ГЛАВА 4 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Повреждения поджелудочной железы перестали быть редкос­тью, на их долю приходится 4,3—10,7% травм органов брюшной полости (И. 3. Козлов и соавт., 1988; А. Б. Молитвославов, 1994;

B.

C. А. Афендулов и соавт., 1995).

Наиболее частые осложнения травмы железы: панкреатит, за­брюшинная флегмона, абсцесс сальниковой сумки, аррозивное кро­вотечение, сепсис, панкреатический свищ, псевдокиста. Летальность также чрезвычайно велика — 22—80% (А. Д. Толстой, 1985, 1988; Б. И. Альперович и соавт., 1995; В. Я. Васютков, 3. М. Мурашева, 1999). Особой тяжестью в связи со значительными разрушения­ми железы и множественностью повреждений отличается травма, полученная в автодорожных происшествиях и при огнестрель­ных ранениях (P. Boissel, J. Grosdidier, 1985; Е. Degiannis et al., 1996).

Диагностировать изолированную травму поджелудочной железы крайне сложно, это удается лишь в 5,5—10% случаев (В. В. Виногра­дов, 1954; Б. А. Сотниченко, О. Б. Калинин, 1999), а на фоне по­вреждений еще и других органов брюшной полости — практически невозможно (Д. В. Усов и соавт., 1983; S. Calen et al., 1987). Изоли­рованное повреждение железы возникает у 40—62% пострадавших

86

с закрытой травмой и не встречается при ранениях (А.

Сложность диагностики закрытой травмы поджелудочной желе­зы обусловлена вариабельностью клинической картины, особенно при наличии повреждений еще и других органов брюшной полости. Учитывается прежде всего механизм травмы; обычно повреждение железы происходит вследствие прямого удара в эпигастральную об­ласть. Сразу же после травмы пострадавший испытывает интенсив­ную боль в «глубине» живота, возможен шок; часто возникает рвота. У взрослых, в отличие от детей, боль имеет преимущественно ло­кальный характер (Т. Takishima et al., 1996). Определяется напря­жение мышц брюшной стенки в эпигастральной области. Затем наступает «светлый» промежуток продолжительностью от 4—6 ч до нескольких дней с последующей клиникой посттравматического панкреатита, быстро нарастающим интоксикационным синдромом. Боль распространяется по всему животу, может носить опоясыва­ющий характер; живот становится вздутым, болезненным — при нерезких симптомах раздражения брюшины (В. В. Виноградов, 1954). Некоторые хирурги к периоду мнимого благополучия относят все время, необходимое для развития и клинического проявления псевдокисты поджелудочной железы, а для этого может потре­боваться несколько недель, месяцев и даже лет (W. Northrup, R. Simmons, 1972).

Помимо общеклинических методов исследования, для диагно­стики травмы поджелудочной железы используется определение со­держания ее ферментов в сыворотке крови и в моче, хотя повыше­ние ферментативной активности отмечается не у всех больных и не отличается большой специфичностью (S. Calen et al, 1987). Велика разрешающая способность ультразвукового исследования, компью­терной томографии, лапароскопии с использованием эндовидеоап-паратуры с осмотром сальниковой сумки (А. Е. Борисов, К. Г. Куба­чев, 2000). Применяется также эндоскопическая ретроградная пан­креатохолангиография (Б. С. Брискин и соавт., 2000). В период формирования кисты полезную информацию можно получить при рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки (P.

Во время лапаротомии, предпринятой в связи с проникающим ранением живота, ревизия поджелудочной железы показана при вы­явленном повреждении желудка, малого и большого сальников, же­лудочно-ободочной связки, брыжейки поперечной ободочной киш­ки. Повреждение головки железы возможно при ранении двенадца­типерстной кишки и даже только заднего листка париетальной брю­шины; необходимо всегда учитывать направление раневого канала. Несомненно, на повреждение поджелудочной железы указывает на­личие бляшек стеатонекроза.

87

В настоящее время не выработаны лечебно-тактические установ­ки, которыми мог бы руководствоваться хирург при лечении постра­давших с повреждениями поджелудочной железы. Прежде всего это обусловлено все еще недостаточным количеством наблюдений травм железы, позволяющим обобщить имеющийся опыт. Немаловажное значение имеет отсутствие четкой классификации. Трудно не согла­ситься с Г. Л. Ратнером (1995), который считал, что четкая класси­фикация не только помогает хирургам найти взаимопонимание, до­стоверно оценивать результаты лечения, но и в определенной степе­ни его стандартизировать и добиться большей эффективности. Между тем количество применяемых в настоящее время классификаций тяжести повреждений поджелудочной железы неоправданно велико. Согласно классификации S. Smego et al. (1985), различают четы­ре степени тяжести повреждения поджелудочной железы: 1-я сте­пень — ушиб железы, «подкапсульная» гематома при отсутствии повреждения «капсулы» и паренхимы, 2-я степень — поврежде­ние паренхимы при сохраненной целостности Вирсунгова протока; 3-я степень — разрыв паренхимы железы с вероятным поврежде­нием Вирсунгова протока, 4-я степень — массивное разрушение паренхимы. Л. К. Куликов и соавт. (2000) к 3-й степени тяжести относят сквозные ранения железы и разрывы более 2/3 ее поперечни­ка, а к 4-й — пересечение или полный поперечный разрыв железы.

Распознанная до операции изолированная травма поджелудоч­ной железы 1-й степени тяжести еще не является показанием к ла­паротомии, если не выявлены внутрибрюшные осложнения, обу­словленные развитием посттравматического панкреатита, которые невозможно было бы корригировать консервативной терапией или с помощью малоинвазивного вмешательства (А. Б. Молитвославов, 1994). При обнаружении «подкапсульной» гематомы одни хирурги

считают необходимым всегда ее вскрывать (В. Л. Хальзов, 1996; А. Н. Орлов, 1999), другие раскрывают гематому, размер которой превышает 2 см (Ю. С. Винник и соавт., 1999), наконец, третьи категорически возражают против рассечения неповрежденной «кап­сулы», обоснованно опасаясь нанесения дополнительной травмы под­желудочной железе (А. Б. Молитвославов, 1994).

Ушивание ран и разрывов поджелудочной железы, считавшееся ранее адекватным вмешательством (А.

Среди клиницистов нет единой точки зрения и в отношении ле­чебной тактики при повреждениях поджелудочной железы 3-й сте­пени тяжести. Так, одни хирурги ограничивают вмешательство при полном перерыве железы дренированием сальниковой сумки, счи­тая, что образующиеся панкреатические свищи у большинства (82,6%) пострадавших закрываются самостоятельно (А. К. Ерамишанцев и со­авт., 1995; А. В. Шабунин и соавт., 2000). По данным других авто­ров, такой объем вмешательства чреват опасностью не только фор­мирования стойкого панкреатического свища, требующего опера­тивного закрытия, но и панкреонекроза, с последующим развитием таких грозных осложнений, как флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, желудочный и дуоденальный свищи, острые кровоточащие или перфоративные язвы желудка и двенадца­типерстной кишки, абсцесс сальниковой сумки, сепсис (А. Г. Коно­нов и соавт., 1990; М. Г. Урман, 1993, 1999; М. Wynn et al., 1985).

Опасность возникновения жизнеугрожающих осложнений после такого, казалось бы, органосохраняющего вмешательства явилась основанием для внедрения в практику дистальной резекции желе­зы (А. Д. Толстой, 1988; С. А. Афендулов и соавт., 1995; А. А. Шали­мов, М. Е. Ничитайло, 1997; С. А. Касумьян, В. Н. Журавлев, 1999; М. В. Кукош и соавт., 1999; А. Н. Орлов, 1999), причем дистальный сегмент железы удаляют даже при перерыве органа на границе го­ловка — тело (С. М. Ахмедов, В. П. Ким, 1996; Л. К. Куликов

и соавт., 1999). Более того, некоторые хирурги дистальную резекцию поджелудочной железы считают операцией выбора (Ю. М. Лубен-ский и соавт., 1983; В. И. Тарабрин и соавт., 1990; М. И. Гульман и соавт., 2000; М. П. Королев и соавт., 2000). Допустимость такого объема оперативного вмешательства основывается на эксперимен­тальных исследованиях, показавших, что удаление 80—90% мас­сы железы не вызывает эндо- или экзогенной недостаточности орга­на (W. Northrup, R. Simmons, 1972). При выполнении дисталь­ной резекции железы одни хирурги стремятся сохранить селезен­ку (А. Д. Толстой, 1988; Р. Г. Карагулян, 1989; М. Г. Урман, 1993; Л. К. Кулик и соавт., 1999; Н. Henriques, 1986), другие считают обя­зательным ее удаление из-за опасности возникновения аррозивного кровотечения или тромбоза селезеночных сосудов (В. В. Хрячков и соавт., 1990; А. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло, 1997; В. Я. Васют-ков, 3. М. Мурашева, 1999; Е. Г. Григорьев и соавт., 2000).

Восстановление Вирсунгова протока при полном поперечном раз­рыве или пересечении железы применяется редко из-за технической сложности вмешательства (В. Е. Розанов, Н. А. Ефименко, 1999; Г. А. Султанов, С. А. Алиев, 1999; S. Raymond, Т. Dane, 1987), воз­никновения стриктуры на месте анастомоза или панкреатического свища (В. А. Григорьев и соавт., 1979; В. Я. Васютков, 3. М. Мура­шева, 1989, 1999). Обычно поврежденный Вирсунгов проток восста­навливают на «потерянном» дренаже (А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, 2000; Г. П. Гидирим и соавт., 2000; А. И. Корабельников и соавт., 2000). Ю. М. Лубенский и соавт. (1983) сшивание Вирсунгова прото­ка выполняли на управляемом дренаже, конец которого выводили наружу через прокол в дистальном сегменте железы; место выведе­ния дренажа перитонизировали прядью сальника на коже. Однако из пяти оперируемых по данному способу больных у двух развился тяжелый посттравматический панкреатит с формированием длительно незаживающего панкреатического свища, еще у одного образовалась ложная киста. Поэтому авторы этой методики не рекомендуют ее для широкого применения в клинике. Во всяком случае, никто из хирургов, сшивавших Вирсунгов проток, не привел отдаленных ре­зультатов, подтверждающих проходимость главного протока подже­лудочной железы, что можно было бы сделать с помощью ретро­градной панкреатографии.

Предлагается также восстанавливать пассаж панкреатического со­ка из поврежденной железы сшиванием каудальной и дистальной культей вставкой между ними из отключенной по Ру петлей тонкой кишки (В. Е. Розанов и соавт., 2000). При полном поперечном раз­рыве (пересечении) железы и вмешательстве в поздние сроки дрени­руют периферический отдел Вирсунгова протока (Г. П. Гидирим и соавт., 2000) или оба его конца (Б. И. Альперович и соавт., 2000).

Если перерыв железы возник на уровне перешейка, применяется анастомоз между дистальным отрезком железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки (М. Г. Урман, 1993, 1999; С. М. Ахмедов, В. П. Ким, 1996; А. Н. Орлов, 1999; М. Х.-Б. Татаршаов и соавт.,

90

1999; P. Gianello et al., 1984; M. Wynn et al., 1985). Культя централь­ного отрезка железы прошивается аппаратом или П-образными шва­ми. Такой объем вмешательства позволяет сохранить не только зна­чительную массу функционально полноценной ткани поджелудоч­ной железы, но и селезенку, которая чаще всего все же удаляется при дистальной резекции железы. Однако некоторые хирурги счита­ют такую операцию сложной и, главное, рискованной из-за опасно­сти развития панкреонекроза и несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза (Ю. М. Лубенский и соавт., 1983; В. Я. Васютков, 3. М. Мурашева, 1999).

Имеется опыт окклюзии Вирсунгова протока дистального отрез­ка поджелудочной железы с помощью клеевых композиций («КЛ-3» и др.), что обеспечивает прекращение выделения панкреатического сока и купирование травматического панкреатита вследствие подав­ления секреторно-ферментативной активности железы, сохраняя ос­тровковую ткань органа (С. Г. Штофин, 1994; В. Л. Хальзов и соавт., 1996, 1999; Г. И. Веронский, С. Г. Штофин, 1999). Несомненно, не является патогенетически обоснованным вмешательством ушивание проксимальной и дистальной культей П-образными швами с подве­дением трубчатого тренажа, как это предлагается (Ю. Н. Белокуров и соавт., 1999; А. П. Торгунов и соавт., 1999), и тем более сшивание фрагментов железы (С. 3. Горшков и соавт., 1977; В. Л. Хальзов, А. В. Хальзов, 1995). Панкреатодуоденальная резекция при полном поперечном разрыве поджелудочной железы на границе головки и тела (Н. Е. Долгушин, Д. В. Баранов, 1996) также явно не адекватное тяжести травмы вмешательство.

При размозжении головки поджелудочной железы одни хирурги ограничиваются дренированием сальниковой сумки и локаль­ной блокадой 0,25% раствором новокаина с ингибиторами протеаз (P. Boissel, S. Grosdidier, 1985), другие еще удаляют нежизнеспо­собные участки органа (S. Calen et al., 1987), третьи прибегают к панкреатодуоденальной резекции (С. А. Касумьян, В. Н. Журавлев, 1999; А. Н. Орлов, 1999; М. Nowak et al., 1986).

Отношение среди хирургов к необходимости дренирования желч­ных путей при травме поджелудочной железы также неоднозначно. Есть сторонники обязательного применения холецистостомии не­зависимо от тяжести травмы железы (А. Ю. Анисимов и соавт., 2000; Е. Г. Григорьев и соавт., 2000; М. В. Кукош и соавт., 1999; А. Н. Орлов и соавт., 1999), другие советуют накладывать холеци­стостому только при повреждении головки железы и панкреатодуо­денальной травме (А. Д. Толстой, 1985; А. Б. Молитвославов, 1994; С. М. Ахмедов, В. П. Ким, 1996; А. В. Хальзов и соавт., 1999; Б. И. Альперович и соавт., 2000).

При сочетанной травме головки поджелудочной железы и двенад­цатиперстной кишки тактика зависит от тяжести повреждения орга­нов. Основными видами оперативных вмешательств являются уши­вание раны кишки — при вскрытии просвета до 25% ее окружности, сочетание ушивания раны с выключением двенадцатиперстной кишки

91

из пассажа прошиванием привратника и наложением гастроэнтеро­анастомоза — если размер раны кишки больших размеров (А. К. Ера­мишанцев и соавт., 1994; С. М. Ахмедов, В. П. Ким, 1996; P. Sharma, 1995; Е. Degiannis et al., 1996), панкреатодуоденальная резекция — при тяжелой травме кишки и головки железы (М. Oreskovich, С. Carrico, 1984; Е. Degiannis et al., 1996). Некоторые хирурги считают необходи­мой панкреатодуоденальную резекцию при условии, что еще повреж­ден общий желчный проток (G. Zimmermann, G. Muller, 1981; P. Gianello et al., 1984). При отрыве головки поджелудочной железы от двенадцатиперстной кишки применяют пластику общего желчно­го и Вирсунгова протоков на скрытом дренаже и холецистоеюноана­стомоз (С. Б. Грандберг и соавт., 1978), панкреатодуоденальную ре­зекцию (М. Oreskovich, С. Carrico, 1984), окклюзию протока подже­лудочной железы и холедохоеюноанастомоз (В. Л. Хальзов, 1996).

Таким образом, при равной тяжести повреждений поджелудоч­ной железы и смежных органов хирурги придерживаются разных лечебно-тактических установок.

Наиболее частым осложнением травм поджелудочной железы является острый панкреатит. Более того, согласно сообщениям не­которых авторов, уже на момент первичного хирургического вмеша­тельства практически у всех пострадавших имеются признаки остро­го панкреатита (В. П. Сажин и соавт., 1995; Б. С. Брискин и соавт., 2000). Отличительной особенностью острого панкреатита травмати­ческого генеза является высокий удельный вес некротических (76%) и гнойно-некротических (30%) форм вследствие посттравматиче­ской иммунодепрессии (В. И. Филин, А. Д. Толстой, 1983; А. С. Ер­молов и соавт., 2000); быстрое прогрессирование панкреонекроза при травме железы объясняют одновременным повреждением ацинарной ткани и микроциркуляторного русла. Факторами, обусловлива­ющими тяжесть острого травматического панкреатита, являются вид травмы, исходное состояние панкреатической секреции (пищевая, алкогольная стимуляция), наличие у пострадавшего травматическо­го шока и острой кровопотери, применение больших доз вазопрессоров, приводящих к ишемии железы (В. И. Филин, А. Д. Толстой, 1983). По данным Г. Л. Ратнера и соавт. (2000), при остром травма­тическом панкреатите снижается содержание антитромбина-3, отра­жающего состояние антитромбиновой и антипротеазной защиты. Ги­перкоагуляция связана с первичной активацией трипсина и протео­литическим некробиозом панкреоцитов.

Часто травматический панкреатит распознается, когда уже раз­виваются панкреатогенные деструктивные осложнения, что обу­словлено особенностями течения послеоперационного периода у пострадавших с повреждениями еще других органов брюшной по­лости, а также сочетанной травмой. Поэтому вполне логична так­тика хирургов, начинающих адекватное лечение травматического панкреатита не с момента проявления клиники заболевания, а од­новременно с установлением факта повреждения поджелудочной железы (П. А. Иванов и соавт., 1996; А. С. Ермолов и соавт., 2000).

92

Тяжелая травма поджелудочной железы и развившийся посттрав­матический деструктивный панкреатит приводят к разгерметизации протоковой системы органа, что обязывает адекватно дренировать зону повреждения и перипанкреатическое пространство (Ю. А. Не­стеренко, 1996). Этому требованию отвечает «абдоминизация» тела и хвоста поджелудочной железы по методу В. А. Козлова, с прове­дением сквозного трубчатого дренажа, обеспечивающего возможность проточного круглосуточного промывания, что является профилак­тикой прежде всего такого грозного осложнения, как аррозивное кровотечение. Концы дренажа выводят через пояснично-боковые контрапетуры после предварительного низведения печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки. Большинство хирургов предпочитают «закрытый» метод дренирования сальниковой сумки ее тампонированию, т. е. «открытому» методу (П. Г. Брюсов и со­авт., 1995; Л. К. Куликов и соавт., 1999).

В то же время при инфицированном панкреонекрозе, особенно в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки, больше сторон­ников «открытого» дренирования сальниковой сумки. С этой целью подшиванием рассеченной желудочно-ободочной связки к парие­тальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротом­ной раны формируется оментопанкреатобурсостома, через которую выводятся подведенные под поджелудочную железу резиново-марлевые дренажи Пензора (Э. И. Гальперин и соавт., 2000; В. С. Саве­льев и соавт., 2000) или только марлевые салфетки (В. Н. Репин, Н. М. Купцова, 1998), что способствует отграничению очага деструк­ции и обеспечивает возможность выполнения этапных санаций сальниковой сумки. Заслуживает внимания комбинированная оментопанкреатобурсостомия, при которой помимо дренирования саль­никовой сумки дренажами Пензора проводится еще и сквозной труб­чатый дренаж — «полуоткрытый» метод дренирования (М. И. Фили­монов и соавт., 2000; В. С. Савельев и соавт., 2001). Смена дренажей Пензора при этапных ревизиях сальниковой сумки позволяет устра­нить их недостаток — кратковременную дренажную функцию. Пос­ле очищения раны от некроза и детрита, при появлении грануляци­онной ткани используют только «закрытый» метод дренирования. Оментопанкреатопексия с целью профилактики и купирования трав­матического панкреатита себя не оправдала; более того, гнойно-не­кротический процесс в сальниковой сумке усугубляется (М. В. Да­нилов, 2002).

Характер проводимой консервативной терапии при остром пан­креатите травматического генеза не имеет существенных отличитель­ных особенностей и предусматривает прежде всего воздействие на три основных патогенетических звена: подавление секретной актив­ности поджелудочной железы и синтеза пептидаз, ингибирование уже выделившихся в результате аутолиза пептидаз, купирование эф­фекта пептидаз на уровне биологической мембраны (Ю. С. Винник и соавт., 1997, 2000). Несомненно, чрезвычайно важными звеньями терапии являются профилактика вторичной инфекции и купирова-

93

ние уже развившегося воспалительного процесса, коррекция нару­шений микроциркуляции, лечение панкреатогенной и тканевой ток­семии, нарушений функций паренхиматозных органов при выявле­нии полиорганной недостаточности (П. Г. Брюсов и соавт., 2000).

Эффективным средством профилактики и патогенетического ле­чения острого панкреатита является сандостатин — синтезирован­ный аналог гормона соматостатина. Он обладает большой терапев­тической широтой, не только подавляет экзокринную функцию под­желудочной железы, инактивирует ее ферменты, но и угнетает сек­реторную активность желудка, резко снижая секрецию соляной кислоты, что служит профилактикой стрессовых язв. Сандостатин назначается по 100 μг 3 раза в день подкожно или с помощью инфузомата внутривенно в течение 6—7 дней; суточная доза может быть увеличена до 600 μгг (Ю. А. Нестеренко и соавт., 1995; В. С. Савельев и соавт., 1996, 2000).

По данным М. И. Гульмана и соавт. (2000), среди пострадавших с полным поперечным разрывом поджелудочной железы, у которых в послеоперационном периоде обязательным компонентом комплекс­ной терапии был еще и сандостатин, удалось в 2 раза снизить часто­ту развития осложнений и летальность в сравнении с группой боль­ных, получавших традиционную терапию. По эффективности не ус­тупает сандостатину отечественный препарат октреотид — синтети­ческий аналог соматостатина, который назначается по 50—100 μгг подкожно 3—4 раза в сутки в течение 5 дней; возможно внутривен­ное введение препарата — 25—50 μг/час (И. И. Затевахин и соавт., 2000; А. С. Ермолов и соавт., 2002). Следует отметить, что только при раннем назначении препарата (в первые сутки) выявлялись до­стоверные различия в частоте гнойных осложнений и летальности между группами больных, получавших и не получавших октреотид (А. Д. Толстой, В. Ф. Озеров, 2002).

Блокады экзокринной функции поджелудочной железы удается достичь с помощью цитостатиков (5-фторурацил). Кроме того, цитостатики обеспечивают ингибирование медиаторов воспаления (М. И. Гульман и соавт., 2001), подавляют синтез пептидаз и выброс активных ферментов в кровь, чем способствуют купированию фер­ментной токсемии, а также снимают протоковую гипертензию (Г. И. Веронский, В. Г. Вискунов, 1995). Обычно 5-фторурацил назначается из расчета 5—10 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3 дней. Применение препарата также це­лесообразно на ранних стадиях заболевания.

Инактивация уже выделившихся в результате аутолиза пептидаз достигается назначением их ингибиторов (контрикал, гордокс, трасилол), которые способны подавлять активность трипсина, химо­трипсина, плазмина, кинокиназы, калликреина. Терапевтический эффект достигается, если назначать препараты в больших дозиров­ках. Так, начальная доза гордокса 500 тыс. ЕД и далее в течение суток равномерно вводится еще 1 млн. ЕД. Только после улучшения состояния суточная доза уменьшается до 300 тыс. ЕД. Начальная

94

доза контрикала — 100 тыс. ЕД, суточная — 300 тыс. ЕД. Поддержи­вать концентрацию препаратов следует фракционными внутривен­ными введениями — каждые 3—4 ч, так как ингибиторы разрушают­ся в организме в течение 4 ч (Е. М. Koh и соавт., 2001). Эффектив­ность ингибиторов протеаз при панкреонекрозе в настоящее время подвергается сомнению (В. С. Савельев и соавт., 2001).

Назначение жировых эмульсий (липофундина), антиоксидантов (витамина Е, цито Мака), унитиола, α-токоферол ацетата, облуче­ние крови ультрафиолетовое или лучом лазера нормализуют про­цессы перекисного окисления липидов, благоприятствуют стабили­зации и восстановлению функции клеточных мембран путем ран­ней адекватной стимуляции эндогенной системы антиоксидантной защиты (Ю. С. Винник, М. И. Гульман и соавт., 2001; А. Д. Толстой и соавт., 2002).

Чрескожное облучение крови импульсным светом полупровод­никового лазера с помощью отечественных аппаратов «Оптодан» и «Узор» обеспечивает обретение кровью детоксикационных свойств, улучшаются ее реологические свойства (Л. Н. Бисенков и соавт., 2002); выявлен иммунокорригирующий эффект, более выраженный при воздействии лучом лазера на зоны каротидных синусов с обеих сторон — область бифуркации общей сонной артерии (Н. А. Жижина и соавт., 1997).

Локальная лазеротерапия оказывает многофакторное действие: улучшает микроциркуляцию, несомненен противовоспалительный эффект, уменьшает отек железы, способствует отграничению очагов деструкции. Лазеротерапия может проводиться чрескожно (А. А. Прохончуков, Н. А. Жижина, 1998), через заднюю стенку желудка, с ис­пользованием гибкого световода, вводимого в желудок через биопсий­ный канал дуоденоскопа (И. Н. Марков и соавт., 1995), лапароскопи­ческой методики — как завершающего этапа бурсооментоскопии (В. М. Лисиенко, 1995); световод можно ввести через силиконовую трубку, установленную во время оперативного вмешательства для дре­нирования сальниковой сумки (В. В. Хрячков, С. А. Шуляк, 2000).

Для купирования секреторной деятельности желудка следует на­значать блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани­тидин, квамател). Секреторную активность желудка угнетает даларгин. Кроме того, даларгин, как и антагонисты Н2-гистаминовых ре­цепторов, способен нормализовать микроциркуляцию в стенке же­лудка, улучшает регенерацию в зоне ее повреждения, что снижает угрозу образования стрессовых язв. Учитывая, что секреторным нервом поджелудочной железы является блуждающий нерв, целесо­образно назначение холинолитиков (метацин, атропин), которые по­давляют также секреторную активность желудка, снижают холерез и, кроме того, уменьшают спазм большого дуоденального соска, сле­довательно — гипертензию в системе Вирсунгова протока.

Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назна­чают антибиотики широкого спектра действия, сочетающие высо­кую эффективность с панкреатотропностью и малой токсичностью

95

(А. Д. Толстой и соавт., 2002). Препараты группы карбапенемов ока­зались наиболее эффективными в отношении большинства возбуди­телей инфекционных осложнений при панкреонекрозе (Б. Р. Гель­фанд и соавт., 2001). Лучше других антибиотиков из этой группы изучен тиенам (имипенем), суточная доза препарата, с учетом рас­пространенности панкреонекроза, от 1 до 2 г. Высокой эффективно­стью обладает максипин (цефипим) — цефалоспорин четвертого поколения. При лечении деструктивного панкреатита средней тяже­сти можно применять фторхинолоны (ципрофлоксацин, перфлоксацин, офлоксацин).

Регионарное введение препаратов (антибиотики, цитостатики) в чревный ствол или канюлированную во время операции правую же­лудочно-сальниковую артерию позволяет в 3 раза уменьшить их до­зировку (Ю. А. Нестеренко и соавт., 1995; Б. А. Сотниченко и со­авт., 2000). Эндолимфатическое введение антибиотиков также обес­печивает высокую их концентрацию в зоне повреждения (А. Г. Бебуришвили и соавт., 1995; М. Ф. Заривчацкий и соавт., 2002).

Программа инфузионно-трансфузионной терапии зависит от тя­жести состояния больного. Пострадавшим, находящимся в состоя­нии панкреатогенного шока, инфузию начинают с введения колло­идных плазмозаменителей (полиглюкин, гелофузин), которые эф­фективно восстанавливают объем циркулирующей крови. Затем под­ключают инфузию изотонических солевых растворов (натрия хлорид, Рингера-лактат). Тот факт, что изотонические солевые растворы быстро покидают сосудистое русло, в конкретной ситуации не сле­дует рассматривать как их недостаток. Напротив, этим свойством обусловлен детоксикационный эффект инфузионной терапии, кото­рый усиливают назначением диуретиков (лазикс); метод «форсиро­ванного диуреза» ускоряет выведение активизированных ферментов поджелудочной железы, эндотоксинов. Из группы кровезамещающих препаратов, обладающих выраженным дезинтоксикационным эффектом, в программу инфузионно-трансфузионной терапии сле­дует включить гемодез. Лечебное действие гемодеза обусловлено прежде всего его антиферментными и антикининовыми свойствами (И. П. Назаров, Ю. С. Винник, 2002). Следует учитывать, что боль­шой объем вводимых кристаллоидных кровезаменителей способен вызвать гипергидратацию интерстициального пространства, сердеч­ную декомпенсацию, отек легких, мозга. С особой осторожностью инфузионная терапия должна проводиться при лечении пожилых.

Скорость и объем инфузии целесообразно регулировать, основы­ваясь на показателях центральной гемодинамики. Простыми и в то же время достаточно информативными тестами могут служить пока­затели центрального венозного давления и измерения почасового диуреза. Однако иногда до полного устранения гипопротеинемии не удается поднять центральное венозное давление до нормального, а излишнее усердие может привести к гипергидратации с последую­щим развитием жизнеугрожающих осложнений. Поэтому инфузи­онную терапию необходимо сбалансировать по коллоидно-осмо-

96

тическому составу. С этой целью целесообразно применение 5— 20% раствора альбумина, 5% раствора протеина, свежезаморожен­ной плазмы. Волемический эффект альбумина выше, чем плазмы. Концентрированные растворы препарата показаны при выраженной гипопротеинемии, внеклеточной, внесосудистой гипергидратации (И. П. Назаров, Ю. С. Винник, 2002).

Для предупреждения перегрузки правых отделов сердца предла­гается инфузию частично (50%) проводить через чревную артерию (Ю. А. Нестеренко, 1996). Не следует забывать и о необходимости своевременной гемотрансфузии у пострадавших с тяжелой острой кровопотерей. Эритроцитарная масса наиболее эффективна для вос­полнения дефицита эритроцитов, и к переливанию ее следует при­ступить после предварительного введения плазмозамещающих ра­створов на фоне улучшения реологических свойств крови. Для вос­полнения энергетических затрат организма предусматривается вве­дение 10—20% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы) и комплекса витаминов. Необходимо также применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию в тка­нях, уменьшающих их кислородное голодание: трентал, компламин, курантил, эуфиллин и др.

Для купирования болевого синдрома используются аналгетики, за исключением морфина, вызывающего стойкий спазм большого дуоденального соска — из-за ваготонического эффекта препарата и непосредственного воздействия на мышечный аппарат. Применя­ются блокада круглой связки печени (параумбиликальная), субкси-фоидальная, пролонгированная перидуральная анестезия на уровне нижних грудных сегментов (В. Е. Розанов и соавт., 2000).

В послеоперационном периоде для устранения эндогенной ток­семии и сопутствующей ей полиорганной недостаточности применя­ются экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция, плаз­маферез, лимфосорбция, которые целесообразно сочетать с ультра­фиолетовым или лучом лазера облучением крови, стимулирующим внутренние резервы организма и благодаря полинаправленному дей­ствию существенно потенцирующим эффективность эфферентных ме­тодов (В. В. Чаленко, Ф. X. Кутушев, 1990).

Для полноценной терапии деструктивного панкреатита необхо­дима своевременная иммунокоррекция. Быстро развивающийся вто­ричный иммунодефицит у пострадавших усугубляется назначением цитостатиков, антибиотиков, проведением гемотрансфузий, эффе­рентными методами детоксикации, этапными санационными рела­паротомиями. Центральное патогенетическое звено панкреатоген­ного вторичного иммунодефицита локализуется в Т-клеточном ком­поненте иммунной системы. По данным А. Д. Толстого и соавт. (2002), своевременное назначение ронколейкина является высокоэффектив­ным способом профилактики гнойных осложнений острого деструк­тивного панкреатита; авторы используют всего два внутривенных вливания препарата — на 6—7 и 8—9-е сутки. После второго влива­ния назначается дополнительно тактивин. Для иммунокорригирую-

97

щей терапии предлагается также сочетанное применение миэлопида и тактивина (В. Е. Розанов и соавт., 2000).

В последние годы в лечении острого деструктивного панкреатита (и травматического генеза) особое значение придается ранней энте­ральной нутритивной поддержке. Если в ферментативной фазе ост­рого деструктивного панкреатита целесообразно исключить фактор пищевой стимуляции панкреатической секреции, что обеспечивает поджелудочной железе функциональный покой, то в реактивной фазе в этом уже нет необходимости, так как длительное голодание в соче­тании с аспирацией желудочного содержимого усугубляет метаболи­ческие нарушения. Необходимо своевременно назначать энтераль­ное питание. Однако пероральный прием пищи часто невозможен из-за тяжелого нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при оперативном вмешательстве по поводу травмы поджелудочной железы целесообразно проведение назогастроеюналь­ного зонда, через который уже спустя 1—2 суток начинается введе­ние глюкозо-электролитных растворов со скоростью 50 мл/ч, а в последующие дни — низколактозных смесей «Изокал» или «Нутри-зон» (А. Д. Толстой и соавт., 2002; М. Ф. Заривчацкий и соавт., 2002). Если зонд в начальный отдел тонкой кишки не был проведен во время операции, то следует попытаться это сделать в ближайшем послеоперационном периоде с помощью эндоскопа.

В клинике находились на лечении 245 пострадавших с поврежде­ниями поджелудочной железы: закрытая травма имела место у 141, ранения — у 104 человек; травма железы составила соответственно 6,9 и 3,4% всех повреждений органов брюшной полости.

Закрытые повреждения поджелудочной железы чаще были след­ствием бытовой травмы (66,7%), автодорожных происшествий (18,4%), реже — падения с высоты (5,7%), сдавления тела (5%) и заня­тия спортом (4,2%). Ранения были ножевыми у 95,2%, огнестрель­ными — у 4,8% пострадавших.

Таблица 7 Тяжесть повреждения поджелудочной железы

98

Наиболее часто очаг повреждения в поджелудочной железе лока­лизовался в теле и головке органа: при закрытой травме, соответ­ственно, 39 и 28,4%, ранениях — 43,3 и 29,8%. Тяжесть повреждения поджелудочной железы отражена в таблице 7.

Массивного разрушения поджелудочной железы, соответствую­щего 4-й степени тяжести ее повреждения, согласно классификации S. Smego et al. (1985), среди курированных нами пострадавших не было. Кроме того, с формирующимися кистами поджелудочной же­лезы в сроки до 5 недель с момента травмы госпитализированы 12 человек; судить о исходной тяжести повреждения железы у этих больных сложно.

Дооперационная диагностика закрытой травмы поджелудочной железы оказалась возможной только при изолированном поврежде­нии органа, а таких больных было 57 (40,4%); у 21 (36,8%) из них до операции распознана травма железы. Диагноз основывался на ана­лизе механизма травмы, клинической картины, физикального ис­следования и информации, полученной с помощью инструменталь­ных методов, прежде всего неинвазивных: ультразвукового иссле­дования и компьютерной томографии; применялась также и лапа­роскопия. Определение диастазы мочи не имело существенного значения в распознавании травмы железы. Так, из 11 исследований, выполненных у больных с подтвержденным во время операции пост­травматическим панкреатитом, в 8 наблюдениях ее уровень оставал­ся в пределах нормы. При ранениях дооперационная топическая диагностика невозможна из-за множественности повреждений орга­нов — в среднем, по 3 органа у каждого раненого (табл. 8); показа­нием к операции служил установленный проникающий характер ра­нения при наличии картины внутрибрюшной катастрофы.

Таблица 8

Частота повреждений органов брюшной полости у пострадавших с травмой поджелудочной железы

99

Насколько может быть сложной дифференциальная диагностика даже посттравматической кисты поджелудочной железы, свидетель­ствует приводимое ниже наблюдение.

Больной Н., 17 лет, и. б. № 417, оперирован в ЦРБ 26.04.91 г. по поводу проникающего ножевого ранения живота. Ушито сквозное ранение поперечной обо­дочной кишки, желудочно-ободочной связки, наложена цекостома Вскоре после опе­рации в левом подреберье стало определяться образование, температура в вечернее время повышалась до 38,5°С С диагнозом «поддиафрагмальный абсцесс слева» боль­ной 10 05 переведен в клинику При осмотре отмечено, что левая половина живота «выбухает» за счет пальпируемого плотноэластической консистенции безболезненно­го тела, верхний полюс которого уходит в подреберье, а нижний определяется на уровне гребня подвздошной кости. Так как во время операции сальниковая сумка не ревизовалась, то казалось логичным предположение, что не было распознано ранение поджелудочной железы с последующим формированием кисты Данное заключение подтверждалось ультразвуковым исследованием и при рентгеноскопии желудка. Только при компьютерной томографии установлено, что расположенное забрюшинно обра­зование связано с почкой, введенное внутривенно контрастное вещество из левой почки поступило в эту полость (рис 28). 31.05 больной оперирован. Люмботомия. Эвакуировано 4 л гнойной мочи Выявлено продольное сквозное ранение прилоха­ночного отдела мочеточника. Раны мочеточника ушиты на моделирующем катетере Выздоровление.

Объем оперативного вмешательства при травме поджелудочной железы зависел от тяжести, характера ее повреждения, сроков вы­полнения операции. У 149 пострадавших с ушибом, «подкапсуль­ной» гематомой, разрывом или ранением железы без повреждения Вирсунгова протока вмешательство заключалось в ретроперитоне-альной новокаиновой блокаде, которая осуществлялась введением

Рис. 28. Компьютерная томография больного Н , 17 лет. в забрюшинном пространстве слева больших размеров полость, содержащая жидкость Введенное внутривенно конт­растное вещество поступает в эту полость из прилоханочного отдела мочеточника

100

в перипанкреатическую клетчатку 0,25% раствора анестетика с до­бавлением антибиотиков и ингибиторов протеаз с последующим дренированием сальниковой сумки силиконовой трубкой. Швы на­кладывались только с целью гемостаза; использовали нерассасыва­ющийся шовный материал на атравматичной игле. Мы убедились, что даже своевременно выполненная операция при, казалось бы, легкой тяжести травмы железы не всегда предотвращала развитие в ней деструктивного процесса. Более того, у каждого третьего больного с ушибом поджелудочной железы, оперированного позже 6 ч с момента травмы, уже обнаруживалась картина посттравма­тического панкреатита. В такой ситуации осуществляли «абдоми-низацию» поджелудочной железы по методу В. А. Козлова с про­ведением сквозного дренажа для проточного промывания ра­створами антисептиков.

Аналогичная тактика применена у 21 пострадавшего с поврежде­ниями поджелудочной железы 3-й степени тяжести. Однако, согла­сно нашим данным, ограничение объема вмешательства дренирова­нием сальниковой сумки при полных перерывах железы может при­вести не только к развитию стойкого панкреатического свища, но и к увеличению риска расплавления задней стенки желудка, двенадца­типерстной кишки, возникновения аррозивного кровотечения, флег­моны забрюшинного пространства.

Дистальная резекция поджелудочной железы в значительной сте­пени предотвращает развитие перечисленных осложнений, но, не­сомненно, является травматичным вмешательством, тем более что обычно сопровождается спленэктомией — у 18 из 24 оперирован­ных по поводу полного поперечного разрыва (пересечения) железы. Дистальную резекцию железы мы считаем целесообразной при пе­рерыве железы на уровне тела или хвоста. Поэтому 16 пациен­там с перерывом шейки железы создан инвагинационный анасто­моз между дистальным отрезком поджелудочной железы и отклю­ченной по Ру петлей тощей кишки по типу «конец в конец» на «потерянном» дренаже Вирсунгова протока. Конец проксимального отрезка железы прошивался П-образными швами с подведением к культе трубчатого дренажа. Такой объем операции обеспечивает сохранность не только значительной массы функционально полно­ценной ткани поджелудочной железы, но также и селезенки, что чрезвычайно важно, особенно у детей, иммунный статус которых еще несовершенен. Кроме того, дистальная резекция железы не исключает опасности развития панкреонекроза в ее оставшемся проксимальном сегменте. В этой ситуации, даже при благоприят­ном исходе заболевания, последующая полная реабилитация по­страдавшего уже невозможна. Приводим одно из двух наблюдений развития деструктивного панкреатита в проксимальном отрезке же­лезы.

Больной У., 44 года, госпитализирован 10.08.92 г. через 20 ч после травмы (избит) Жалобы на интенсивные боли разлитого характера в животе, боли в груди Состояние средней тяжести. Пульс 96 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот вздут,

101

напряжен Симптом Блюмберга — Щеткина положительный Выполнена срединная лапаротомия Аспирировано 500 мл гемолизированной крови. Имеется гематома бры­жейки поперечной ободочной кишки. При ревизии сальниковой сумки выявлен пол­ный поперечный разрыв поджелудочной железы на уровне шейки. Наложен дисталь­ный панкреатоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки на «поте­рянном» дренаже; П-образные швы на культю проксимального сегмента, дренирова­на сальниковая сумка. Послеоперационный период протекал тяжело, энцефалопатия интоксикационного генеза. 22.08 повязка в области правой контрапертуры пропита­лась дуоденальным содержимым. Раствор метиленовой сини, введенный через назо­гастральный зонд, выделился в повязку спустя два часа. Релапаротомия Выявлена де­струкция головки поджелудочной железы с формированием абсцесса, «расплавлена» нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки. Панкреатоеюноанастомоз состоятелен Предпринята панкреатодуоденальная резекция. При этом двенадцатиперстная кишка пересечена в нижней горизонтальной части; дистальный ее конец ушит. Культя же­лудка анастомозирована с начальным отделом тонкой кишки (приводящая петля к межкишечному анастомозу), позади ободочной кишки. Холедох лигирован, а желч­ный пузырь анастомозирован с петлей тонкой кишки; дополнительное соустье по Брауну. Выписан 17.11 в удовлетворительном состоянии.

Необходимым условием для создания панкреатоеюноанастомоза является отсутствие признаков панкреатита, перитонита, тяжелой кровопотери и травматического шока.

Панкреатодуоденальная резекция выполнена 9 пострадавшим, причем у 6 из них уже при релапаротомии, что обусловлено не заме­ченным во время первичного вмешательства повреждением общего желчного протока или в связи с развившимися в послеоперацион­ном периоде осложнениями. У 5 человек показанием к вмешатель­ству такого объема служило сочетанное повреждение головки под­желудочной железы, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, у 2 — повторная несостоятельность швов ушитого разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки и бесперспектив­ность очередного ушивания раны кишки, у 1 больного — панкрео­некроз с расплавлением стенки двенадцатиперстной кишки; у 1 боль­ной с полным поперечным разрывом головки железы и интраму­ральной гематомой двенадцатиперстной кишки такое расширение объема операции было необоснованно. Умерло 4 из 9 больных.

По неотложным показаниям госпитализированы 12 больных с напряженной посттравматической кистой поджелудочной железы. Они оперированы в сроки от 4 до 5 недель с момента травмы из-за выраженного болевого синдрома, обусловленного быстрым ростом кисты с угрозой ее разрыва. Несмотря на ранние сроки вмешатель­ства, у 8 оперируемых капсула кисты оказалась уже хорошо сформи­рованной, что позволило выполнить внутреннее дренирование кис­ты: цистоеюноанастомоз с «заглушкой» по А. А. Шалимову над меж­кишечным соустьем на приводящей петле наложен 4 пострадавшим, на отключенной по Ру петле тонкой кишки — 3, цистогастроанастомоз при локализации кисты в головке железы — 1 пациенту. Приво­дим наблюдение.

Больной П., 48 лет, поступил в клинику 6.12.86 г. с жалобами на боли в левом подреберье; 4 дня тому назад упал с крыши одноэтажного дома. Состояние удовлетво­рительное. Имеется умеренное напряжение мышц брюшной стенки в левом подребе-

102

A

В

Рис. 29. Рентгенограмма желудка в передней (А) и левой боковой (В) проекциях

больного П., 48 лет, с посттравматической кистой поджелудочной железы: желудок

оттеснен кверху, кпереди; имеется вдавление по большой кривизне

рье Предположительный диагноз — «субкапсулярный разрыв селезенки». Однако при ультразвуковом исследовании брюшной полости, ангиографии селезеночной артерии патологии не было выявлено, и 16.12 больной выписан в удовлетворительном состо­янии Повторная госпитализация 5.01.87 г. Беспокоят боли в животе распирающего характера, увеличение объема живота. Состояние средней тяжести, истощен Пульс 80 уд./мин, АД 120/90 мм рт. ст. Живот деформирован — передняя брюшная стенка «выбухает». Пальпируется тело плотноэластической консистенции, верхний полюс которого уходит в левое подреберье, а нижний определяется ниже пупка на 3 попе­речника пальца. При рентгеноскопии желудка отмечено, что он оттеснен кпереди и сдавлен (рис. 29). Больной оперирован 7.01. Срединная лапаротомия. В свободной брюшной полости 400 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета Желудок распластан на большом теле эластической консистенции Через желудочно-ободоч­ную связку пунктирована сальниковая сумка — аспирировано 5,5 л жидкости корич­невого цвета с содержанием диастазы 3900 г/л ч. Толщина стенки кисты около 2 мм. Площадка для анастомоза выбрана у корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Наложен цистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну и «заглушкой» на приводящей петле по А. А. Шалимову Выписан в удовлетворительном состоянии 20.01.87 г.

У 4 больных отсутствовали условия для создания анастомоза: кап­сула кисты была истончена, или выявлена картина панкреатита, фер­ментативного перитонита. В такой ситуации ограничились марсупи-ализацией кисты.

Инвагинационная холецистостома наложена 24 больным. Наруж­ное дренирование желчевыводящих путей считаем целесообразным при тяжелой травме головки поджелудочной железы, тем более при одновременном повреждении двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационные осложнения развились у 39,7% постра­давших с закрытой травмой железы и у 24% — с ранением органа

103

(табл. 9). Наиболее частым и патогномоничным осложнением трав­мы железы, несомненно, является панкреатит. Следует, однако, от­метить, что при закрытой травме железы у 47 (33,3%) больных пан­креатит констатирован уже во время первичного вмешательства и еще у 14 (9,9%) человек он развился в послеоперационном периоде. Между тем ни у одного раненого при первичном вмешательстве мы не выявили панкреатита, что обусловлено большими разрушениями поджелудочной железы при закрытой травме; сказываются также и сроки вмешательства. Так, если при ранениях железы в первые 6 ч с момента травмы оперированы 90,4% пострадавших, то при закрытой травме — только 35,5%.

При выявлении посттравматического панкреатита во время пер­вичного вмешательства объем операции заключался в «абдоминиза-

Таблица 9 Послеоперационные осложнения при повреждениях поджелудочной железы

104

ции» поджелудочной железы по методу В А. Козлова, удалении явно нежизнеспособных, уже секвестрированных тканей и адекватном дре­нировании сальниковой сумки. Предпочтение отдавали «сквоз­ному» дренированию силиконовой трубкой, внутренний диаметр которой составлял 1,5 см; дренаж проводился под зоной поврежде­ния железы и выводился справа — через винсловово отверстие и далее наружу в контрапертуру по задней подмышечной линии; слева дренаж выводился на этом же уровне, для чего предварительно низ­водился селезеночный изгиб ободочной кишки; иногда проводили дренаж позади нисходящей кишки. При преимущественном пора­жении головки поджелудочной железы осуществляли мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяло осмотреть зад­нюю поверхность железы с последующей ее «абдоминизацией» и проведением сквозного дренажа, причем слева дренаж выводился через желудочно-ободочную связку и далее — через небольшой транс­ректальный разрез. В послеоперационном периоде круглосуточно промывали сальниковую сумку растворами антисептиков и гипохлорида натрия. По мере стихания деструктивного процесса в железе, уменьшения гнойного отделяемого проводилась смена дренажа про­ведением трубки меньшего диаметра. Сроки пребывания сквозного дренажа достигали 80 дней.

Следует учесть, что в условиях плотного инфильтрата в зоне по­вреждения железы ее «абдоминизация» представляет сложную и не­безопасную манипуляцию и может осложняться интенсивным, труд­но останавливаемым кровотечением. Поэтому в такой ситуации ограничиваемся дренированием сальниковой сумки двумя «перекре­щивающимися» в зоне повреждения поджелудочной железы дрена­жами. При наличии забрюшинной флегмоны дополнительное дре­нирование осуществляли через ложе поднадкостнично резециро­ванного XI ребра слева, обеспечивающее наиболее короткий путь оттока гнойного отделяемого и отхождения секвестров.

На фоне деструктивных форм панкреатита у 5 пострадавших воз­никло такое жизнеугрожающее осложнение, как аррозивное крово­течение, тактика в отношении которого была активной. Консерва­тивная терапия дает временный эффект, возникают очередные эпи­зоды кровотечения, вынуждающие к экстренному оперативному вме­шательству, но уже в менее благоприятных условиях. Операция заключалась в ревизии сальниковой сумки, прошивании кровоточа­щего сосуда, некрсеквестрэктомии, дренировании. Доступ в сальни­ковую сумку осуществлялся широким рассечением желудочно-обо­дочной связки. Следует, однако, учесть, что на фоне тяжелого вос­палительного процесса связка может быть резко инфильтрирована, укорочена, и тогда большая кривизна желудка и стенка поперечной ободочной кишки не дифференцируются, вследствие чего возникает опасность их повреждения Не всегда возможен подход к поджелу­дочной железе и через малый сальник. В такой ситуации обоснован доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки, хотя он и не позволяет хорошо осмотреть поджелудочную железу, а широкое рас-

105

сечение брыжейки невозможно — необходимо остерегаться травмы средней ободочной артерии. И все-таки именно этим доступом нам удалось при повторной релапаротомии достигнуть гемостаза у боль­ного с аррозивным кровотечением.

В другом наблюдении на фоне панкреонекроза развилась острая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровоте­чением. Операция заключалась в дуоденотомии, прошивании кро­воточащего сосуда в язве задней стенки двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов раны кишки и рецидивом кровотечения. Выполнена резекция же­лудка; выздоровление.

У 2 пострадавших, оперированных по поводу разрыва головки поджелудочной железы, в послеоперационном периоде возникли сви­щи двенадцатиперстной кишки. Комплексная консервативная тера­пия, включающая проведение назогастроеюнального зонда для эн­терального питания, оказалась эффективной; отток дуоденального содержимого обеспечивала введенная в подпеченочное пространство силиконовая трубка.

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза развилась на фоне панкреатита у 4 из 25 больных, перенесших такой вид вмешатель­ства. После разобщения анастомоза у двух из них, оперированных по поводу полного поперечного разрыва железы, предпринята дис­тальная резекция органа, а двум больным, у которых данное ослож­нение возникло после панкреатодуоденальной резекции, дрениро­ван Вирсунгов проток, т. е. сформирован панкреатический свищ; в ближайшем послеоперационном периоде от панкреонекроза, пери­тонита, забрюшинной флегмоны, сепсиса погибли двое.

Частота релапаротомий в связи с развившейся внутрибрюшной катастрофой при разрывах и ранениях поджелудочной железы оказа­лась практически равной и составила соответственно 17,7 и 17,3%.

Патогномоничным осложнением травмы поджелудочной желе­зы часто является панкреатический свищ. Такое осложнение отме­чено у 31 больного. План обследования включал прежде всего фистулографию, которая позволяла ответить на несколько важных для принятия решения о необходимой терапии вопросов, а именно: связан ли свищевой ход с главным протоком железы, а если связан, то на каком уровне, т. е. какая масса железы участвует в поддер­жании функционирующего свища, имеется ли парапанкреатическая полость? Проводилось также ультразвуковое исследование, при воз­можности — и компьютерная томография. Обязателен посев сек­рета с определением чувствительности микрофлоры к антибиоти­кам. При обнаружении парапанкреатической полости с секвестра­ми, выраженном интоксикационном синдроме из-за продолженно­го аутолиза поджелудочной железы или наличия забрюшинной флегмоны, значительном бактериальном загрязнении секрета пред­принимали повторное оперативное вмешательство, которое заклю­чалось в некрсеквестрэктомии, вскрытии забрюшинной флегмоны, проведении сквозного дренажа для проточного промывания саль-

106

никовой сумки растворами антисептиков. Такой объем вмешатель­ства потребовался 6 больным. В послеоперационном периоде про­водилась интенсивная терапия панкреатита, включающая и экст­ракорпоральные методы детоксикации. Самопроизвольно закрылся свищ в сроки до 6 мес у 16 человек, спустя год — у 1 больно­го. Оперативное закрытие свища предпринято 5 больным: через 4 мес — 1 больной, 6—12 мес — 4. Всем оперированным наложен панкреатоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле на «потерян­ном» дренаже. Судьба 9 человек неизвестна. Приводим наблюдение оперативного закрытия панкреатического свища.

Больная К., 28 лет, госпитализирована 23.11.94 г через 4 ч с момента заболевания Резкую боль в животе, преимущественно в эпигастральной области, женщина почувствовала во время полового акта Вскоре возникла рвота, а боль «под ложечкой» стала иррадиировать в спину. Состояние больной при поступлении в клинику тяжелое Отмечает слабость, головокружение. Бледная. Пульс 52 уд./мин, АД 70/50 мм рт. ст. Живот болезнен и напряжен в эпигастральной области. Анализ крови: эритр.— 4,8х1012, Hb — 146 г/л, лейк.— 8,2х091, эоз.— 1, пал.— 5, сегм.— 75, лимф — 14, мон.— 5, СОЭ — 6 мм/ч, альфа-амилаза — 278 г/л ч.

Диагностирован ушиб поджелудочной железы и назначена соответствующая те­рапия. Состояние больной улучшилось, хотя ее и продолжала беспокоить боль в эпигастральной области. При ультразвуковом исследовании от 25.11 констатирова­но, что контуры поджелудочной железы неровные, паренхима неоднородная. Эхогенная плотность железы неравномерно повышена, участок более низкой эхоген­ности — на границе головки и тела, Вирсунгов проток не расширен. Жидкость в сальниковой сумке не определяется. С 28.11 отчетливо пальпируется инфильтрат соответственно проекции железы. В последующие дни, несмотря на проводимую патогенетическую терапию посттравматического панкреатита, упорно держался бо­левой синдром, была умеренно выражена интоксикация, что послужило основанием к оперативному вмешательству, предпринятому 7.12 Срединная лапаротомия Аспирировано 400 мл геморрагической жидкости. Множественные бляшки стеато­некроза на париетальной и висцеральной брюшине. Выявлен полный перерыв под­желудочной железы по перешейку. Вирсунгов проток не визуализируется Дрени­рована сквозным дренажем сальниковая сумка. Сок по дренажу стал выделяться только через 5 дней после вмешательства с содержанием диастазы 62 600 г/л ч Количество теряемого сока в течение трех дней возросло с 350 до 800 мл Состояние оставалось тяжелым. 23.12 выполнена санационная релапаротомия, некрсеквестрэк­томия. Проводился лаваж сальниковой сумки. Выписана в относительно удовлет­ворительном состоянии 9.02.95 г. Повторно госпитализирована 29 03 95 г Состояние тяжелое. Истощена. Суицидальные мысли. Кожа вокруг свища мацерирована Дренаж периодически выпадает или «забивается», что сопровождается подъемом темпера­туры, усилением болей. Оперирована 18 04. Сальниковая сумка заращена. Обнажено место разрыва железы, расположенное в области формирования воротной вены. Краевая резекция дистального отрезка железы. Вирсунгов проток расширен до 5 мм Наложен панкреатоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки, про­веденной позади поперечной ободочной кишки на «потерянном» дренаже Вирсун­гова протока. Выписана 5 05 в удовлетворительном состоянии. С интервалом в 6 мес трижды проводилось контрольное обследование. Исход благоприятный, тру­доспособность полностью восстановлена.

Ретроспективно анализируя данное наблюдение, следует признать, что диагностика тяжести повреждения поджелудочной железы была не на высоте, что явилось причиной позднего оперативного вме­шательства. Интенсивность болевого синдрома, типичная для по-

107

врежцения железы, локализация боли, тяжесть общего состояния боль­ной и данные ультразвукового исследования позволяли предполо­жить, что имеется не ушиб, а разрыв поджелудочной железы. Не­обычный механизм травмы помешал сделать такое заключение. Несомненно, что ретроградная панкреатикография позволила бы свое­временно диагностировать не только сам факт травмы поджелудоч­ной железы, но и тяжесть ее повреждения. Это наблюдение подтвер­ждает, что ограничение оперативного пособия при полных переры­вах железы дренированием сальниковой сумки по своим последствиям непредсказуемо.

Общая летальность при закрытой травме поджелудочной железы составила 18,4%, при ранениях — 20,2%.

Зависимость исхода от тяжести повреждения поджелудочной же­лезы отражена в таблице 10.

Таблица 10 Зависимость исхода от тяжести повреждения поджелудочной железы

У значительного контингента пострадавших, прежде всего это касается госпитализированных с ранениями железы, основной при­чиной неблагоприятного исхода было неконтролируемое кровотече­ние из поврежденных магистральных сосудов брюшной полости и последующая выраженная коагулопатия, полиорганная недостаточ­ность. Так, из 21 умершего с ранениями железы 16 (72,2%) погибли от кровопотери, причем 8 человек — на операционном столе и 8 — в первые сутки после операции; при закрытой травме поджелудоч­ной железы массивное кровотечение явилось причиной смерти у 10 (38,5%) из 26 погибших.

И все же, если при ранениях поджелудочной железы основной причиной смерти была тяжелая острая кровопотеря из-за поврежде-

108

ния магистральных сосудов брюшной полости, то при закрытой травме железы — некротизирующий панкреатит и обусловленные им ос­ложнения.

Обсуждение

Наша клиника располагает опытом лечения 245 пострадавших с травмой поджелудочной железы: закрытой — 141, ранений — 104, что составляет соответственно 10,7 и 4,7% всех пострадавших с по­вреждениями органов брюшной полости. Закрытая травма поджелу­дочной железы по частоте повреждения уступает только тонкой киш­ке, селезенке и печени, что согласуется с данными других авторов (А. Б. Молитвославов, 1994; В. А. Козлов и соавт., 2000).

Ранняя диагностика повреждений поджелудочной железы возмож­на при изолированной закрытой травме органа, и то она сложна из-за отсутствия патогномоничных симптомов. С учетом механизма травмы, интенсивности болевого синдрома хирург может предполо­жить наличие травмы железы и уточнить диагноз с помощью инст­рументальных методов диагностики, предпочтительно неинвазив­ных — ультразвукового и компьютерной томографии. Мы разделяем мнение ученых (М. П. Королев и соавт., 2000; J. Laborde et al., 1982; S. Calen et al., 1987), считающих определение содержания амила­зы крови и диастазы мочи слабым подспорьем в диагностике. Г. И. Веронский и С. Г. Штофин (1999) объясняют этот факт угнете­нием функции поджелудочной железы в ранние сроки после травмы вследствие шока и отграничением процесса в сальниковой сумке. Возможно, что исследование не только амилазы, но еще и липазы крови позволило бы распознать травму поджелудочной железы у большего контингента пострадавших. И все же 36,8% пострадав­ших с изолированной закрытой травмой поджелудочной железы опе­рированы нами с уже уточненным диагнозом, тогда как, по лите­ратурным данным, это удается не более чем в 10% наблюдений (В. В. Виноградов, 1954; Б. А. Сотниченко, О. Б. Калинин, 1999).

При ушибах, неполных разрывах и поверхностных ранениях желе­зы мы, как и многие другие хирурги (А. Б. Молитвославов, 1994; А. К. Куликов и соавт., 1999), ограничиваем вмешательство дрениро­ванием сальниковой сумки; швы накладываем только с целью гемос­таза. Не считаем необходимым вскрывать небольшие ненапряженные «субкапсулярные» гематомы, как это практикуется (В. Л. Хальзов, 1996; А. Н. Орлов, 1999; Ю. С. Винник и соавт., 1999). Необоснованной ре­комендацией считаем и оментопанкреатопексию (Б. И. Альперович и соавт., 2002), которая не предотвращает возможность развития пост­травматического панкреонекроза, а при присоединении инфекции — гнойного оментита. Более того, после данного объема вмешательства последующая санация сальниковой сумки крайне затруднительна. По нашим данным, из 36 пострадавших с ушибом поджелудочной желе­зы у 11 развился панкреонекроз; 2 из них погибли. Поэтому и при тя­жести травмы железы I степени необходимо своевременно принимать меры по профилактике этого грозного осложнения.

109

При полном поперечном разрыве (пересечении) железы тактика зависит от многих факторов: уровня перерыва органа, наличия пост­травматического панкреатита, перитонита, сочетанных повреждений, тяжести кровопотери, возраста пострадавшего и, конечно, опыта хи­рурга.

При травме поджелудочной железы предпочтение следует отдавать органосохраняющим вмешательствам; наличие полного перерыва органа не должно быть исключением. Наиболее щадящим вмешатель­ством является ограничение оперативного пособия дренированием сальниковой сумки. В такой ситуации некоторые исследователи счи­тают его оптимальным (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1995; А. Б. Мо-литвославов, А. Б. Копылов, 1996; А. В. Шабунин, 2000). По их дан­ным, формирующиеся панкреатические свищи не представляют угро­зы для жизни пострадавших, так как обычно закрываются самопро­извольно вследствие прогрессирующей атрофии и фиброза ацинарной ткани дистального сегмента железы и сужения свищевого хода, а этому способствует этапная смена дренажа на меньший по диаметру и его постепенное подтягивание. Однако, согласно сообщению А. С. Тутова и соавт. (2002), из 32 пострадавших с полным поперечным разрывом поджелудочной железы, у которых оперативное вмешательство заклю­чалось только в различных вариантах дренирования сальниковой сум­ки, 12 (37,5%) умерли, а у остальных 20 больных сформировались сложные панкреатические свищи, причинявшие им большое беспо­койство; оперативное лечение потребовалось 18 из них, и только у 2 свищ закрылся после консервативной терапии. В. П. Копчак и соавт. (1997) считали допустимым ограничиться консервативной терапией лишь у больных, у которых наружный панкреатический свищ не был непосредственно связан с главным протоком, количество отделяемого не превышало 300 мл и отсутствовала бактериальная обсемененность содержимого. Вся сложность ситуации заключается в том, что форми­рующиеся панкреатические свищи не всегда «управляемы». Как и дру­гие хирурги (С. А. Афендулов и соавт., 1995; М. И. Гульман и соавт., 2000, и др.), при ограничении вмешательства у пострадавших с пол­ным перерывом поджелудочной железы только дренированием зоны повреждения мы наблюдали тяжелые осложнения: аррозивное крово­течение, расплавление задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинную флегмону.

Дистальная резекция поджелудочной железы при полном ее пе­рерыве позволяет избежать осложнений, развивающихся, когда опе­ративное вмешательство ограничивается только дренированием сальниковой сумки. Некоторые хирурги рекомендуют прибегать к дистальной резекции железы независимо от уровня ее перерыва (Л. К. Куликов и соавт., 1999; М. П. Королев и соавт., 2000). Между тем дистальная резекция железы — травматичное вмеша­тельство, тем более что обычно сопровождается удалением селезен­ки, а это небезразлично для организма, так как ведет к развитию иммунодефицита, проявляющегося снижением Т-клеточного имму­нитета, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов и мак-

110

рофагов, уменьшением содержания иммуноглобулина М, тафтсина, интерферонов (С. Н. Богданов и соавт., 2002). Особенно неблаго­приятны последствия спленэктомии у детей, иммунная система ко­торых еще несовершенна. Нам удалось сохранить селезенку при дистальной резекции только у 6 из 24 перенесших такой объем операции. Кроме того, удаляется значительная масса функциональ­но полноценной ткани железы, между тем как не гарантирована опасность развития в послеоперационном периоде панкреонекроза в сохраненном проксимальном отрезке железы со всеми вытека­ющими из этого последствиями.

Следует также учесть, что дистальная резекция железы — это не простое по технике выполнения оперативное вмешательство, оно мо­жет сопровождаться значительной кровопотерей, особенно при нали­чии воспалительного процесса в перипанкреатической клетчатке.

Заслуживает внимания опыт хирургов, которые при перерыве под­желудочной железы правее мезентериальных сосудов анастомозиру­ют дистальный отрезок железы с отключенной по Ру петлей тонкой кишки (А. Н. Орлов, 1999; А. В. Махнев и соавт., 2002; М. Wynn et al, 1985, и др.). Однако данные других клиницистов свидетельствуют, что недостатком данного оперативного пособия является не только слож­ность выполнения, но и опасность развития несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза, панкреонекроза, перитонита (В. Я. Васютков, 3. М. Мурашева, 1995; Г. И. Веронский, С. Г. Штофин, 1999).

Нами панкреатоеюноанастомоз при полном перерыве железы наложен 16 пострадавшим. Несостоятельность швов анастомоза воз­никла у 2 больных. Причиной этого осложнения мы считаем по­здние сроки оперативного вмешательства, т. е. на фоне развивше­гося посттравматического панкреатита, хотя внешних его проявле­ний еще не было. Возможно, что и в наблюдениях авторов, опи­сывающих теневые стороны панкреатоеюноанастомоза, панкреатит уже имелся на момент оперативного вмешательства. Что касается сложности данной методики операции, то, действительно, требу­ется достаточный опыт хирурга и прецизионная техника.

Сложная ситуация складывается при сочетанном повреждении головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, а ино­гда еще и общего желчного протока. Среди хирургов нет единства во взглядах относительно объема операции при такой тяжелой травме. Основные возражения против панкреатодуоденальной резекции — техническая сложность вмешательства и высокая послеоперацион­ная летальность (В. Л. Хальзов, 1999), из-за чего ее называют «опе­рацией отчаяния» (А. Б. Молитвославов, 1994).

Мы считаем, что при повреждении панкреатодуоденального ком­плекса тяжесть травмы поджелудочной железы не должна являться основным аргументом, на основании которого решался бы вопрос о необходимости панкреатодуоденальной резекции. Из 9 выполнен­ных нами панкреатодуоденальных резекций у одной больной такая операция предпринята при полном поперечном разрыве головки под­желудочной железы и интрамуральной гематомы двенадцатиперст-

111

ной кишки, что, несомненно, является необоснованным превыше­нием необходимого в данной ситуации объема вмешательства. Меж­ду тем встречаются публикации, в которых описывается применение панкреатодуоденальной резекции именно при изолированной трав­ме поджелудочной железы, причем авторы убеждены в целесообраз­ности выбранной ими тактики (Н. Е. Долгушин, Д. В. Баранов, 1996).

Частота послеоперационных осложнений при травме поджелу­дочной железы составляет 32—75% (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1994; С. А. Афендулов и соавт., 1995); среди оперированных нами больных они наблюдались у 39,7% пострадавших с закрытой трав­мой и у 24% — с ранением органа. Наиболее частым осложнением травмы поджелудочной железы является панкреатит, который среди пострадавших с закрытой травмой в 33,3% наблюдений констатиро­ван нами уже во время первичного вмешательства. Поэтому мы пол­ностью разделяем мнение исследователей (В. П. Сажин и соавт., 1995; Г. И. Веронский, С. Г. Штофин, 1999; В. В. Рыбачков и соавт., 2001; И. П. Назаров, Ю. С. Винник, 2002), считающих, что каждый больной с травмой поджелудочной железы, даже если она I степени тяжести, должен рассматриваться как уже страдающий острым пан­креатитом, так как повреждение железы служит пусковым механиз­мом, активизирующим протеолитические ферменты. Исходя из этих данных, становится очевидной необходимость своевременного на­значения комплексной патогенетической терапии панкреатита.

Если при деструктивном посттравматическом панкреатите, ослож­ненном аррозивным наружным или профузным кишечным кровоте­чением, а также в случае возникновения абсцесса сальниковой сум­ки и забрюшинной флегмоны необходимо неотложное оперативное вмешательство, то при образовании кисты поджелудочной железы или панкреатического свища целесообразна выжидательная тактика. По литературным данным, в раннем периоде формирования посттравма­тической кисты поджелудочной железы наличие воспалительного про­цесса (а также ее тонкая стенка) препятствует выполнению как ради­кальных операций (корпокаудальная резекция при локализации кис­ты в области тела-хвоста, панкреатодуоденальная резекция при пора­жении головки), так и созданию цистодигестивных анастомозов (А. Д. Смирнов, 1995; В. А. Соловьев и соавт., 1995). Оптимальным сроком хирургического лечения постнекротических кист поджелудоч­ной железы считается 3—6 мес от начала заболевания, когда капсула уже «зрелая», т. е. плотная, достаточной толщины, что делает ее при­годной для наложения цистодигестивного анастомоза (А. А. Курыгин и соавт., 1996; В. К. Гостищев, В. А. Глушко, 1999).

Нами вынужденно, в сроки от 4 до 5 недель с момента травмы, опе­рированы 12 больных с напряженной кистой поджелудочной железы. Показанием к операции служили выраженный болевой синдром и бы­стрый рост кисты с угрозой спонтанного разрыва. У 8 человек, несмот­ря на ранние сроки вмешательства, капсула кисты оказалась уже до­статочно сформированной, что позволило применить внутреннее дре­нирование, а у 4 капсула была истонченной или выявлена картина

112

панкреатита, перитонита, что заставило ограничиться наружным дре­нированием кисты. Поэтому мы разделяем мнение М. В. Данилова и В. Д. Федорова (1995), считающих, что при выборе метода хирурги­ческого лечения кист поджелудочной железы следует ориентироваться не только на длительность существования кисты, но и на клиниче­ские данные, а также морфологические изменения поджелудочной же­лезы и окружающих ее тканей по данным дооперационного обследо­вания и интраоперационной ревизии.

Частота образования стойкого (хронического) свища поджелу­дочной железы при различных ее повреждениях составляет 12—60% (А. П. Радзиховский, 1987, 1991; И. Р. Карапетян, 1987). Панкреати­ческий свищ сформировался у 31 (12,6%) из 245 оперированных нами больных с травмой поджелудочной железы. При лечении панкреати­ческих свищей мы придерживаемся тактики хирургов (А. А. Шали­мов, А. П. Радзиховский, 1995), рационально использующих кон­сервативные и оперативные методы лечения. Оба метода лечения не являются конкурирующими. Если целостность и проходимость глав­ного протока железы не нарушены, обычно отмечается тенденция к спонтанному закрытию свища (В. В. Виноградов и соавт., 1974). Спонтанное закрытие свища мы наблюдали при полном перерыве железы в области хвоста, что, по всей вероятности, связано с рубцо­выми изменениями ацинарной ткани дистальной части органа и ис­тощением его секреторной функции.

Нами прослежена судьба 22 из 31 больного со свищом поджелу­дочной железы. Оперативное лечение потребовалось 5 больным, у которых свищевой ход был связан с Вирсунговым протоком на уров­не перешейка железы. При выборе оперативного пособия мы при­держиваемся тактики хирургов, отдающих предпочтение прямому панкреатоеюноанастомозу (А. П. Радзиховский, 1978; М. В. Дани­лов, И. М. Буриев, 1995; Н. Н. Артемьева и соавт., 1997), а не панкреатофистулоеюностомии (И. Н. Гришин и соавт., 1993). Всем опе­рированным наложен прямой панкреатоеюноанастомоз с отключен­ной по Ру петлей на «потерянном» дренаже. Мы не располагаем опытом закрытия панкреатических свищей с помощью клеевых ком­позиций; литературные данные свидетельствуют об эффективности этого способа терапии (А. В. Хальзов, С. Г. Штофин, 2002).

Наша лечебная тактика разработана применительно к трем сте­пеням тяжести повреждения поджелудочной железы. Выделение еще IV степени тяжести по J. Smego et al. (1982) не имеет большой прак­тической значимости, так как пострадавшие с размозжением подже­лудочной железы обычно не достигают стационара из-за массивного кровотечения из поврежденных магистральных сосудов. Во всяком случае, из 245 анализируемых в данной работе наблюдений не было ни одного с размозжением железы. Мы считаем нерациональным к IV степени тяжести повреждения поджелудочной железы относить сочетанную травму панкреатодуоденального комплекса — независи­мо от тяжести повреждения отдельных органов (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1994). Следует отметить, что при разработке классифика-

113

ции тяжести травмы двенадцатиперстной кишки некоторые иссле­дователи также принимали во внимание наличие еще и поврежде­ния поджелудочной железы, но при этом они дифференцированно учитывали тяжесть их повреждения. Так, P. Weil (1983) к III степени тяжести травмы двенадцатиперстной кишки относит разрыв ее за­брюшинного отдела в сочетании с незначительным повреждением поджелудочной железы; в данной ситуации тактика — как при изо­лированном повреждении органов. К IV степени тяжести поврежде­ния двенадцатиперстной кишки P. Weil относит сочетание перфора­ции органа со значительным повреждением головки поджелудочной железы, когда уже решается вопрос о необходимости и возможности выполнения панкреатодуоденальной резекции. R. Adkins и J. Keyser (1985) к IIIА степени тяжести травмы двенадцатиперстной кишки относят наличие обширных гематом обоих органов, к IIIБ степе­ни — повреждение всех слоев стенки двенадцатиперстной кишки в сочетании с «подкапсульной» гематомой железы или разрывом (ра­нением) железы без повреждения ее главного протока и наличием гематомы стенки двенадцатиперстной кишки; IV степенью тяжести, по мнению этих авторов, следует считать такие ситуации, когда вы­явлены повреждения всех слоев двенадцатиперстной кишки и тяже­лая травма поджелудочной железы — таким пострадавшим показана панкреатодуоденальная резекция.

По нашему мнению, неправомочно подразделение операций с учетом повреждений поджелудочной железы на радикальные, ко­торыми считают сшивание главного протока железы, дистальную резекцию органа, дистальный панкреатоеюноанастомоз, и паллиа­тивные — вмешательства, обеспечивающие отток из сальниковой сумки, а также необоснованно утверждение, что результаты ради­кальных операций лучше, чем паллиативных (Ю. А. Тетерлев, 2001). Прежде всего следует отметить, что восстановление пассажа сока поджелудочной железы сшиванием Вирсунгова протока, с нашей точки зрения, нецелесообразно. Мы убеждены в неизбежности рубцовой стриктуры наложенного соустья. Никто из хирургов, применивших такой объем вмешательства, не изучил отдаленные результаты у этих больных, а следовательно, и не подтвердил, что главный проток под­желудочной железы проходим.

Следует стремиться не к радикальности, а к адекватности опера­тивного вмешательства, объем которого зависит от многих факторов, а именно: тяжести и характера травмы поджелудочной железы, лока­лизации очага поражения в органе, своевременности операции, на­личия сочетанных повреждений, отягощающих состояние пострадав­шего, опыта хирурга. Прецизионная техника вмешательства на по­врежденной поджелудочной железе расширяет возможности органо­сохраняющей тактики. При перерыве поджелудочной железы на уровне шейки создание панкреатоеюноанастомоза предпочтительнее дистальной резекции органа, так как предупреждает осложнения, обусловленные функциональной недостаточностью железы и послед­ствиями спленэктомии; в условиях панкреатита, перитонита, обес-

114

кровливания при данной локализации повреждения целесообразно ограничиться только дренированием сальниковой сумки. У каждого пострадавшего с травмой поджелудочной железы, особенно закры­той, независимо от тяжести повреждения органа, реальна опасность развития некротизирующего панкреатита, что диктует необходимость своевременного назначения патогенетически направленной терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны/Под ред. Ю. С. Винника.— Красноярск, 2001.— 236 с.

Веронский Г. И., Штофин С. Г. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнений // Хирургия.— 1999.— № 4.— С. 36—39.

Виноградов В. В. О травматических повреждениях поджелудочной железы // Хи-рургия.— 1954.— № 1.— С. 164—170.

Ерамишанцев А. К, Молитвословов А. Б., Филин А. В. Травматические поврежде­ния поджелудочной железы // Хирургия.— 1994.— № 4.— С. 13—17.

Королев М. П., Кутушев Ф. X., Уракчеев Ш. К, Волков Д. Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестник хирургии.— 2000.— № 3 — С. 40-44.

Лечение деструктивных форм острого панкреатита // Анналы хирургической гепа­тологии: Матер. IV конф. хирургов-гепатологов.—1996.— Т. 1, прилож,— С. 119—188.

Лубенский Ю. М., Нихинсон Р. А., Гульман М. И. Повреждения поджелудочной железы.— Красноярск Изд-во Красноярского ун-та.— 1983.— 149 с.

Молитвословов А Б Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы: Ав­тореф, дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1994.— 45 с

Панкреатит // 1 Московский межд. конгресс хирургов / Под ред. В М. Буянова, Г. В. Родомана.— М., 1995.— С. 155—244.

Панкреонекроз // IX Всерос. съезд хирургов: Матер, съезда.— Волгоград, 2000.— С. 7-136.

Толстой А. Д. Травматические панкреатиты (патогенез, профилактика, диагнос­тика, лечение): Автореф, дис. ... д-ра мед. наук.— Л., 1988.— 29 с.

Травма поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии: Матер. Все­рос. конф. хирургов-гепатологов, посвященной 30-летию Кузбасского гепатологиче­ского центра.— Кемерово, 1999.— С. 23—59.

Травматические повреждения поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии Матер. VIII Межд конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.— 2000.— Т. 5.- № 2.- С. 155-203.

Хальзов В. Л. Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с поврежде­ниями поджелудочной железы: Автореф, дис.... д-ра мед. наук — Новосибирск, 1996.— 41 с.

Boissel P., Grosdidier J. Les traumatismes du pancreas // Med. Chir. Dig.— 1985.— Vol. 14.— № 3,— P. 211—213.

Degiannis E., Levy R., Velmahos G., Potokar T. et al. Gunshot Injuries of the Head of the Pancreas: Conservative Approach // World J. Surgery.— 1996.— Vol. 20.— № 1.— P. 68-71.

Northrup W., Simmons R. Pancreatic trauma: a review // Surgery.— 1972.— Vol. 71.— № l.-P. 27-43.

Weil P. Management of retroperitoneal trauma // Curr. Probl. Surg.— 1983.— Vol. 20.— № 9.- P. 539-622.

Wynn M., Hill D., Miller D., Waxman K. et al. Management of Pancreatic and Duodenal Trauma // Amer. J. Surgery.— 1985.— Vol. 150.— № 3.— P. 327—332.