<<
>>

3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространствголовы

Изучая возможные пути распространения инфекции по клетчаточным пространствам головы, следует иметь в виду и небольшие ограниченные очаги, расположенные в пределах отдельных клетчаточных щелей.

В связи с широким применением антибиотик:)» в настоящее время вряд ли возможны обширные гнойные затеки, описанные В Ф. Понно- Лсенецким, И. М. Айзенппейиом. Шредером и др. В условии\\ когда об-

іцее рациональное лечение ограничивает распространение воспалительного процесса, существующие границы клетчаточных пространств и их хирургическая анатомия представляют интерес для практической хирургии. Знание топографии ограниченных воспалительных ипфильтратов одонтогенного, ушного и прочего происхождения способствует разработке наиболее рациональных анатомо-физиологически обоснованных методой лечения их.

Наибольшее практическое значение имеют околочелюстные абсцессы зубного происхождения, локализующиеся в различных щелях жева-тельного клетчаточного пространства. Клетчатка, расположенная в щели между наружной поверхностью восходящей ветви нижней челюсти и жевательной мышцей, отделена от другпх клетчаточных щелей лица сращением фасции мышцы с краями ветви и ее мембраной, натянутой между суставным и венечным отростком. По направлению кверху клет чатка жевательно-челюстной щели непосредственно переходит на на-ружную поверхность височной мышцы и заполняет подапопевротическую щель височной области.

Расположенная поверх височной фасцнн, между ее двумя листками, межапоневротическая клетчатка височпой области также не является замкнутой. Она переходит книзу за грапицы верхнезаднего края скуловой кости. Вместе с поверхностным листком височного апоневроза межапо-невротическая клетчатка распространяется па наружную поверхность передней трети скуловой дуги и скуловую кость (до прикрепления к ней скуловой мышцы).

Острые средние отиты в 2—8% случаев осложняются зигоматитадш (зигоматицнтами), которые развиваются самостоятельно или, чаще, в связи с мастоидитами.

При наличии инфєкцші в скуловом отростке височной кости она всегда распространяется вверх - в височную область. И. Г. Леппевым описаны несколько случаев «ограниченного зигоматици- та», при котором воспалительный процесс распространялся со скулового отростка височной кости в межапоневротическую клетчатку и был огра ничен листками височного апоневроза. Наши данные объясняют такое распространение воспалительного процесса per continuilatem по отростку межапоневротической клетчатки, переходящей вместе с поверхностным листком височной фасции на наружную поверхность скуловой кости и дуги. Тот факт, чго воспалительный процесс никогда не спускается ниже скуловой дуги, а распространяется только кверху и главным образом в межапоневротическую клетчатку, подтверждается и формой воспалительной припухлости при зигоматицитах: припухлость ограничена сверху и сзади и спускается книзу на наружную поверхность скуловой кости н передних двух третей скуловой дуги. При инъекциях контрастной массы в межапоневротическую клетчатку иифильтрируется и отросток клетчатки, спускающийся на наружную поверхность скуловой кости и дуги. При »том контрастная масса не проникает ни в иоданонепротпческую клетчатку височной области, ни в подкожную клетчатку. При инъекции мае сы в подкожную клетчатку височной области она легко проникает в клет чатку век, главным образом нижнего, п в боковую область лица.

Глубокая челюстно-крыловидная щель жевательного пространства, расположенная между внутренней поверхностью восходящей ветви нижней челюсти и прикрепляющимися к пей крыловидными мышцами, прочно замкнута книзу и широко открыта кверху. Клетчатка челюстно крыловидной щели непосредственно переходит в клетчатку, заполняющую щель под височной мышцей. Существующая анатомическая грани ца в виде тонкой фасции между височным отростком жирового комка щеки и подапоневротической височной клетчаткой не может иметь боль-

шого значения для отграничения воспалительного процесса. Однако при инъекции контрастной массы иод височную мышцу выявляются две изо лировапные клетчаточные щели, имеющие различные связи с близлежа-щими областями.

Одна из них, как видно из изложенного выше, является продолжением челюстно- или височно-крыловидного пространства. Ее положение и протяженность кверху определяются началом прикрепления височной мышцы к височной кости. Другая щель представляет височный отрезок жирового комка щеки. При инъекции в него контрастпой массы она проникает в фасциальную капсулу жирового комка щеки. При этом ткань самого комка массой не расслаивается, а оттесняется кпутри и кпереди, причем создается значительная «припухлость» в щечной области, у переднего края жевательной мышцы. Масса из височного отростка, занимающего передний отдел подапоневротической щели, легко распространяется в капсулу комка и располагается вдоль переднего края жевательной мышцы, между ним и смещенным кнутри жировым комком.

Б условиях воспалительного процесса жировая ткань комка может быть вовлечена в процесс и будет служить «горючим» материалом, по которому инфекция имеет возможность распространиться в глубокие отделы лица, к наружному основанию черепа и нижнеглазничной щели. На срезах, проведенных в различных плоскостях, и при препарировании можно проследить отростки жировой ткани комка щеки вместе с его фасциальной капсулой в височной области, в нижней глазничной щели, в крылонебной ямке и у наружного основания черепа. Наряду с этим жировой комок щеки изолирован от клетчаточных щелей жевательного пространства благодаря тому, что у переднего края восходящей ветви нижней челюсти собственная фасция лица прочно сращена с надкостницей.

Фасциальная капсула околоушной слюнной железы отделяет ее от щелей жевательного пространства, от футляров кивательной и двубрюшной мышц, а также от шило-мышц и расположенного позади пих заднего окологлоточного пространства. Через дефекты в капсуле этой железы клетчаточное пространство ее имеет непосредственную связь с передней окологлоточной клетчаткой и с нижней стенкой наружного слухового прохода. На местах вступления в железу и выхода из толщи железы со- судисто-нервпых образований в капсуле железы не было обнаружено ни-каких дефектов.

При инъекции контрастной массы в толщу железы в редких случаях масса распространяется по ходу внутренней челюстной артерии в клетчатку челюстно-крыловидпой щели и по ходу наружной сонпой артерии— в область сонного треугольника шеи. Инъецируемая масса в этих случаях проникает в фасциальные футляры указанных сосудов и по парава- зальной клетчатке распространяется в соседние области.

При зтом масса не проникала в подкожную клетчатку височной области по ходу поверхностных височных сосудов.

8*

115

Окологлоточные абсцессы, развивающиеся чаще всего в связи с ан-гинами, возникают вследствие распространения процесса per continuita- tem. Следовательно, закономерности их образования в известной мере связаны с топографией окологлоточных клетчаточных пространств. Не-смотря на противоречивые данные о связи фасциального ложа околоуш-ной слюнной железы с боковым глоточным пространством, мы на собст-венных исследованиях убедились в существовании непосредственного контакта железистой ткани на внутренней поверхности глоточного от-ростка железы с клетчаткой переднего бокового окологлоточного про-странства. От расположенного кзади заднего бокового окологлоточного пространства, содержащего внутреннюю сонпую артерию, внутреннюю яремную вену, IX, X, XI, XII пары черепномозговых нервов, верхние

лимфатические узлы и иногда верхний симпатический шейный узел, передняя окологлоточная клетчатка отделена шило-диафрагмой, всегда хорошо выраженной, особенно в верхней ее части у прикрепления к наружному основанию черепа. Прочная мышечно-фасциальная граница (шило-диафрагма) между передним и задним боковым окологлоточным пространством четко выявляется при инъекциях и препарировании, а также на срезах головы в различных плоскостях.

В то же время по шйло-язычной мышце и ее фасциальному футляру переднее окологлоточное пространство сообщается с подъязычным клетчаточным пространством лица. По ходу восходящих глоточных сосудов клетчатка переднего окологлоточного пространства в большинстве случаев сообщается с областью сонного треугольника шеи.

Переднее боковое окологлоточное пространство непосредственно связано с клетчаткой подчелюстного треугольника шеи. При введении сюда контрастной массы она. опускается по боковой стенке глотки до уровня подъязычной кости, где обычно скапливается в слое между висцеральной фасцией глотки и подъязычно-язычной мышцей.

От расположенных кнаружи и кпереди щелей жевательного клетча- •точного пространства окологлоточные пространства в большинстве случаев отделены прочной межкрыловидной или глубокой собственной фасцией лица.

От расположенной но задней стенке глотки позадиглоточной клетчатки боковые окологлоточные пространства отграничены постоянно вы раженными боковыми фасциальными отрогами, идущими от преднозво- ночной фасции к стенке глотки на месте перехода ее задней стенки н боковые.

При инъекциях контрастной массы выявляется нижняя граница заглоточного пространства на уровне VI шейного, иногда II—1 грудных позвонков; здесь прочный горизонтальный отрог от предпозвоночиой фасции к стенке глотки или пищевода отграничивает массу от позади- пшцевбдного клетчаточного пространства. Обычно заглоточная клетчатка подразделяется срединным фасциальным отрогом, идущим в сагиттальной плоскости от предпозвоночиой фасции к задней стенке глотки, на правую и левую половины. При инъекциях в заглоточное клетчаточное пространство'обе его половины заполняются массой только при введении более 100—120 мл. В этих случаях масса огибает нижний край сагиттального фасциального срединного отрога и переходит на уровне IV, чаще VI, шейного позвонка из одной половины пространства в другую. Масса никогда не распространяется из позаднглоточного пространства в заднее или переднее окологлоточные или другие клетчаточные щели головы.

Расположенные в надподъязычной области шеи клетчаточные пространства связаны друг с другом и с клетчаточными щелями соседних областей. Подъязычная клетчатка, расположенная между слизистой дна рта и челюстно-подъязычной мышцей, связана с челюстно- или височпо- крыловидйой щелью через дефект между внутренней крыловидной мышцей и краем подъязычно-язычной мышцы. Здесь, как известно, проходит й язычный нерв. Сообщение подъязычной клетчатки с фасциальным ложем слюнной подчелюстной железы происходит но иартоноиу протоку и окружающей его доле этой железы, а также но ходу подъязычного нерва иТй&Мчййй? вены. Последние образования проникают в щель между чеЛЮсТй'О-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей, причем имеющаяся связь между фасциальными футлярами указанных мышц не всегда служит препятствием для распространения инфекции. Инъекционная же масса, введенная в количестве 40—50 мл и .гоже подчелюстной железы.

правило, не проникает выше челюстно-подъязычной мьплны: она лишь «продавливает» фасциальпую перегородку, образующуюся благода- рн сращению фасциальных футляров челюстно-подъязычнойPIнодъязыч- но-язычной мышц.

При увеличении количества вводимой массы она рас-пространяется из подчелюстного ложа в клетчатку подъязычной области, но не всегда через щель между указанными мышцами, а чаще через тол-щу челюстно-подъязычной мышцы. Сообщение пространств, расположенных ниже челюстно-подъязычной мышцы, с клетчаткой дна рта через толщу указанной мышцы возможно вследствие того, что на глубокой поверхности челюстно-подъязычной мышцы фасция слабо выражена. Через подъязычную клетчатку масса может распространиться в подчелюстное ложе противоположной стороны.

Клетчаточные щели ниже челюстно-подъязычной мышцы разобщены друг от друга вследствие сращения фасциальных футляров переднего брюшка двубрюшной мышцы и этой мышцы. От других пространств шеи они отделены вследствие сращения мышц подъязычной области и и к фасциальных футляров с подъязычной костью. Клетчаточные щели выше челюстно-подъязычной мышцы, под слизистой дна полости рта непосредственно сообщаются друг с другом.

Исключение составляет ограниченная клетчаточная щель, расположенная на внутренней поверхности горизонтальной ветви нижней челюсти, ниже внутренней косой линии. Эта щель от подчелюстного ложа отделена прочным фасциальным отрогом. Последний не разрушается при инъекции в эту щель до 30 мл инъекционной массы под давлением 600—700 мм ртутного столба. Этим, по-видимому, объясняется отграничение воспалительного процесса при остеомиелите нижней челюсти от клетчаточных пространств надподъязычной области.

<< | >>
Источник: В. В. Кованов, Т. И. Аникина. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ЧЕЛОВЕКА. 2010. 2010

Еще по теме 3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространствголовы:

  1. 3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространствголовы