Глава 12. СИНДРОМ "ОСТРОГО ЖИВОТА"

"Острый живот" - один из наиболее обобщенных кли­нических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острыми хирургическими заболеваниями или трав­мой органов брюшной полости иными словами, с внезапно раз­вившейся внутрибрюшной катастрофой

Термин "острый живог," не следует рассматривать как медицинский жаргон.

Этот синдром предопределяет также необходимость неот­ложного решения дилеммы - оперировать ли больного или нет, и если да, то как скоро. Поня но стремление медицинской сестры уточнить диагноз до оперативного вмешательства. Однако в ди­агностически трудных случаях синдрома "острого живота'' нельзя терять драгоценное epej ія. Как правило, оно не должно превышать сроков, необходимых для подготовки Сольного к операции.

У "трудных" больных диагноз может быть уточнен с по­мощью лапароцентеза, лапароскопии, а иногда установлен в ходе выполнения диагностической лапаротомии. В последнем случае экстренное вмешательство выполняют "не по диагнозу, а по по­казаниям¹ те. по тактическим соображениям

"Острый живот" - собирательное понятие, под которым понимают внезапно возникшую опасность для жизни больного, катастрофу в брюшной полости в результате целого ряда па­тологических процессов, имеющих различную этиологию, пато­генез и локализацию, но сходную клиничеі кую картину, требую­щую в большинстве случаев единой тактики - срочного опера­тивного вмешательства.

Однако диагнозом "острый живот" следует пользоваться лишь тогда, когда не удается точно установить происхождение острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости.

Насколько значительно число заболеваний, которьк дают картину "острого живота", настолько разнообразн” и механизмы его развития Но тем не менее из них по крайней мере можно выделить шесть основных групп, характеризующихся сходно­стью этиологических механизмов.

1. Наиболее частой причиной "острого живота' являются воспалительные заболевания органов брюшной полости, К ним следует отнести острый аппендицит, острый холецистит, флегмону желудка и кишечника, острый мезентериальный лим­фаденит, острый дивертикулит, острое воспаление матки и ее придатков. В возникновении этих заболеваний в той или иной степени имеет значение инфекция. При воспалительных заболе­ваниях желудочно-кишечного тракта воспалительный процесс начинается обь™но со слизистой. Однако клинически'! проявле­ния "острого живота" совпадают с распространением его на сле­дующие слои стенки органа, зависят от интенсивности и объема поражения, а также общей реактивности организма.

2. Существенная роль в развитии "острого живота" при­надлежит деструкции. Деструктивный процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к про­бодению язвы, гастродуоденальн эму кровотечению. Кровоте­чением и перфорацией органа нередко осложняются новообра­зования, локализующиеся в желудке и кишечнике. Преоблада­нием аутсдигестивного процесса в генезе развития заболевания характеризуется геморрагический панкреатит, особенно пан- креонекроз.

3. Причиной "острого жигсга" нередко является наруше­ние кровоснабжения органов брюшной полости вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, ущемления грыжи, преиму­щественно при внутреннем виде ущемления, странгуляционной кишечной непроходимости, перекрута кисты яичника, заворота сальника, селезенки и жировых подвесок. Прогрессирующая ишемия, частичный или полный некроз органа в таком случае обусловливают острую картину развития заболевания.

4. Очень часто клинику "острого живота" дает обтурация полых органов, например обтурационная кишечная непроходи­мость и остро возникшая механическая желтуха, развитие кото­рых может быть обусловлено новообразованием, воспалитель­ным процессом, инородными телами, конкрементам! скоплени­ем паразитов (аскарид), а также вследствие пороков развития желудочно-кишечного тракта.

Появление в таком случае явлений "острого живота" обу­словливается растяжением :шшки, желчного пузыря или желчно­го протока выше препятствия, возможным пропотеванием (вы- хождением) из них содержимого в брюшную полость.

5. К нарушению целости полых органов (желудок, кишеч­ник, мочевой пузырь), разрыву паренхиматозных органов (пе­чень, селезенка, поджелудочная железа) приводит закрытая и открытая травма живота. Выраженность клинических про­явлений "острого живота" и время их пояі ления зависят от сте­пени и вида механического повреждения, количества содержи­мого в полых органах на момент травмы, х зрактера излившегося содержимого в свободную полость и величины кровопотери.

6. Наконец, в развитии "острого живота" первостепенное значение вначале могут иметь функциональные заболевания, приводящие к патологическому состоянию органов брюшной полости (паралитическая и спастическая кишечная непроходи­мость. острое расширение желудка).

Несомненно, в генезе "острого жи юта" чаще всего принима­ют участие одновременно несколько вышеуказанных механизмов. Однако при развитии острого перитонита, который только иногда является первопричиной острого живота", а обычно служит прояв­лением осложнении вьішеперс-іисленньїх заболеваний, почти все­гда трудно сказать, какие из этих механизмов оказывают домини­рующее влияние в каждом конкретном случае.

Классификация. В основе синдрома острого живота" ча­ще всего лежит патология, требующая хирургического лечения: перитонит, непроходимость кишечника, кровотечение в брюш­ную полость, нарушение кровоснабжения органов брюшной по- лости з результате сдавления или перекрута брыжейки, эмболии или тромбоза висцеральных сосудов.

Клиническую картину синдрома можно нередко наблю­дать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требую­щих хирургического лечения (острый гепатит, неспецифический или туберкулезный мезаденит и т.д.) или по крайней мере неот­ложного вмешательства (острый панкреатит). Определенная ус­ловность выделения этих двух групп заболеваний, сопровож­дающихся клиникой острого живота, подчеркивается известной частотой перехода ряда болезней из одной группы в другую.

Симптом оком пл екс "острого живота" могут симули­ровать повреждения и заболевания внебрюшных органов (пере­ломы позвоночника, ребер, костей таза, инфаркт миокарда, плев­ропневмония, острый пиелонефрит и т.д.) - так называемый "псевдоабдоминальный синдром ".

Частота. Целесообразность выделения синдрома дикту­ется распространенностью заболеваний, сопровождающихся клинической картиной "острого живота". Среди контингента больных хирургических стационаров более 50% с острыми хи­рургическими заболеваниями органов брюшной полости. После­операционная летальность при этих заболеваниях, зависящая в основном от сроков диагностики и своевременности оперативно­го вмешательства, остается высокой и на протяжении ряда лет не имеет тенденции к снижению.

Диагностика. Анамнез имеет важное значение в диагно­стике различных клинических форм "острого живота". У боль­шинства больных он связан с заболеваниями желудочно- кишечного тракта и пищеварительных желез. Следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости; хронические заболевания, осложняющиеся различными формами "острого живота" или предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При закрытой травме живота важное значение имеет выяс­нение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. Возможность разрыва наполненного полого органа всегда более вероятна.

Острые хирургические заболевания органов брюшной по­лости, за редким исключением, начинаются внезапно на фоне кажущегося полного благополучия.

Клиническая картина "острого живота" весьма разнооб разна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исход­ного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторов. Ряд жалоб, предъявляемых больными, имеют наи­большее значение.

Клинически синдром "острого живота' проявляется ха­рактерным симптомокомплексом, включающим в себя боль в животе, тошноту и рвоту, нарушение отхождения газов и стула, напряжение брюшной стенки.

Боль в животе - наиболее постоянный и типичный симптом. Можно выделить в основном 3 типа болей в животе: висцеральная боль, возникающая при раздражении симпати­ческих и парасимпатических нервов солнечного сплетения. Это тупая, давящая, идущая из глубины боль, которая чаще всего независимо от органного поражения ощущается глав­ным образом в эпигастральной области. Эта боль связана со спазмом, чрезмерным растяж< нием и гипоксией гладкой мус­кулатуры полых органов и реже - с воспалением и отеком их стенки.

Перитонеальная боль возникает вследствие вовлечения в патологический процесс брюшины. Она имеет четкую локализа­цию, приобретает выраженный по интенсивности и длительный по времени характер. Воспр іятие этой боли осуществляется со­матической нервной системой.

С раздражением чувствительных волокон диафрагмально­го нерва, который имеет рецепторы в области органов верхнего отдела брюшной полости, связана диафрагмальная боль. Боль иррадиирует в область лопаток, за грудину, усиливается при движении диафрагмы (дыханж, кашель).

Все три типа болей в животе могут отмечаться изолиро­ванно или в их сочетании. В процессе развития заболевания часто вначале появляется висцерачьная боль, к которой по мере вовлечения в патологический процесс брюшины присое­диняется локализованная сомати іеская или диафрагмальная боль, имеющая типичную иррадиацию.

Боль в верхней половине живота является ведущим симптомом целого ряда самых распространенных заболеваний органов брюшной полости.

Локализованная боль в эпигастральной области более ха­рактерна для острого гастрита, обос трения язвенной болезни же­лудка и ее осложнений перфорации опухоли желудка, острого его расширения, механической травмы (флегмоны), ущемленной диафрагмальной грыжи.

Боль в правом подреберье чаще бывает при остром холеци­стите. Для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерна боль в зоне Шоффара, опоясывающие боли типичны для острого панкреатита.

Боль в животе различной локализации встречается при кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, открытой и закрытой травме с повреждением органов брюшной полости, остро) і мезентериальнс м лимфадените, флегмоне ки­шечника, воспалении дивертикула Меккеля, перфорации опухо­ли кишечника, болезни Крона. Наиболее типичной для острого аппендицита является локализация болей в правой подвздошной области. Для большинства острых заболеваний органов брюш­ной полости характерны постоянные, постепенно усиливаю­щиеся боли. В случае перфорации полого органа боли возникают внезапно, "кинжальный" характер они носят при прободной язве желудка, двенадцатиперстной кишки Для обтурационной кишечной непроходимости весьма характерны схваткообразные боли. По своей интенсивности наиболее і ыраз сенные, мучитель­ные и нестерпимые боли отмечаются при тромбозе мезентери­альных сосудов (в стадии ишемии), на высоте приступа при ки­шечной обтурационной непроходимости, странгуляционной не­проходимости. закрытых повреждениях поджелудочной железы часто при некупирующейся печеночной колике.

Интенсивность болей уменьшается при некрозе ущемлен­ного орган? Постоянные, вначале невыраженного характера,

боли в брюшной полости имеют место при кровотечении в брюшную полость. Они локализуются в нижних отделах живота, весьма харакг рчым оказывается симптом Куленкампфа, а также усиление болей при перемене положения тела, в связи с чем больные вновь стараются занять первоначальное положение (симптом "Ваньки-встаньки").

Боль - постоянный симптом, встречающийся практически при всех острых хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости Необходимо выяснить первоначальный ха­рактер и локат юцию боли, которая нередко меняется с тече­нием времени.

Для перфорации полого органа типично внезапное появле­ние очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, любом физиче­ском напряжении. Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной, постоянной, чаще локализо­ванной болью.

Интенсивная схваткообразная боль возникает в резуль­тате резких мышечных сокращений полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. При этом приступы боли могут чередоваться со светлыми промежутками различной дли­тельности.

Важное значение в клинической картине "острого живота" имеет также иррадиирующая боль, т.е. ощущающаяся за преде­лами брюшной полости. Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболі ва- ний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннер­вации боль в животе, другие симптомы "острого живота" можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями вне- брюшных органов - "псевдоабдоминальныи синдром".

Характерным симптомом "острого живота" является тошнота и рвота. Рвота встречается наиболее часто при ки­шечной непроходимости, остром холецистите, панкреатите пе­ритоните, тромбозе мезентериальных сосудов, остром энтерите реже при остром аппендиците, остром мезентериальном мезаде- ните, обострении язвенной болезни желудка, двенадцатиперст ной кишки и ее осложнениях.

Различают раннюю - рефлекторную рвоту и позднюю, которая ьозникает чаще при нарастании общей интоксикации в связи с прогрессированием заболевания. Рвоте большей частью предшествует тошнота.

Для острого гастрита, острого гастроэнтерита характерна рвота фонтаном с извержением кислого желудочного содержи­мого, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки рвота - скорее исключение, чем правило.

Ранним симптомом является рвота при кишечной непро­ходимости. В начале заболевания рвотные массы представляют собой желудочное содержимое, затем желчь и, наконец, кишеч­ное содержимое с гнилостным запахо** (фекалоидная рвота).

Частота и интенсивность рвоты варьируется. При стран] уляции и высокой непроходимости рвота может быть не­прерывной и быстро приводит к обезвоживанию больного. При спаечной непроходимости, обтурациях рвота наблюдается реже Никогда не наблюдается фекалоидная рвота при динамической кишечной непроходимости.

Неукротимая и мучительная рвота, не приносящая облег­чения, отмечается при остром панкреатите и остром перитоните в стадии интоксикации.

Многократная, рефлекторного характера рвота типична для сопровождающейся сильными болями некупирующейся пе­ченочной колики, реже для ущемленной грыжи без острой ки­шечной непроходимости Относительно часто однократная рвота служит начальным признаком острого аппендицита.

Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы "острого живота", свидетельствующие о механической или функциональной (перитонит) кишечной непроходимости. Необ­ходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимое т, осо­бенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы. Характер стула- черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови - имеет важ­ное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений.

Однократный жидкий стул при остром аппендиците бы­вает при расположении червеобразного отростка между петлями тонкого кишечника, при его тазовой локализации. Нередко понос

возникает при ущемленной грыже, воспалении дивертикула Mei келя

Многократный жидкий стул - патогномоничный сим­птом острого гастроэнтерита, энтерита, колита. Нарушение стула и отхож цения газов - обязательный признак острой ки­шечной непроходимости, который вс< гда сочетается с локаль­ным или диффузным вздутием живота, возникающим за счет метеоризма.

При этом следует помнить, что при высокой кишечной не­проходимости может иметь место одно- или двукратный стул с отхождением каловых масс и газов. Однако эта дефекация не приносит больному облегчения и не приводит к уменьшению вздутия живота и устранению болей.

При инвагинации кишечника, остром тромбозе мезентери­альных сосудов нередко у больных наблюдаете.! кровавый стул, в том числе многократный, В связи со стойким парезом кишеч­ника особенно продолжительная задержка стула и газов отме­чается при остром разлитом перитоните, возникающем при есте­ственном течении многих хирургических заболеваний органов орюшной полость Признаком разлитого перитонита, порой про­гностически неблагоприятным, является иногда, наоборот, час­тый, жидкий стул.

Постоянный признак "острого живота" - напряжение брюшной стенки. Оно может отсутствовать только при высоких тяжелых переломах позвоночника, с полным перерывом спинно­го мозга, полиомиелите, а также иногда у больных с черепно­мозговой травмой в состоянии мозговой комы. Степень выра­женности мышечного напряжения может быть незначитель­ной у стариков и ослабленных больных.

Напряжение брюшной стенки представляет собой защит ную нервно-рефлекторную реакцию организма в ответ на раз дражение преимущественно париетальной брюшины. Чаще всеп раздражение брюшины обуславливается локализованным і брюшной полости патологическим процессом.

Напряжение мышц брюшной стенки может быть про извольным и непроизвольным. Последнее происходит без ак тивного участия больного и является истинным, так как объев

тивно отражает степень выраженности и распространения пато­логических изменений в брюшной полости.

В связи с этим различают локальное (местное) и разли­тое (общее) напряжение брюшной стенки, вплоть до "доско­образного живота , который является патогномоничным сим­птомом острого развитого пер:ггонита в реактивной и токсиче­ской фазах, прободной язвы желуцка и двенадцатиперстной кишки, перфорации опухоли полого органа или его разрыва в ре­зультате открытой и закрытой травмы живота или вследствие де­структивного течения в нем патологического процесса (острый холецистит, острая кишечная непроходимость острый аппенди­цит и др.).

Ограниченный воспалительный процесс в желчном пузы­ре, червеобразном отростке, желудке, кишке при вовлечении брюшины также сопровождается локальным напряжением брюшной стенки соответственно топографическому расположе нию в брюшной полости того или иного органа.

Отсутствие напряжения мышц брюшной тгенки отмечает­ся при отечной форме острого панкреатита, несмотря на интен­сивные бели и локальное вздутие кишечника в надчревной об­ласти. Характерным является отсутствие напряжения брюшной стенки и при кровотечении в свободную брюшную полость.

Напряжение брюшной стенки определяется при физиче­ском обследовании больного на основании осмотра и поверхно­стной пальпации живота. Мышечное напряжение брюшной стенки всегда сочетается с другими симптомами раздражения брюшины (симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Вос- KpeCehwKOrO И др.).

Больные с диагнозом "острый живот" независимо от причины его возникновения подлежат немедленной госпитали­зации в хирургическое отделение. Доставка больных в стационар производится санитарным транспортом в сопровождении меди­цинского персонала.

Объективное исследование. Общее состояние и положе­ние больного, его поза заслуживают пристального внимания. При перфорации полых органов, эмболиях висцеральных арте­рий и странгуляционной кишечной непроходимости, остром панкреатите больные в самом начале заболевания нередко нахо­дятся в состоянии болевого шока.

При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (острый панкреатит, кишечная непроходи­мость) больные беспокойны, часто меняют положение.

Наиболее важные симптомы получают при исследовании живота. Брюшное дыхание может отсутствовать при ригидно­сти мышц передней брюшной стенки, вздутии живота. Вздутие живота бывает равномерным (перитониг, парез кишечника) или асимметричным (отдельные виды кишечной непроходимо­сти).

При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны - "живот лягуш­ки'. Характерно исчезновение і іеченочной тупости при перфора­ции полого органа; высокий тимпанит при кишечной непрохо­димости; притупление перкуторного звука в отлогих местах жи­вота при наличии жидкости в брюшной полости.

Отсутствие перистальтических шумов наблюдают уже в ранней стадии тромбоза или эмоолии мезентериальных сосу­дов, при перитоните, парезе кишечника. Напротив, усиленные перистальтические шумы, шум "плеска" отмечают при кишечной непроходимости.

Ригидность мышц передней брюшной стенки, ограни­ченная или разлитая, - один из основных симптомов перитони­та. Локализованное напряжение мышц часто соответствует по­ложению пораженного органа.

Напряженность всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните различном этиологии, особенно резко она выражена при перфорации полого органа. Степень напряг ценно­сти мышц живота в значительной степени зависит от характера содержимого, попадающего в брюшную полость.

Наиболее резкое напряжение наблюдается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки когда в брюшную полость поступает кислое желудочное содержимое; значительно меньше напряжение мышц при наличии крови в брюшной по­лости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого ТОНКОЙ или толстой кишки

Болезненность при пальпации живота, ограниченная или разлитая, также является важным признаком "острого жи­вота". Локализация максимальной болезненности с большой до­лей вероятности указывает на пор^ение органа, находящегося в этой области.

Для перитонита характерен симптом Щетки н а-Блюм- берга. Этот симптом может быть местным или разлитым, т.е. оп­ределяться во всех отделах живота.

Резкая болезненность живота и наличие раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке (симптом Куленкамп- фа) указывает на наличие крови в брюшной полости.

Пальпация какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтра~₍ инвагинат и т.д.) - один из наибо­лее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом "острого живота".

Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование - обязательные компоненты обследовав ия боль­ных с синдромом "острого живота". При пальцевом исследова­нии прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктера, на­личие или отсутствие на перчатке темного кала или крови, бо­лезненность передней стенки. Через прямую кишку можно про­щупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.

При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; бо- лєзі енность дугласова пространства при перитоните. Вагиналь­ное исследование позволяет во многих случаях дифференциро­вать острые хирургические заболевания органов брюшной по­лости от гинекологических.

Дополнительные методы исследования. Необходимость клинических анализов крови и мочи, кислотно-щелочного со­стояния не вызывает сомнений. Важно, однако, подчеркнуть, что диагностическое значение лабораторных методог исследования

при "остром животе", за исключением острого панкреатита, до­вольно относительно.

Рентгенологическое исследование - один из важнейших компонентов обследования больного. При обзорной рентгено­скопии или на обзорных рентгенограммах брюшной полости вы­являют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кро­вотечении, уровни жд цсост и в кишечнике (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости.

Лапароцентез - пункция брюшной полости - один из наи­более простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота Показан во всех сомнительных случаях, когда по киіИН] [ческой картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости.

Относительным противопоказанием к лапароцентезу яв­ляются перенесенные ранее оперативные вмешательства на ор­ганах брюшной полости.

Подготовка больного к исследованию такая же, как к экс­тренной операции эвакуация желудочного содержимог- опо­рожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки.

Исследование проводят в операционной В положении больного на спине на 2 см ниже пупка под местной анестезией производят разр< з кожи длиной 1,5 см. В верхнем углу раны од­нозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде "паруса". Вращательным движе­нием троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную по­лость в разных направлениях (малый таз. боковые каналь юд- диафрагі іальньїе пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра - так назы­ваемый "шарящий катетер".

При этом постоянно аспирируют содержимое брюшног полости с помощью шприца. При получении патологическоі жидкости из брюшной полости производят лапаротомию Прі отрицательном результате (сухая пункция) через катетер і брюшную полость вводят 500 мл изотоничесю >го раствопа хло

рида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости. При сомнительных результатах лапароценте- за и отсутствии противопоказаний целесообразна лапароскопия.

Лапароскопия - осмотр брюшной полости с помощью спе­циального оптического аппарата лапароскопа - позволяет выяс­нить характер острого хирургического заболевания или повреж­дения органов брюшной пс пости и, следовательно, разрешить в большинстве случаев диагностические трудности при остром животе.

Противопоказания: тяжелая сердечная и легочная недос­таточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмаль­ные, подозрение на разрыв диафрагмы. У больных с такой пато­логией опасность резкого повышения внутрибрюшного давления или лапароскопии, даже в сомнительных случаях "острого живо­та", превышает опасность диагностической лапаротомии.

Подготовка больного и операционного поля, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством. Технику прове­дения лапароскопии можно найти в любом руководстве по хирур­гии, поэтому разрешите не останавливаться на ней подробно.

В большинстве случаев синдрома "острого живота" на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и объективно­го обследования, специальных методов исследования могут быть диагностированы перитонит, непроходимость кишечника или желчных путей, кровотечение. При травме органов брюш­ной полости нередко отмечают сочетание различной патологии, например, перитонита, кровотечения и шока. В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота (табл 2).

Кровотечение в брюшную полость. Спонтанные кровоте­чения в брюшную полость встречаются значительно реже, чем травматические. Наиболее частые их причины - нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Реже на­блюдают спонтанные разрывы селезенки, висцеральных артерий, например, разрыв аневризмы селезеночной артерии.

Гемоперитонеум диагностируют на основании общих при­знаков кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, анемия) и местных симптомов.

При внутрибрюшном кровотечении живот обычно мягкий, но болезненный при пальпации; симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Определяют притупление в отлогих местах жи­вота. Отмечают признаки пареза кишечника - умеренное равно­мерное вздутие живота, отсутствие или ослабление перистальти­ческих шумов. Диагноз подтверждают при обзорной рентгено­скопии (рентгенографии) брюшной полости и с помощью лапа- роцентеза.

Принципы лечения

При малейшем подозрении возникновения "острого живо­та" необходима немедленная госпитализация больного в хирур­гический стационар. Запрещается введение болеутоляющих редств, которые могут способствовать обманчивому улучше­нию самочувствия больного и тем с^мым затруднить диагности­ку. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких слу­чаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больных в стационар.

В хирургическом стационаре для }точненил диагноза ис­пользуют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирур­гических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства.

Поэтому если невозможно по тем или иным причинам ус­тановить точный диагноз, нужно решить дилемму - является ли заболевание хирургическим

И только если все средства диагностики исчерпаны, пока­зана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, ди- намичес» ое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение

Практически, если на протяжении 6 ч у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный ди­агноз установить не удается, необходимо решить вопрос о ди­агностической лапаротомия Ее выполняют после соответст­вующей предоперационной подготовки.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Основные проблемы пациента с синдромом "острого живота".

2. Оріанизация сестринского процесса у больных с син­дромом "острого живота".

3. Характер болей, возникающих при различных заболе­ваниях органов брюшной полости.

4. Объективные методы исследования больного.

5. Первая медицинская помощь больному с диагнозом "острый живот".

6. Транспортировка больных в хирургическое отделение.

7. Инструментальные методы исследования больных с диагнозом "острый живот"

8. Заболевании симулирующие клиническую картину "острого живота"

9 Принципы лечения больных с диагнозом "острый жи­вот".

10 Особенности сестринского ухода за больными, опери­рованными на органах брюшной полост™