ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ ГЕМОСТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВОВ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Исключительно негативные последствия повторной геморрагии у пациентов с ОГДЯК, а также отсутствие общепринятой системы прогнозирования рецидива требуют объективизации оценки стабильности гемостаза.
і
Экспансивное прогрессирование воспалительных и некротических процессов в язвенном кратере под воздействием активного кислотно-пептического фактора желудочного сока с лизисом тромбов в обнаженных сосудах дна язвы составляет патогенетическую основу повторной геморрагии.
Имеются утверждение о том, что тромбы могут выталкиваться из просвета сосуда при повышении АД, например, в ответ на заместительную терапию. Однако приводимые в литературе наблюдения о морфологических особенностях гастродуоденальных язв, локальных изменениях гемостаза и эффективности различных воздействий при рецидиве ОГДЯК свидетельствуют о чрезмерном упрощении традиционной патогенетической модели. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза и активно популяризируемая эрадикация HP позволяют добиться остановки язвенного кровотечения у 85—95% больных. Однако частота рецидивирования ОГДЯК в условиях стационара по-прежнему остается высокой, достигая 12—35% в случаях дуоденальной локализации язв и превышая 40% при локализации язв в желудке. Многие исследователи указывают на «парадоксальность» возникновения рецидива ОГДЯК при отсутствии действия кислотнопептического фактора. Последнее обстоятельство доказано возрастанием pH желудочного сока до 5 и более в течение первых часов терапии антисекреторными препаратами и рецидивированием геморрагии при желудочной гипосекреции.Указанные «парадоксы» объясняет предложенная нами концепция патогенеза рецидива ОГДЯК. Повторная геморрагия имеет в основе прогрессирующий ишемический некроз в периульцерозной зоне на фоне локальной гипоперфузии, возникающей в результате системных гемодинамических расстройств, обусловленных синдромом острой кровопотери, и фоновой хронической ишемии, обусловленной собственно язвенным процессом (см. раздел 1.4).
Эта концепция имеет сугубо прикладное значение, поскольку указывает на необходимость и возможность использования при прогнозировании рецидива ОГДЯК патогенетически значимых критериев.В прогнозировании рецидива кровотечения, по мнению различных авторов, могут быть приоритетными изолированные клинические, лабораторные или эндоскопические оценочные критерии. Так, к стигмам угрозы рецидива кровотечения Г.П. Шорох и др. (1998) относят возраст больного старше 60 лет, тяжелую кровопотерю, выраженную сопутствующую патологию. Вероятность рецидива повышают эпизоды коллапса в анамнезе, многократная рвота кровью или ее дериватами, многократная мелена, интегральный показатель интенсивности кровотечения (соотношение продолжительности кровотечения и уровня гематокрита).
Ряд авторов отводят решающее значение в прогнозировании рецидива уровню гемоглобина, гематокрита и некоторым параметрам центральной гемодинамики. Так, по мнению S.M. Everett и D.M. Chalmers (1999), главными прогностическими критериями являются содержание гемоглобина менее 100 г/л, тахикардия более 100 в минуту, а также возраст старше 60 лет и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Л.Я. Тимен (2001) считает наиболее вероятными прогностическими признаками содержание гемоглобина менее 50 г/л, шоковый индекс больше единицы, а также маркеры метаболических нарушений (снижение содержания общего белка и альбумина, гипергликемия, увеличение содержания Na+ и Са2+ при одновременном снижении концентрации К+ и Mg2+, а также декомпенсированный метаболический ацидоз и декомпенсированный дыхательный алкалоз, снижение резервов НСОз“, снижение Рао2
Еще по теме ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ ГЕМОСТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВОВ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ:
- СОДЕРЖАНИЕ
- ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВОВ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
- ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
- ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
- ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ:ИСТОРИЯ ВОПРОСА
- ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ ГЕМОСТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВОВ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
- Глава 52 Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии
- ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ ОСТРЫМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.