СОВРЕМЕННЫЕТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ СЕРДЦА

Л. А. БОКЕРИЯ

Хирургия сердца в Европе

Таблица 1

Примерно около 700 тыс. человек ежегодно подвергаются операциям на открытом серд­це. Современные статистики, анализируя положение дел с развитием сердечно-сосудис­той хирургии в целом и кардиохирургии в частности, имея в виду обеспеченность в той или иной стране специализированной помощью больных этого профиля, обычно приводят данные на 1 млн. населения. В этом отношении в мире существует очень серьезная дис­пропорция, что, впрочем, неудивительно для современного общества. Наилучшие показа­тели обеспеченности кардиохирургичес­кой помощью достигнуты в США, они превосходят среднеевропейские в 4 раза. В большинстве азиатских стран такая по­мощь практически отсутствует [47]. В на­шей стране выполняется весь арсенал кар­диохирургического пособия, включая пересадку сердца, но объем этой помощи в десятки раз ниже необходимого миниму­ма. Развитию этого раздела клинической медицины во всем мире придается очень большое значение.

В нашей стране этот показатель в послед­ние годы стремительно рос и в 1998 г. до­стиг 55%. Во-вторых, сердечно-сосудистая хирургия располагает полным арсеналом средств для лечения всех известных в на­стоящее время болезней сердца и сосудов.

АКШ - аортокоронарное шунтирование, КАП- ко- ронароангионластика, АКГ - ангиокардио­графия, включая коронарографию, ВПС - врожденные пороки сердца, ППС - приоб­ретенные пороки сердца.

В-третьих, нормально развивающееся общество заинтересовано в развитии но­вейших технологий, а хирургия сердца, как правило, использует самые последние до­стижения науки и техники, причем делает это со все возрастающей интенсивностью.

Следует также подчеркнуть, что сердечно-сосудистая хирургия как исключительно специализированная и очень дорогостоящая область деятельности в тех масштабах, ко­торые требуются для любой страны, не может финансироваться и не финансируется за счет бюджета. Как правило, средства для кардиохирургической деятельности формиру­ются за счет фондов страхования граждан. При анализе результативности кардиохирур­гической помощи в разных странах это становится особенно наглядным, например, в США, по мнению исследователей данного вопроса, имеется так называемый «открытый рынок», т. е. спрос удовле­творяется полностью, а оплата обследования и ле­чения больного является менее актуальной пробле­мой из-за наличия источ­ника финансирования.

Таблица2

Обеспеченность жителей Европы кардиохирургической помощью (на 1 млн. населения)

Обеспеченность кардио­хирургической помощью в США близка к опти­мальной.

В нашей стране финансирование этого вида лечебной помощи в основном обеспечива­ется из федерального бюджета, из фонда, предусмотренного для оказания помощи в рам­ках дорогостоящих операций. В прошлом году в стране выполнялось всего 40 операций на открытом сердце на 1 млн. населения, что далеко от необходимого. Разумеется, развитие кардиохирургической помощи связано не только с этим, но постоянное и очень существен­ное ограничение финансового обеспечения кардиохирургии ставит под вопрос достиже­ние современного уровня отрасли в нашей стране.

Общие вопросы хирургии сердца

Ключевыми проблемами обеспечения операционного периода являются особенности проведения анестезии и искусственного кровообращения у больных с высоким операцион­ным риском. Следует выделить две категории больных: новорожденные, в том числе недо­ношенные и дети грудного возраста с явлениями замедленного развития, а также больные с резко сниженной сократительной функцией миокарда, с низкой фракцией сердечного выброса, с ярко выраженными нарушениями кровообращения.

Оптимальные условия хирургического лечения новоролсденных, подвергающихся ради­кальной коррекции сложных ВПС, требуют, как ни в одной другой области, детального знания анестезиологом и перфузиологом анатомических и физиологических особенностей наруше­ний и их влияния на послеоперационное течение. Ведение этих больных требует высокоспе­циализированной бригады врачей - реаниматологов-трансфузиологов. При проведении ане­стезии, включая искусственное кровообращение новорожденных, следует придерживаться физиологической классификации врожденных пороков сердца. Новорожденный с ВПС, как правило, имеет ярко выраженные признаки структурных и физиологических аномалий.

Физиологическая классификация позволяет развить стратегию лечения пациентов с врожденным пороком сердца, несмотря на то что структурные поражения могут быть очень серьезными. Проявления ВПС могут быть отнесены к одному из четырех первичных признаков заболевания: поражениям, обусловленным наличием шунта, смешанным пора­жениям, обструкции выводного отдела одного из желудочков и поражениям в форме регур- гитации. Каждый из этих признаков имеет различное воздействие на сердечно-легочную систему, что проявляется клинически как комбинация цианоза, сердечной недостаточнос­ти или легочной гипертензии.

Шунты могут быть и внесердечными, и виутрисердечными. Направление кровотока по шунтам определяется градиентом давления вдоль шунта и сопротивлением, испытываемым отверстием шунта. Если отверстие шунта достаточно по размеру и кровь свободно по нему течет, то направление шунта будет определяться общепериферическим или общелегочным сопротивлением. Сброс крови слева направо, или лево-правый шунт, дает четыре патофизи­ологических проявления: объемную перегрузку легочного кровообращения, увеличенную работу сердца для левого желудочка, повышение давления в легочной артерии и персистиру- юшую реактивность сосудистого русла легкого. Поскольку способность левого желудочка уве­личивать сердечный выброс у новорожденного существенно лимитирована, это приводит к застойной сердечной недостаточности и кардиомегалии. Право-левый шунт, или сброс кро­ви справа налево, характеризуется так называемым легочным недокровотоком и увеличени­ем притока по легочным венам. Это обусловливает развитие гипоксемии и цианоза и увели­чение импеданса сократимости правого желудочка, что приводит к перегрузке давлением, дисфункции желудочка, слабости правого желудочка, а затем и левого.

При сочстанных поражениях отмечается наличие сообщения между легочным и сис­темным кровотоком, причем оно настолько значительно, что существует как единая каме­ра. Типичным пороком этого типа является общий артериальный ствол, транспозиция крупных сосудов, унивентрикулярное сердце, единственное предсердие.

У новорожденных обструктивные поражения проявляются перегрузкой давлением, дисфункцией желудочков в проксимальной по отношению к обструкции части и экстен­сивным эндокардиальным фиброэластозом. Типичными являются поражения, включаю­щие критический аортальный стеноз, критический стеноз легочной артерии, коарктацию аорты и синдром гипоплазии левого сердца. В обоих случаях, независимо от сброса справа налево или слева направо, чтобы ребенок выжил, необходимо наличие открытого артери­ального протока.

Регургитационный тип поражения сердца как первичное проявление при врожденных пороках сердца встречается относительно редко. Наиболее частым в этом отношении явля­ется аномалия Эбштейна. Регургитация часто сочетается с другими заболеваниями, таки­ми как частично открытый атриовентрикулярный канал, общий артериальный ствол или тетрада Фалло с синдромом отсутствия клапана. Эти регургитации вызывают объемные пе­регрузки кровообращения с прогрессирующей дилатацией желудочков и их слабостью.

Целью анестезиологического пособия у новорожденных с ВПС являются поддержание стабильной гемодинамики, баланса кровотока между системным и легочным кровообра­щением, стабилизация ответа сосудистого русла легких, уменьшение и минимизация по­требления кислорода, уменьшение работы миокарда и уменьшение реактивности легоч­ных сосудов с одновременным исключением анестетиков, подавляющих гемодинамику.

Возможны три варианта использования искусственного кровообращения у ново­рожденных:

1. Глубокая гипотермия с последующей остановкой кровообращения (температура 20°С). Достоинством этой методики является то, что канюля удаляется из предсер­дия и становится возможным широкое манипулирование в этой области.

2. Низкообъемная перфузия в условиях глубокой гипотермии (20°С). Перфузия прово­дится со скоростью примерно 50 мл/кг/мин. Целью методики является уменьшение количества циркулирующей крови в области операционного поля при одновремен­ном сохранении перфузии мозга.

3. Нормальная объемная скорость перфузии с различной степенью гипотермии для со­хранения защиты мозга и сердца.

Каждый из перечисленных подходов имеет свои достоинства и недостатки, и следует стремиться к тому, чтобы применение того или иного метода защиты организма новорож­денных было в полном соответствии с опытом диагностики, хирургическим навыком и опытом бригады послеоперационного ведения.

Прогноз у больных со сниженными сократительными функциями миокарда исключи­тельно неблагоприятен при ишемической болезни сердца, аортальных пороках сердца и в определенной степени при дефектах митрального клапана. У больных ИБС низкая фрак­ция выброса является основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов и существенно влияет на течение интраоперационного периода. Именно поэтому при рез­ко сниженной сократительной функции миокарда, когда фракция выброса не превышает 25%, используется особый режим подготовки больных к операции. Во-первых, такие боль­ные за несколько дней до операции должны быть на постельном режиме в состоянии абсо­лютного покоя. Все мероприятия, направленные на психологическую и специальную под­готовку больного, также имеют очень большое значение. Следует уделить особое внимание обучению больного правильному дыханию после операции. Он должен до автоматизма ос­воить особенности форсированного выдоха и соотношение продолжительности вдоха и выдоха. Необходимо очень тщательно готовить таких больных в плане исключения воз­можной инфекции из-за резкой ослабленности организма. С этой целью проводят сана­цию носоглотки, зубов, тщательно обрабатывают по 3 раза в день кожные покровы. Нако­нец, необходимо путем внутривенных вливаний выравнить кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс, активно применять мочегонные средства с целью дегидратации, обращая особое внимание на положительный диурез.

Операционный период у больных со сниженной и особенно резко сниженной фракцией выброса требует исключительного внимания к обеспечению защиты миокарда. В этом от­ношении достигнуты значительные успехи. Применение постоянной кровяной кардиопле- гии с последующей тепловой кардиоплегией позволило повысить защиту миокарда у боль­ных с фракцией выброса от 15 до 25%.

И несмотря на все вышеперечисленные мероприятия, проблемы защиты миокарда у больных со сниженной сократительной функцией миокарда и послеоперационного выха­живания продолжают оставаться исключительно актуальными.

Хирургия врожденных пороков сердца

Примерно 8 детей на каждую 1000 родившихся имеют врожденный порок сердца [3]. Дальнейшее течение заболевания зависит от вида порока сердца и лечебного пособия, ока­зываемого ребенку. Без соответствующего ухода в течение первого месяца жизни умирают почти половина младенцев с ВПС, а в последующие 5 мес, по истечении первого полугодия - еще 25%. В связи с этим и благодаря достигнутым существенным положительным результатам в хирургическом лечении детей раннего возраста во всем мире считается принципиально важ­ным выполнить операцию в течение первых месяцев жизни. При некоторых заболеваниях, например при наличии общего артериального ствола, такая тактика является необходимой в связи с быстрым прогрессом легочной гипертензии и последующей неоперабельностью. По меньшей мере 50% детей с ВПС нуждаются в операции на первом году жизни.

Ежегодно в США по поводу врожденных пороков сердца на 1 млн. населения выполня­ется более 170 операций на открытом сердце, в Европе - 47. Разумеется, жители Европы неравномерно обеспечены кардиохирургической помощью: в Бельгии, Швеции, Норвегии, Голландии, Италии, Польше число операций по поводу ВПС колеблется от 70 до 92 на 1 млн. населения. В то же время в Болгарии, Греции, Словакии и некоторых других стра­нах их число не превышает 20. На конец 1995 г., по данным регионарных учреждений здравоохранения, в операциях по поводу врожденных пороков сердца в России нуждались 19 800 пациентов. Всего в истекшем году были оперированы 5000 больных, что составило 25% от числа нуждающихся. У 2100 больных операции произведены с применением ИК и у 700 - под гипотермией. Это составляет 14 операций с искусственным кровообращением на 1 млн. населения, а с учетом гипотермии - 18,6.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМП накоплен гигантский опыт лечения ВПС. В резуль­тате эволюции организации помощи этим больным сформировалось три отделения: отде­ление врожденных пороков сердца у детей старше 3 лет (руководитель - проф. В. П. Под- золков), отделение детей раннего возраста (руководитель -доктор мед. наук М. А. Зеленикин) и отдел экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных (руководитель - доктор мед. наук В. Н. Ильин). Ежегодно в Центре выполняется более 1400 операций при врожденных пороках сердца, из которых около 900 операций на открытом сердце.

По-прежнему актуальной является проблема хирургического лечения сложных врож­денных пороков сердца. В этой статье нет возможности рассмотреть все вопросы, связан­ные с проблемой врожденных пороков сердца. Исключительно сложными остаются техни­ческие проблемы при лечении множественных дефектов межжелудочковой перегородки и проблема протезирования клапанов сердца в раннем детском возрасте.

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка. При этом пороке аорта и легочная артерия полностью или частично выходят из полости правого желудочка.

Первая успешная операция у ребенка с отхождением обоих сосудов от правого желу­дочка была выполнена в 1964 г. J. Kirklin и соавт. [30]. Ключевой ситуацией при патофи­зиологическом и морфогенетическом анализах этого заболевания является положение дефекта межжелудочковой перегородки: он может быть подаортальным, подлегочным, двойного соединения (коммутированным) или некоммутированным.

Существует три хирургических подхода к анатомической коррекции двойного отхожде- ния сосудов от правого желудочка:

1. Внутрижелудочковый вариант коррекции, когда создается сообщение (туннель) между левым желудочком и аортой. При этом возможно произвести резекцию меж- желудочковой перегородки или обойтись без нее, не внося изменений в естественное сообщение между правым желудочком и легочной артерией.

2. Операция, при которой левожелудочково-аортальный туннель создается одновре­менно с транслокацией легочной артерии к правому желудочку с использованием так называемого «французского» маневра или без него [32].

3. Артериальный «свич» (перемещение) с созданием левожелудочково-легочного сооб­щения.

Все три варианта коррекции предполагают создание внутрисердечного туннеля от левого желудочка к аорте в первых двух и от левого желудочка к легочной артерии в третьем случае.

На основании только литературных данных трудно сопоставить результаты хирургичес­кого лечения в различных центрах по меньшей мере по двум причинам: во-первых, как пра­вило, в стат1>ях предлагается тот или иной вариант отхождения сосудов от правого желудоч­ка и не рассматриваются все группы больных; во-вторых, количество больных в группах также очень различно. Тем не менее по имеющимся данным молено сделать определенные сопоставления. Наилучшие результаты в последнее время были представлены Y. Lecompte и соавт. [33], которые через 4 года после операции наблюдали 80%-ную выживаемость. По данным J. Kirklin и соавт. [30], выживаемость больных, оперированных по поводу субаор- тального дефекта или коммутированного дефекта межжелудочковой перегородки, состав- ШШ 70% U YбОЛВНШ (/ Й°ДЛ9^Г0Х1Й^Ь1М дефектом и некоммутированным дефектом межже-

лудОЧКОВОИ ПерСГОрОДКИ - ЭОТО. DUJ1LL. IUIV, ни д ш и ш ш и uvxivuxyvm r»wji -- • -_n

период не наблюдалось осложнений, обусловленных созданием внутрисердечного сообще­ния. Особенно это актуально для больных с подлегочным стенозом. По данным J. Kirklin и

соавт. [66], голики 10% теиьии Солх>хгг.хг£ И* «ушдПЛТТЛТ. П ППШТфТТОи ППРрЭЩ/Ш ПРПГЯ ft ПГТ

Shen W. и соавт. [43] сообщили о высокой частоте (22 из 89 детей) летальных исходов в от­даленные сроки, причем в 73% наблюдении смерть наступила виооаппп. Ноодншшовие ре­зультаты различных клиник, по мнению Y, Lecompie [33], к основном определяются мень­шим размером внутрисердечного туннеля и исключением резидуального или прогрессирующего подаортального сужения.

Castaneda Л. и соавт. [12], имеющие опыт 45 операций у детей, в группе из 6 детей в воз­расте до 1 мес при двухжелудочковой реконструкции потеряли двух (33%) младенцев (при допустимых 50%), а еще одного пришлось повторно оперировать. Среди 39 пациентов в возрасте 1 мес - 1 год умерли 5 (13%) в раннем послеоперационном периоде, 7 in/ждались в повторной операции.

Из сказанного становится понятным, что, несмотря на относительно благоприятные результаты, в целом техника коррекции двойного отхождения сосудов от правого желудоч­ка продолжает совершенствоваться и с учетом отдаленных результатов, сведения о кото­рых все чаще появляются в литературе, будут разработаны оптимальные подходы к хирур­гическому лечению этого, по определению В. Wilcox и соавт. [48], «морфогенного монстра».

Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки и множествен­ными аортолегочными коллатералями относится к наиболее сложным формам ВПС, а ее хирургическое лечение не имеет сегодня альтернативы. Дискуссионными являются лишь хирургические подходы, время операции и техника устранения дефекта. Различия связа­ны с многообразием морфологических форм и возникающих вследствие этого различных физиологических и патофизиологических проявлений. Относительно небольшое число больных и очень большое количество подгрупп, на которые они распределяются, затрудня­ют анализ хирургических подходов к лечению данного заболевания.

В последнее время в литературе все больше обсуждаются варианты возможной унифо- кализации существующих коллатералей, с переводом таким образом заболевания в типич­ную форму атрезии легочной артерии с ДМЖП и последующей реконструкцией. Хирурги­ческие операции, объединяемые под термином «унифокализация», позволяют увеличить количество легочных артериальных сегментов для соединения с выводным отделом право­го желудочка. Существенным элементом операции является исключение множественнос­ти источников легочного кровотока, существующих у этих больных. Поэтому именно слу­чаи конкордантных атриовентрикулярных и вентрикулярных соединений с дефектом межжелудочковой перегородки и отсутствием коммуникации между правым желудочком и легочной артерией представляют наиболее «чистый» пример интересующего нас заболева­ния. ДМЖП обычно большой и начинается от переднего сегмента инфундибулярной пере­городки. Легочный кровоток обеспечивается через «истинные» легочные артерии и аорто­легочные коллатеральные сосуды. Легочные артерии обычно расположены в переднем хи­лусе и могут быть нормальными или гипопластичными. Системно-легочные коллатеральные сосуды делят на 3 группы. Ветви бронхиальных артерий, увеличенные в размерах и количестве, относятся к первой группе и анастомозируют с истинными легоч­ными артериями внутри легочной паренхимы.

Ко второй группе относятся коллатерали, которые начинаются непосредственно из нисходящей грудной аорты или, реже, из абдоминальной аорты. Они внедряются в парен­химу с задней стороны и анастомозируют с истинными легочными артериями или с ин- траацинарными сосудами.

При третьем типе аномального сообщения коллатерали возникают из ветвей аорты, на­иболее часто из брахиоцефальных сосудов, внутренней грудной артерии или межреберных сосудов. В этом случае сосуды по размеру меньше и соединяются напрямую с легочными артериями или располагаются поверх висцеральной плевры.

Поскольку в значительном числе случаев атрезия легочной артерии с ДМЖП не сопро­вождается ярко выраженными коллатералями, этот компонент может рассматриваться как дополнительный порок, в данном случае сопутствующий основному заболеванию, но в прогностическом отношении имеющий не меньшее значение. Наиболее принятой в на­стоящее время тактикой лечения такой категории больных является многоэтапность, включающая восстановление левожелудочково-легочного кровотока, предусматривающее быстрый рост легочной артерии, лигирование или эмболизацию коллатеральных сосудов, создание унифокализации с использованием перикардиальной трубки и полное радикаль­ное устранение порока сердца с использованием кондуита, который может быть синтети­ческим, плетеным или аллографтом (аортальный или легочный гомографт). Разумеется, такой подход требует еще тщательной оценки на основании результатов в отдаленные сро­ки. Имеющийся предварительный опыт в этом отношении позволяет считать избранную тактику наиболее приемлемой на современном этапе. Так, по данным L. Permut и Н. Laks [38], из 29 больных, подвергшихся 38 операциям унифокализации, умер только 1 ребенок в раннем послеоперационном периоде. У 13 больных произведена повторная операция, умер 1 (8%) ребенок. Остальные больные не предъявляют жалоб,.а 15 больных находятся в ожидании контралатеральной унифокализации и (или) радикальной коррекции порока.

Puga F. [39] выполнил 38 операций унифокализации с последующей радикальной кор­рекцией 23 больным, из них длительно живет 21. Умерли больные, у которых соотношение давления в правом и левом желудочках составило более 0,85 (допустимое соотношение 0,6). При невозможности осуществить этапное выполнение операций у больного транс­плантация сердечно-легочного комплекса является альтернативой.

Современные подходы к хирургическому лечению единственного желудочка, так на­зываемого унивентрикулярного сердца, в значительной степени предполагают исполь­зование двунаправленного анастомоза Глена [26]. Улучшение результатов лечения боль­ных с функционально единственным желудочком привело к тому, что многие из них перепаивают ранний период новорожденности и становятся кандидатами на операцию разделения системного и легочного кровотоков. Технические подходы к решению этой задачи за истекшие 30 лет существенно изменились. В 50-е годы была установлена воз­можность выполнения кавапульмональных анастомозов. В 1958 г. W. Glenn описал опе­рацию разделения правой легочной артерии и верхней полой вены и соединения этих со­судов конец в конец. Эта паллиативная операция обеспечивала 85%-ную выживаемость в течение 10 лет. В отдаленные сроки, однако, выявилось, что она приводит к гипертен­зии в системе верхней половины туловища, развитию прогрессирующего цианоза с по­явлением полицитемии. Развитие цианоза связывают с возникновением венозных кол- латералей в связи с высоким давлением в верхней половине туловища относительно дав­ления в нижней полой вене и развитием легочных артериовенозных фистул. С появлени­ем операции Фонтена казалось, что операция Глена канула в вечность. Прекрасные результаты, полученные при операции Фонтена у больных с атрсзией трехстворчатого клапана с «полным» разделением системного и легочного кровотоков, исключали ослож­нения от процедуры Глена, о которых говорилось выше. Осложнения операции Фонтена в основном обусловлены повышением венозного давления и включают гепатомегалию, плевроперикардиальное пропотевание, периферические отеки, наджелудочковые арит­мии, энтеропатии, обусловленные потерей белка. Попытки использования операции Фонтена у больных с единственным желудочком особенно активно делались в начале 80-х годов, но вскоре стало ясно, что они обречены на неудачу. Летальность оказалась в 4-8 раз выше, чем при той же самой операции Фонтена, выполненной у больных с атрезией трехстворчатого клапана. Это привело к созданию целого ряда модификаций уже суще­ствовавшей модифицированной операции Фонтена, из которых следует упомянуть боко­вой туннель, соединяющий кровоток из нижней полой вены с верхним анастомозом меж­ду верхней полой веной и легочными сосудами.

Выраженная морбидность и высокая летальность при операции Фонтена, использовав­шейся при единственном желудочке, вновь возродили интерес к процедуре Глена, однако в новом варианте, предполагающем направление кровотока из верхней полой вены в оба легких. Этот так называемый «двунаправленный анастомоз» Глена особенно активно стал использоваться в последние 6-7 лет не только как основная операция у больных с единст­венным желудочком в периоде новорожденности, но и как этапный подход к модифициро­ванной процедуре Фонтена.

Двунаправленный кавапульмональный анастомоз ведет к повышению давления в сис­теме верхней полой вены. Известно три фактора, приводящих к повышению венозного давления в верхней половине туловища: конечно-диастолическое давление в системном желудочке, транслегочный градиент, регургитация в системном желудочке. В отсутствие атриовентрикулярпой регургитации соотношение давления в верхней полой вене и легоч­ной артерии представляет собой сумму конечно-диастолического давления и транслегоч­ного градиента, из которых каждый не превышает 6 мм рт. ст. Таким образом, в идеальных случаях после двунаправленного анастомоза Глена давление в верхней полой вене соста­вит 13-14 мм рт. ст., т. е. тот предел, при котором больные хорошо себя чувствуют.

Осложнения, обусловленные непосредственно процедурой Глена, в основном связа­ны с повышением давления в системе верхней полой вены. К ним относятся синдром верхней полой вены и плевроперикардиальные пропотевания. Фактически у каждого больного, которому производится операция Глена, должны быть проявления периор- битального отека в первые несколько дней после операции. Обычно они проходят. Од­нако если давление в верхней полой вене превышает 16-17 мм рт. ст., то эти осложне­ния сохраняются. Развитие плевроперикардиальных пропотеваний является идиосинкротической реакцией. Частота этого осложнения составляет 14-17% и не яв­ляется абсолютной «привилегией» процедуры Глена, а может наблюдаться после цело­го ряда операций по поводу ВПС, когда после операции венозное давление повышено (например радикальная коррекция тетрады Фалло в раннем возрасте). Плевропери­кардиальное пропотевание не имеет абсолютной взаимосвязи с венозным давлением в верхней полой вене и нередко может наблюдаться при давлении 10-11 мм рт. ст. и от­сутствовать при давлении 17-18 мм рт. ст.

Было отмечено, что пропотевающая жидкость имеет характеристику лимфы, это про- потевание часто именуется «хилотораксом». Жидкость содержит высокий процент белков, иммуноглобулинов и лимфоцитов. Механизм аккумуляции лимфы связан с повышением обратного давления в грудном лимфатическом протоке в месте его впадения в безымянную вену. Дренаж жидкости в определенный период сопровождается существенным снижени­ем иммунного статуса и упитанности тела. Примерно 1 /3 больных с дренажем хилуса в те­чение 2 нед отмечают существенное снижение массы тела и септические осложнения. Это важная причина летальности после операции. Одно из предполагаемых преимуществ ана­стомоза Глена - возможность уменьшить ответные перегрузки сердца, поскольку возврат из верхней полой вены направляется непосредственно в легочные артерии (в противовес системно-легочному артериальному анастомозу, когда желудочек должен служить насосом и для системного, и для легочного кровотока). С уменьшением объемной перегрузки разме­ры сердца могут уменьшаться, что сопровождается увеличением толщины стенок желу­дочков, отражающемся на диастолическом комплайнсе. Результатом является возраста­ние конечно-диастолического давления в желудочках, приводящее к увеличению соотношения давлений в верхней полой вене и легочной артерии и соответственно к низ­кому сердечному выбросу.

Другим отрицательным эффектом, обусловленным уменьшением размеров сердца, мо­жет быть возрастание градиента мелсду системным желудочком и аортой. Эта ситуация часто наблюдается при L-транспозиции аорты, как, например, в случаях, когда выброс из системного желудочка проходит через ДМЖП в подаортальную камеру (бульбовентрику- лярное отверстие) перед тем, как достичь аорты. Примерно у половины таких больных че­рез 5 лет наблюдается подаорталыюе сужение. Хирургический подход к решению этой проблемы состоит в использовании операции Дамуса. Операции такого типа предполага­ется использовать у больных с нормальным легочным клапаном, большим дефектом меж- желудочковой перегородки, со стенозом легочной артерии или ее атрезией.

Насыщение артериальной крови кислородом после операции Глена обычно находится на уровне 80%, а р0₂ составляет 40 мм рт. ст. Такие цифры кислородного режима обычно наблюдаются у детей старше 6 мес. Интересно, что у детей моложе 6 мес показатели насы­щения могут быть ниже, несмотря на нормальный конечно-диастолический и транспуль­мональный градиент давлений.

Ключевой вопрос, который встает перед врачом при выборе той или иной операции, - это правильный отбор пациентов, строгое использование операции по показаниям.

С физиологической точки зрения двунаправленный анастомоз по Глену имеет больше показаний, чем операция Фонтена; по этому критерию отбор больных менее строг. Надо, однако, отметить, что специфических критериев для отбора больных на операцию двуна­правленного анастомоза Глена еще не выработано. В целом, у идеального кандидата обще­легочное сопротивление должно быть менее 2 ед. Следует особо подчеркнуть, что недавно перенесенная легочная инфекция является строгим противопоказанием к этой операции и требует отсрочки минимум на 1 мес. При выборе операции Глена следует учитывать раз­мер легочной артерии, функциональное состояние желудочков и возраст.

Как показывает опыт, степень повышения насыщения крови кислородом после операции Глена зависит от возраста, и у более взрослых больных эти цифры выше. Большинство авто­ров предпочитают не выполнять эту операцию раньше 8-9-месячного возраста, хотя в лите­ратуре имеется сообщение об использовании операции Глена и в раннем возрасте. В некото­рых ситуациях, однако, требуется проведение операции Глена в раннем возрасте. Например, у маленьких детей, подвергшихся операции системно-легочного анастомоза в период ново- ролсденности, у которых лево-правый шунт увеличен по сравнению с необходимым. Пример­но каждый десятый пациент после первого этапа реконструкции по Норвуду по поводу синд­рома гипопластичпого левого желудочка приобретает «рекоарктацию» аорты по дистальнои линии швов. В результате отмечаются проксимальная гипертензия и усиленный легочный кровоток. У этих больных можно выполнить комбинированную ревизию дуги, разделение системно-легочного артериального шунта и операцию геми-Фонтена.

Другую группу составляют дети раннего возраста с транспозицией крупных сосудов, со­четающейся со стенозом легочной артерии или ее атрезией, и у которых развивается рес­триктивный бульбовентрикулярный дефект. У них имеется клиническая картина обструк­ции выхода из левого желудочка. В таких случаях некоторые авторы рекомендуют операцию расширения ДМЖП, дополняемую операцией геми-Фонтена.

В настоящее время операция двунаправленного кавапульмонального анастомоза признана повсеместно, в литературе описано не менее 700 наблюдений применения этого метода.

Mainwaring R. и соавт. [36], выполнившие операцию двунаправленного анастомоза Гле­на у 64 больных, наблюдали их в течение 6 лет. Госпитальная летальность составила 5%. Из имевшихся осложнений плевроперикардиальные пропотевания отмечены у 12% больных, низкий сердечный выброс - у 15%, аритмия - у 8%, полная поперечная блокада - у 2% боль­ных. Двухлетняя выживаемость составила 83%. Из 8 больных, умерших в отдаленные сро­ки, у 3 использовалась методика Фонтена.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева в течение 1990-1994 гг. было выполнено 55 операций с ис­пользованием двунаправленного кавапульмонального анастомоза с госпитальной леталь­ностью 5% [6]. Авторы допускают возможность операций у больных с общелегочным сопро­тивлением до 4,5 ед. Отдаленная летальность составила 2% - умер больной, которому выполнена пластика общего атриовентрикулярного канала. У остальных 20 больных, про­слеженных в сроки 1-2 года после операции, состояние было удовлетворительным.

Таким образом, двунаправленный анастомоз Глена имеет большое значение в жизни больных с функционально маломощным желудочком. Эта операция используется как этап многоэтапного лечения так называемого унивентрикулярного сердца, за исключением больных с атрезией трехстворчатого клапана. Только отдаленные результаты с анализом опыта большого числа наблюдений позволят определить возможности уменьшения забо­леваемости и летальности, равно как и улучшение функциональных результатов с исполь­зованием двунаправленного кавапульмонального анастомоза.

Общий артериальный ствол - нечастый сложный ВПС, составляющий 0,04 на 1000 родов живым плодом. Сердце у больного с общим артериальным стволом характеризуется единст­венным артериальным выпускником, от которого кровоток уходит в системный, легочный и коронарный круги кровообращения. У новорожденных с общим артериальным стволом уже в ближайшие несколько недель после рождения отмечается выраженная сердечная недоста­точность, обусловленная объемной перегрузкой желудочка. Большинство пациентов очень малы по массе или недоношенные, что ухудшает прогноз. Кроме того, состояние часто утяже­ляется такими сопутствующими тяжелыми нарушениями, как регургитация клапана общего артериального ствола, атрезия дуги аорты, разъединенная легочная артерия, что затрудняет решение гемодинамических проблем и подходов к хирургическим методам.

Ключевой вопрос, возникающий при лечении общего артериального ствола, - выбор вре­мени операции. Как выяснилось, паллиативные операции, заключавшиеся в сужении ство­ла легочной артерии или легочных артерий, давали очень высокий процент летальности в раннем послеоперационном периоде и многие осложнения. У детей, переживших операцию, выявлялись признаки окклюзии легочных артерий, обусловленные неадекватным сужением ствола легочной артерии. Радикальная операция вторым этапом чрезвычайно трудна для хирурга из-за чрезмерного сужения легочных сосудов и последовавших за этим изменений. Поэтому в последние годы сделан особый упор на первичную радикальную коррекцию поро­ка. Тем не менее оптимальное время для выполнения этой операции так и не определено. Многие центры по-прежнему предпочитают выполнять операцию не ранее 3-6-месячного возраста пациента. Однако гемодинамические изменения из-за повышенного легочного кровотока и давления в легочной артерии приводят к развитию тяжелой сердечной недоста­точности еще до этого периода. Необратимая легочная гипертензия у этих больных развива­ется очень рано, как правило, в возрасте не старше 6 мес, поэтому некоторые хирурги опери­руют детей на 1-м месяце жизни. Фактор легочной гипертензии при общем артериальном стволе играет ключевую роль. Замечено, что если операция выполняется в возрасте 1-2 мес, то проявления легочной гипертензии исчезают в течение 1-й недели после операции. Если операция производится в сроки 3-6 мес и позднее, то нередко в послеоперационном периоде наблюдается легочный кризис по типу легочной гипертензии, который компрометирует ге­модинамику и может привести к летальному исходу.

Результаты хирургического лечения общего артериального ствола непрерывно улучша­ются. По данным Е. Bove и R. Mosca [7], при хирургическом лечении изолированного поро-

WЛпЩЛЩ ІП№11IIIIIII 1.1 LИЛ ЛЕПТИ ПиЮНААДШ/ип МЛтЛпплл* ГОЦ/. П |[АЯ.ША1 _А ^л „ .---------------------------------------------------------------------------------------------------------- _

ЦИЙ, обобщавшей опыт клиники Мейо [19], летальность составила 28,7%, а среди переживших операцию в первые 5 лет умерли 15,6% и через 10 лет - 21,2% детей. Резуль­таты первого большого опыта хирургических вмешательств у инфантов представили P. Ebert и соавт. [22] в 1У84 г. 11а 106 оперированных летальность составила 11%. Уже в по­следнее время наилучшие результаты получили клиники, рук,ф&фДИМЬК ISi EfMi И Л. иазШПСаа. иаЗШПС'аа А. И ШСТ. [12] ЛШюТсЛ Наиболее активными сторонниками вы­полнения операции в первые дни жизни ребенка, сразу при установлении диагноза. Опе­рацией предусматривается закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, создание сообщения между правым желудочком и легочной артерией н сохранение исушнтим ФТ крытого овального окна. Все 33 младенца (без сопутствующих заболеваний), которым сде-

Отдельно существующие пороки, сочетающиеся с общим артериальным стволом (ре- гургитация на клапане, атрезия дуги аорты, возраст более 100 дней), увеличивают фактор риска и утяжеляют течение послеоперационного периода.

Приобретенные пороки сердца

Реконструктивная хирургия клапанов сердца имеет долгую и трудную историю: она на­чиналась на заре хирургии сердца и была доступна только отдельным специалистам. Тех­нические трудности и отсутствие соответствующих объективных технических доказа­тельств эффективности выполненных операций еще на операционном столе заставляли большинство хирургов отказываться от их проведения. Имплантация механических и лю­бых других искусственных клапанов, достижения в области искусственного кровообраще­ния и особенно защиты миокарда, а также огромный опыт протезирования клапанов серд­ца с изучением отдаленных результатов серьезно повлияли на мышление кардиохирургов и вызвали новый интерес к реконструктивной хирургии клапанов сердца. В целом нужно отметить, что трехстворчатый клапан практически всегда подвергается реконструктив­ной процедуре, митральный клапан является объектом реконструктивной хирургии в 30-40% случаев, в то время как пластические операции на аортальном клапане выполня­ются только в нескольких центрах. Эти различия в подходах обусловлены анатомическими и функциональными характеристиками самих клапанов. Анатомические компоненты ат­риовентрикулярных клапанов имеют большие границы безопасности, компенсируя функцию друг друга и делая возможным получение удовлетворительных исходов при от­сутствии адекватного анатомического результата. Что касается аортального клапана, то требования к точности его реконструкции гораздо выше. Трикуспидальный клапан, кото­рый работает в условиях низкого давления, гораздо менее чувствителен к неполной анато­мической и функциональной коррекции, и последняя не так существенно отражается на исходе. Ниже приводится краткая характеристика состояния реконструктивной хирургии клапанов сердца.

Реконструктивная хирургия, позволяющая сохранить собственную ткань клапана, име­ет положительные и отрицательные стороны. Тот факт, что это живая ткань, покрытая эн­дотелием, существенно уменьшает тромбогенность и исключает необходимость постоян­ного приема антикоагулянтов. Естественная структура создает наилучшие предпосылки для сохранения внутрисердечной гемодинамики и функции отдельных камер сердца. Од­новременно с этим реконструкция клапана возможна не всегда, технически она более трудно выполнима, чем замещение клапана. Возможность резидуального порока всегда остается более высокой при реконструктивной хирургии, что наводит на мысль о возмож­ности повторных операций. Даже если реконструкция удалась не полностью, она по суще­ству предпочтительнее, поскольку качество жизни в целом лучше, чем при замещении клапана. Двухпроекционная цветная допплерография позволила в настоящее время зна­чительно улучшить результаты, поскольку стало возможным интраоперационно получить анатомические и функциональные данные о характере реконструкции. Интраоперацион- ная чреспищеводная и эпикардиальная эхокардиография позволяет полностью исследо­вать клапан до и сразу после реконструкции и при необходимости принять решение о за­мене клапана еще на этапе искусственного кровообращения.

С чисто хирургической точки зрения исключительно большое значение имеют хорошая защита миокарда, идеальная экспозиция клапана и надежный метод оценки выполненной реконструк! \и и.

В ы ^Л аю ^Л ихс я результатов достиглихирур_ГЙ у р9К°ИйТрУКТНВНОЙ ННРУРГИИ МИТРШШНОГО клапана. При определении показаний к отой операции следует учитывать uu^Лiviu/tvnuciь больного применять антикоагулянтную терапию. И если такой возможности нет, то неко­торые хирурги идут на реконструктивную операцию даже с учетом того, что не будет полу­чено отличных результатов. Это важно учитывать при лечении очень молодых пациентов, особенно молодых женщин в состоянии беременности, когда антикоагулянтная терапия представляет проблему. В других случаях, например у пожилых больных, предпочтение от­дается биопротезам.

Функциональный класс и состояние сократимости миокарда также имеют значение при выборе метода операции. Трудно рекомендовать полную реконструкцию очень ослаб­ленным больным, например при необходимости сохранения хордального аппарата. Вся идея реконструктивной хирургии базируется на патологическом статусе клапана. С прак­тической точки зрения, аномалию митрального клапана делят на три типа в зависимости от его мобильности: при первом типе мобильность нормальная, при втором - ограничена, при третьем типе она рестриктивная [11]. Несмотря на исключительную полезность этой физиологической классификации, с хирургической точки зрения целесообразнее выде­лять эти типы применительно к отдельным составляющим самого клапана. В соответст­вии с этим хирургическая процедура может быть применена конкретно к каждому из эле­ментов клапана. В этом случае в одном клапане можно выделить всю гамму имеющихся нарушений. Так, например, при дилатированном «расширенном клапанном кольце» име­ются рестриктивное движение створки и удлиненная хорда. В другом случае может быть нормальное кольцо клапана с укороченной хордой. В соответствии с вышеизложенным для хирургической классификации некоторые предлагают выделять следующие уровни: клапан, створки, комиссуры, хорды, папиллярные мышцы. С этиопатогенетических пози­ций выделяют ревматический митральный клапан, болезнь Барлова, дегенеративный ми­тральный клапан и ишемический митральный клапан. При ревматическом поражении клапанное кольцо нормальное или дилатировано. При болезни Барлова и дегенеративном процессе оно всегда расширено. Нормальное или дилатированное клапанное кольцо быва­ет и при ишемической недостаточности митрального клапана.

Створки митрального клапана бывают утолщенными и укороченными при ревматичес­ком митральном клапане, утолщенными с неотканью при болезни Барлова и тонкими при дегенеративном процессе и при ишемической недостаточности. Комиссуры отечны при ревматизме и остаются неизменными при всех остальных болезнях митрального клапана. Хордальный аппарат толстый, укороченный при ревматическом поражении клапана и при болезни Барлова, тонкий и удлиненный при дегенеративном процессе и не изменен при ишемической недостаточности. Папиллярные мышцы утолщены только при ревмати­ческом поражении, во всех остальных случаях они нормальных размеров и могут быть слег­ка удлиненными или даже разорванными при ишемической митральной недостаточности.

Реконструктивная хирургия митрального клапана предполагает устранение дилатации клапанного кольца, увеличение свободного края соприкосновения, увеличение прочности клапанного кольца после четырехугольной резекции створки и предотвращение дальней­шего расширения митрального клапана. Обычно используются два типа колец - ригидное кольцо Карпантье (Л. Carpentier) и податливое кольцо Дюран. Разница между этими двумя моделями состоит в том, что ригидное кольцо Карпантье предназначено для систоличес­кой функции митрального клапана, в то время как кольцо Дюрана благодаря своей подат­ливости обеспечивает нормальную изменчивость клапанного кольца в течение всего сер­дечного цикла.

Исключительно актуальной является оценка компетентности клапана после его рекон­струкции еще до ушивания разреза предсердия. Предлолсено большое количество методов для оценки адекватности операции. Следует подчеркнуть, что каждый хирург, выполняю­щий реконструктивную операцию, должен обладать набором необходимых приемов и стремиться к тому, чтобы при выполнении этой операции можно было использовать транс- эзофагеальную или эпикардиальную эхокардиографию.

Общепринятым является мнение, что клинические результаты реконструктивной хи­рургии митрального клапана превышают результаты протезирования этого клапана. David Т. Е. [16], обобщив данные литературы, показал, что госпитальная летальность при реконструктивной хирургии митрального стеноза составляет 0,9%, в то время как при про­тезировании клапана - 7,3%, а при митральной регургитации - соответственно 3,4 и 10,6%. Важным является также и то, что при реконструктивной хирургии имеются луч­шие условия для сохранения функции миокарда, поскольку сохраняется весь аппарат кла­пана. Предполагается также, что лучшие результаты при реконструктивной операции обусловлены более высокой функцией желудочка благодаря сохранению атриовентрику­лярного продолжения. Можно было бы сделать заключение о значении этого сохранения путем сопоставления результатов реконструктивной хирургии и протезирования клапанов с сохранением хордального аппарата, но такого сравнения пока не проведено.

Частота тромбоэмболии, геморрагических осложнений и инфекционного эндокардита определенно ниже после реконструкции клапана, нежели после его протезирования. После реконструкции также выше актуарная выживаемость. Следует, однако, оговориться, что эти заключения сделаны не в результате рандомизированного исследования, а при обсле­довании различных пациентов и анализе результатов реконструкции клапанов у менее тя­желых больных.

Реконструктивные операции могут быть неудачными, если: а) превышены показания, когда изна" тьно было очевидно, что реконструкция клапана невозможна; б) допущены технические ошибки в оценке состояния клапана или при выполнении самой операции; в) сам способ реконструкции является ошибочным; г) прогрессирует основное заболева­ние клапана.

При ревматических поражениях исторически предпринимались наиболее ранние попытки использовать реконструктивную хирургию. Эти поражения трудно под­даются консервативной терапии. Больные с такой патологией часто подвергаются повтор­ным операциям. Однако чем моложе пациенты, тем выше вероятность неудачи реконст­руктивной хирургии. Необходимость повторной операции у молодых больных (10-27%), видимо, обусловлена продолжающейся болезнью. При дегенеративных поражениях мит­рального клапана наиболее высок процент успешных реконструктивных операций. Опыт реконструктивной хирургии при митральной недостаточности, обусловленной ишемичес­кой болезнью сердца, невелик. Все еще недостаточно ясно, у кого из таких больных мит­ральную недостаточность можно не корригировать. По данным К. М. G. Duran [21], обоб­щившего результаты 167 вмешательств у больных с коронарной болезнью сердца с различной степенью митральной недостаточности, госпитальная летальность среди 87 больных, подвергшихся реконструкции митрального клапана, составила 7%, а среди 82 больных, которым было проведено протезирование митрального клапана, - 13,4%.

Таким образом, реконструктивная операция на митральном клапане в настоящее время может считаться хорошо отработанной. Она имеет несомненное преимущество перед про­тезированием клапана, однако не всегда ее можно выполнить. Частота реконструкции ми­трального клапана при дегенеративной болезни колеблется от 80 до 90%, при ревматичес­кой болезни зависит от возраста и колеблется от 40 до 60%. При других патологических состояниях (инфекционный эндокардит, ИБС) реконструктивная хирургия кажется очень привлекательной, однако ее возможности требуют дальнейшего изучения.

Начало реконструктивной хирургии аортального клапана относится к 1913 г.. когда Т. Tuflier [46] впервые сделал успешную попытку аортальной комиссуро- томии. Таким образом, эта операция во многом предвосхитила появление митральной комиссуротомии. Однако только в самое последнее время стало возможным считать, что эта операция, выполняемая под контролем зрения, имеет право на существование. К ре­конструктивной хирургии аортального клапана предъявляются такие же требования, как и к митральной реконструкции. Порок должен быть очень тщательно изучен, а под­ход к хирургическому лечению - индивидуализирован. Обязательным является исполь­зование интраоперационной эхокардиографии. Анатомо-топографическая возможность реконструкции аортального клапана, как правило, превосходит таковую при манипуля­циях на митральном клапане. Реконструкция аортального клапана предполагает следу­ющие этапы: комиссуротомию, освобождение свободных краев каждой створки, аннуло- пластику, сопоставление створок при пролапсе клапана по методике J. J. Garamella и соавт. [24] или G. A. Trusler и соавт. [45], подтягивание супрааортальной борозды для улучшения клапанной гемодинамики. Интраоперационное тестирование результатов реконструкции аортального клапана путем прямой визуализации может быть осуществ­лено с помощью модифицированного цистоскопа, который вводится через частично за­крытую аортотомию в момент выполнения кардиоплегии с пережатой аортой. После от­крытия аорты в периоде согревания процент возврата крови по левожелудочковому дренажу определяется в единицу времени.

Ключевой вопрос при реконструкции аортального клапана - это показания к операции. Кальцинированный аортальный клапан не следует подвергать реконструкции. Однако при наличии отдельных кальцинированных узелков, особенно (как это часто бывает) в об­ласти одной только комиссуры, вполне допустимо выполнение реконструктивной опера­ции, ^Лчень утолщенные ригидные створки в настоящее время также являются противопо­казанием к реконструкции. Возможно полное восстановление запирательной функции клапана только при створках с минимальным или умеренным фиброзом. Частота приме­нения реконструктивных операций в значительной степени зависит от этиологии заболе­вания. Duran К. М. G. [21], проанализировавший результаты своей работы за последние 2 года, при операциях на аортальном клапане у молодых больных (средний возраст 23 го­да) в 144 (57,4%) случаях из 251 применил замещение клапана и в 107 (42,6%) случаях- ре­конструктивную хирургию. Возможно, в области реконструктивной хирургии аорты на се­годняшний день наблюдается такая же картина, как это было несколько десятилетий назад в области реконструктивной хирургии митрального клапана, когда казалось, что для реконструктивной хирургии очень мало подходящих больных. Возможно, если хирурги пе­ред тем, как решиться на протезирование аортального клапана, изучат возможности каж­дого больного на предмет реконструктивной хирургии этого клапана, это приведет к кар­динальному изменению ситуации в пользу реконструктивной хирургии.

Реконструктивная хирургия трехстворчатого клапана возможна потому, что изолированное поражение двух клапанов встречается редко. Подходы к реше­нию проблемы всегда были на втором плане по отношению к хирургии митрального и аор­тального клапанов. В настоящее время известно очень много методов реконструктивной хирургии трехстворчатого клапана. Методика перевода трехстворчатого клапана в дву­створчатый давно оставлена хирургами как не прошедшая испытания временем. Полукру- говая аннулопластика, предложенная С. Cabrol [8] и N. De Vega [18], использует двойной не­прерывный шов, который уменьшает кольцо на уровне передней и задней створок без вовлечения в процесс септальной створки. Последняя обычно не дилатирована. Процеду­ра выполняется очень быстро и эффективно уменьшает регургитацию. Она, как правило, не вызывает стеноза, если выполнена аккуратно. Другую методику предложили A. Carpentier и соавт. [11], которые используют специальное кольцо определенной формы, фиксирующееся к клапанному кольцу. Позже было предложено большое количество мяг­ких колец, физиологичность которых также была доказана многими хирургами.

Показанием к реконструктивной операции на трехстворчатом клапане является любое органическое заболевание трехстворчатого клапана, требующее выполнения комиссуро- томии. Ее следует дополнять подшиванием мягкого кольца или аннулопластикой. Те, кто игнорирует это обстоятельство, основываясь на маленьком градиенте до операции, допус­кают ошибку, поскольку при нормализации сердечного выброса после устранения препят­ствия на левой стороне сердца этот градиент возрастает. Функциональная регургитация также должна подвергаться аннулопластической коррекции, за исключением случаев, ког­да она выражена минимально. При невысокой степени регургитации обычно применяет­ся методика аннулопластики по N. De Vega [18].

Результаты реконструктивной хирургии на трехстворчатом клапане, несмотря на оби­лие литературы, очень противоречивы и трудно трактуемы. Госпитальная летальность ва­рьирует от 4 до 31% [17]. Следует особо подчеркнуть, что функциональное состояние после операции и, что более важно, сердечный выброс непосредственно связаны с результатами хирургии на левых отделах сердца. Изучение внутрисердечной гемодинамики и использо­вание допплерографии выявили наличие трансвальвулярного градиента в абсолютном большинстве случаев при всех известных методах коррекции. Наличие такого градиента в 50-70% случаев отмечено после операции De Vega, в 33 - 68% случаев - после использова­ния кольца Карпантье и в 31 % случаев - после аннулопластики с использованием мягкого кольца Дюрана. Несмотря на это, реконструкция трехстворчатого клапана считается обя­зательной и является признанной, ей практически всегда отдается предпочтение перед протезированием трехстворчатого клапана.

Ишемическая болезнь сердца. Операция аортокоронарного шунтирования стала, ве­роятно, наиболее распространенной операцией в хирургической практике развитых стран мира. В США в последнее время на 1 млн. населения выполнялось более 1500 та­ких операций - операций профилактики инфаркта миокарда. В Европе количество опе­раций АКШ в среднем составляло 300 на 1 млн. населения с ежегодным приростом в по­следние 5 лет от 12,8 до 14,1%. Наибольшее количество операций в европейских странах (500-832) выполнялось в Ирландии, Швеции, Финляндии, Норвегии, Голландии, Бель­гии. В таких традиционно активных в хирургическом плане странах, как Германия, Ав­стрия, Великобритания, Франция, Дания, количество операций аортокоронарного шун­тирования на 1 млн. населения колебалось от 500 до 300. Основной вопрос, который дебатируется в специальной литературе по хирургическому лечению ИБС, - это возмож­ность полной реваскуляризации миокарда с использованием артериальных кондуитов. Еще в 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов предложил анастомоз между передней мелокелудочковой артерией и левой венечной артерией, а в 1967 г. он сообщил о 12 опе­рациях в журнале J. Thorac. Cardiovasc. Surg. [31]. Тем не менее истинный расцвет этой методики связывают с именем G. E. Green, который опубликовал (с соавторами) работу [27] годом позлее, но операции выполнял с применением ИК.

Примерно через 10 лет после начала этих исследований выяснилось, что использова­ние венозных трансплантатов для шунтирования коронарных артерий приводит к быс­трому выраженному атеросклеротическому их поражению, а внутренняя грудная арте­рия не подвергается такому перерождению. Еще более значительным фактом в аспекте популяризации артерио-артериального шунтирования стали работы нынешнего руко­водителя всемирно известной Кливлендской клиники F. D. Loop и соавт. [34], которые со ссылкой на огромный опыт этого Центра сообщили, что при использовании внутренней грудной артерии для реваскуляризации бассейна левой передней нисходящей коронар­ной артерии существенно увеличивается продолжительность жизни больных с шунти­рованием 2 и 3 артерий, несмотря на то что два других сосуда шунтировались венозным кондуитом. Вторая половина 80-х годов отличается исключительно превалированпым использованием этой артерии и попытками сложного шунтирования, включая множест­венные шунты (так называемые последовательные шунты во всю коронарную систему). Позлее наступило некоторое охлаждение в связи с трудностями последовательного шун­тирования коронарной системы артериальными кондуитами. Дополнительно возникли проблемы неадекватности кровотока по шунтам, которые вызывались целым рядом фак­торов, включая маленький размер артериального кондуита соотносительно коронарной артерии, повреждение артерии, ее спазм, натяжение шунта и технические ошибки; все это приводило к миокардиальной гипоперфузии, повреждению миокарда интраопераци- онно и даже сердечной слабости со смертельными исходами в некоторых случаях. Ныне сложное шунтирование используется гораздо реже, а артериальные кондуиты находят все большее распространение благодаря тому, что сейчас для этих целей используется не только внутренняя грудная артерия. Использование альтернативных кондуитов нача­лось с 70-х годов, когда A. Carpantier с коллегами впервые использовали лучевую (a. radi- alis) артерию как кондуит для коронарной системы. Почти в это же время для тех же це­лей W. S. Edwards и соавт. [23] использовали селезеночную артерию. Примерно через 15 лет J. Pyt и соавт. [41] опубликовали собственный опыт использования желудочно­ободочной артерии, а еще через 3 года появилось сообщение L. Z. Puig и соавт. [40] об ис­пользовании нижней желудочной артерии в качестве свободного кондуита для реваску- ляризации миокарда.

Обоснованием к применению артериального шунтирования коронарных артерий яви­лись появившиеся в 80-е годы многочисленные данные о том, что десятилетняя проходи­мость артериальных шунтов колеблется от 85 до 90%, в то время как при использовании венозных шунтов этот показатель снижается до 50%. При этом у 50% больных с функцио­нирующими венозными шунтами отмечался ярко выраженный атеросклероз шунтов. Оказалось также, что использование внутренней грудной артерии для шунтирования пе­редней нисходящей межжелудочковой артерии освобождает больного от типичной клини­ки ишемических проявлений (госпитализация, боли, инфаркт миокарда, повторная опера­ция, коронарная ангиопластика). Данных, свидетельствующих о целесообразности ис­пользования обеих внутренних грудных артерий для шунтирования коронарных артерий, в литературе не так много. Однако имеется точное указание на то, что при шунтировании обеих внутренних грудных артерий в систему левой коронарной артерии значительно улучшается качество жизни.

Использование свободных артериальных кондуитов (не внутренних грудных артерий) - это новая тенденция современной кардиохирургии. Их применение носит предположитель­ный характер. Считается, что, так же как и внутренняя грудная артерия, они не подверг­нутся атеросклеротичсскому перерождению. Эти данные подтвердились при использова­нии a. gastroepiploica dextra в сроки от 3 до 5 лет и a. epigastrica inferior в течение 1 года.

При выполнении операций коронарного шунтирования с использованием артериаль­ных кондуитов необходимо учитывать некоторые очень существенные факторы. Во-пер­вых, не следует выполнять такой вариант шунтирования лицам старше 60 лет. Во-вторых, не следует использовать артериальные шунты больным с плохой нагнетательной функци­ей миокарда. Известно, что при фракции выброса менее 35% после хирургического лече­ния переживают 6-летний период 62% больных, а из тех, кто остается на консервативном лечении, - 47% больных. В этой группе больных 10-летняя выживаемость составляет от 30 до 35%, а поэтому спорной является попытка полной артериальной реваскуляризации па основании того, что только 1/3 всех пациентов переживут минимальный срок, после кото­рого будет очевидным атеросклеротическое поражение кондуита.

Крайне нежелательно использование внутренней грудной артерии для коронарного шунтирования при диабете. Неуместно использование артериальных кондуитов при ожи­рении, а также у больных, которым предполагается длительная механическая вентиля­ция. Такое представление основывается на реальных фактах: у вышеперечисленных групп больных вероятность развития медиастинита гораздо выше, чем у других больных, что мо­жет создавать дополнительные проблемы с проходимостью этих шунтов. Другую группу больных составляют лица, и/гущи е на повторную операцию реваскуляризации миокарда. В этой группе использование артериального шунтирования допускается у лиц до 75 лет.

В настоящее время для шунтирования коронарных артерий используются следующие ар­териальные кондуиты: a. mamaria interna, a. radialis, a. gastroepiploica, a. epigastria inferior,

a. gastrica sinistra, гетеро- и аллографты. Все артерии, кроме В1гутренней грудной, как прави­ло, используются как свободные кондуиты. Использование внутренней грудной артерии в качестве кондуита также допускается. Тем не менее примерно в 1-2% случаев эта артерия может быть серьезно поражена атеросклерозом и быть непригодной для шунтирования. Од­нако гораздо чаще атеросклероз повреждает подключичную артерию, от которой отходит внутренняя грудная артерия. В этом случае последнюю используют как свободный кондуит.

Каковы отрицательные моменты использования артериальной реваскуляризации? Ис­пользование артерии вместо вены принципиально не имеет никакого преимущества. Ос­новным положительным моментом использования артериальных кондуитов (по меньшей мере внутренней грудной артерии) является отдаленный результат - шунт остается прохо­димым более длительное время. Известны осложнения, обусловленные использованием обеих внутренних грудных артерий: статистически чаще наблюдается медиастинит.

Практически не известны осложнения при использовании свободных кондуитов, за ис­ключением того, что возможно кровотечение при выделении сосудов в животе, а также не­обходимость выполнения дополнительных разрезов. Несомненно, использование свобод­ных кондуитов удлиняет время самой операции. Так, по подсчетам хирургов, имеющих большой опыт использования артериальных кондуитов, при использовании 3-х артери­

альных кондуитов продолжительность операции увеличивается на 60-90 мин, 5-ти конду­итов - на 90-120 мин. Следует иметь в виду, что в ведущих клиниках мира, где хирурги вы­полняют по несколько операций в день, фактор увеличения времени операции делает дальнейшее развитие этих приемов проблематичным.

Очень серьезным является возражение против низкого кровотока по артериальным шунтам. Ничего подобного не наблюдается при использовании венозных шунтов, которые по размеру больше артерий и спазму подвержены меньше, чем артерии. Повреждение ар­териального кондуита может приводить к его тромбозу или существенному ограничению кровотока по нему. Таким образом, неадекватный кровоток по шунту с гипоперфузией мио­карда является недостатком артериальных шунтов. Об этом всегда необходимо помнить для раннего распознавания тромбоза, и в случаях, когда после артериального шунтирова­ния нет удовлетворительного кровотока, следует немедленно использовать вену для допол­нительного шунтирования ей коронарной артерии.

Хирургам известен также иитраоперационный спазм артериального кондуита. Он мо­жет развиваться и в более отдаленные сроки. Поэтому наличие полного арсенала профи­лактических мер, в частности интраоперационное введение папаверина и нитроглицери­на в артериальный кондуит, является обязательным. Предполагаются и другие многочисленные способы предотвращения спазма и тромбоза артериальных кондуитов.

Таким образом, современный уровень коронарной хирургии позволяет реваскуляри- зировать миокард полностью за счет артериальных кондуитов. Их использование пред­почтительно в связи с тем, что они менее подвержены позднему атеросклерозу. Несмот­ря на то что в некоторых свободных кондуитах, например в лучевой артерии, теоретически возможно развитие атеросклероза в более ранние сроки, чем во внутрен­ней грудной артерии, тем не менее до получения отдаленных результатов использования этой артерии большинство исследователей предполагают невозможным развитие атеро­склероза в отдаленные сроки в этих сосудах. Поэтому совершенно однозначной сегодня является тенденция полной артериальной реваскуляризации миокарда. Разумеется, что для опытных хирургов, длительное время использовавших вены в качестве кондуитов для рсваскуляризации миокарда, переход на артериальную реваскуляризацию кажется трудным и не столь обязательным. Тем не менее в интересах больного такие усилия должны быть предприняты, и наши клиники должны учитывать эти общепризнанные тенденции.

Хирургическая аритмология

Последние 15 лет отмечены исключительно интенсивным развитием новых инвазив­ных методов исследования и нарастанием активности хирургических методов лечения различных форм жизнеугрожающих аритмий. В практике принято деление всех видов аритмий на две большие группы: брадиаритмии и тахиаритмии. Единственным, безаль­тернативным методом лечения брадиаритмии является электрическая стимуляция серд­ца. В этом разделе достигнуты выдающиеся результаты благодаря внедрению в клиничес­кую практику разнообразных методов физиологической стимуляции сердца. Такая стимуляция обеспечивает оптимальную частоту сердечных сокращений при самых разно­образных состояниях организма, в том числе у детей и лиц преклонного возраста.

Все тахиаритмии, на долю которых приходится более 80% нарушений ритма сердца, также из практических соображений делят на три большие группы: наджелудочковые тахикардии, синдромы преждевременного возбуждения желудочков и желудочковые та­хикардии. К наджелудочковым тахикардиям относят те тахикардии, которые возникают и функционируют в синусовом узле, предсердиях и атриовентрикуляриом узле. Они мо­гут быть тахикардиями повторного входа (риентри-тахикардии) и эктопическими. К синдромам преждевременного возбуждения желудочков, которые относятся к риентри- тахикардиям, причисляют синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, тахикардии, обуслов­ленные так называемыми трактами Магейма и другими дополнительными проводящи­ми путями, которые в определенный момент (обязательным условием является наличие экстрасистолы) вызывают приступ тахикардии. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта явился ключевой патологией, которая позволила изучить различные механизмы тахи­кардии в клинических условиях и определить оптимальные методы диагностики и лече­ния не только синдромов преждевременного возбуждения желудочков, но и других видов тахикардии.

Все желудочковые тахикардии условно делят на врожденные и приобретенные. К врож­денным желудочковым аритмиям относят в основном так называемые аритмогенные дис­плазии и идиопатические желудочковые тахикардии. Из приобретенных в клинической практике наибольшее значение имеют желудочковые тахикардии, обусловленные Рубцо­выми изменениями, в основном на почве перенесенного инфаркта миокарда, реже после­операционного рубца миокарда или рубца любой другой этиологии.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН обладает огром­ным опытом хирургического лечения жизнеутрожающих аритмий. Весь предшествующий опыт и анализ современного состояния аритмологии позволяют нам выделить две главные проблемы этой новой клинической дисциплины, которые особенно важны в плане даль­нейшего развития хирургии. К ним относятся интенсивно развивающиеся в последнее время методы радикального хирургического лечения мерцательной аритмии, а также по­иск оптимального лечения жизнеутрожающих желудочковых аритмий в аспекте примене­ния прямых хирургических методов устранения очагов аритмии и (или) имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.

Мерцательная аритмия наблюдается у 0,4-2% населения и примерно у 10% лиц старше 60 лет. Мерцательная аритмия встречается у 60% больных, подвергшихся опера­циям на митральном клапане, примерно у 30% больных кардиомиопатиями, 25% больных хроническим перикардитом, 15% больных в состоянии острого инфаркта миокарда и у 10% больных с токсикозом.

Мерцательная аритмия увеличивает риск общей летальности в 8 раз, а у больных с ми­тральным стенозом в 17 раз. Также известно, что у лиц с ИБС и гипертонической болезнью она усиливает опасность смертельного исхода в 7 раз. На протяжении более чем 15 лет предпринимались разнообразные попытки хирургического лечения мерцательной арит­мии. Уже в конце 70-х - начале 80-х годов была предложена операция электрической изо­ляции левого предсердия, которая теоретически позволяла сохранить синусовый ритм в правом предсердии и в обоих желудочках сердца [2, 49]. Операция эта имела широкое распространение. В самое последнее время отмечается нарастание интереса к ней в связи со сложностями других радикальных операций. Более широко в клинической практике ис­пользовалась методика прямой или закрытой операции создания полной поперечной бло­кады и имплантации электрокардиостимулятора. Эта процедура, по нашему мнению, ис­ключительно эффективна у крайне тяжелого контингента больных с митральным пороком сердца, для которых правильный ритм сердца в раннем послеоперационном периоде име­ет исключительно важное значение. Создание одновременно с коррекцией пороков сердца полной поперечной блокады и последующая электрическая стимуляция позволяют под­держивать достаточный сердечный выброс и обеспечить необходимую гемодинамику у больных с резко сниженной сократительной функцией миокарда. Эта операция также имеет паллиативное назначение и должна применяться очень избирательно. В 1985 г.

G. M. Guiraudon и соавт. [28], развивая идею изоляции очагов мерцательной аритмии от проводящей системы сердца, предложили операцию, впоследствии получившую название «коридор». Идея операции состояла в том, что хирург особым приемом осуществлял изоля­цию проводимости возбуждения в обоих предсердиях и оставлял в одном блоке синусовый узел, межпредсердную перегородку и специализированную проводящую систему. Таким образом, выключенными из цикла сокращения оказывались только свободные стенки, включая ушки обоих предсердий. Достоинством операции является то, что в значительном числе случаев нет необходимости имплантировать искусственный водитель ритма. Несмо­тря на это, сама операция первоначально подверглась критике многочисленных исследо­вателей, хотя подобная манипуляция сохраняла правильный ритм желудочков. Предпола­галось, что оба предсердия будут продолжать самостоятельно работать в режиме мерцательной аритмии. Кроме того, поскольку оба предсердия исключены из синхрониза­ции атриовснтрикулярного сокращения, это существенно ухудшает гемодинамику, а нали­чие самого мерцания не исключает возможности повторных тромбоэмболии. Таким обра­зом, результат операции «коридор», выполняемой в условиях ИК, по мнению ряда исследователей, физиологически мало чем отличается от полной поперечной блокады, ко­торая может выполняться трансвенозным доступом [14].

Ключевой вопрос, вокруг которого до последнего времени велись споры, - это механизм мерцательной аритмии, поскольку именно от него зависит возможность радикального ус­транения тахиаритмии. Сегодня кардиохирургия достигает положительных результатов в 100% случаев только у больных с аритмиями повторного входа возбуждения (риентри-та- хикардия). Оказалось, что мерцательная аритмия также функционирует по механизму ри- ентри, однако она «закручивается» по механизму макрориентри. Существует по меньшей мере 6 вариантов развития риентри при мерцательной аритмии - от самого простого до очень сложного. Использование метода многополярного картирования эпикарда (до 254 точек) позволяет лоцировать один, два или несколько из этих источников.

Принимавший активное участие в эксперименте на животных по изучению и воспро­изведению механизма мерцательной аритмии крупнейший аритмолог и хирург J. L. Сох [13] разработал и внедрил в клинику операцию, получившую впоследствии название «ла­биринт». Суть ее состоит в следующем. Как известно, в предсердиях не существует спе­циализированной проводящей системы, а имеются превалирующие пути проведения возбуждения. Их три - задний, средний и передний межузловые пути. Операцией «лаби­ринт» предусматривается перевод всех трех путей проведения возбуждения от синусного узла к атриовентрикулярному узлу на один вновь сформированный путь. Поскольку от­дельные цепи микрориентри, объединяющиеся впоследствии в макрориентри, функци­онируют вокруг свободных полостей в предсердиях, то операцией «лабиринт» и пре­дусмотрена изоляция всех этих образований. Во время операции ушки обоих предсердий резецируются и наглухо ушиваются. Устья всех 4 легочных вен изолируются от осталь­ной части сердца (отрезаются), а затем целостность восстанавливается непрерывным швом. Изолируются также пути проведения вдоль митрального и трикуспидального кла­панов, что достигается специальными разрезами на предсердиях и криовоздеиствием на две крайние противоположные точки в каждом из этих клапанов. Специальным раз­резом изолируется также вход в нижнюю полую вену. Таким образом, как упоминалось выше, им1гульс возбуждения от синусного узла, переходя на латеральную поверхность левого предсердия и затем обогнув митральный клапан, возвращается в правое предсер­дие и поступает на атриовентрикулярный узел, что и приводит к сокращению желудоч­ков. Операция эта продолжительная и требует хорошего владения методами защиты мио­карда и хирургической техники. Из 100 больных, которым J. L. Сох выполнил эту операцию, 6 страдали пароксизмалыюй формой трепетания предсердий, 46 - пароксиз­мальной формой мерцательной аритмии, а 48 - хроническим мерцанием предсердий.

Показанием к операции «лабиринт» у 64 пациентов была непереносимость аритмии, у 13 - непереносимость эффективной медикаментозной терапии, у 23 - по меньшей мере один эпизод мозговой тромбоэмболии. Умерли 3 больных.

Сопутствующими операциями были: аортокоронарное шунтирование в 15 случаях, ре­конструкция митрального клапана в 5, протезирование митрального клапана с повторным аортокоронариым шунтированием в 1, повторное митральное протезирование в 1, некото­рые другие в 5 случаях.

В раннем послеоперационном периоде наиболее серьезным осложнением было разви­тие трепетания и мерцания предсердий. В основном это наблюдалось в течение первых 10 дней со спонтанным исчезновением, но у некоторых больных- в течение первых 3 мес. Ав­тор связывает данное осложнение с укорочением эффективного рефрактерного периода предсердий, что, возможно, является результатом комбинации факторов, включающих ло­кальную ишемию тканей, перикардит, травму, повышенный уровень катехоламинов. По­этому даже меньшие, чем обычно, круги повторного входа могут формировать мерцание или трепетание предсердий в раннем послеоперационном периоде.

В сроки от 3 мес и более после операции было обследовано 86 пациентов. У 1 больно­го наблюдалась транзиторная ишемическая атака, у 4 - синусовая тахикардия с часто­той 120 ударов в минуту в промежутке между 4-м и 12-м месяцами, у 1 - эктопическая та­хикардия. Из 69 больных, подвергшихся в отдаленные сроки электрофизиологическому исследованию, только 6% оказались подверженными возникновению трепетания предсердия, однако проявления трепетания клинически были не очень значимыми. Изо­лированные эпизоды спонтанного трепетания предсердий в сроки от 4 до 38 мес после операции наблюдались у 10% больных, не принимавших лекарств. Таким образом, в со­ответствии с представленными данными, мерцательную аритмию и трепетание предсердий удалось устранить у 96% больных. Только операция без применения ле­карств позволила купировать нарушения ритма у 90% больных, а еще у 9% этот эффект достигался дополнительным применением медикаментозной терапии. Атриовентрику­лярная синхронизация восстановилась у 99% больных. Синусовый ритм функциониро­вал у 61% больных, а антеградная стимуляция в связи с исходной слабостью синусного узла была использована у 38% больных. Наконец, гемодинамически эффективная транс­портная функция предсердий сохранилась у всех 86% больных с восстановлением атрио­вентрикулярной синхронизации.

Представленные данные об эффективности операций «коридор» и «лабиринт» отражают типичные тенденции в практической деятельности авторов на начальном этапе накопле­ния опыта. Специалисты нашего Центра, в котором накоплен очень большой опыт при­менения всех трех видов операций, продолжают считать, что каждая из этих операций имеет свое место в арсенале хирургической клиники. Создание полной поперечной блока­ды больным с очень низкой фракцией выброса, когда по основному заболеванию (протези­рование двух клапанов, многососудистое шунтирование и т. д.) предполагается длительная перфузия, нередко становится методом выбора. В пользу операции «коридор» свидетельст­вует тот факт, что ожидавшееся сохранение мерцания или трепетания предсердий, как правило, не наблюдается, а происходит следующее. Изолированные части обоих предсер­дий сокращаются в правильном ритме, но отличном от ритма синусного узла и, соответст­венно, желудочков. Вклад предсердий в нагнетательную функцию сохраняется. Операция «лабиринт», которая действительно сохраняет синхронизацию сокращения всего сердца, тем не менее дает очень высокий процент функционального «молчания» синусно-предсерд­ного узла и необходимости антеградной стимуляции. Следует также отметить, что опера­ции «лабиринт» как дополнение к другим операциям, таким как протезирование митраль­ного клапана, АКШ, операции при ВПС у взрослых, выполнены в очень ограниченном количестве случаев. Поэтому можно ожидать и принципиально новых данных о значении вышеназванных операций и разработок новых их модификаций.

Проблема улучшения результатов лечения желудочковых тахиаритмий, в том числе и хирургического, остается исключительно актуальной, несмотря на появление целого ряда эффективных антиаритмических препаратов. Небывалый по технологическим достиже­ниям расцвет хирургических методов устранения очагов аритмии под электрофизиологи- ческим контролем, наконец, внедрение антитахикардийных стимуляторов и имплантиру­емых дефибрилляторов не снимают остроты этой проблемы. Велико социальное значение устранения желудочковой тахикардии как одного из важнейших факторов внезапной смерти. В США внезапная смерть от тахикардии елсегодно уносит до 450 тыс. человек. И тем не менее при наличии объективно рациональных подходов к лечению и большого ар­сенала диагностических пособий проблема решается очень медленно. В НЦССХ РАМН под наблюдением находились 205 больных, которым в период с 1981 по 1994 г. были вы­полнены радикальные операции в связи с жизнеугрожающими аритмиями: у 64 больных была ИБС, у 16 ~ постмиокардитический кардиосклероз, у 17 - врожденные пороки серд­ца, у 58 - так называемая идиопатическая желудочковая аритмия, у 20 - синдром удли­ненного интервала Q-T, у 6 - дилатационная кардиомиопатия [4]. Наилучшие результаты были получены при лечении некоронарогенных желудочковых тахиаритмий, когда поло­жительный результат в сроки до 10 лет составлял 73% при аритмогенной дисплазии пра­вого желудочка и до 90% при ВПС. Неудовлетворительные результаты были получены при коррекции желудочковых тахикардии у больных с кардиомиопатиями. Этим больным, ко­торым еще рано выполнять пересадку сердца, а радикальная операция по поводу желу­дочковой аритмии не дает положительных результатов, мы имплантировали кардиовер- теры-дефибрилляторы.

Использование кардиовертеров-дефибрилляторов прижизнеугрожаю-

щих аритмиях становится доминирующим и действующим нередко в ущерб радикальным методам лечения больных, хотя во многих случаях этот метод лечения не имеет альтерна­тивы. Создателем имплантируемого дефибриллятора является Мишель Мировский, кото­рый в 1969 г. выдвинул идею и реализовал ее в эксперименте. Непосредственным поводом, заставившим М. Мировского заняться этой проблемой, стала внезапная смерть его друга в очень молодом возрасте. Через 10 лет он же со своими коллегами применил полностью им­плантируемый дефибриллятор впервые на человеке. С того времени в различных странах мира было имплантировано несколько десятков тысяч устройств и не менее 30 тыс. кар- диовертеров-дефибрилляторов Мировского (фирмы CPI). Историческим для развития это­го раздела клинической медицины, так же как и для всей аритмологии, было открытие

Н. J. J. Wellens с соавт, метода программируемой электрической стимуляции сердца, кото­рый позволяет индуцировать желудочковую тахикардию и прекратить ее. При анализе ре­зультатов использования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора в основном выделяют несколько групп патологий ритма, подлежащих его воздействию. Наиболее час­то это устройство используется у больных с коронарной болезнью (70-75%), у лиц, которые в анамнезе имели по меньшей мере один эпизод остановки сердца после инфаркта миокар­да. Кардиовертер-дефибриллятор имплантируется также больным с дилатационной или гипертрофической кардиомиопатией (15%).

В большинстве публикуемых работ есть сведения об имплантации кардиовертера-дефиб- риллятора также больным с аритмогенной дисплазией правого или левого желудочков, с патологией клапана, с так называемой «идиопатической» первичной электрической болез­нью и неопределенной патологией миокарда.

Механизм внезапной смерти у больных с дилатационной кардиомиопатией - это же­лудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков, или первично возни­кающая фибрилляция желудочков, несмотря на то что у некоторых больных с кардиомио- патией непосредственной причиной смерти является состояние брадикардии, асисто­лии или эмболии. При дилатационной кардиомиопатии и жизнеугрожающих тахиарит­миях так называемый нефармакологический путь лечения следует использовать максимально рано. Больным, у которых медикаментозная терапия неэффективна или электрофизиологическое исследование дает отрицательные результаты, показана трансплантация сердца или как переходный этап имплантация кардиовертера-дефиб- риллятора. Почти у 50% больных с гипертрофической кардиомиопатией смерть насту­пает внезапно. При электрофизиологическом исследовании у них отмечают неспецифи­ческий ответ в форме полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, что не позволяет выявить причины, лежащие в основе внезапной смерти. Лечение этих больных с гипертрофической кардиомиопатией, имеющих устойчивую же­лудочковую тахикардию или трепетание желудочков, должно включать хирургическое устранение обструкции выводного отдела левого желудочка для улучшения гемодинами­ки. Тем, у которых индуцируется желудочковая тахикардия, должна осуществляться и имплантация кардиовертера-дефибриллятора, если к тому же у них медикаментозное лечение неэффективно. У больных с некоронарогенной, так называемой «идиопатичес- КСЙ» желудочковой тахикардией, как правило, выявляется мономорфная желудочковая тахикардия (блокада левой ножки пучка Гиса) или неустойчивая желудочковая тахикар­дия той же морфологии. Другое происхождение желудочковой тахикардии - это «идиопа- тическая» левожелудочковая тахикардия с менее частыми, но более продолжительными эпизодами желудочковой тахикардии. Здесь хирургическое лечение эффективно, но в тех случаях, когда не удается устранить желудочковую тахикардию, можно попытаться ис-

больные с синдромом удлиненного интервала Q-T, для многих из которых в настоящее время не существует альтернативного решения (включая операцию аутотрансплаита- ции сердца). Все большее число клиницистов для лечения этих больных с самым высо­ким риском внезапной смерти используют имплантируемые кардиовертеры-дефибрил- ляторы.

Среди больных ИБС можно выделить две группы. Первая группа - больные, у которых при физической нагрузке или на фоне индуцированной ишемии развивается желудочко­вая тахикардия с отрицательными результатами электрофизиологического исследования. Эти больные не являются кандидатами на имплантацию дефибриллятора, и обычно им по­могает операция АКШ. Другая и наиболее распространенная группа — больные с положи­тельными результатами электрофизиологического исследования. Как правило, в анамнезе у них имеются эпизоды жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Желудочковая арит­мия здесь является манифестацией далеко зашедшей ИБС. Радикальное лечение этих больных предусматривает устранение ишемии, что достигается аортокоронарным шунти­рованием, коррекцией недостаточности митрального клапана и улучшением функции ле­вого желудочка путем устранения тахикардии. У этих больных оптимальным методом ле­чения является хирургический с использованием метода картирования сердца. Исход операции во многом зависит от нагнетательной функции миокарда.

Аритмию у больных, сочетающуюся с аневризмой сердца, удается устранить в 85-95% случаев. Улучшение результативности лечения зависит от овладения соответствующим опытом. Хирургическое лечение проводится этим больным еще и потому, что оно улучша­ет качество жизни. В тех случаях, когда риск радикальной операции превышает возмолс- ности больного, ставится вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Таким образом, в настоящее время сложилось общее мнение о состояниях, при которых следует имплантировать кардиовертер-дефибриллятор. Больным предлагают имплантировать кардиовертер-дефибриллятор, если у них в анамнезе были один или более документиро­ванных случаев спонтанной гипотензии или синкопе на фоне желудочковой тахикардии, или фибрилляция желудочков в хронической стадии инфаркта миокарда, или повторные эпизоды устойчивой жизнеутрожающей желудочковой тахикардии. У пациентов с хоро­шей функцией левого желудочка тахикардию не следует лечить антиаритмическими пре­паратами. Больным с функцией выброса меньше 30% обычно предлагают имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, хотя некоторые хирурги продолжают выполнять им ра­дикальные операции.

Больные с синкопальными эпизодами, у которых аритмия не документирована во вре­мя синкопе, но при приступе тахикардии ухудшается гемодинамика, отмечается поли­морфная желудочковая тахикардия или во время электрофизиологического исследования индуцируется фибрилляция желудочков, должны считаться кандидатами на импланта­цию кардиовертера-дефибриллятора. Интерпретация результатов использования кар- диовертера-дефибриллятора затруднительна в связи с тем, что в одной группе оказывают­ся пациенты с принципиально различными видами патологии, разного возраста, с различными возможностями нагнетательной функции левого желудочка и т.д. Ранняя смертность после имплантации дефибриллятора, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 7% и зависит от конфигурации электродов, дооперационного статуса больных и по­слеоперационных аритмий, которые не обязательно могут иметь желудочковый генез. Го­дичная выживаемость по разным сериям наблюдений колеблется от 83 до 90%, а 5-летняя выживаемость от 52 до 70%. Имплантация этого устройства очень эффективна в аспекте предотвращения сердечной смерти. Частота внезапной смерти в год последовательно ко­леблется от 1 до 4,6%. Вполне возможно также, что то, что часто принимается за внезап­ную смерть, может иметь неаритмогенныи генез, как, например, легочная или системная тромбоэмболия, острая ишемия миокарда или недостаточность нагнетательных функций сердца. Совершенно очевидно, что для получения хороших результатов при имплантации кардиовертера-дефибриллятора следует максимально строго подходить к отбору канди­датов на операцию. Как правило, этого удается достигнуть в центрах, где имеется большой опыт электрофизиологических исследований, опыт операций на открытом сердце, в том числе и при жизнеугрожающих тахиаритмиях. В таких центрах 2-летняя выживаемость после имплантации кардиовертера-дефибриллятора достигает 98%.

Минимально инвазивная хирургия сердца

Термин «минимально инвазивная хирургия сердца» или «миниинвазивная хирургия» по­явился в литературе во второй половине 90-х годов. Он пришел в эту область клинической медицины из других разделов хирургии, в частности абдоминальной хирургии. Первона­чальный термин «минимально инвазивная хирургия сердца» использовали исключительно применительно к коронарной хирургии, подразумевая при этом выполнение операций у не­которого контингента больных без применения искусственного кровообращения с ограни­чением самого размера доступа сердца. Позже именно размеры доступа были взяты за ос­нову понятия минимально инвазивной хирургии и перенесены на операции протезирования клапанов сердца или их реконструкции, на хирургию ВПС, хирургию тахи­аритмий и т.д. Еще позже термин «минимально инвазивная хирургия» стали применять для случаев использования полного ИК с периферическим соединением магистралей к сердцу и очень маленьким доступом к грудной клетке для случаев ИБС, приобретенных или врожден­ных пороков сердца, аритмий сердца. 1996-1998 гг. характеризуются исключительно бур­ным развитием этого раздела кардиохирургии, появлением специального оборудования и инструментария, проведением большого количества национальных и международных фо­румов и созданием Всемирной ассоциации мипишгоазивных кардиоторакальных хирургов. В результате столь высокой активности специалистов оказалось возможным определить роль и место миниинвазивной хирургии в современной кардиохирургии.

В хирургии врожденных пороков сердца минимально инвазивная хирургия применяет­ся при операциях ушивания или пластики ДМПП и ДМЖП, тетрады Фалло, открытого ар­териального протока. Только при дефекте межпредсердной перегородки несколько клиник применяют правый боковой доступ в четвертом межреберье и производят ушивание или пластику ДМПП в условиях нормотермического ИК и индуцированной фибрилляции серд­ца. Несмотря на кажущуюся простоту, условиями операции не создается хорошая види­мость краев дефекта, поскольку полное опорожнение левых отделов сердца невозможно из- за угрозы воздушной эмболии. Считаем, что перенесение такого опыта в целом на большие учреждения, когда специалисты располагают разным опытом, является нецелесообраз­ным. Ряд авторов применяют этот же доступ, но при этом пластику дефекта выполняют в условиях кардиоплегии, в основном у девочек из косметических соображений. Наиболее распространенным ограниченным доступом для коррекции ВПС является верхняя час­тичная стернотомия. При этом доступе прекрасно визуализируются аорта, верхняя полая вена и ушко правого предсердия. Тем не менее применением некоторых приемов удается обойти нижнюю полую вену и выполнить ее канюляцию, так лее как канюляцию верхней полой вены и аорты, без особых трудностей. Операция выполняется в условиях кардиопле- гии, и основной проблемой становится профилактика воздушной эмболии, поскольку вер­хушка сердца, которую обычно пунктируют при срединной стернотомии, из этого разреза недоступна. Последовательность действий позволяет избежать это грозное осложнение. Из этого же доступа хорошо визуализируется ДМЖП. Его пластика миниинвазивным спосо­бом не представляет трудностей. Ряд авторов успешно применили названный доступ для коррекции тетрады Фалло у детей грудного возраста.

Хирурги, оперирующие пациентов с приобретенными пороками, после самых разнооб­разных попыток определения наилучшего минимального доступа остановились также на верхнем стернотомном разрезе. Из этого доступа без особого труда можно выполнить аор­тальное протезирование, митральное протезирование или реконструкцию клапана, рекон­струкцию трехстворчатого клапана, извлечение миксомы сердца и т.д. Основной проблемой этих операций, так же как и при ВПС, является профилактика воздушной эмболии. В на­шем опыте для профилактики воздушной эмболии кроме определенной последовательнос­ти заполнения камер сердца кровью использовался углекислый газ в операционной ране.

В хирургии аритмий миниинвазивная методика используется для имплантации мио­кардиальных электродов, устранения предсердных тахикардии и синдромов предвозбуж- дения желудочков, когда их не удалось купировать катетерным методом, а в единичных случаях и для выполнения операции «лабиринт». Сейчас уже очевидно, что в связи с тем, что для выполнения операции «лабиринт» все шире начинают использовать метод радио­частотной изоляции, вероятно, в обозримом будущем показания к миниинвазивной хи­рургии для операции «лабиринт» существенно расширятся.

Как упоминалось выше, наиболее широкие показания для миниинвазивной хирургии существуют в разделе коронарной хирургии. В этом разделе под термином «миниинвазив- ная хирургия» начинают понимать все операции, выполняемые без применения ИК на со­кращающемся сердце. Хотя ранее под минимально инвазивной коронарной хирургией по­нимали классическую операцию В. И. Колесова, а именно операцию, выполняемую доступом из четвертого межреберья слева размером не более 3-4 см, при которой выделя­лась передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии, к которой подшивалась левая внутренняя грудная артерия, которая, в свою очередь, заблаговременно выделялась тора- коскопическим методом. В действительности сейчас все дискуссии сводятся к тому, какой будет доля минимально инвазивной коронарной хирургии во всем объеме сердечно-сосу­дистой хирургии. Это очень важно, потому что во многих странах мира доля коронарной хирургии превышает 75% от всех операций на сердце. Оптимистично настроенные специ­алисты допускают возможность увеличения миыиинвазивных вмешательств до 50% от всех операций реваскуляризации миокарда. Первые контраргументы против этой опера­ции состояли в том, что однососудистое шунтирование ПМЖВ в мировой статистике не превышает 2%, и, таким образом, возможный прорыв миниинвазивной коронарной хи­рургии не столь уж велик. Однако с накоплением опыта многие хирурги при операциях вы­полнения однососудистых анастомозов на сокращающемся сердце перешли к освоению техники шунтирования двух и трех артерий. Этому способствовали создание большого разнообразия механических стабилизаторов, внедрение в практику специального анесте­зиологического пособия, специальный тренинг хирургов на животных и т. д.

В частности, выполнение операций без ИК и кардиоплегии выдвигает ряд проблем. Во- первых, сокращающееся сердце усложняет наложение анастомоза. Во-вторых, перерыв кро­вотока в коронарной артерии может вызвать локальную ишемию миокарда, аритмию и ге- модинамическую нестабильность. В-третьих, перфорантные ветви шунтируемой артерии после артериотомии приводят к заливанию операционного поля ретроградным кровотоком, что утопляет края разреза и осложняет наложение шва. В-четвертых, увеличенные размеры сокращающегося сердца для наложения анастомоза на сосудах, расположенных на задней поверхности сердца, могут приводить к нарушению нормальной насосной функции сердца и снижению сердечного выброса. В-пятых, в отличие от остановленного и декомпрессирован­ного, сокращающееся сердце ограничивает пространство рукам хирурга в грудной клетке. В- шестых, идентификация нужного сосуда из маленького доступа может быть затруднитель­ной. В-седьмых, относительными противопоказаниями могут быть интрамиокардиальный ход коронарного сосуда и диффузное поражение коронарных сосудов. Таким образом, согла­сившись с мнением, что ставшая классической кардиохирургия, использующая ИК, имеет высокий риск морбидности и летальности, нельзя отрицать и того, что, переходя к фактиче­ски новой специальности - миниинвазивной хирургии, кардиохирург создает себе новые проблемы. Требуют освоения новые навыки, инструментарий и др. Как показывает практи­ка многих клиник, накопивших значительный опыт миниинвазивной хирургии, преодолеть эти трудности вполне может каждый хирург, оперирующий на открытом сердце. Есть все ос­нования констатировать, что миниинвазивная хирургия позволяет сократить общее время операции и пребывание больного в реанимационном отделении или стационаре.

Определявшаяся с помощью коронарографии проходимость анастомозов, выполнен­ных через мипихирургический доступ, является высокой: по данным А. М. Calafiore е.а. - 93,7%, J. Cremer е.а. - 97,6%, I. S. Gill е.а. - 97,5%, S. Kayser е.а. - 97,2%, М. J. Mack e.a. - 99%, R. G. Matheny е. а.- 95,5%, Н. V. Schaff е. а.- 100%, V. A. Subramanian - 92%.

Таким образом, стало очевидным, что такой раздел, такое практическое направление в сердечно-сосудистой хирургии появилось. Очевидно и то, что его становление не будет гладким и спокойным. С другой стороны, имеется явная тяга больных к операциям с при­менением миниинвазивных методик без использования ИК. Все это обещает в обозримом будущем расширение спектра миниинвазивной хирургии.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР)

Этот раздел хирургии предназначен преимущественно для лечения больных, которым не­возможно выполнить полноценную ангиопластику сосудов или АКШ. В самое последнее вре­мя установлено, что ТМР может использоваться как дополнительное пособие к аортокоронар­ному шунтированию в тех зонах миокарда, в которьгх сосуды являются «нешунтабельными».

Идея создания канальцев в миокарде, через которые бы миокард напрямую получал кровь и кислород из левого желудочка, существует уже не одно десятилетие. В природе наблюдается именно такой тип первоснабжения миокарда, в частности у пресмыкаю­щихся. Более поздние исследования позволили выявить такой тип кровоснабжения да­же у людей, главным образом у детей с гипоплазией левого желудочка. В предшествую­щие годы для создания искусственных канальцев в миокарде ученые использовали самые разнообразные приспособления, включая акупунктуру. Только в конце 80-х годов впервые для создания канальцев - новых сосудов, был использован лазер С0₂. Выбор этого лазера был не случаен, поскольку только он обладает колоссальной мощностью (1 квт) и ТМР-канальцы в миокарде могли быть сформированы в течение нескольких миллисекунд. Лазер С0₂ создавал канальцы в рефрактерный период в сердце, в диасто­лу, благодаря чему воздействие совершенно не отражалось на насосной функции сердца и «не отзывалось» аритмогенными проблемами. К конструктивным, а по существу к тех­нологическим недостаткам лазера С0₂ относится то, что невозможно выполнить эту процедуру на задней стенке миокарда без «вывихивания» сердца. В последующем для це­лей ТМР стали использовать другие виды лазера с волоконными наконечниками, что да­ло возможность рсваскуляризировать не только заднюю стенку миокарда, но и межжелу- дочковую перегородку (Л. А. Бокерия).

Показанием к применению ТМР является некупируемая медикаментозными средст­вами стенокардия или невозможность рсваскуляризации миокарда с помощью ангио­пластики или АКШ из-за особенностей поражения коронарной системы кровообраще­ния или чрезвычайно малого диаметра коронарных сосудов. ТМР освобождает пациента от болевого синдрома, как только он просыпается. Феномен этого освобождения от боли до последнего времени не объяснен. Результаты лечения продолжают оставаться удовле­творительными в течение первого года жизни. ТМР не снижает существенно леталь­ность по сравнению с больными, которые лечатся медикаментозно, но существенно улучшает качество жизни. Это последнее обстоятельство явилось основанием для про­ведения рандомизированного исследования ведущих клиник США, которые дополни­тельно к операции АКШ в зоне отсутствия артериального сосуда для шунтирования вы­полняли ТМР. Представители 28 клиник установили, что процент недореваскуляризации с помощью АКШ достигает у больных 15-25%. Было выполнено 266 операций, из кото­рых 133 составили операции АКШ, дополнявшиеся ТМР, в зонах, где невозможно было выполнить шунтирование. В другую группу вошли 133 пациента, которые были недоре- васкуляризированы. Дооперационные исследования фракции выброса, распределения и количества шунтов, число эндартерэктомий, длительность ИК и предикторы операцион­ной летальности были одинаковыми. В частности, предикторы летальности составили в первой группе 8,6%, а во второй - 7,7%. В результате проведенного анализа были получе­ны следующие данные. Операционная летальность в первой группе, т.е. среди больных, которым было сделано ТМР, составила 1,5%, а в группе без ТМР - 7,5%. Также очень зна­чимо различались показатели летальности в первые три месяца после операции: в 1-й группе она составила 3%, а во 2-й - 10%. Авторы пришли к выводу, что Сочетанное ис­пользование ТМР и АКШ является безопасной процедурой, уменьшает операционную ле­тальность у больных, у которых по объективным причинам невозможно выполнить пол­ную реваскуляризацию.

Совершенно очевидно, что столь авторитетное исследование вызовет новый интерес и послужит хорошей основой для распространения опыта трансмиокардиальной реваскуля- ризации в клиниках нашей страны.

Таким образом, мы завершили выборочный познавательный обзор некоторых исключи­тельно трудных проблем современной хирургии сердца.

Кардиохирургия продолжает интенсивно развиваться, привлекая для решения своих проблем новые удивительные идеи и новейшие технологии. Она, безусловно, заняла доми­нирующее положение в полноценном излечении широчайшего контингента больных кар­диологического профиля, продолжая сохранять оптимистические перспективы.

Литература

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации. 1996-1997 годы. -М.: Изд-во НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1998.-44 с.

2. БокерияЛ. А., РевишвилиА. Ш., Рыболов А. Г. и др. // Грудная хир. - 1981.-№ 6.-С. 28-33.

3. Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др. // Сердечно-сосудистая хирургия / В. И. Бура- ковский.Л.А. Бокерия (ред.).-М.. 1989.-С. 48-381.

4. Голухова Е. 3. Клинико-морфофункциональные особенности желудочковых аритмий, показания и ре­зультаты хирургического лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995.

5. Минимально инвазивная хирургия сердца / Бокерия Л. А. (ред.). - М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакуле­ва РАМП, 1998. - С. 23-40.

6. Подзолков В. П., Заец С. Б., Чиаурели М. Р. и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1995. - № 3. - С. 4-10.

7. Bove E. L., Mosca R. S. // Advances in Cardiac Surgery / Karp R. B. (Ed.).-New York, 1995.-P. 91-101.

8. Cabrol С II Nouv. Presse Med. - 1972. - Vol. 1. - P. 1366.

9. Calqfiore A. M., DiGiammanco G., Teodori G. et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 115.

-P. 763-771.

10. CarpentierA., DelocheA., DauptainJ. et al. // Ibid. - 1983. -Vol. 61. - P. 1-13.

11. CarpentierA. 11 Recent Progress in Mitral Valve Disease / С Duran et al. (Eds.). - London, 1984.

- P. 265-274.

12. Castaneda A. R., Jonas R. A., Mayor J. et al. // Cardiac Surgery of the Neonate and Infant. - Philadelphia, 1994.-P. 281-294.

13. Cox J. L., Schuessler R. В., D'Agosttno H. J. Jr. et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol. 101.

- P. 569-583.

14. Cox J. L., Defauw J. J. A. M. Т., Guiraudon G. M., van Hemel N. M. et al. // Ann. thorac. Surg. - 1992. -Vol. 53.-P. 571.

15. CremerJ., MuggeA., WittwerT., Boning A. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. In press.

16. David Т. Е. ЦAdvances in Cardiac Surgery / R. B. Karp. (Ed.). - Chicago. 1990. - Vol. 2. - P. 63-84.

17. De Paulis R, Bohio M., Ottino G. et al. // J. cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 31. - P. 512-517.

18. De Vega N. // Rev. Esp. Cardiol. - 1972. - Vol. 25. - P. 555-560.

19. DiDonatoR. M., FyteD. A., PugaF. J. // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1985. -Vol. 89. -P. 414-419.

20. DiegelerA., Schneider J., Layer B. et al. // Ibid. - 1998. -Vol. 13. - P. 392-397.

21. DuranK. M. G. // Advances in Cardiac Surgery / R. B. Karp. (Ed.). - Chicago, 1993. -Vol. 4. - P. 1-23.

22. Eberi P. A., Turley K, Stranger P. et al. // Ann. Surg. - 1984. - Vol. 200. - P. 451-455.

23. Edwards W. S., Lewis С E., Blakely W. R. et al. // Ann. thorac. Surg. - 1973. -Vol. 15. - P. 35-40.

24. GaramellaJ. J., Cruz A. B. Jr., Heupel W. H. et al. // Amer. J. Cardiol. - 1960. -Vol. 6. - P. 266-272.

25. Gill I. S., FiizGibbon G. M., Higginson L. A., Valji A., Keon W. L. // Ann. thorac. Surg. - 1997. - Vol. 64.

-P. 710-714.

26. Gtenn W. W. L. // N. Engl. J. Med. - 1958. -Vol. 259. - P. 117.

27. Green G. E., Sterter S. H., Reppert E. H. // Ann. thorac. Surg. - 1968. - Vol. 5. - P. 443-450.

28. GuiraudonG. M., Campbell С S., Jones D. L. et al. // Circulation. - 1985. -Vol. 72 (Suppl. III). - P. 220.

29. KayserS., DiegelerA., MatinM. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. In press.

30. KirklinJ. W., HarpR. A., McGoonD. C. 11 J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1964. -Vol. 48. - P. 1026.

31. Kolesov V. I. II Ibid. - 1967. - Vol. 54. - P. 535-539.

32. Lecompte Y., Zannini L. et al. // Ibid. - 1981. - Vol. 82. - P. 629.

33. Lecompte Y, BaiisseA., Carlo D. D. II Advances in Cardiac Surgery / Karp R. B. (Ed.). - New York, 1993.

-P. 109-136.

34. LoopF. D., LytleB. W., Cosyove D. M. et al. //Ann. thorac. Surg. - 1973. -Vol. 16. - P. 111-118.

35. Mack M. J. II Ann. Thorac. Surg. In press.

36. Mainwaring R. D., Lambert J. J., UsarkK. II Advances in Cardiac Surgery / Karp R. B. (Ed.). - New York, 1994.-Vol. 5.-P. 115-140.

37. Matheny R. G, Allen К. В., HeimansohnD. A. et al. Postoperative outcomes of minimally invasive direct coro­nary artery bypass surgery // American College of Cardiology. 47th Annual Scientific Session, Atlanta, Ga, March 29, 1998.

38. PermutL. С, Laks Н // Advances in Cardiac Surgery / Karp R. B. (Ed.). - New York. 1994. -Vol. 5. - P. 75-95.

39. PugaF. // Pediatric Cardiac Surgery / Mavroudis C, Backer C. L. (Eds.). - New York, 1994. - P. 292-304.

40. Puig L. Z„ Ciongoli W, Cividanes G. V. L. et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1990. -Vol. 99. - P. 251-255.

41. PytJ, BrownP. M, CharetteE. J. // Ibid. - 1987. -Vol. 94. - P. 256-259.

42. SchqffH. V,CableD. G., Rihal С S. et al. //Circulation.- 1996.-Vol. 94 (Suppl. I).-P. 1-51.

43. Shen W. K., Holmes D. R., PorterC. J. et al. // Ibid. - 1990. -Vol. 81. - P. 128.

44. Subramanian V. A. //Ann. Thorac. Surg. - 1997. -Vol. 63. - P. S68-S71.

45. Truster G. A, Moes C. A.. KiddB. S. // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1973. -Vol. 66. - P. 394-403.

46. TuffierT. II International Congress Medicine, 17-th. - London, 1913. - Sec. VII, Pt. II. - P. 247-249.

47. UngerF. // Ann. Acad. Sci. Artium Eur. - 1994. -Vol. 8.

48. Wilcox B.R., Ho S. Y., Macartney F.J. et al. //J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1981.-Vol. 82.-P. 405.

49. WiliamsJ. M, UnerleiderR. M, Lqfland G. K. et al. // Ibid. - 1980. -Vol. 80. - P. 373.