ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Несмотря на детально разработанную технику, оперативные вме­шательства на гастродуоденальном комплексе, особенно в ургентной ситуации, по-прежнему сопровождаются множеством местных и экс- траабдоминальных осложнений.

• нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка или его культи;

• кровотечение из культи желудка или ДПК;

• несостоятельность швов культи ДПК после резекции по Бильрот-II;

• несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза, гастродуоде­ноанастомоза, эзофагоэнтероанастомоза;

• послеоперационный панкреатит;

• инфильтраты, абсцессы брюшной полости, перитонит.

В наших наблюдениях ранние послеоперационные осложнения после вмешательств по поводу ОГДЯК и их сочетания отмечены у 31,8% оперированных пациентов; местные послеоперационные ослож­нения наблюдались у 17,7% пациентов, экстраабдоминальные послео­перационные осложнения развились у 14,1% пациентов. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка отмечены в 11,9% от всех операций, послеоперационные кровотечения — в 8,6%, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, перитонит — в 5,8%, несостоятельность швов полых органов — в 5,3%, острый панкреатит и панкреонекроз — в 3,3%, нагноение операционной раны - в 3,3% всех операций. Таким образом, большую часть местных осложнений после вмешательств по поводу ОГДЯК составили нарушения моторно-эвакуаторной функции (треть всех осложнений) и кровотечения в просвет желудочно-кишеч­ного тракта или в свободную брюшную полость (четверть всех ослож­нений).

Нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка имелись у 11,6% пациентов после резекции желудка в виде гипо- и атонии культи желудка и явлений анастомозита. У 21,3% пациентов, перенесших ваго- томию в различных вариантах, наблюдалась стойкая послеоперацион­ная атония желудка. Таким образом, нарушения моторно-эвакуаторной функции после оперативных вмешательств с ваготомией встречались в 2 раза чаще, чем при резекции желудка.

При возникновении в ближайшем послеоперационном периоде кро­вотечения только у восьмой части пациентов его источник находился в свободной брюшной полости.

Рецидив ОГДЯК в послеоперационном периоде возник у 68,2% пациентов после простого прошивания язвы, у 25,8% пациентов после резекции желудка «на выключение», у 17,9% пациентов после прошива­ния язвы, дополненного стволовой ваготомией. Эти вмешательства сле­дует считать неадекватными с точки зрения достижения окончательного гемостаза при ОГДЯК.

Мы полагаем, что послеоперационный рецидив кровотечения обус­ловлен не только и, возможно, не столько неадекватностью компрессии сосуда при прошивании. В работе В.П. Лахтиной (1975) показано, что ваготомия приводит к значимому снижению притока крови к желудку и ее перераспределению в артерио-венозные анастомозы подслизистого слоя, откуда и происходят кровотечения при язвенной болезни, кроме того, усиливается ишемия слизистой оболочки желудка, что может служить причиной образования так называемых постваготомических острых язв. Локальная гипоксия и активация процессов свободноради­кального окисления в ткани язвы как рецидивной язвенной геморрагии, заставляет признать вполне закономерными повторные кровотечения из оставленной язвы в условиях редукции висцерального кровотока, обусловленной стволовой ваготомией. Адекватными с точки зрения достижения окончательного гемостаза вмешательствами при ОГДЯК можно считать лишь операции с удалением язвенного кратера: резек­ции желудка (за исключением резекций «на выключение») и иссечение язвы. Однако иссечение язвы возможно лишь при ее локализации по передней стенке луковицы ДПК. Поскольку язвы данной локализации осложняются скорее перфорацией, чем кровотечением, а кровотечение из язвы передней стенки луковицы ДПК не склонно к рецидивиро- ванию (т.е. отсутствуют показания к неотложным вмешательствам), следует признать приверженность к действительно малотравматичным вмешательствам с иссечением язвы и ваготомией не вполне соответству­ющей реальным условиям экстренной хирургии.

Частота несостоятельности швов культи ДПК составляет по данным литературы 4—7%.

I категория сложности — язвы желудка, язвы передней и задней стен­ки луковицы ДПК без пенетрации и выраженного перидуоденального воспаления;

II категория сложности — язвы передней и задней стенки луковицы ДПК без пенетрации, с явлениями выраженного перидуоденита;

III категория сложности — язвы ДПК с пенетрацией в головку подже­лудочной железы или в гепатодуоденальную связку;

IV категория сложности — постбульбарные язвы ДПК с пенетрацией в головку поджелудочной железы или в гепатодуоденальную связку.

Несостоятельность швов дуоденальной культи мы отметили у 5,1% пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-Н. Это ослож­нение имело следствием развитие распространенного перитонита у 71,2% пациентов, развитие подпеченочного абсцесса и наружного дуо­денального свища у 18,8% пациентов и приводило к летальному исходу у каждого третьего больного. Несостоятельность швов культи ДПК наблюдалась только при дуоденальной локализации язвы и только при III и IV категориях сложности ушивания. Частота несостоятельности при III категории сложности составила 10,2%, при IV категории слож­ности - 43,8%.

Способы ушивания культи ДПК различались в зависимости от категории сложности мобилизации.

Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза и гастродуодено- анастомоза, а также швов после гастро- и дуоденотомии — нечастое, но крайне опасное осложнение — почти всегда становится следствием технических погрешностей при оперировании. Чрезмерная мобилиза­ция желудка или петли тонкой кишки с их деваскуляризацией, напро­тив, недостаточная мобилизация желудка или ДПК при резекции по Бильрот-I, грубое наложение швов с их избыточным затягиванием приводят к нарушению гемоперфузии в стенке желудка, тонкой кишки или ДПК с развитием участков некроза и несостоятельности анасто­моза.

Острый послеоперационный панкреатит (по данным разных авторов, частота составляет 0,5—7%) может быть следствием механической трав­мы поджелудочной железы при мобилизации луковицы ДПК, выделе­нии язвенного кратера, атипичном ушивании культи ДПК. Кроме того, острый панкреатит может развиться после резекции желудка вследствие острой внутрипротоковой гипертензии, связанной с прошиванием вир- сунгова или санториниева протока, повреждением большого дуоденаль­ного сосочка. Развитие послеоперационного панкреатита также опреде­ляет и повышение интрадуоденального давления на фоне имевшей место и не корригированной во время вмешательства ХНДП. Еще одной при­чиной возникновения острого панкреатита после резекции желудка слу­жит острое ишемическое повреждение паренхимы железы при перевязке гастродуоденальной или панкреатодуоденальных артерий, имеющих индивидуальные особенности кровоснабжения. В наших наблюдениях острый панкреатит осложнил течение послеоперационного периода у 3,3% пациентов, которым производилась резекция желудка. В каждом 4-м случае острый панкреатит трансформировался в геморрагический панкреонекроз. Летальность при возникновении острого панкреатита после резекции желудка по поводу ОГДЯК составила 16,7%.

Местные осложнения наблюдались наиболее часто после паллиа­тивных операций, наименее часто — после радикальных оперативных вмешательств.

При условно-радикальных оперативных вмешательствах 40% всех мес­тных осложнений составили нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка (культи желудка). 18,8% всех местных осложнений составили послеоперационные кровотечения, причем в большинстве случаев источ­ником послеоперационной геморрагии оказывались гастродуоденаль­ные язвы, по поводу которых проводились оперативные вмешательства. Рецидив кровотечения из гастродуоденальных язв после их прошивания остается наиболее типичным осложнением паллиативных оперативных вмешательств. Частота рецидивировавшего кровотечения достигла 68,2% после простого прошивания сосудов в дне язвы и 17,9% в случае проши­вания, дополненного двусторонней стволовой ваготомией. Помимо этого, при условно-радикальных и паллиативных вмешательствах, имевших одним из этапов ваготомию, в 22,2% и 8,0% случаев соответственно наблю­дались расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка (культи желудка), преимущественно после стволового варианта ваготомии.

Распределение местных послеоперационных осложнений при раз­личных по срочности оперативных вмешательствах позволит оценить изолированное от фактора срочности влияние методики оперирова­ния на развитие послеоперационных осложнений. Наибольшим чис­лом местных осложнений сопровождались экстренные оперативные вмешательства. Меньше местных осложнений было отмечено после срочных вмешательств, и только у 5,7% пациентов были местные осложнения после отсроченных вмешательств. Частота местных осложнений после проведенных в экстренном порядке радикаль­ных, условно-радикальных и паллиативных вмешательств достовер­но не различается. Следовательно, экстренный характер операции, а отнюдь не ее метод и объем определяет развитие местных после­операционных осложнений. При срочных операциях было меньше местных осложнений после радикальных и условно-радикальных вмешательств. Достоверного снижения числа местных осложнений после паллиативных вмешательств, выполненных в срочном поряд- ке, по сравнению с экстренными вмешательствами не отмечалось. При радикальных вмешательствах наибольшее число местных ослож­нений отмечено после проведенных экстренных резекций желудка по Гофмейстеру—Финстереру, гастрэктомии и после резекции желудка по Бальфуру. Значительно меньшим числом местных осложнений сопровождались резекции желудка по Ру (19,0%), и минимальное число осложнений развилось после резекции желудка по Бильрот-1 (6,3%). При срочных и отсроченных вмешательствах местные пос­леоперационные осложнения развивались также после резекции желудка по Гофмейстеру—Финстереру (14,3%) и резекции желудка по Бальфуру (15,4 и 7,1% соответственно). При исключения фактора экстренности местные осложнения редко возникали после резекций желудка по Бильрот-1, по Шумакеру, по Бильрот-II с поперечным гастроэнтероанастомозом на короткой петле, что свидетельствует о потенциальной безопасности таких вмешательств.

Экстраабдоминальные послеоперационные осложнения разви­лись у 14,1% пациентов, при этом у каждого 10-го пациента имело место сочетание местных и экстраабдоминальных осложнений. Доля пациентов с послеоперационными осложнениями заметно уве­личивается с возрастом, достигая максимума у пациентов старше 75 лет. Аналогичную корреляцию можно наблюдать для экстраабдо­минальных осложнений: с возрастом в равной степени увеличива­ются частота и декомпенсации сопутствующей патологии, и впервые возникших в послеоперационном периоде интеркуррентных заболе­ваний. Следовательно, именно экстраабдоминальные, а не местные послеоперационные осложнения обусловливают увеличение частоты послеоперационных осложнений с возрастом пациентов. Кроме того, если у пациентов молодого и среднего возраста экстраабдоминальные осложнения, как правило, служили следствием местных осложнений, то у больных пожилого и старческого возраста декомпенсация сопутс­твующей патологии и интеркуррентные заболевания развивались и без местных послеоперационных осложнений.

Пациенты молодого и среднего возраста лучше переносили острую кровопотерю и реакции на операционную травму, чем больные пожило­го и старческого возраста.

Две трети умерших составили пациенты с кровотечением из ост­рых и НПВП-индуцированых язв, и одну треть — пациенты с язвен­ной болезнью. Наиболее высокая летальность у больных с каллез- ной язвой объясняется массивной и рецидивирующей геморрагией, частыми неудачами эндоскопического гемостаза и необходимостью выполнения экстренных оперативных вмешательств. Напротив, при острых и особенно НПВП-индуцированных язвах высокая леталь­ность обусловлена системными расстройствами, связанными не столько с массивной кровопотерей, сколько с сопутствующими пожилому и старческому возрасту интеркуррентными заболевани­ями. Возраст пациентов сам по себе весьма значим для летальных исходов при ОГДЯК.

Послеоперационная летальность при радикальных вмешательствах распределилась следующим образом. После дистальной резекции желуд­ка по Гофмейстеру—Финстереру умерло 8,9% пациентов, после резек­ции желудка по Бальфуру — 14,1%, после резекции желудка по Ру — 5,1%, после лестничной резекции желудка по Шумакеру, как и после резекции желудка с поперечным гастроэнтероанастомозом на короткой петле, — 7,1%, после гастрэктомии — 33,3% пациентов. При условно­радикальных вмешательствах летальный исход после резекции желудка «на выключение» наступил у 25,0% пациентов, после иссечения язвы, дополненного двусторонней стволовой ваготомией, — у 20,0%. После прошивания сосудов в дне язвы умерло 31,8%, после прошивания сосу­дов в дне язвы, дополненного двусторонней стволовой ваготомией, — 17,9% пациентов. Послеоперационная летальность при рецидиве крово­течения достигла 57,1%, а после операций на высоте кровотечения она составила 22,2%.

При оперативных вмешательствах по поводу ОГДЯК не наблюдалось летальных исходов после иссечения язвы, дополненного селективной прокси­мальной ваготомией, антрум-резекции в сочетании с двусторонней ство­ловой ваготомией, резекции желудка по Бильрот-1.

Относительно высокая летальность при паллиативных и условно­радикальных вмешательствах, значительно превышающая таковую при радикальных операциях, обусловлена прежде всего предоперационным статусом пациентов. Паллиативные и условно-радикальные вмешатель­ства в большинстве случаев выполнялись «по жизненным показаниям» пациентам с тяжелой кровопотерей и выраженной сопутствующей патологией, на фоне продолжающегося кровотечения или его рециди­ва. Потенциальная возможность рецидива кровотечения, имеющаяся при прошивании язвы или резекции «на выключение», реализовались в повторной послеоперационной геморрагии и обусловливала смерть больных, преимущественно от острой массивной кровопотери и деком­пенсации на ее фоне сопутствующей патологии.

6.3.