ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ

Лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением не может обойтись без использования тех или иных инфузионных сред. Введение растворов преследует первостепенную цель — восстановление ОЦК, а точнее, объема циркулирующей плазмы как главного фактора стабили­зации центрального и периферического кровообращения, так как имен­но дефицит циркулирующей плазмы представляет основную опасность при шоке любой этиологии и, в частности, при кровотечении.

К плазмозаменителям гемодйнамического действия относят крис- таллоидные солевые и коллоидные плазмозамещающие растворы. Главная характеристика плазмозаменителей гемодйнамического дейс­твия — период внутрисосудистой циркуляции. Этот параметр указыва­ет, как долго введенная инфузионная среда способна «задержаться» в циркуляции и тем самым стабилизировать дефицит ОЦК. У коллоидных плазмозаменителей период внутрисосудистой циркуляции значительно больше, чем у кристаллоидных растворов.

Введение кристаллоидных солевых растворов — обязательное усло­вие трансфузионной терапии острой кровопотери. Кристаллоидные растворы раньше остальных стали применять для лечения кровопо­тери, они позволяют быстро и эффективно восполнить потери интер­стициальной жидкости, увеличить объем циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс. Важные достоинства этих препаратов состоят в низкой реактогенности, общедоступности, низкой стоимости. Наиболее известный представитель этой группы — 0,9% раствор натрия хлорида, или «физиологический» раствор.

К группе кристаллоидных солевых растворов относятся:

•раствор Гартмана (Hartman) — в нем соотношение хлора и натрия приближено к физиологическому и составляет 0,8:1. Кроме того, в состав раствора входят катионы калия и кальция. Использование его в качестве плазмозаменителя в больших количествах не вызы­вает нарушения ионного равновесия и способствует компенсации ацидотических сдвигов в крови;

• раствор Рингер—лактат (лактасол) — изотонический сбалансиро­ванный буферный раствор, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, натрия лактат, а также натрия гидрокарбонат. Раствор обеспечивает коррекцию мета­болического ацидоза, а лактат натрия используется сердечной мышцей в качестве энергетического материала;

•раствор Рингера—Локка наравне с хлоридом натрия содержит хло­рид кальция и калия, глюкозу. Основные характеристики схожи с «физиологическим» раствором.

• растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль» раз­личаются комбинацией солей, но в основе этих растворов лежит хлорид натрия.

Растворы глюкозы являются кристаллоидными, но их не следует использовать в терапии острой кровопотери, так как при метаболизации глюкозы образуется много свободной воды, которая быстро покидает сосудистое русло (только 10 мл из перелитых 100 мл через 1 ч остается в циркуляции), приводя к внутриклеточной гипергидратации.

Особое место среди кристаллоидных плазмозамещающих растворов занимает гипертонический (7,5%) раствор натрия хлорида. Его спо­собности притягивать в сосудистое русло в результате значительного повышения осмотического давления плазмы крови жидкость из интер­стициального пространства и тем самым увеличивать объем циркулиру­ющей плазмы в 3-4 раза по сравнению с введенным объемом раствора придается большое значение. Действие гипертонического раствора является физиологическим, так как, по сути, резко ускоряет естествен­ный процесс аутогемодилюции при кровотечении. С использованием 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида связана концепция «малообъемной заместительной терапии» («small volume resuscitation»), которая ниже изложена более подробно.

Короткий период внутрисосудистой циркуляции солевых плазмо- заменителей вынуждает к их использованию в больших объемах, что чревато множеством осложнений, в том числе нарушением водно-элек­тролитного баланса, отечным синдромом.

Без применения коллоидных плазмозаменителей в терапии острой кровопотери и шока различного генеза трудно представить современ­ную трансфузиологию. Длительный период внутрисосудистой цирку­ляции делает коллоидные растворы незаменимыми при лечении острой кровопотери. Коллоидные растворы моделируют функцию плазменных белков крови. Механизм действия основан на повышении онкоти- ческого давления крови, вследствие чего из интерстициального про­странства в сосудистое русло по градиенту онкотического давления поступает жидкость, что еще больше увеличивает объем циркулирую­щей плазмы. Коллоиды способны улучшать реологические свойства крови. Использование коллоидных растворов способствует удержанию в сосудистом русле введенных солевых плазмозаменителей в результате повышения коллоидно-осмотического давления плазмы, что делает очень эффективным их совместное применение в лечении кровопоте­ри.

Производные декстрана по физико-химической структуре близки к плазме. Известно, что 1 г декстрана связывает в сосудистом русле 20—25 мл воды. К недостаткам препаратов декстрана относится их сра- нительно высокая способность вызвать пирогенные и аллергические реакции. Декстраны противопоказаны при почечной недостаточности. Инфузии больших доз декстранов сопровождаются гипокоагуляцион- ными нарушениями, в связи с чем передозировка чревата ухудшением коагуляционного потенциала крови, геморрагическими осложнениями. Из растворов декстрана в России наибольшее распространение получи­ли полиглюкин и реополиглюкин.

Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на низко­молекулярные и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны дают объемный эффект до 130% продолжительностью 4-6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3—4 ч.

Полиглюкин был создан в СССР в 1954 г., это признанный противо­шоковый препарат. Период циркуляции полиглюкина больше чем рео- полиглюкина, и достигает нескольких суток. Введение более 1 л полиг­люкина сопровождается трудно корригируемой гипокоагуляцией.

Реополиглюкин — 10% раствор декстрана на 0,9% растворе натрия хлорида. Период внутрисосудистой циркуляции колеблется от 4 до 6 ч. Онкотическая активность реополиглюкина больше, чем полиглюкина, что вызывает значительно большее увеличение объема циркулирующей плазмы. Реополиглюкин достоверно улучшает реологические свойства крови, что приобретает особую значимость при нарушениях перифери­ческого кровообращения, сладжировании крови. Ввиду выраженного увеличения ОЦК реополиглюкин следует с осторожностью применять у пациентов с явной или скрытой сердечной недостаточностью. Описаны случаи отека легких при массивной инфузии реополиглюкина.

В течение последних десятилетий на первое место по эффективнос­ти среди коллоидных плазмозаменителей вышли растворы гидрокси- этилкрахмала (ГЭК) со значительно лучшей переносимостью, низкой частотой аллергических реакций и выраженными положительными гемодинамическими эффектами.

Ф. Асскали (1998), осмолярность растворов ГЭК незначительно превы­шает осмолярность плазмы крови, а коллоидно-осмотическое давление для 10 и 6% растворов ГЭК делают эти растворы более предпочти­тельными для возмещения дефицита ОЦК. Симпатии к ГЭК при ост­рой кровопотере определяются повышением объема циркулирующей крови и коллоидно-осмотического давления плазмы, что определяет рост ЦВД, АД_ср, ДЗЛК, СВ, снижение ОПСС, тонуса сосудов легких, гематокрита, агрегационных свойств тромбоцитов и вязкости крови. В конечном счете растворы ГЭК наиболее эффективно и длительно улучшают макро- и микроциркуляцию, перфузию тканей, повышают доставку и потребление кислорода, нивелируют сопутствующие острой кровопотере нарушения кислотно-основного состояния.

Наиболее эффективны при лечении острой массивной кровопотере:

6% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200 ООО и степенью замещения 0,5 (HAES-стерил®, Инфукол® ГЭК 6%). После вливания дает нормоволемический эффект на уровне 100% от введенного объема препарата, который удерживается не менее 4 ч, после чего медленно снижается в течение последующих. 8 ч. Рекомендуется для нормо- волемического возмещения объема при всех формах гиповолемии. Максимальная доза 33 млДкгХсут).

10% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 и сте­пенью замещения 0,5 (10% HES® 200/0,5, Инфукол® ГЭК 10%).

Недостатком препаратов ГЭК является их влияние на гемостаз. Передозировка (более 20 мл/кг для 10% раствора ГЭК и более 33 мл/кг для 6% раствора) сопровождается увеличением времени кровотечения, снижением плазменных факторов свертывания, удлинением АЧТВ.

Однако по сравнению с декстранами отрицательное влияние на гемос­таз у препаратов ГЭК значительно менее выражено. Следует добавить, что использование в современной трансфузиологии растворов ГЭК позволило значительно снизить потребность в компонентах донорской крови без ухудшения кислородного режима организма.

Растворы на основе желатина уже более 80 лет используются как плазмозаменители гемодинамического действия. Однако отношение к ним о временем значительно изменилось. Продолжительность невели­ка, достаточно выражена и быстро наступает объемзамещающее дейс­твие из-за небольшого периода внутрисосудистой циркуляции. В насто­ящее время препараты желатина используются в основном в качестве реологически активных препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Применение кристаллоидов и коллоидов, включая человеческий альбумин, для заместительной терапии острой кровопотери постоянно оценивается и пересматривается. Терапия коллоидами рекомендуется большинством руководств по реанимации и алгоритмами интенсивной терапии. Тем не менее, P. Hilbert et al. (2000) не обнаружили различий в летальности и длительности стационарного лечения больных, получив­ших терапию коллоидными и кристаллоидными растворами. Попытки противопоставления коллоидных и кристаллоидных растворов в терапии острой кровопотери некорректны и бессмысленны, так же как и поис­ки очередных «оптимальных» средств для возмещения кровопотери. Создание коллоидных плазмозамещающих растворов многие считают выдающимся изобретением XX века. А.М. Голубев (1999) справедливо отмечает, что в настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при острой кровопотере без растворов декстрана, желатина или крахмала — препаратов для восполнения дефицита объема циркулирую­щей крови, увеличения коллоидно-осмотического давления, нормали­зации центральной гемодинамики и микроциркуляции.

5.3.