<<
>>

ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВОВ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Рецидив кровотечения из язв желудка и ДПК — повторная геморрагия после спонтанной или обусловленной медикаментозными, эндоскопичес­кими или оперативными мероприятиями остановки кровотечения — всег­да представляла собой один из самых драматичных моментов в лечении ОГДЯК.

Частота повторной язвенной геморрагии в стационаре и сегодня может достигать 20% и более, а общая и особенно послеоперационная летальность при рецидивном кровотечении — 15 и 50% соответственно. С сожалением приходится констатировать, что прежняя горячая убежден­ность во всемогуществе эндогемостаза и антисекреторной терапии оказа­лась преждевременной. Тем не менее отрицательный результат доказал, что, во-первых, представление о повторном язвенном кровотечении как о следствии прогрессирования язвенного процесса является слишком упрощенным, и, во-вторых, следствия повторного кровотечения не толь­ко количественно, но и качественно отличны от первичного кровотече­ния. Пациенты с рецидивами язвенного кровотечения в нашей клинике составили всего 8,9% всех госпитализированных по поводу острых гастро­дуоденальных кровотечений язвенной этиологии, но общая и послеопера­ционная летальность среди них требует приоритетного обсуждения.

Хотя больные с рецидивами ОГДЯК представлена почти поровну III—IV (56,5%) и I—II возрастными группами (43,5%), с возрастом часто­та рецидивов ОГДЯК достоверно возрастает. Так, в младшей возрастной группе пациенты с повторной геморрагией составили всего 3,4% всех ОГДЯК, у пациентов 45—59 лет рецидив кровотечения отмечен в 5,2% случаев, у пациентов 60—74 лет — в 10,0% случаев. Максимально часто рецидив язвенной геморрагии отмечен у стариков —■ 18,2% .

Таким образом, повторная язвенная геморрагия более свойственна пациентам пожилого и старческого возраста, чем молодого и зрелого возраста. Число представителей I—II и III-IV возрастных групп среди всех случаев рецидивов ОГДЯК практически равное, что объясняется преобладанием пациентов молодого и зрелого возраста среди пациентов с ОГДЯК и в свою очередь подчеркивает актуальность рецидивирующей геморрагии у пациентов любого возраста.

Среди всех больных с рецидивировавшим кровотечением преоблада­ли (79,7%) пациенты с язвенной болезнью, причем в 44,9% случаев мор­фологическим субстратом кровотечения была каллезная язва.

Несмотря на то, что доля симптоматических язв в этиологии рецидивов ОГДЯК относительно невелика (20,3%), доля острых язв среди всех рецидивов геморрагии оказывается значительной — 17,4%. Среди больных с реци­дивами ОГДЯК наименьшую часть составили пациенты с НГІВП-инду- цированными язвами (2,9%).

По частоте возникновения повторных геморрагий лидирующее положение занимали каллезные язвы, кровотечения из которых реци­дивировали в 22,5% случаев. Частота рецидивов кровотечения при язвенной болезни и при острых стресс-язвах была практически оди­наковой, составляя соответственно 5,0 и 5,7%. Повторные геморрагии наиболее редко возникали из НПВП-индуцированных язв (3,3%). Максимальным потенциалом развития повторной геморрагии облада­ют каллезные язвы, минимальным — НПВП-индуцированные язвы и острые стресс-язвы.

Наиболее часто источниками повторных язвенных кровотечений становились язвы задней стенки луковицы ДПК (36,2%) и язвы малой кривизны желудка (30,4%). В 10,1% случаев источником рецидивирую­щего кровотечения были язвы гастроэнтероанастомоза, в 8,7% — язвы зоны Dieulafoy, в 7,2% случаев (5 пациентов) — язвы субкардии, в 5,7% случаев — язвы постбульбарного отдела ДПК и всего в 1,1% случаев — язва передней стенки желудка. Рецидивов кровотечения из язв боль­шой кривизны желудка и передней стенки луковицы ДПК не отмече­но. Наиболее часто рецидивировали кровотечения при язве Dieulafoy (37,5%) и при язве гастроэнтероанастомозов (30,4%), редко — при язвах на передней стенке желудка (1,1%). ОГДЯК относительно редко возни­кает из язв Dieulafoy и пептических язв гастроэнтероанастомозов, но кровотечение из них часто рецидивирует, поэтому язвы данной локали­зации можно считать экстремальными в плане повторной геморрагии. Часто рецидивируют также язвы малой кривизны желудка, субкардии, задней стенки луковицы ДПК и постбульбарного отдела ДПК. ОГДЯК часто возникает из язв малой кривизны желудка и задней стенки луко­вицы ДПК и относительно часто рецидивирует, поэтому язвы данной локализации наиболее клинически значимы в плане риска повторных геморрагий.

Таким образом, наиболее типичными локализациями источников рецидивирующего ОГДЯК являются задняя медиальная стенка луко­вицы ДПК и ^алая кривизна желудка.

В то же время наибольшая опасность возникновения повторной геморрагии присуща язвам зоны Dieulafoy и язвам гастроэнтероанастомоза.

Клиническая манифестация повторного желудочно-кишечного кровотечения в виде рвоты кровью и ее дериватами, выделения крови по назо-гастральному зонду, мелены имелась лишь у трети пациентов. Такие клинические проявления рецидива язвенного кровотечения были отмечены у 54,5% пациентов с желудочной локализацией язвы, у 28,6% пациентов с язвой гастроэнтероанастомоза и лишь у 13,8% пациентов с дуоденальной язвой. У 7,2% пациентов при отсутствии клинической картины острой массивной кровопотери и местных сим­птомов повторной желудочно-кишечной геморрагии рецидив кровоте­чения был выявлен при контрольной ЭГДС, проводимой для оценки стабильности гемостаза. У 58,0% пациентов рецидив ОГДЯК был установлен на основании клинической симптоматики острой массив­ной кровопотери (коллапс, гипотония, тахикардия) с последующим подтверждением при ЭГДС.

Таким образом, отсутствие «местной» симптоматики повторной геморрагии не может служить достоверным диагностическим критери­ем стабильности гемостаза, особенно в случае дуоденальной локализа­ции источника кровотечения. Более чем у половины пациентов из-за отсутствия типичных местных симптомов кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта диагностика рецидива ОГДЯК ста­новится запоздалой.

У пациентов с впоследствии развившимся рецидивом ОГДЯК на момент госпитализации определялись достоверно более выраженные по сравнению с пациентами без рецидива ОГДЯК снижение перфузионно- го давления, тахикардия, анемия и снижение гематокрита, более выра­женные гипоальбуминемия и снижение парциального давления кисло­рода артериальной крови; отмечались явления субкомпенсированного метаболического ацидоза. Таким образом, рецидив ОГДЯК связан с исходно выраженными нарушениями гомеостаза как циркуляторного, так гемического и метаболического генеза. В свою очередь рецидив язвенного кровотечения сопровождается достоверными снижением среднединамического АД, нарастанием тахикардии, падением уровня гемоглобина и гематокрита, снижением уровня альбумина, нарушени­ями кислотно-основного состояния уже в форме декомпенсированного метаболического ацидоза.

В противоположность пациентам без реци­дива ОГДЯК, из которых лишь в III и IV возрастных группах отмечался характерный для пожилых и стариков гиперкоагуляционный синдром, у всех больных с впоследствии развившимся рецидивом геморрагии исходно имело место состояние гиперкоагуляции. У пациентов молодо­го и зрелого возраста до повторного кровотечения отмечался гиперкоа­гуляционный синдром, у пациентов пожилого и старческого возраста — гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. После возникновения реци­дива ОГДЯК картина ДВС-синдрома была уже у всех пациентов. У больных I и II возрастных групп гиперкоагуляционный синдром трансформировался в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, в III и IV возрастных группах отмечалось прогрессирование ДВС-синдрома с переходом фазы гиперкоагуляции в фазу гипокоагуляций.

Таким образом, изначальные компенсированные расстройства гемо­коагуляции при возникновении рецидива кровотечения трансформиро­вались в ДВС-синдром, что одновременно становилось и следствием, и причиной расстройств гомеостаза, определяло прогрессирование нарушений микроциркуляции на системном уровне с формированием синдрома полиорганной недостаточности (рис. 1.13). Развивающиеся в ответ на первичную кровопотерю нарушения гомеостаза, исходно имев­шие характер компенсации и субкомпенсации, при рецидиве ОГДЯК прогрессируют с развитием декомпенсации в форме синдрома поли- органной недостаточности и закономерно сопровождаются высокой летальностью.

Срок возникновения рецидива ОГДЯК (от эндоскопической вери­фикации остановки кровотечения до выявления повторной геморра­гии) составлял 2 часа — 12 сут, в среднем 1,5 сут. Отмечена тенденция к укорочению безрецидивного периода у больных I—III возрастных групп. Рецидив ОГДЯК наиболее часто возникает на 2-е сутки после верифи­кации или достижения гемостаза при первичной ЭГДС. В связи с этим повторные геморрагии, возникшие в течение первых 24 ч пребывания пациента в стационаре, необходимо определять как «ранний реци­див», позднее 48 ч пребывания в стационаре — как «поздний рецидив».

У пациентов I и II возрастных групп рецидив кровотечения возникает в типичные сроки; ранние и поздние рецидивы являются исключением. У пациентов III и особенно IV возрастной группы значительно увеличи­вается доля ранних и поздних рецидивов.

Рецидив кровотечения по существующим ныне положениям служит показанием к оперативному гемостазу, поэтому ведущим методом лечения больных с повторной язвенной геморрагией был оперативный. Однако, у 1/5 больных с рецидивом ОГДЯК оператив­ное вмешательство оказалось невозможным из-за развившейся при повторном кровотечении декомпенсации нарушений центральной гемодинамики с неконтролируемым прогрессированием синдрома малого выброса. Больные умирали в течение ближайших 1 — 1,5 ч. При выполненной по поводу рецидивной геморрагии ЭГДС эндоско­пическая остановка рецидивного кровотечения оказалась успешной только у 2/3 пациентов.

Несмотря на преобладание относительно менее травматичных оперативных вмешательств при рецидиве ОГДЯК (прошивание или иссечение кровоточащей язвы), у пациентов с повторной геморрагией отмечается почти троекратное увеличение числа послеоперационных осложнений. Возрастание числа послеоперационных осложнений определяется в большей степени экстраабдоминальными и в меньшей степени местными осложнениями. Неблагоприятное течение после­операционного периода у больных с повторной геморрагией опреде­ляют расстройства гомеостаза вследствие повторной кровопотери при рецидиве ОГДЯК.Синдром острой массивной кровопотери (геморраї ический шок)

кровотечение

Гиперкоагуляционный синдром
1
^___________

г

ДВС-синдром

• ЄЦИДИВ КРОВОТЕЧЕНИЯСиндром малого выброса

Синдром Декомпенсация Острая сердечно-
полиорганной * сопутствующей сосудист ая
недостаточности патолог ии недостаточность

Рис.

1.13. Принципиальные нарушения гомеостаза при рецидиве ОГДЯК

Общая летальность при рецидиве кровотечения (62,3%) превышает таковую во всей совокупности больных ОГДЯК в 9,9 раза, послеопе­рационная летальность — в 5,4 раза (57,1 и 10,5% соответственно). Летальность пациентов с рецидивом ОГДЯК повышается с увеличением возраста. Сравнение летальности неоперированных больных (75,0%) и послеоперационной летальности (57,1%) указывает, с одной стороны, на очевидную бесперспективность консервативного ведения рецидив­ной геморрагии и необходимость оперативного пособия, а с другой — на прогнозируемый неблагоприятный исход у каждого 2-го больного после операций на фоне рецидива ОГДЯК.

Основной причиной смерти при рецидиве ОГДЯК становится острая массивная кровопотеря (53,5%). Однако несомненное влияние острой кровопотери на декомпенсацию сопутствующей патологии, а также причинно-следственная связь кровопотери и местных послеоперацион­ных осложнений позволяет считать острую кровопотерю при повторных геморрагиях основным фактором, определяющим летальный исход при рецидивах ОГДЯК. Преобладание в качестве причины смерти у боль­ных 1 и II возрастных групп местных послеоперационных осложнений, с одной стороны, связано с наибольшим числом больных этого возраста среди оперированных больных, а с другой — может свидетельствовать о наличии достаточного для возникновения местных послеоперацион­ных осложнений временного промежутка, что связано с относительно высокой толерантностью этих пациентов к кровопотере. Пациенты старшего возраста умирают до развития местных послеоперационных осложнений, что, очевидно, определяется быстро прогрессирующими расстройствами гомеостаза в ответ на острую массивную кровопотерю.

Представим основные звенья патогенеза повторной геморрагии. Возможно, несколько нелогично обсуждать причину после обсужде­ния следствия. Однако это мы делаем сознательно, с целью раскрытия механизмов локальных изменений в ткани периульцерозной зоны, приводящих к рецидивной язвенной геморрагии. Суждения о патоге­незе повторной язвенной геморрагии крайне расплывчаты, отрывочны и не позволяют получить представление о сущности локального пато­логического процесса.

Основным этиологическим фактором повторного язвенного кровоте­чения считают кислотно-пептическую агрессию с локальными наруше­ниями гемостаза в форме гипокоагуляции, фибринолиза и «вымывания» тромба из просвета сосуда при нормализации перфузионного давления. При изучении компонентов локального гемостаза у больных язвенной болезнью З.М. Сулейманов (2001) выявил, что активность неконтроли­руемого фибринолиза в дне кровоточащей язвы ничтожно мала. Кроме того, как указано выше, рецидив ОГДЯК возникает на фоне снижения фибринолитической активности крови и развития гиперкоагуляцион- ного синдрома. При микроскопическом исследовании операционных препаратов кровоточащих язв в большинстве случаев выявлены прямые (микротромбозы) и непрямые (очаговые некрозы) признаки гиперко­агуляции в периульцерозной зоне. В.Г. Вербицкий (1999) указывает на локальную активацию ПОЛ как на основной фактор локального нару­шения микроциркуляции в периульцерозной зоне. Активация перекис- ного окисления в тромбоцитах при локальном дефиците компонентов антиоксидантной защиты приводит к интенсивной активации синтеза индукторов агрегации — эндоперекисей, простагландинов и тромбок- санов с ингибированием образования природного антиагреганта — про- стациклина. Этим во многом объясняется появление микросгустков в микроциркуляторном русле.

Многие авторы указывают на «парадоксальность» возникнове­ния рецидива ОГДЯК без влияния кислотно-пептического фактора.

Последнее обстоятельство доказано возрастанием pH желудочного сока до 5 и более в течение первых часов терапии антисекреторными препаратами и рецидивированием геморрагии при желудочной гипо­секреции. Рецидив ОГДЯК более свойственен людям старшего возраста с исходным гипоацидным состоянием и атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка.

Механизм возникновения повторной геморрагии из гастродуоде­нальных язв мы изучали в двух направлениях: проводили сравнительный анализ микроскопической картины операционных препаратов после неотложных вмешательств по поводу продолжающегося кровотечения, его рецидива или угрозы рецидива и исследовали кислородный режим с определением активности свободнорадикального окисления в ткани периульцерозной зоны у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями и их рецидивами.

После вмешательств при рецидиве кровотечения в операционных пре­паратах отмечены следующие особенности тканевой архитектоники. Как и в препаратах после вмешательств по поводу продолжавшегося кровоте­чения, в дне язвенного кратера при рецидивировавшей геморрагии опре­делялись зоны экссудации, фибриноидного некроза, грануляционной ткани и рубца. Однако в случае повторного кровотечения зоны экссудации и фибриноидного некроза были значительно менее выражены (толщиной не более 2 мм), отчетлйво уменьшилась нейтрофильная инфильтрация этих зон, зона фибриноидного некроза была представлена преимущест­венно компактным слоем, часто имея вид «островков» над грануляцион­ной тканью. Сравнительно меньшая выраженность процессов деструкции в поверхностных зонах язвы при рецидиве кровотечения обусловлена отсутствием кислотно-пептической агрессии при обязательном приме­нении при ОГДЯК в современной клинической практике антисекретор­ных препаратов. Зона грануляционной ткани в количественном аспекте не имела различий с таковой при продолжающемся кровотечении. При рецидивирующей геморрагии в толще грануляционной ткани выявлялись очаги некрозов, а явления неоангиогенеза были не выражены, что свиде­тельствует о низкой репаративной регенерации в язве.

Во всех препаратах после вмешательств по поводу рецидива кро­вотечения были признаки выраженных расстройств локальной гемо­перфузии и гипоксии желудочной и дуоденальной стенки в проекции язвенного кратера. Определялись явления отека, множественные крово­излияния, сладжирование и тромбозы в сосудах разного калибра, часто на фоне склеротической дегенерации их стенок. Сосуды различного калибра, преимущественно артерии, расположенные в проекции язвен­ного кратера в толще желудочной или дуоденальной стенки, находятся в окружении грануляционной ткани, зачастую с очагами некрозов, не связанными с зонами экссудации и фибриноидного некроза.

При рецидивировавшей геморрагии участки деструкции ткани раз­личного размера были расположены в проекции язвы в зоне рубца и — реже — в зоне грануляционной ткани. При рецидиве геморрагии, не было продолжавшегося на момент операции кровотечения градиент усиления морфологических изменений от глубоких участков дна язвы к поверхностным. Напротив, деструктивные изменения наибольшего объема отмечались в глубине ткани, наименьшего — непосредственно на поверхности (у просвета органа).

Выраженность некротических изменений в глубине желудочной или дуоденальной стенки коррелировала с исходной величиной кровопоте-

Участки некроза на поверхности язвы не были связаны с участка­ми деструкции в глубине ткани, что указывает на самостоятельное и независимое формирование данных очагов некроза. Сочетание глубоко расположенных участков некроза и признаков локального нарушения гемоперфузии указывает на ишемическую природу участков деструкции ткани. В связи с этим в ряде случаев изменения в микропрепаратах язвы при рецидивировавшей геморрагии трактовались патоморфологами как «инфаркт стенки» желудка или ДПК на фоне острых расстройств мест­ного кровообращения (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Микропрепарат: а) участок некроза мышечной оболочки стенки ДПК в проекции язвенного кратера (А); кровоизлияния в субсерозном слое (Б) при рецидиве геморрагии; б) ткань язвы желудка при рецидивировавшем кровоте­чении: расположенная глубоко в дне язвы и несколько в стороне от нее зона некроза (А) при малой выраженности деструктивных процессов в слизистой (Б) (см. цв. вклейку)

ри и распространенностью рубцового поля язвы: наиболее массивные некрозы выявлены в микропрепаратах каллезных язв при кровопотере III—IV степени.

Источником повторного кровотечения лишь в 9,5% случаев оказа­лись крупные артериальные сосуды дна язвы с участком аррозии в зоне экссудации и фибриноидного некроза. Рецидив кровотечения наступал в первые часы после достижения гемостаза. При таких ранних рецидивах микроскопическая картина не отличалась от картины первичной гемор­рагии: в обоих случаях определялись выраженные поверхностные зоны экссудации и фибриноидного некроза, глубоко расположенных локусов некроза не было. В остальных случаях рецидив геморрагии развивался из подвергшихся деструкции участков глубоко расположенных в дне язвы сосудов различного калибра, не связанных с зонами экссудации и фибри­ноидного некроза. В таких случаях локус некроза с перифокальной ней­трофильной инфильтрацией распространялся на стенку сосуда, вызывая ее деструкцию. Признаков формирования тромбов при этом не отмечено.

Источники первичной геморрагии — поверхностно расположенные относительно просвета органа артерии и вены с участком аррозии в зонах экссудации и фибриноидного некроза. В препаратах после опе­раций по поводу рецидивировавшего кровотечения они были выпол­нены организованными, плотно фиксированными к интиме тромбами без явлений реканализации. Рецидив кровотечения в данном случае развивался из участков сосуда, расположенных глубже в дне язвенного кратера. Прорыв крови из места аррозии в просвет органа происходил дистантно от дна язвенного кратера, часто — через слизистую оболочку, не подвергнутую первичной деструкции (рис. 1.15).

"‘1ЭД1И цшг*
46 ^

Рис. 1.15. Микропрепарат язвы ДПК при рецидиве кровотечения: геморрагия из расположенных вне проекции язвенного кратера аррозированных сосудов (А) вследствие ишемического некроза сосудистой стенки (Б) (см. цв. вклейку)

3 Гостищев В. К.

Отличительные особенности патоморфологии гастродуоденальных язв при рецидивном кровотечении представлены в таблице 1.2.

Таблица 1.2

Особенности морфологических изменений при рецидивах ОГДЯК

Язвенная болезнь Острые язвы
острая

геморрагия

рецидив

геморрагии

острая

геморрагия

рецидив

геморрагии

Экссудация и фиб­риноидный некроз +++ + +
Нарушение локаль­ного кровообраще­ния + +++ ++ +++
Глубоко располо­женные некрозы - +++ + +++
Признаки репара­ции - - - -
Место аррозии сосу­дов Поверх­ность язвы В глубине ткани Поверх­ность язвы В глубине ткани
Гиперацидность

і

+++ - +/- -

Морфологическая картина при рецидивах кровотечения обусловлена и отсутствием действия кислотно-пептического фактора при верифи­цированном pH-метрией медикаментозном подавлении кислотопро- дукции. Кроме того, значение кислотно-пептического фактора в воз­никновении повторной геморрагии ставится под сомнение отсутствием деструкции поверхностных зон дна язвы и фибриноидного некроза в препаратах после оперативных вмешательств при рецидиве ОГДЯК.

Морфологические особенности препаратов после операций по пово­ду рецидива ОГДЯК весьма сходны с изменениями желудочной или дуоденальной стенки при острых язвах, где доказан ишемический генез язвообразования: малая выраженность фибриноидного некроза, участки некроза и грануляционной ткани в глубине стенки органа. Морфологические признаки тканевой гипоксии в виде склероза, обли­терации участков микроциркуляторного компартмента, признаки ост­рого локального нарушения кровообращения в виде сладжа, тромбозов,отека, кровоизлияний и особенно участки некрозов в тканях, непос­редственно не подверженных действию желудочного сока, с деструк­цией стенки глубоко расположенных сосудов позволяют установить в качестве основного патогенетического фактора рецидива ОГДЯК ише­мическое повреждение желудочной или дуоденальной стенки.

Известны выраженные расстройства кровообращения в желудоч­ной и кишечной стенке при острой кровопотере. Так, при понижении АДсист Д° 70-50 мм рт. ст. кровоток в слизистой оболочке желудка уменьшается на 33%, в бассейне верхней брыжеечной артерии — на 35%. Экспериментально доказано, что снижение кровотока на 20—30% от должного в бассейне верхней брыжеечной артерии влечет за собой сни­жение оксигенации соответствующих тканей на 40—60%. Эти явления могут быть связаны с большей плотностью адренорецепторов в непар­ных висцеральных ветвях аорты по сравнению с другими артериями.

При исследовании кислородного режима (измерение парциально­го давления кислорода, рС^тк, методом полярографии) и активности свободнорадикального окисления (измерение редокс-потенциала, Eh) в ткани язвы при динамическом эндоскопическом наблюдении было установлено, что рецидивы ОГДЯК возникали на фоне выраженной локальной гипоксии и активации процессов свободнорадикального окисления в ткани язвенного кратера. Выраженность тканевой гипоксии и активность свободнорадикального окисления были прямо пропорци­ональны величине кровотпотери. С увеличением возраста пациентов выраженность гипоксии и активность окислительных процессов при аналогичной кровопотере также увеличивались. Сочетание обратной зависимости парциального давления кислорода и прямой зависимости активности процессов свободнорадикального окисления от возраста пациентов при кровопотере одинаковой тяжести является следствием как нарушений микроциркуляции у пожилых людей, так и увеличи­вающейся с возрастом активности процессов свободнорадикального окисления в тканях.

Сопоставление микроскопической картины биоптатов (здоровая слизистая оболочка, гастрит и дуоденит, неосложненная язва, язва в стадии рубцевания) и операционных препаратов (продолжающееся кровотечение, угроза рецидива кровотечения, рецидив кровотечения) с показателями рС^тк и Eh непосредственно перед эндобиопсией или оперативным вмешательством позволило выявить корреляцию изме­нений морфологической структуры периульцерозной зоны с функцио­нальными показателями, отражающими степень гипоксии и активность свободнорадикального окисления в ткани гастродуоденальной язвы. Так, хроническое воспаление не связано с нарушением кислородно­го режима гастродуоденальной слизистой оболочки, хотя при этом отчетливо возрастает оксидантная активность ткани. Для хронической язвы с морфологическим субстратом гипоксии в виде склероза, бед­ности сосудистого русла и облитерации микрососудов в рубцовом поле характерно снижение рС^тк с одновременным ростом Eh, отражающим возрастающую активность свободнорадикального окисления в ответ на гипоксию. Централизация кровообращения и гипоперфузия тканей в результате гастродуоденального кровотечения с гиперемией, отеком, сладжированием и микротромбозами, мелкими очагами некроза с перифокальной полиморфно-ядерной инфильтрацией в массиве неиз­мененной мышечной оболочки в качестве морфологического субстрата сопровождалась явлениями выраженной тканевой гипоксии и резкой активацией тканевых оксидаз. Морфологическая картина прогрессиру­ющего ишемического некроза в глубине желудочной или дуоденальной стенки в проекции язвы, выявленная в препаратах после вмешательств по поводу угрозы рецидива и непосредственно при повторной гемор­рагии, включала в себя состояние глубокой гипоксии и максимальную активность свободнорадикального окисления. При выявлении в биоп- тате признаков репарации язвенного дефекта (пролиферация грануля­ционной ткани ^и эпителия) одновременно отмечалась нормализация кислородного статуса ткани и снижение активности оксидаз с возвра­щением РО2ТК и Eh к субнормальным значениям.

Аналогичным сопоставлением концентрации в биоптате ткани язвы малонового диальдегида (МДА), установленной синхронно с биопсией величиной Eh и микроскопической картиной ткани язвы были выяв­лены, с одной стороны, параллельная динамика концентрации МДА и показателя Eh, а с другой — корреляция между показателями активнос­ти свободнорадикального окисления в ткани и ее морфологическими изменениями. Как воспаление, так и ишемия ткани приводит к акти­вации процессов свободнорадикального окисления. При этом наиболь­шая выраженность данного процесса, определяемая как окислительный стресс, проявляется при прогрессировании явлений острой ишемии и служит биохимической основой формирования некрозов.

Обратимость процессов свободнорадикального окисления и ише­мического повреждения ткани язвы зависит от возникшей в результате кровопотери и имевшейся до нее гипоксии и активности процессов свободнорадикального окисления (рис. 1.16). Если в момент первич- ного гемостаза было зафиксировано снижение до р02тк < 38,1 ±9,1 мм рт. ст. и ниже и возрастание Eh до > +69,1 мВ и выше, в дальнейшем отмечалось необратимое снижение парциального давления кислоро­да и нарастание редокс-потенциала в ткани язвы. В такой ситуации эндоскопически определялся угрожающий или возникший рецидив кровотечения, морфологически отмечались массивные некрозы в глу­бине тканей. Когда при верифицированном гемостазе величина р02тк оказывалась больше 47,1 мм рт. ст., а величина Eh меньше +55,4, при последующих измерениях отмечалось реверсия данных показателей до субнормальных значений, а эндоскопически и морфологически — при­знаки репарации в язве.

Обратимость

процесса

Парциальное давление кислорода в ткани, р02

Окислительно­восстановительный потенциал, Eh

Воспаление

ишемия

Ишемическое

повреждение,

некробиоз

Ишемический

некроз

>47,1 47,1-38,1 69,1
Активность свободнорадикального окисления
............. ’"'Г I -----------------------------------------

Рис. 1.16. Корреляция тканевой гипоксии, свободнорадикального окисления и морфологических изменений при рецидиве кровотечения

Морфологические

изменения

На исходную выраженность гипоксии и активность свободнора­дикального окисления непосредственно влияют изменения тканевой гемоперфузии и баланс оксидантов и редуктаз в ткани. В свою оче­редь, это следствие возрастных морфологических и биохимических трансформаций, редукции локального кровотока при различной кро­вопотере, предсуществовавших до геморрагии и связанных с рубцо­вым процессом морфологических изменений. Эти факторы следует отнести к патогенетически связанным с возникновением повторной геморрагии.

У нескольких пациентов старческого возраста было парадоксаль­ное уменьшение выраженности тканевой ишемии при одновремен­ном необратимом повышении активности свободнорадикального окисления в ткани язвы. В таком случае прогрессирующее повыше­ние активности оксидаз в ткани является следствием нормализации доставки кислорода и должно рассматриваться как возникновение реперфузионного синдрома при постишемическом восстановлении локального кровотока. Поскольку развитие реперфузионного синд­рома сопровождалось формированием очагов ишемического некроза в ткани язвы, указанный патологический процесс следует признать одним из патогенетических факторов повторной геморрагии из гаст­родуоденальных язв.

Таким образом, данные о динамике р02тк и Eh в ткани язвы и их соотношения с морфологическими изменениями позволяют сделать вывод об исключительной значимости ишемии, реперфузионного пов­реждения и окислительного стресса в патогенезе рецидивной гемор­рагии из гастродуоденальных язв. На тяжесть ишемии, активацию свободнорадикального окисления и обратимость этих процессов, а следовательно, на возникновение повторной геморрагии влияют воз­раст пациентов, величина кровопотери и исходные морфологические изменения в ткани язвы.

Повторные кровотечения развиваются вследствие ишемического некроза расположенных в глубине периульцерозной зоны тканей, в том числе некроза стенки крупных сосудов мышечного и подслизистого слоев. Действие кислотно-пептического фактора, на наш взгляд, менее значимо, что подтверждается возникновением рецидива ОГДЯК при адекватном медикаментозном подавлении желудочной секреции. К острой локальной ишемии и ишемическому некрозу предрасполагают массивная кровопотеря с прогрессирующей гемической и циркулятор­ной гипоксией, редукцией органного кровотока при централизации кровообращения, гиперкоагуляционным синдромом, переходящим в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, предсуществуют дегенера­тивные изменения микроциркуляторного русла (распространенность склероза в периульцерозной зоне с вовлечением сравнительно крупных артерий желудочной или дуоденальной стенки, атеросклеротические изменения сосудов) в случае хронических язв.

Рис. 1.17. Патогенез рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения

Непосредственной основой ишемического некробиоза и некроза является окислительный стресс с активизацией процессов перекисно- го окисления и недостаточностью системы тканевых антиоксидантов. Очевидно, что на стадии некробиоза еще возможно обратное развитие процесса, состоявшийся некроз уже необратим и рецидив кровотечения неизбежен (рис. 1.17).

Таким образом, рецидив ОГДЯК имеет в своей основе прогрессиру­ющий ишемический некроз в периульцерозной зоне на фоне локальной гипоперфузии, возникающей в результате системных гемодинамичес- ких расстройств, обусловленных синдромом острой кровопотери, и фоновой хронической ишемии, обусловленной собственно язвенным процессом. Повторная язвенная геморрагия нарушения гомеостаза уси­ливает развивающиеся в ответ на первичную кровопотерю, это исходно компенсация и субкомпенсация, с развитием декомпенсации в форме синдрома малого выброса или синдрома полиорганной недостаточнос­ти. В свою очередь они определяют неудовлетворительные результаты лечения больных с рецидивирующим язвенным кровотечением. В связи с этим прогнозирование и предупреждение рецидивов ОГДЯК актуаль­ны у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвен­ной этиологии.

Рассмотрение ОГДЯК в контексте их этиологических, патогенети­ческих и клинических аспектов приводит к заключению о том, что и сегодня, в начале XXI века мы вынуждены решать те же проблемы, что и наши предшественники в конце XIX — первой половине XX века. Исключительная значимость ОГДЯК не уменьшается со временем и нисколько не умаляет достижений хирургии. Просто «то, что сегод­ня считается истиной, завтра окажется нуждающейся в исправлении ошибкой, и дело не в том, что какой-либо метод ввел в заблуждение исследователя, а в том, что новые представления изменили наши пред­ставления о том, что вчера казалось истиной. В итоге можно сказать, что из всех наук наша наука находится в состоянии вечного становления», — полагал R. Leriche.

Не определено принципиальное направление (консервативное или оперативное) в лечении как острых язв, так и, что особенно важно, язвенной болезни, осложненных кровотечением. Поколеблено орто­доксальное мнение о бесспорных приоритетах эндоскопического гемос­таза и антисекреторной терапии для окончательной остановки кровоте­чения, что подчеркивается стабильным уровнем рецидивов ОГДЯК при различных вариантах эндоскопического и лекарственного гемостаза по отдельности или в сочетании. По этой же причине нельзя считать исчерпанной тему прогнозирования рецидива ОГДЯК. Выбор метода гемостаза с учетом возможностей консервативной терапии, лечебно­диагностической гастродуоденоскопии и своевременное определение показаний к оперативному вмешательству также вызывает споры. Не менее актуальной остается оптимальная хирургическая тактика, вклю­чающая определение сроков оперативного вмешательства и выбор патогенетически обоснованного метода оперативного вмешательства применительно к конкретной клинической ситуации.

<< | >>
Источник: В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. 2008

Еще по теме ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВОВ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

  1. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  2. 10. Лечебные мероприятия при остром ЖКК
  3. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  4. Глава 4Фармакотерапия болезней органов пищеварения
  5. Глава 16Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
  6. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
  7. Глава 15. СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
  8. СОДЕРЖАНИЕ
  9. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХКРОВОТЕЧЕНИЕМ
  10. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
  11. ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВОВ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
  12. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
  13. МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
  14. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ; В ПРОШЛОМ И НАСТОЯЩЕМ
  15. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ВМЕШЕАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
  16. ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХКРОВОТЕЧЕНИЯХ
  17. ЛИТЕРАТУРА