<<
>>

Глава 6. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

Экстракорпоральная детоксиі ац:ія позволяет удалить из организма больного токсины и некоторые продукты метабо­лизма. К методам ее относятся гемосорбция, плазмоферез и плазмосорбция, дренирование грудного лимфатического про­тока и лимфе .рбция, перфузия крови через гомо- или гетеро­печень.

Гемосорбция

Из всех способов экстракорпорального выведения ядов из организма гемосорбция в последние годы все шире применяется в клинической практике как эффективный метод детоксикации организма при экзогенных и эндогенных его отравлениях.

Широкому использованию ее способствовала возможность проводить элиминацию из крови продуктов лю юй молекуляр­ной природы, что нельзя осуществить путем гемодиализа, при котором из организма удаляются лишь низкомолекулярные и во­дорастворимые соединения.

Естественно, что внедрению в клиническую практику ге­мосорбции предшествовали комплексные клинико-экспери­ментальные и инженерно-технические исследования физических и химических основ этого метода, влияния его на организм в це­лом и отдельные его органы и системы, а также работ а по созда­нию различных поглотителей и другой аппаратуры

Клинические наблюдения убедительно показали быстроту и эффективность гемосорбции, способствовали широкому вне­дрению метода в клиническую праю ику при комплексном лече­нии больных с хирургическими заболеваниями.

Включение гемосорбции в комплекс мероприятий по борьбе с печеночной недостаточностью при хроническом каль- кулезном холецистите, осложненном длительной механической желтухой, приводило к уменьшению или исчезновению кожного зуда, нормализации сна, появлению аппетита. Отмечалось улуч­шение биохимических показателей крови (снижалось содержа­ние общего билирубина и его прямой фракции, холестерина, глутаминаланиловой трансаминазы). Исчезали или становились менее выраженными психоневрологические расстройства, что свидетельствовало об уменьшении интоксикации.

Естественно, что улучшение общего состояния больных при неустраненной обтурации желчевыводящих путей носит временный характер, но позволяет произвести оперативное вме­шательство в более благоприятных условиях. По данным Самар­ской городской больницы № 1 им. Н.И.Пирогова детоксикаци- онная гемосорбция позволила снизить летальность после опера­ций по поводу механической желтухи в 3 раза (с 18 до 5,1%).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литера т/ре имеются сообщения об успешном применении гемосорбции при цирротических поражениях печени различной прир )ды как до, так и после операции. Сорбционное очищение крови при первичных билиарных циррозах печени улучшатг состояни»: больных, стабилизирует гемодинамику, стойко снижает уровень холестерина и билирубина. С гитаются доказанными эффектив­ность и быстрота выведения токсинов из организма больных в стадии печеночной комы.

Конечно, при печеночной коме, сопровождающейся некро­зом печеночных клеток и отравлением наркотическими продук­тами головного мозга, сердца и самой ткани печени, т.е. когда больной находите. в терминальной стадии печеночной недоста­точности, применение гемосорбции оправдано по жизненным показаниям как попытка выведения из комы. Гемосорбция в ста­дии прекомы может дать более обнадеживающие результаты, однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Гемосорбция показана для профилактики поражения почек при гемолизе, переливании несовместимой крови, а в сочетании с гемодиализом - при уремии с острой печеночной недостаточ­ностью.

Имеются сообщения о хорошем клиническом эффекте ге­мосорбции у больных с острым перитонитом. Она применяется в данном случае, как правило, на 2-3 сутки после операции при не­эффективности общепринятой дезинтоксикационной и антибак­териальной терапии.

При этом эффект гемосорбции при комплексном лечении больных перитонитом зависит от общего состояния пациента, реак­тивности организма, тяжести и запущенности заболевания, полно­ценности хирургического вмешательства, адекватности дренирова­ния и санации брюшной полости.

Во всяком случае лечебный эф­фект гемосорбции обусловлен уменьшением токсичност і плазмы крови, улучшением функции паренхиматозных органов, восстанов­лением перистальтической активности ки печника.

Применение гемосорбции обосновано также при деструк­тивном панкреатите. На фоне общепринятого лечения детокси­кация путем гемосорбции при сепсисе приводит к улучшению общего состояния больных и является важным звеном в ком­плексном лечении этого заболевания.

В последние годы расширяются показания к применению гемосорбции у хирургических больных при гнойных и деструк­тивных неспецифических заболеваниях легких, постишемиче- ских расстройствах при острой артериальной непроходимости, непроходимости мезентериаль зых сосудов, при предоперацион­ной подготовке больных с тиреотоксикозом.

Естественно, что гемосорбция может дать максимальный дето ке икационный эффект лишь при успешном лечении основ­ного хирургического заболевания Если возможность устранения причины интоксикации исключена, то положительная динамика после проведения гемосорбции кратковременная, однако этот промежуток может быть использован для предоперационной подготовки. В то же время может быть произведена операция.

В послеоперационном периоде гемосорбция показана больным с печеночной недостаточностью, миастеническим кри­зом. послеог .рационным панкреатитом, перитонитом.

К сожалению, гемосорбцию иногда используют как край­нюю меру, после того как исчерпаны все возможности консерва­тивной терапии. За этот период в организме больного уже разви­лись грубые необратимые процессы, появились признаки неста­бильности гемодинамических показателей.

При таких состояниях гемосорбция противопоказана. Ее целесообразно применять для профилактики и лечен» я осложне­ний сразу после их появлетія. Чем пунктуальнее медицинская сестра придерживается этого принципа, тем более эффективна эта процедура

Помимо чисто медицинских вопросов (показания, методи­ка), эта новая проблема включает немаловажные технические вопросы, от правильного решения которых во многом зависят быстрота и степень сорбционного очищения крови.

Это прежде всего подготовка аппарата для гемосорбции, выбор правильного режима работы, подбор сорбента и т.д.

Предложено много различных аппаратов, пригодных для проведения гемосорбции в стационарных и нестационарных ус­ловиях. Хотя они различаюте по конструкции, принцип работы заключается в том, что кровь больного пропусісают через герме­тичною систему, главной частью которой являются колоню»- детоксикаторы, содержащие сорбент.

Структуі а сорбента, объем микропор, тип и строение по­лимерных гранул оказыва» гг большое влияние на его поглоти­тельную способность, избирательное или универсальное дейст­вие по отношению к токсинам. Скорость потока крови по аппа­рату регулируется специальным перфузионным насосом, а за­данная температура поддерживается термостабилизирующим устройством.

Эти аппараты постоянно совершенствуются. Созданы уст­ройства, позволяющие не только автоматически корригировать ионный состав крови, ее температуру, артериальное давление, но и при помощи вычислительного механизма регистрировать ос­новные показатели гомеостаза больного: пульс, артериальное давление, ЭКГ, pH крови и т.д.

Продолжаются также поиски такого состава сорбента, ко­торый более полно отвечал бы требованиям и задачам гемопер­фузии (обеспечение химической стойкости, исключение разру­шения форменных элементов крови, большая детоксикационная способность и т.д.).

При помощи математических формул можно рассчитать число необходимых сеансов гемосорбций для получения деток- „ікационного эффекта, количество колонок с сорбентом, необ­ходимых для гемосорбции, время и скорость перфузии, коэффи­циент эффективности работы колонки, т.е. заранее определить параметры работы аппарата, обеспечивающие эффективность проведение і гемосорбции.

Для практических целей наиболее важны две величины: клиренс, т е. количество крови, очищенной от токсинов в едини­цу времени (минута), и элиминация токсического вещества, т.е. процент очищения крови при прохождении ее через колонку за определенное время.

Методика гемосорбции

Аппарат и колонки с сорбентом стерилизуют и собира­ют. До гемосорбции проводят фармакологическую премеди- кацию, заключающуюся во внутримышечном введении 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. После введения этой смеси больные сіановятся несколько заторможенными; тем самым снимается излишнее беспокойство перед предстоящей манипуляцией.

Чаще всего используются аппарат АДГС-2 и портативный аппарат АГСП-01. В колонках аппаратов для гемосорбции в ка­честве сорбентов применяю і угли различных марок (АР-3, СКН, ИГИ и др.).

Варианты подключения сорбционные колонок к кровенос­ной системе больного различны: артериовенозный, маятнико­вый, портокавальный, артериовенозный с плазмоферезом, лим­фовенозный. В нашей клинике чаще применяется вено-венозный метод подключения. Для этого производят катетеризацию под­ключичной вены. Кровь проходит через колонку и возвращается в локтевую вену или забирают кровь из подключичной вены и после сороции вс звращают в нее же.

Для профилактики тромбообразования, возникающего вследствие разрушения тромбоцитов при их взаимодействии с сорбентом, больному перед сеансом гемосорбции вводят. епарин из расчета 300-500 ЕД/кг.

Следует отметить, что метод искусственного очищения ор­ганизма от токсинов включает обязательное соприкосновение крови с сорбентами различной структуры, пористости и состава, что, помимо удаления нежелательных продуктов метаболизма, должно привести и к другим изменениям состава крови, в част­ности количества форменных э цементов.

Эти нарушения связаны в основном с травмой лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, белков при прохождении через сор­бент, особенно если он остается непокрытым альбумином.

После сеанса гемосорбции наблюдается уменьшение числа тромбоцитов на 25%, лейкоцитов на 13-16%, эритроцитов на 10- 12% и уровня белков на 10%. Эти колебания свойственные ме­тоду и не приводящие к каким-либо существенным отклонениям, как и изменения ритма сердечных сокращений, небольшое сни­жение артериального давления, не следует считать патологиче­скими.

Скорее их следует расценивать как результат адаптации организма больного к самой процедуре гемосорбции

К числу наиболее часто встречающихся относятся коллап- тоидные реакции. В таких ситуация? мы рекомендуем прекра­тить перфузию на 15-20 мин и ввести внутривенно реополиглю- кин и 30-40 мг преднизолона. При возникновении синусовой брадикардии вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При ознобе показаны инъекции супрастина, глюконата кальция, промедола.

Нарушения в свертывающей системе при проведении ге­мосорбции могут проявиться повышенной КриВС гочивостью, обусловленной тромбоцитопенией и содержанием большого ко­личества гепарина в крови. Значительно реже наблюдается акти­вация фибринолиза.

Лечение заключается в переливании тромбоцитной массы или свежеконсервированной крови, ингибиторов фибринолиза, фибриногена. Имеются указания на то, что эффективность гемо­сорбции усиливается при использовании ее в сочетании с лим- фосорбцией (лимфогемосорбция).

Гемосорбция- новое направление в лечении хирургических больных и внедрение этого метода в клиническую практику ока­зывает существенное влияние на результаты лечения больных с различными хирургическими заболеваниями.

Плазмоферез

Метод основан на замещении плазмы больного донорской. Посредством венепункции у больного берут 500-600 мл крови в пениальный флакон с консервантом. Кровь центрифугируют в специальной центрифуге со скоростью 3000 об/мин в течение 6 мин. После этого плазму извлекают, а зритроциты возвращают больному. Потерю плазмы возмещают донорской плазмой (луч­ше свежезамороженной). Всего проводят 8-10 сеансов (общий объем плазмофереза 10-80 л). Из осложнений могут наблюдаться лейкопенгш ч тромбоцитопения.

Непрер явная сепарация плазмы через слециальный аппа­рат позволяет в течение 2-3 часов провести полную замену плаз­мы больного на донорскую Вместе с плазмой удаляют токсиче­ские вещества.

В нашей клинике помимо плазмофереза с обменом плазмы, с успехом применялась плазмосорбция, для чего использовался специальный аппарат, с помощью которого осуществлялась се­парация плазмы с последующей перфузией ее через колонки с активированным углем.

Плазмоферез и плазмосорбция показаны в предопераци­онном периоде больным с печеночной недостаточностью, меха­нической желтухой, нагноительными заболеваниями легких и плевры, в послеоперационном периоде, при перитоните, пан­креатите, шоке различного генеза, сепсисе.

Дренирование грудного лимфатического протока

Методика заключается в дренировании грудного лимфати­ческого протока и удалении определенного количества лимфы, а вместе с ней токсических веществ. Она широко применяется при желтухах, остром панкреатите, циррозах печени, печеночной и почечной недостаточности, сепсисе, гнойных проце> сах в легких и других заболеваниях.

Считается, что для получения цетоксикационного эффекта необходимо наружное отьедение лимфы в количестве не менее 2 л/сут. Однако надо иметь в виду, что такое количество ведет *

потерям белка, электролитов, лимфоцитов. В связи с этим заслужи­вает внимание методика лимфосорбции, которая позволяет осуще­ствлять возврат обезвреженной лі гмфы в организм больного.

Гемодиализ

Гемодиализ применяют в основном при острой почечной недостаточности Он дает возможность произвести дезинтокси­кацию организма и выиграть время для восстановления функ­циональной способности почек

Показанием к гемодиализу должны служить содержание в крови мочевины более 33 ммоль/л, креатинина выше 0,35 ммоль/л, остаточного азота выше 35 ммоль/л, калия выше 5,5 ммоль/л, а также клинические признаки (характерные изме­нения в легких, получившие название "fluid lung"). На наш взгляд эти изменения являясь следствием гипергидратации, рентгенологически проявляются значительно раньше, чем воз­никают периферические отеки.

Одышка, влажные хрипы в сочетании с указанными выше рентгенологическими данными, повышение венозного давления, которое заметно увеличено уже в первые дни ОПН, набухание шейных вен, особенно при надавливании на печень, симптомы нарушения функций ЦНС (гипоксия вследствие уменьшения просвета сосудов, набухания и отека головного мозга, прекома и кома) являются показаниями к гемодиализу.

В первые дни анурической стадии у больного часто разви­вается парез желудочно-кишечного тракта. Может возникнуть упорная мучительная рвота, которая ведет к потере натрия, что поддерживает неукротимую рвоту. Если в течение 3-4 дней не удается прекратить рвоту промыванием желудка, то следует ду­мать о гемодиализе.

В послеоперационном периоде парез желудочно-кишеч­ного тракта может быть обусловлен не только ОПН. Он может быть следствием осложнения после операции. В такой ситуации гемодиализ может помочь в дифференциально-диагностическом плане Как правило после гемодиализ перитонеальные симпто­мы, вызванные ОПН, уменьшаются.

Если острая почечная недостаточность протекает легко, то блокада функции почек не превышает 3-6 сут, обычная консер­вативная терапия, как правило, оказывается эффективной.

Гемодиализ абсолютно противопоказан:

- больным с явлениями сердечной декомпенсации, призна­ками которой служат миогенная дилатация сердца, определяемая клинически и рентгенологически (глухость сердечных тонов, одышка, множественные влажные хрипы в легких, значительное повышение венозного давления, инфаркт миокарда);

- больным с выраженной печеночной недостаточностью, проявляющейся гипербилирубинемией, гепатомегалией с резким увеличением трансфераз крови, а также кровоточивостью;

- больным с сепсисом и бактериальным шоком.

Эти противопоказания следует рассматривать диалектиче­ски. В сомнительных сгг'чаях следует прибегать к гемодиализу. Если в начале его проведения выявляются шачительные ослож­нения со стороны серле тно-сосудис гой системы, то можно и нужно считать, что гемодиализ был противопоказан и следует его прекратить.

Из других методов детоксикации следует отметить те, ко­торые еще не нашли широкого применения однако, безусловно заслуживают внимания: использование гомо- и гетеропечени, а также селезенки для перфузии крови больного.

<< | >>
Источник: Галкин Р. А., Де ойников С. И.. Сестринское дело в хирургии. Учебное издание для студен­тов факультетов высшего сестринского образования мед. ВУЗов, студентов мед. колледжей и училищ. 1999

Еще по теме Глава 6. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ:

  1. ГЛАВА 12СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИВ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ
  2. Глава 6. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
  3. СОДЕРЖАНИЕ
  4. Глава 55 Перитонит