без радикального оперативного вмешательства. Кроме того, нет в настоящее время системы диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью, а полноценная противоязвенная тера­пия у пациентов с низким и средним уровнем достатка, составляющих большинство больных, крайне проблематична, а порой и невозможна. Финансовые затруднения (стоимость полноценного курса противояз­венной фармакотерапии составляет не менее 150—200 евро, стоимость курса санаторно-курортного лечения составляет не менее 300 евро) и социально обусловленное отсутствие внимания к собственному здо­ровью определяют даже не практическую, а уже теоретическую неосу­ществимость адекватного консервативного лечения язвенной болезни. «На современном этапе наряду с традиционными показаниями к... хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперс­тной кишки следует рассматривать и невозможность проведения, в том числе и по социальному статусу и низкому комплайенсу, необходимых курсов противоязвенной медикаментозной терапии», — указывают А.Г. Еремеев и соавт. (2003). Как печальное пророчество звучат произ­несенные более полувека назад слова С.С. Юдина о перспективах тера­певтического лечения язвенной болезни: «Можно ли повысить процент выздоровлений усилением и улучшением консервативного лечения? В значительной степени вряд ли. Ведь сюда относятся многие факторы социального и бытового порядка, экономические и психологические соображения и их сочетания, которые делают эту задачу очень сложной. Диетотерапия (сегодня и фармакотерапия — Авт.) язвенных больных уже не столько медицинская задача, сколько хозяйственная и экономи­ческая. Многие больные не могут затрачивать столько времени на боль­ничное лечение и причинять своей семье столько ущерба». Удивительно, но и сегодня социальные показания к оперативному лечению больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, приходится признать весьма значимыми. В нашей клинике оперативные вмешательства по поводу ОГДЯК были проведены у 35,5% от всех госпитализированных больных с этой патологией. Особенности и результаты оперативного лечения пациентов с ОГДЯК подробно рассматриваются в главе 5.

Общая летальность при ОГДЯК в нашей клинике за истекшие 17 лет составила 6,3%, послеоперационная летальность — 10,5%. Возраст умерших пациентов находился в пределах 42-93 лет, составляя в сред­нем (М±т) 69,1 ±16,1 года. При этом среди всех умерших больных доля пациентов моложе 45 лет составила 12,5%, пациентов в возрасте 45-59 лет — 23,4%, в возрасте 60-74 лет — 26,6%, 75 лет и старше — 37,5%. Летальность в возрастных группах приведена в табл. 1.1.

Таблица 1.1

Летальность при ОГДЯК у больных разного возраста

С возрастом повышается как общая и послеоперационная леталь­ность, так и летальность у неоперированных больных. Однако уровень послеоперационной летальности в IV возрастной группе повышается по сравнению с I возрастной группой в 11,2 раза, а уровень летальности у неоперированных пациентов — в 24 раза. Следовательно, повышение с возрастом уровня общей летальности обусловлено ростом летальности именно неоперированных больных.

Большую часть умерших составили пациенты с кровотечением из симптоматических язв (острых стресс-язв и НПВП-индуцированных язв) — 64,0%, на долю язвенной болезни приходилось лишь 36,0%. Наиболее высокая летальность при каллезной язве объясняется, как правило, массивной и рецидивирующей геморрагией, частыми неуда­чами эндоскопического гемостаза и необходимостью выполнения экс­тренных оперативных вмешательств. Напротив, при острых стресс-язвах и особенно при НПВП-индуцированных язвах высокая летальность обусловлена системными расстройствами, связанными не столько с массивной кровопотерей, сколько с сопутствующими пожилому и стар­ческому возрасту интеркуррентными заболеваниями, на фоне которых и развились гастродуоденальные язвы. Данное обстоятельство отнюдь не исключает возникновения летальных исходов при профузных крово­течениях из острых язв, в т.ч. из язв Dieulafoy.

У умерших больных ОГДЯК возникло в среднем за 2,6±2,0 сут до госпитализации без достоверных различий во всех возрастных группах. Очевидно, что госпитализация более двух третей впоследствии умерших пациентов была запоздалой, это обусловило большую кровопотерю и тяжесть состояния пациентов при госпитализации. Применение НПВП продолжительностью более 1 мес до настоящей госпитализации отме­чено у 45,3% пациентов. Сопутствующая патология была у 93,8% умер­ших, что на 31,5% выше, чем у пациентов с ОГДЯК в целом.

Продолжающееся в момент ЭГДС кровотечение отмечено всего у 37,5% пациентов, а спонтанный гемостаз до ЭГДС наступил у 62,5% больных. Таким образом, на момент первичной ЭГДС кровотечение продолжалось у умерших в последующем пациентов в 2,7 раза чаще по сравнению со всей совокупностью больных с ОГДЯК. Источником кро­вотечения у умерших впоследствии больных, выявленном при ЭГДС в момент госпитализации, в 65,6% случаев явилась язва желудка, в 31,3% случаев — язва луковицы ДПК [в противоположность преобладанию дуоденальной локализации язвы (59,3%) над желудочными (38,4%) во всей совокупности больных с ОГДЯК]; в 3,1% случаев источником кровотечения являлись язвы желудка и ДПК. Достоверных различий в локализации кровоточащих гастродуоденальных язв в зависимости от возраста у умерших впоследствии пациентов не выявлено. У умерших пациентов наиболее типичными были каллезные язвы малой кривизны желудка или задней стенки луковицы ДПК с продолжающимся артери­альным или венозным кровотечением. Это определяло большую кро­вопотерю и трудность эндогемостаза, который удавался в 2 раза реже, чем среди всех больных с ОГДЯК. В конечном счете это обусловливало большую кровопотерю и неблагоприятный исход заболевания.

Рецидив ОГДЯК у умерших впоследствии пациентов был отмечен в 67,2% случаев, летальность при рецидиве ОГДЯК составила 62,3%. Источником рецидивирующего ОГДЯК стала язва желудка в 65,1% всех случаев рецидивов и язва ДПК в 34,9% случаев. Кровотечение являлось осложнением язвенной болезни у 83,7% пациентов, острых стресс-язв — у 16,3% всех случаев рецидивной геморрагии у впоследствии умерших пациентов. Наиболее вероятен рецидив кровотечения язв малой кри­визны желудка и заднемедиальной стенки луковицы ДПК, изначально явившихся источником массивных кровотечений тяжелой кровопоте- рей. Рецидив кровотечения определял прогрессирование синдрома ост­рой массивной кровопотери и необходимость экстренных вмешательств без достаточной предоперационной коррекции гомеостаза. Следствием становились развитие как местных, так и экстраабдоминальных послео­перационных осложнений и в конечном счете летальный исход.

Так, показанием к экстренным оперативным вмешательствам были: продолжающееся кровотечение у 6,3% и рецидив кровотечения у 93,7% пациентов. Пациенты с рецидивом кровотечения составили 73,7% умер­ших после операции. Послеоперационная летальность при рецидиве кровотечения достигла 57,1%, а после операций на высоте кровотечения она составила 22,2%.

С возрастом пациентов увеличивается как число рецидивов кровоте­чения, так и летальность при них. С одной стороны, это подчеркивает причинно-следственную связь между рецидивами ОГДЯК и летальным исходаом. С другой стороны, очевидны крайне неблагоприятные пос­ледствия рецидива, становящиеся фатальными для больных старшего возраста. Рецидив кровотечения у большинства умерших после опера­ции и умерших не оперированных нужно признать основным фактором летального исхода в послеоперационном периоде.

Оперативные вмешательства были выполнены у 59,4% впоследствии умерших пациентов. Послеоперационная летальность в I возрастной группе составила 6,4%, во II — 8,1%, в III — 11,4% и в IV — 57,1%. Максимальную долю (42,1%) умерших после операции составили паци­енты с каллезными язвами, что объясняется максимальной оперативной активностью (84,1%) при данной морфологической форме кровоточа­щих язв и преимущественно тяжелой кровопотерей. Наиболее высокая послеоперационная летальность при острых стресс-язвах (28,2%) и НПВП-индуцированных язвах (100%) объясняется пожилым и стар­ческим возрастом и (или) тяжелой фоновой патологией, этиологически связанной с язвами.

Послеоперационные осложнения развились у всех впоследствии умерших пациентов, при этом у 89,5% имелось сочетание двух ослож­нений и более. Местные послеоперационные осложнения стали непо­средственной причиной смерти у 47,4% пациентов, экстраабдоминаль- ные осложнения — у 36,8% умерших после операции. Летальность при развитии местных послеоперационных осложнений составила 28,1%: при возникновении в послеоперационном периоде кровотечений — 18,6%, при возникновении несостоятельности культи ДПК — 33,3%, при несостоятельности гастроэнтероанастомоза — 50%, несостоятель­ности швов после гастро- и дуоденотомии — 66,7%, при возникновении острого панкреатита — 16,7%. Летальность при формировании абсцес­сов брюшной полости составила 25%, при осложнении послеопераци­онного периода перитонитом — 57,1%.

Таким образом, непосредственными причинами летальных исходов при ОГДЯК были: острая массивная кровопотеря 35,9%; местные пос­леоперационные осложнения и декомпенсация сопутствующей пато­логии — 28,1 и 23,4% соответственно; интеркуррентная патология — у 12,5% пациентов. Наряду с непосредственными причинами смерти при ОГДЯК велико влияние предрасполагающих факторов: тяжести крово­потери, возраста пациентов, выраженности сопутствующей патологии, сроков госпитализации, интенсивности кровотечения на момент гос­питализации, морфологического субстрата геморрагии, тяжести и дли­тельности течения язвенной болезни, рецидива геморрагии.

Особенно следует подчеркнуть, что рецидив язвенного кровотече­ния в стационаре, имеющий обоюдную причинно-следственную связь с другими предрасполагающими факторами неблагоприятных исходов лечения, является наиболее драматичным звеном патогенеза ОГДЯК, обусловливая прогрессирование синдрома острой массивной кровопо­тери с развитием на этом фоне системных расстройств и послеопераци­онных осложнений, закономерно определяя возникновение двух третей летальных исходов при ОГДЯК.

1.4.