СПЕКТР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

За более чем 120 лет хирургического лечения больных с гастродуоде­нальными язвами накоплен целый арсенал оперативных вмешательств. Несмотря на меняющиеся научные тенденции, представители тех или иных хирургических школ остаются последовательными привержен­цами, как правило, строго определенного числа операций.

1. Резекция желудка:

• дистальная резекция двух третей — трех четвертей желудка по Бильрот-1 с наложением гастро дуоденоанастомоза (Pean J., 1879, Billroth Th., 1881) в различных модификациях;

• лестничная резекция по Schoemaker (1911) — Schmieden (1921) — Pauchet (1923) с анастомозом по Билърот-1\

• дистальная резекция двух третей — трех четвертей желудка по Бильрот-Н с наложением позадиободочного гастроэнтероана­стомоза конец в бок по Гофмейстеру—Финстереру (Hofmeister, 1911, Finsterer, 1914);

• дистальная резекция двух третей - трех четвертей желудка по Бильрот-II с наложением нижнего впередиободочного гастроэн­тероанастомоза конец в бок с межкишечным брауновским соус­тьем по Бальфуру (Balfour, 1927);

• дистальная резекция двух третей - трех четвертей желудка по Бильрот-П с наложением Y-образного гастроэнтероанастомо­за: впередиободочного конец в конец по Ру-Ридигеру (Roux, 1893, Rydygier, 1904), впередиободочного нижнего конец в бок по Ру-Куну (Roux, 1893, Сипео, 1909), впередиободочного поперечного вертикального по Ру—Юдину—Витебскому (Roux, 1893, Юдин С.С., 1952, Витебский Я.Д., 1976);

• дистальная резекция двух третей — трех четвертей желудка по Бильрот-И с оставлением язвы в просвете ДПК «на выключение» (Eiselsberg, 1911, Finsterer, 1918, Jacoubovici, 1932);

• дистальная резекция S - двух третей желудка с сохранением при­вратника с СПВ или без нее (Шалимов А.А., 1964);

• медиальная сегментарная резекция S тела желудка с пилороплас- тикой (Wangensteen, 1952);

• сегментарная резекция S тела желудка с сохранением иннервации антральной части (Fergusson, 1960);

• лестничная резекция по Schoemaker (1911) - Schmieden (1921) - Pauchet (1923) с анастомозом по Бильрот-П или по Бильрот-1;

• резекция по Kelling (1918) — Madlener (1923);

• ваготомия (стволовая или СПВ) с сегментарной резекцией желуд­ка или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой (Strauss, 1924; Wangensteen, 1935; Zollinger, 1963);

• селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы (Johnston etai, 1972);

• проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955);

• фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

2.

• иссечение язвы передней стенки луковицы ДПК передней геми- пилорэктомией по Джадду (Judd—Tanaka, 1963), дополненной двусторонней стволовой трансабдоминальной поддиафрагмаль- ной ваготомией;

• иссечение язвы передней стенки луковицы ДПК передней геми- пилорэктомией по Джадду (Judd—Tanaka, 1963), дополненной селективной проксимальной ваготомией по Холлу—Гриффиту (Griffith, 1967, Holle, 1968);

• дуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы, пилоропластика по Гейнеке — Микуличу (Heinecke, 1886; Miculicz, 1888) или пило­ропластика по Финнею (Finney, 1911), дополненные двусторонней стволовой трансабдоминальной поддиафрагмальной ваготомией.

3. Ваготомия с резекцией желудка:

• стволовая ваготомия с дистальной резекцией */з ~ S желудка по Бильрот-I (Smithwick, 1946; Edwards, 1947);

• селективная ваготомия с дистальной резекцией V3 ~ S желудка по Бильрот-I (Harkins, Nyhus, 1962);

• селективная проксимальная ваготомия с дистальной резекцией 1/5 желудка по Бильрот-I (Holle, 1967);

• селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-I с сохра­нением привратника (А.А. Шалимов, 1967);

• селективная ваготомия с сегментарной резекцией 50% тела желуд­ка с пилоропластикой (Wangensteen, Berne, 1955);

• селективная ваготомия с удалением слизистой оболочки антрума (Martin, 1959; Kirk, 1965; Grassi, 1969, 1971);

• резекция кардиальной части желудка с ваготомией и дренирую­щей операцией (Holle, 1968; Шалимов АЛ, 1968);

• операция по Nissen (1964) — иссечение язвы, ваготомия, фундоп- ликация с резекцией желудка по Бильрот-Н.

4. Гастрэктомия.

• Очевидно, что ни в одной клинике не применяют весь спектр опе­ративных вмешательств, приведенных выше. В клиниках ургентной хирургии предпочитают типовые и наиболее доступные в техничес­ком отношении методики. При ОГДЯК в условиях дефицита вре­мени, без полноценной оценки функционального состояния гаст­родуоденального комплекса, а может быть, и достаточного опыта, хирургу необходимо владение методиками нескольких типовых операций, «перекрывающих» все потенциально возможные вариан­ты патологических изменений в гастродуоденальной зоне.

Приведем фактические результаты 498 операций, показывающие возможности и ограничения в применении каждой из использованных нами методик при ОГДЯК.

9 Гостищев В. К.

Витебского; дистальная резекция желудка по Бильрот-Н с поперечным гастроэнтероанастомозом на короткой петле (по Витебскому); лест­ничная резекция желудка по Шумакеру с анастомозом по Бильрот-1; дистальная резекция желудка по Бильрот-Н «на выключение»; ант­рум-резекция с двусторонней столовой ваготомией; гастро(дуодено) томия, иссечение язвы по Джадду, с двусторонней столовой ваготомией; иссечение (прошивание) язвы с двусторонней стволовой ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею; гастро(дуодено) томия, прошивание язвы; гастрэктомия.

Рис. 6.4. Схемы оперативных вмешательств, применявшихся в клинике при ОГДЯК: а) дистальная резекция желудка по Бильрот-1 с гастро-дуоденоанас- томозом «конец в конец»; б) лестничная резекция желудка по Shoemacker с анастомозом по Бильрот-1; в) дистальная резекция желудка по Бильрот-Н в модификациях: в) Hoffmeister— Finsterer; г) Balfoure; д) Roux; е) дистальная резекция желудка по Бильрот-Н с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле по Витебскому; ж) дистальная резекция желудка по Бильрот-П «на выключение»; з — иссечение (прошивание) язвы с двухсторонней стволовой ваготомией и пилоропластикой по Heinecke—Mikulicz или Finney

В литературе часто встречаются неопределенные формулировки «экстренные операции», «срочные операции», «неотложные опера­ции», «отсроченные операции», «плановые операции», поэтому внесем ясность в терминологию. Не совсем верной является дифференциров- ка вмешательств только по времени их выполнения. Принципиально важно разделять оперативные вмешательства при ОГДЯК как по срокам их выполнения, так и по показаниям к операции следующим образом:

Неотложные оперативные вмешательства выполняются по поводу продолжающегося язвенного кровотечения, угрозе рецидива кровотече­ния в первые 72 ч от момента госпитализации пациента или по поводу рецидива язвенного кровотечения вне зависимости от срока его возник­новения.

Экстренные оперативные вмешательства выполняются по поводу продолжающегося кровотечения, угрозе рецидива кровотечения в пер­вые 2 ч от момента госпитализации или по поводу рецидива кровотече­ния вне зависимости от срока его возникновения.

Срочные оперативные вмешательства выполняются по поводу угрозы рецидива кровотечения в период 12-72 ч от момента госпитализации.

Отсроченные оперативные вмешательства выполняются по пово­ду осложненной язвенной болезни желудка или ДПК, спустя 72 ч от момента госпитализации.

Очевидно, что понятие «отсроченные операции» даже при вмеша­тельствах, проводимых через несколько недель после эпизода кровоте­чения, но в пределах одной госпитализации, не являются синонимом понятия «плановые операции».

Аналогично по радикальности оперативные вмешательства следует классифицировать в зависимости от отношения к субстрату геморрагии (кровоточащей язве) и влияния на излечение язвенной болезни следу­ющим образом:

Радикальные оперативные вмешательства предусматривают удаление кровоточащей язвы и гастринпродуцирующей зоны с гарантированным подавлением кислотопродукции (дистальная резекция желудка в раз­личных модификациях).

Паллиативные оперативные вмешательства предусматривают остав­ление язвенного дефекта в просвете желудка или ДПК (прошивание язвы; прошивание язвы, дополненное стволовой ваготомией).

Условно-радикальные оперативные вмешательства, при которых на фоне адекватно выполненной резекции гастринпродуцирующей зоны язву не удаляют (резекция желудка по Бильрот-II «на выключение») или удаляют в сочетании с неадекватным для полного подавления кис­лотопродукции вмешательством (иссечение язвы с ваготомией в любых вариантах, антрум-резекции).

87,8% пациентов оперированы по поводу язвенной болезни, ослож­ненной кровотечением. 12,2% операций выполнены по поводу крово-

д* течений из острых и нестероидных язв.

По поводу кровоточащих язв желудка оперировано 52,4% от всех пациентов с ОГДЯК, по поводу кровоточащих дуоденальных язв — 43,2%, по поводу кровотечения из пептических язв гастроэнтероанасто­моза — 4,4%. Оперативная активность при локализации язв в желудке составила 48,3%, тогда как при дуоденальной локализации язв — 25,8%. Оперативная активность при кровоточащих пептических язвах гастро­энтероанастомозов составила 69,6%.

45,7% оперативных вмешательств у больных с ОГДЯК выполнены в экстренном порядке. В срочном и отсроченном порядке были опериро­ваны пятая и третья часть всех оперированных пациентов. Определяется четкая корреляция между срочностью и радикальностью оперативного вмешательства. При экстренных операциях возрастает число паллиа­тивных и условно-радикальных вмешательств, естественно, за счет сни­жения числа радикальных вмешательств. Необходимо подчеркнуть, что все паллиативные и условно-радикальные вмешательства выполнялись исключительно по экстренным показаниям. Это объясняется традици­онным стремлением хирурга в экстренной ситуации уменьшить объем, а следовательно, продолжительность и травматичность операции с укло­нением от выполнения радикальных операций. В спокойной обстановке при срочных и¹ отсроченных вмешательствах хирург изначально ориен­тирован на выполнение радикального в отношении основного заболе­вания вмешательства. В данной связи необходимо еще раз подчеркнуть, что фактором, определявшим необходимость выполнения экстренных вмешательств без предоперационной коррекции гомеостаза и имевшим своим следствием закономерное развитие послеоперационных ослож­нений как местных, так и экстраабдоминальных, а в конечном счете — и летальных исходов являлся рецидив кровотечения.

Наиболее высокая оперативная активность была отмечена в группах пациентов 45—59 лет и 60—74 лет: оперированы 52,9 и 45,9% пациентов соответственно.

Радикальные оперативные вмешательства (дистальная резекция желудка в различных модификациях, за исключением резекций «на выключение», гастрэктомия) произведены у 78,7% пациентов. Условно­радикальные вмешательства (резекции желудка «на выключение», ант- румэктомия в сочетании с двусторонней стволовой ваготомией, иссече­ние язвы в сочетании с двусторонней стволовой ваготомией) выполнены у 7,5% пациентов. Паллиативные вмешательства (прошивание сосудов в дне язвы, дополненное двусторонней стволовой ваготомией, или без нее) были произведены у 13,8% пациентов. Таким образом, в большинс­тве случаев операции при ОГДЯК были радикальными. Значительно реже выполняли условно-радикальные и паллиативные вмешательства.

При выборе того или иного метода вмешательства при ОГДЯК хирург учитывает длительность операции. Это обусловлено объективной необ­ходимостью сокращения времени операционной травмы, происходящей на фоне острой кровопотери. Самым непродолжительным вмешательс­твом оказалось простое прошивание кровоточащей язвы (34±5 мин), самым длительным — гастрэктомия (153±21 мин). По мере увеличения продолжительности операции расположились так: прошивание язвы, дополненное стволовой ваготомией — иссечение язвы, дополненное стволовой ваготомией — резекция желудка по Бильрот-1 — резекция желудка с поперечным гастроэнтероанастомозом на короткой петле — резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру - резекция желудка по Шумакеру — антрум-резекция, дополненная стволовой ваготомией — резекция желудка по Ру — резекция желудка по Бальфуру — резекция желудка «на выключение» — иссечение язвы по Джадду, дополненное стволовой ваготомией.

Достоверно не различались по продолжительности прошивание или иссечение язвы, дополненные стволовой ваготомией, резекции желудка по Бальфуру и по Ру, резекция желудка по Шумакеру и ант­рум-резекция, дополненная стволовой ваготомией, а также резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру и резекция желудка с попереч­ным гастроэнтероанастомозом на короткой петле.

Таким образом, наименее продолжительными были операции без «разрушительного» резекционного этапа. Ваготомия увеличивала дли­тельность операции. Прошивание и иссечение язвы одинаково влияли на продолжительность вмешательства. Из операций, включающих в себя резекцию желудка, наименее продолжительной была резекция по Бильрот-1, что, несомненно, связано с отсутствием ушивания культи ДПК и наложением единственного анастомоза. Следует отметить весь­ма незначительное различие в продолжительности резекции желудка по Бильрот-1 и иссечения или прошивания язв со стволовой ваготомией. Очевидно, что сама методика резекции желудка по Бильрот-II опреде­ляла большую длительность вмешательства. Наложение дополнительно­го межкишечного анастомоза (методика Бальфура) еще более удлиняло операцию. Уменьшение объема резекции желудка, как, например, при антрум-резекции, не снижало продолжительности вмешательства.

6.2.2.