<<
>>

22.1. Систематика

Майнрад Перре, Урс Бауманн

1. Чем характеризуются психотерапевтические методы?

Клинико-психологическими методами лечения мы называем такие методы клинико-психологической интервенции, которые применяются в целях терапевтического влияния на расстройства.

Расстройства могут локализоваться в интраиндивидуальной плоскости психических функций и паттернов функционирования или в плоскости межличностных систем. Результатом применения методов лечения должно стать снижение болезненности расстройствами. Во всем остальном этим методам присущи те же признаки, что и методам клинико-психологической интервенции, применяемым в профилактике/укреплении здоровья и реабилитации (ср. Huber, 1987, S. 141f.): использование психологических средств, процесс, ориентированный на определенные цели, теоретически и эмпирически обоснованный психологическими знаниями, осуществляемый специалистами-психологами в профессиональной среде (ср. главу 1). Процессы психических изменений, инициированные специалистами-психологами при использовании психологических средств, сопровождаемые психодиагностикой и оцененные, направлены на изменение психических функций, реорганизацию сложных паттернов функционирования или нарушенных межличностных систем. Понятие психотерапии более всего относится к интервенциям при нарушении паттернов функционирования (синдромах) и межличностных систем и менее — к вмешательствам при нарушении психических функций (ср. главу 1). В последнем случае более применимо понятие лечения (например, лечение расстройств научения), а также понятие «тренинг функций» (например, тренинг памяти); тому и другому понятию между тем свойствен и (психо-) терапевтический аспект. Тренинг функций и психотерапия проводятся иногда и с целью устранения соматических жалоб или расстройств, например, когда в результате воздействия на пищевое поведение (а если надо — и тренинга функций) можно ожидать улучшения соматического состояния здоровья, или когда есть обоснованное подозрение, что психическая проблема как-то связана с физическим состоянием, т.
е. эмоции и поведенческие признаки являются кодетерминантами соматических расстройств. Бывает обратная ситуация: клинико-психологические методы лечения применяют при психических расстройствах, обусловленных соматическими заболеваниями, например при лечении болей или диабета, т. е. когда психические проблемы являются следствиями органических расстройств. Такого рода интервенции сегодня нередко обсуждаются в области поведенческой медицины (ср. Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986). Иногда лечение функциональных расстройств и психотерапия показаны в контексте реабилитации, например, если перегрузка, обусловленная какой-то хронической болезнью, вызывает психическое расстройство, нуждающееся в психотерапии.

И наконец, к характеристике клинико-психологических методов терапии: не надо путать их статус системы правил, служащих для терапевтического воздействия на психические и социальные расстройства, и их практическое применение. Под методами мы понимаем прежде всего описанные в учебниках правила и системы правил, по которым надлежит действовать (ср. главу 4). Эти правила применяются в практике. Таким образом, необходимо различать плоскость действий и методическую плоскость или соответственно плоскость правил.

Современные психотерапевтические методы на первый взгляд представляют собой очень разнородное смешение методов, являющихся предметом бесконечных споров между различными школами, в которых придается огромное значение их взаимному разграничению. Но вопреки этому акцентированию их разнородности они обнаруживают общие структурные и процессуальные признаки, которые хотя и не могут в полной мере объяснить их воздействие, однако позволяют лучше понять общие характеристики психотерапии и конкретных методов. Следующие разделы посвящены этим общим для всех методов аспектам.

2. Общее в структуре течения болезни

2.1. Фазы изменения у пациента

Прежде чем психотерапия, примененная в качестве профессиональной помощи, приведет к какому-либо изменению поведения и личности, необходимы дотерапевтические изменения, где главную роль играют пациент и его окружение.

В 5-фазовой терапевтической концепции, общей для всех школ (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), можно выделить две фазы, относящиеся к этому этапу.

1) Фаза предразмышления («precontemplation stage»), фаза без осознания проблемы. В этой фазе у пациентов нет намерения менять свое поведение, и часто им недостает осознанного понимания проблемы, хотя она уже заметна для окружающих. Иногда последние вынуждают пациентов обратиться за помощью к психотерапевту, но особых успехов при этом ожидать не приходится. Во всех случаях можно распознать смутное желание улучшений.

2) Фаза размышления («contemplation stage»), фаза осознания проблемы. В этой фазе пациенты замечают, что у них есть проблемы, но еще не могут принять конкретное решение, как же им теперь быть. Они еще не готовы к тому, чтобы что-либо менять, и взвешивают все «за» и «против» в отношении терапии.

3) Фаза подготовки («preparation»), фаза решения и подготовки. В этой фазе пациенты решают в ближайшем будущем начать лечиться. Часто большую роль в процессе принятия решения играет окружение (см. главу 19).

4) Фаза действий («action»). Пациенты активно тратят время, деньги и прилагают все усилия, чтобы добиться изменений. В этой фазе осуществляется терапевтический процесс (ср. далее раздел 2.2).

5) Фаза сохранения достигнутых результатов («maintenance»). Это этап после терапии, когда клиенты делают все, чтобы сохранить достигнутое.

Эти этапы можно проследить как при самоинициированных изменениях поведения, так и при совершаемых с терапевтической помощью. Различают четыре типа течения: (1) стабильный тип: пациенты застывают в какой-то фазе в течение длительного времени; (2) прогрессирующий тип течения: можно установить линейное движение от одной стадии к другой; (3) регрессивный тип: пациент возвращается из более поздней стадии в более раннюю; (4) рециркуляция: у пациентов по меньшей мере дважды в течение терапии меняется направленность изменений.

2.2. Структурное сходство временнОй организации психотерапии

Различные психотерапевтические методы имеют элементы структурного сходства в отношении временнОй организации.

При всех видах психотерапии первая после прояснения показаний терапевтическая задача состоит в том, чтобы установить терапевтические отношения между психотерапевтом и пациентом. Затем на этой основе начинается процесс терапевтического научения. Сами изменения более или менее систематически и непрерывно оцениваются, и в зависимости от результата этой оценки терапевтические действия либо корригируются, либо прекращаются (см. табл. 22.1.1). Эти функциональные элементы терапии вытекают из присущей ей структуры задач и имеют значение не только для психотерапии, но и, в несколько другой степени, для лечения нарушенных функций. Описание различных фаз из перспективы пациента есть у Huber, 1991; ср. также Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1991.

Таблица 22.1.1. Структура психотерапии (ср. также Kanfer & Grimm, 1980). Фаза Цели Средства 1. Показания - Постановка диагноза

- Выбор подходящих терапевтических методов. Медицинская интервенция? Психологическая интервенция? Какие конкретно методы клинико-психологической терапии?

- Информация о терапии

- Информированное согласие («informed-consent») - Интервью/анамнез

- Личностные и клинические тесты

- Иногда медицинское обследование 2. Создание терапевтических отношений и объяснение проблемы и целей терапии - Ролевое структурирование (объяснение пациенту его роли — роли пациента)

- Формирование ожидания позитивных изменений

- Создание терапевтических отношений. В случае надобности — объяснение этиологии - Проявление положительного принятия и эмпатии

- Пояснение терапевтических «правил игры»

- Терапевтический контакт 3. Проигрывание терапевтического научения - Систематическое овладение навыками и умениями (поведенческая терапия)

- Анализ мотивов поведения и эмоций (психоанализ)

- Реструктурирование образа Я (разговорная психотерапия) - Применение конкретных психотерапевтических техник

- Непрерывное наблюдение и оценка течения терапии 4. Оценка до и после окончания терапии - Психодиагностика достижения терапевтической цели

- Гарантия генерализации результатов терапии

- Формальное окончание терапевтических отношений - Беседа

- Диагностические методы

- Сокращение числа терапевтических контактов

- Взаимное соглашение об окончании терапии

(1) Фаза определения показаний.

Клинико-психологическое лечение начинается с того, что констатируются показания к нему. Этот процесс осуществляется по определенным правилам действий, «которыми определяются наиболее оптимальные мероприятия при заданных специфических условиях (в том числе и при заданных целях)» (Baumann & von Wedel, 1981, S. 13). Таким образом, они имеют структуру технологических правил. При этом можно выделить различные уровни принятия решения: от «непрофессиональной системы» до системы специалистов-психотерапевтов.

В процессе диагностики (ср. главу 6) ставится диагноз и делается выбор в пользу того или иного терапевтического метода (ср. Zielke, 1982). Теоретически наиболее соответствующий, или оптимально подходящий, метод можно подобрать путем так называемой прогностической или селективной индикации для данного расстройства. В начале устанавливаются общие рамки действий. Однако влияние такой диагностики на выбор терапевтического метода не стоит переоценивать (ср. Blaser, 1985), так как, во-первых, психотерапевты имеют разное образование и владеют ограниченным репертуаром терапевтических техник, во-вторых, существует не так уж много обоснованных индикационных рекомендаций, и, наконец, терапевтический процесс, будучи динамическим событием, изменяет с течением времени состояние проблемы (ср. Grawe, 1981a). Отсюда возникает необходимость непрерывной адаптации терапевтического воздействия, т. е. можно говорить об адаптивном определении показаний, которое более точно определяет ход действий. В этом смысле диагностика играет роль во всех фазах терапии. К фазе определения показаний относится также информирование пациента и получение его согласия (Informed Consent; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998).

(2) Создание терапевтических отношений. Относительно начальной фазы Канфер и Гримм (Kanfer & Grimm, 1980) говорят о ролевом структурировании и о создании терапевтического альянса, а Струпп (Strupp, 1986) — об установлении межличностных отношений между психотерапевтом и пациентом, которые являются предпосылкой для терапевтического научения.

С одной стороны, пациент знакомится с особой ролью пациента, определяемой по-разному в разных терапевтических подходах; он узнает, каких достижений ожидает от него психотерапевт и какие «правила игры» вступают в силу. С другой стороны, в этой фазе должны возникнуть доверительные отношения между пациентом и психотерапевтом. Различаемые Роджерсом переменные психотерапевта — подлинность, теплота, принятие и эмпатия — облегчают развитие доверительных отношений (ср. подглаву о разговорной психотерапии). Эти отношения создают условия для терапевтического научения без страха в последующих фазах и поддерживают мотивацию и согласие. В психоанализе создание «отношений переноса» является существенной предпосылкой для терапевтической работы. Для создания терапевтических отношений и ролевого структурирования, необходимых для совместной терапевтической работы («co-oriented activity»; Orlinsky & Howard, 1987), очень важна терапевтическая обстановка. Сюда относятся некоторые внешние аспекты, например профессиональные пространственные условия, в которых протекает лечение; сюда же относятся и терапевтические правила. Терапевтический контракт между пациентом и психотерапевтом регулирует в том числе частоту и длительность сеансов (в неделю), а также обязанности пациента и психотерапевта, например врачебную тайну. В этой фазе пациенту нередко сообщается уже и первая глобальная концепция понимания его расстройства (этиологическая концепция).

(3) Проигрывание терапевтического научения. Доверительные отношения пациент—психотерапевт представляют собой одно из основополагающих терапевтических условий, которые облегчают новое научение. Струпп (Strupp, 1986) называет это «терапевтическим научением». В соответствии с общими определениями научения (ср. Bower & Hilgard, 1981) терапевтическим научением мы называем создание (и соответственно ликвидацию) относительно стабильных поведенческих диспозиций, а также новую организацию когнитивных структур на основе терапевтического опыта, т. е. изменение от диспозиций к открытому (непосредственно наблюдаемому) и/или скрытому поведению и открытым эмоциям, к психомоторному, аффективному, когнитивному и вегетативному поведению и параллельное с этим изменением новое структурирование когниций, релевантных для расстройства. Цели научения могут варьироваться от элементарных целей (к примеру, устранение какого-нибудь дефекта речи) до задач высокой степени сложности, таких как изменение установок по отношению к самому себе и к релевантным лицам; время научения может охватывать от нескольких часов до нескольких лет. Организация терапевтического научения может быть в высокой степени структурирована, как в поведенческой терапии, или базироваться скорее на самораскрытии, как в разговорной психотерапии (ср. Strupp, 1986). Структурные условия организации научения определяются конкретным терапевтическим подходом или методом в рамках этого подхода. При поведенческой терапии первая фаза терапевтической работы заключается в прояснении проблемы путем анализа поведения, в постановке цели и выборе метода; позже на первый план выдвигается собственно терапевтическое научение. В психоанализе же основная роль в терапевтическом научении (в анализе переноса) отводится интерпретации опыта отношений, поэтому число терапевтических сеансов заметно выше. Все психотерапевтические подходы так или иначе создают пациенту возможность получить опыт новых отношений в особых условиях, получить обратную связь в ответ на собственное поведение, получить мотивацию к проверке реальности в какой бы то ни было форме и приобрести новые навыки и умения (ср. Goldfried, 1987). В когнитивной плоскости все подходы предлагают пациенту убедительное — в идеальном случае научное — объяснение, которое позволяет пациенту понять симптомы и на котором основываются терапевтические процедуры (ср. Frank, 1989). При лечении нарушений функций упомянутые элементы опыта получают несколько иное, чем при психотерапии, значение.

Организация научения, как правило, ориентирована на определенные цели (ср. Perrez, 1982), причем эти цели могут быть краткосрочными (промежуточные цели, которые ставятся в определенной фазе) или долгосрочными и в разной степени конкретными (ср. главу 18). Цели, лежащие в основе большинства видов лечения (табл. 22.1.2), можно классифицировать следующим образом: (1) цели, относящиеся к терапевтическому процессу, (2) цели, ориентированные на микрорезультаты, и (3) цели, ориентированные на макрорезультаты (ср. Orlinsky & Howard, 1986). Цели, ориентированные на терапевтический процесс, всегда краткосрочны и конкретны. Они управляют действиями психотерапевта во время терапевтического сеанса, когда требуется побудить пациента к самоэксплорации, прояснить для него какую-то взаимосвязь, подтолкнуть к пониманию; когда психотерапевт в ролевой игре хочет добиться от пациента какого-то нового поведения и закрепить его или проделать какое-то упражнение.

Таблица 22.1.2. Общие цели и их структура в психотерапии (ср. Orlinsky & Howard, 1986) Тип цели Примеры Цели терапевтического сеанса (ориентированные на терапевтический процесс): конкретные и краткосрочные - Повышение самоэксплорации

- Уменьшение страха при разговоре на табуированные темы

- Адекватное исполнение своей роли в игре

- Следование инструкциям при выполнении упражнения Микрорезультаты (micro-outcome / post-session): конкретные и краткосрочные - Перестать избегать конкретной повседневной ситуации, избегаемой прежде (например, разговаривать с руководителями)

- Научиться лучше понимать, с чем связана конкретная социальная конфликтная ситуация Макрорезультаты (macro-outcome / post-session): глобальные и долгосрочные - Позитивный образ Я

- Адекватная сила Я

- Адекватное ожидание самоэффективности

- Улучшение коммуникативной способности

- Стабильные и ситуативно актуализуемые умения и навыки

(4) Оценка и окончание терапевтического научения. При всех клинико-психологических интервенциях протекание терапии сопровождается психодиагностическими процессами, которые могут быть по-разному организованы и осуществляться разными методами. Функция диагностики процесса состоит в том, чтобы контролировать течение терапии (ср. Kanfer & Grimm, 1980), т. е. проверять, насколько достигнуты цели, ориентированные на терапевтический процесс. Диагностика статуса определяет, в какой мере достигнуты намеченные макрорезультаты. Методы, применяемые для выполнения той и другой диагностической функции, варьируют от почти не регламентированной клинической эксплорации до стандартизированных и эмпирически нормированных тестовых методов.

Непрерывная оценка процесса создает предпосылки для адаптации терапевтических действий к индивидуальным особенностям каждого пациента, в то время как окончательная оценка ориентирована на результат и на ее основе принимается решение об окончании терапии.

3. Основные механизмы изменения в психотерапии, общие для всех школ

3.1. Механизмы и процессы, общие для всех теорий

Главный вопрос с точки зрения психологии — это вопрос об основополагающих механизмах, участвующих в терапевтических изменениях у пациента. Какие психологические механизмы активизируются при проигрывании терапевтического научения, что надо изменить, чтобы в конечном итоге устранить или смягчить расстройство?

Для всех теорий Граве (Grawe, 1997) различает четыре основных механизма изменения, которые всегда участвуют в психотерапевтическом научении. Эти механизмы активизируются терапевтическими методами, причем разные методы в разной степени затрагивают (или не затрагивают) некоторые механизмы.

Первый механизм, «компетентность в совладании/преодолении» («mastery/coping»), касается способности пациента к приобретению отсутствующих при данном расстройстве умений и навыков совладания. Благодаря способности к адекватному поведению в проблемных ситуациях пациент изменяет также «вторичную оценку» (ср. главу 17) своих умений, и ожидание самоэффективности повышается. В качестве примера метода, активирующего этот механизм, Граве называет экспозиционную терапию.

Вторым основным механизмом, «прояснение и коррекция значений» («clarification of meaning»), Граве считает изменение «первичной оценки» в духе Лазаруса. Страх, например, может быть результатом оценки какой-то ситуации как угрожающей главным целям, терапевтическое воздействие должно помочь осознать и прояснить это. Пример подобного метода — терапевтический подход, который представляют Гринберг, Райс и Эллиот (Greenberg, Rice & Elliott, 1993).

Третий механизм, «актуализация проблемы», состоит в актуализировании проблемных паттернов эмоций и поведения с целью создания оптимальных условий научения, чтобы стимулировать процессы изменений не только в плоскости символических языковых взаимодействий. Тем самым становится возможным неопосредованное получение нового опыта. Это обеспечивается в таких видах терапии, как психодрама, в ролевых интерактивных играх, а также в отношениях переноса и их переработке (ср. Heigl & Triebel, 1977).

Четвертый механизм, «активация ресурсов», означает мобилизацию сил со стороны пациента, необходимую для того, чтобы в нем произошли и стабилизировались изменения.

Психотерапия, базирующаяся на исследовании (ср. Grawe, 1997), должна содержать техники для всех основных механизмов, и применять эти техники следует, адаптируя их в каждом отдельном случае в соответствии с фазами терапевтического процесса. Эти механизмы можно концептуализировать и на более высоком уровне, благодаря чему их число увеличивается. Кроме того, выбор теоретической плоскости не обязательно предопределяется положениями Граве; так, процессы формирования значения или психологического совладания или соответствующие изменения открыты для многих теоретических концептуализаций.

Еще одну общую для всех теорий концепцию предлагают Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente & Norcross, 1992), которые различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений (табл. 22.1.3). Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое проблемное поведение. Эти процессы могут иметь разное значение в зависимости от момента времени процесса изменения и от расстройства или соответственно терапевтических целей. Различные методы при этом ставят акцент на разных процессах изменений.

Таблица 22.1.3. Процессы и интервенции (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) Процессы Цели и психологические средства для активизации процессов Самоэксплорация/ саморефлексия (consciousness raising) Получение новой информации о самом себе и о проблемах: наблюдение, конфронтация, интерпретации /толкования, библиотерапия Изменение самооценки (self-reevaluation) Констатация того, как человек чувствует и мыслит о самом себе в отношении какой-то проблемы: прояснение ценностей, работа представления, коррективный эмоциональный опыт Самоосвобождение (self-liberation) Принятие решения и убежденность по поводу изменения поведения, укрепление веры в способность измениться: терапия принятия решений, логотерапевтическая техника, техника мотивирования Контробусловливание (counter-conditioning) Угашение проблемного поведения с помощью альтернативного поведения: релаксация, десенсибилизация, тренинг уверенности в себе, позитивное самоинструктирование Контроль стимула (stimulus control) Избегание или борьба со стимулами, вызывающими проблемное поведение: реструктурирование окружающих условий (например, запретить себе алкоголь или вредные пищевые продукты), избегание опасных ситуаций риска Процедуры подкрепления (reinforcement management) Самоподкрепление и подкрепление со стороны желательного поведения: договоры о строго определенных рамках поведения, открытое или скрытое подкрепление, самовознаграждение Отношения помощи (helping relationships) Доверие к тем людям, которые могут помочь: терапевтический альянс, социальная поддержка, группы самопомощи Облегчение выражения эмоций (dramatic relief) Умение обнаруживать и выражать чувства по поводу своих проблем и их решения: психодрама, ролевая игра Новая оценка окружающих Определение того, как собственные проблемы отягощают окружающих: тренинг эмпатии Социальное освобождение (social liberation) Приобретение или закрепление конструктивного поведения в социуме: выступление за права угнетенных, занятие активной, в том числе и политической, жизненной позиции

В общей для всех теорий и методов модели (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) фазы изменений интегрированы с процессами. Эта модель исходит из того, что инициировать процессы следует с учетом расстройства и фазы, в которой находятся пациенты. Если человек с тяжелыми поведенческими проблемами пребывает еще только в первой или во второй фазе, а лечить его начинают с четвертой, то прогноз будет плохой. Вышеназванные авторы различают две формы терапевтических «несоответствий» между фазой (в которой пребывает пациент) и терапевтическим предложением: (1) метод делает акцент на процессах той фазы, до которой пациент еще не дошел, или (2) фазы, которую он уже прошел, например, пациент уже готов к фазе действия, а терапия сосредоточивается на процессах, важных для фазы размышления. В том и другом случае прогноз неблагоприятный.

3.2. Психологические средства и процессы научения в психотерапевтических интервенциях

В предыдущем разделе уже назывались примеры методов/средств (Grawe, 1997; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), применяемых для активации терапевтических механизмов изменений в разных видах терапии.

Этот процесс Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) систематизировали, ориентируясь на эмпирический компонентный анализ характеристик пациентов и их изменений во многих исследованиях во время различных фаз процесса. Результат систематизации — описательное различение процессов изменений на некоем среднем уровне абстракции, как отмечают сами авторы.

Ниже мы эскизно представим вариант систематизации, ориентирующийся на конкретную теорию, согласно которой процессом, лежащим в основе всех психотерапевтических изменений, является научение. При этом можно увидеть некоторые соответствия с вариантами, представленными в разделе 3.1. В этой классификации выделяют 7 типов психологических средств и соответствующие процессы научения.

Процессы терапевтических изменений могут затрагивать либо в основном отдельные психические функции (при тренинге функций), либо всю психобиологическую систему личности, а значит, мотивационные, эмоциональные, когнитивные, моторные, психофизиологические, биохимические и неврологические функции (при психотерапии). Некоторые виды психотерапии больше касаются одних функций, чем других. Так, при методах биологической обратной связи на первом плане стоят психофизиологические и когнитивные функции, а в рационально-эмотивной терапии — больше мотивационные, когнитивные и эмоциональные функции; что, впрочем, еще не означает, что, фокусируясь согласно конкретной методике на некоторых функциях или осуществляя их тренинг, нельзя вторично повлиять и на все остальные функции. Вне зависимости от точки приложения терапии, если стабильное изменение не сводится исключительно к биохимическим процессам или процессам созревания, но зависит от терапевтического опыта научения, то в позитивном случае, как уже говорилось, всегда имеют место процессы научения.

Психотерапевтические методы, так же как и методы лечения нарушений функций, можно описывать и исследовать по механизмам и средствам научения, общим для всех методов и применяемым, по отдельности или комбинированно, любой школой, невзирая на выдвигаемые ею каузальные атрибуции. Последние представляют собой элементы психологического объяснения процесса изменений, и в ходе будущих исследований, особенно исследования научения, они будут дифференцироваться дальше и корректироваться. Проблемам точного объяснения психотерапевтических эффектов уделяли внимание, в частности, Бастин (Bastine, 1988) и Вестмейер и Хофманн (Westmeyer & Hoffmann, 1977) (ср. также главу 4).

Какой-либо психологически строгой таксономии психологических средств и принципов научения, нашедших применение в психотерапии и лечении нарушений функций, до сих пор нет, да и здесь мы не будем пытаться создать ее. Комплексные терапевтические подходы всегда используют несколько средств, а каждое средство обычно делится, в свою очередь, на несколько «подсредств», что очень затрудняет их исследование в терапевтической практике. Тем не менее для отдельных средств, а значит и соответствующих им механизмов научения, существуют исследования, в частности для метода дифференцированного внимания (ср. Ischi, 1985) или биологической обратной связи (ср. Zeier, 1998). Процессы научения принципиально возможно реконструировать с опорой на различные теории. Вместо «классических» принципов научения для систематики можно было бы, например, использовать концепции переработки информации. Попытка систематизации психологических средств, предлагаемая нами ниже, ориентируется в первую очередь на «классические» положения психологии научения (ср. Spada, 1992), ни в коей мере не претендуя на совершенство.

1) Формирование стереотипа путем тренировки. Подразумеваются такие средства, которые должны усиливать аффективные, когнитивные, моторные и т. д. поведенческие диспозиции за счет повторения поведения. Особым вариантом тренировки является ментальный тренинг, когда поведение повторяется в соответствии с представлением (ср. здесь (5) — когнитивные средства). Психотерапевт инструктирует и при известных условиях служит моделью. Таким образом, при упражнении используются элементы других групп средств — инструкция и предъявление модели. Упражнение играет большую роль в техниках релаксации и в био-обратной связи; упражнение или повторение присутствует и в процессах кондиционирования и декондиционирования, например при десенсибилизации или экспозиционной терапии. Когнитивные привычные действия тоже изменяются при когнитивном переструктурировании путем тренировки.

2) Конфронтация с ситуацией, вызывающей страх. Многие методы используют это средство для редукции или ослабления аффективных реакций. Этим способом активизируются психологические процессы угашения, контробусловливания или габитуации, в которых участвуют и когнитивные изменения (Fiegenbaum & Tuschen, 1996). В качестве социального агента, тормозящего страх, могут действовать также характеристики психотерапевта (ср. Martin, 1975).

3) Позитивная или негативная, вербальная или невербальная обратная связь со стороны психотерапевта. Это средство играет роль при любом виде психотерапии; такую форму обратной связи называют еще мотивационной обратной связью. Благодаря этому в мотивационной плоскости начинают работать процессы социального подкрепления (об информационных аспектах обратной связи см. «когнитивные средства»). Краснер (Krasner, 1962) интерпретирует интерактивный процесс терапии как процесс социального подкрепления, назвав в этой связи психотерапевта «social reinforcement machine» (машиной социального подкрепления). В вербальной интеракции подкрепление присутствует в виде избирательного внимания, обратной связи и т. д., а когда преследуются конкретные цели научения, подкрепление может происходить эксплицитно (как при формировании способов поведения у депрессивных лиц) или имплицитно. Социальным подкреплением объясняется отчасти и воздействие переменных психотерапевта Роджерса. К средствам этого же типа принадлежит намеренный отказ от наказывающих реакций в вербальной интеракции, когда надо переработать табуированные содержания; в частности, именно этим терапевтический диалог отличается от обыденного диалога. Подкрепление является также главным терапевтическим средством при применении оперантных методов (Maercker, 1996).

4 ) Психотерапевт в качестве модели. В качестве модели адекватных человеческих отношений и адекватных взаимодействий психотерапевт вводит в игру самого себя. Благодаря этому пациент может имитировать новые способы поведения или ослабить нежелательные, например снижая вызванные страхом тенденции к избеганию (ср. Helm, 1980). В общем и целом мы уже обсуждали научение по моделям, когда говорили об общих для всех методов переменных психотерапевта. Добавим, что модели эксплицитно применяются в качестве терапевтических средств прежде всего в поведенческой терапии (ср. Bandura, 1987).

5) Когнитивные средства. Сюда относятся разъяснение, убеждение, информационная обратная связь и т. п. Психологически эти средства направлены на то, чтобы влиять на когнитивные репрезентации и систему ожиданий. В этом смысле методы и интервенции, ориентированные на репрезентацию, отличаются от методов и интервенций, ориентированных на реакцию. Представители этой психотерапии работают большей частью с когнитивными репрезентациями ситуаций и реакций пациента в форме беседы, и в какой-то мере цели состоят в том, чтобы путем информации, убеждения и т. д. изменить эти репрезентации. Для психодинамической краткосрочной терапии исследовалось, в частности (McCullough et al., 1991), каким образом сказываются различного рода интерпретации на терапевтических результатах, и было доказано, что терапевтические интерпретации, вызывающие у пациента дефензивные реакции, негативно коррелируют с терапевтическим воздействием. В последние годы в когнитивной психологии развивались модели когнитивной организации репрезентаций. Применительно к психотерапии особенно обсуждалось изменение аспектов переработки информации (Antaki & Brewin, 1982), изменение ожиданий и атрибутивных тенденций (ср. Caspar, 1997; Brewin, 1988) и изменение когнитивных схем (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Grawe, 1987). Кроме того, на фоне «cognitive science» делается попытка симулировать инициированные психотерапией когнитивные и эмоциональные процессы (ср. Leuzinger-Bohleber & Pfeifer, 1989; Caspar, 1995).

6) Психофизиологически ориентированные методы. При этих методах соматика эксплицитно вовлекается в терапевтический процесс — или в молекулярной плоскости (как при телесной психотерапии), или в виде точно описанной физиологической обратной связи (ср., например, при биологической обратной связи: Zeier, 1998). При психофизиологических методах тоже играют роль когнитивные процессы (например, восприятие обратной связи, реатрибуция ощущений и т. д.) и тренировка.

Терапевтические отношения в различных видах психотерапии систематически действуют как посредник терапии. Наиболее дифференцированы отношения психотерапевт—пациент в психоанализе благодаря анализу переноса, и служат они микросоциальной эмпирической моделью для терапевтического научения. В этом процессе применяются различные средства: социальное подкрепление, научение по моделям или другие когнитивные средства. Использовать терапевтические отношения в качестве психологического средства для терапевтического научения — значит создать пациенту микросоциальную (искусственную) модельную ситуацию, предоставляющую удобный случай разобраться с вызванными страхом содержаниями без риска наказания, возможность без страха испытать модель партнерских отношений, испытать социальное подкрепление и т. д. Все эти возможности приобретения опыта содержат элементы вышеописанных психологических средств.

То, что разные психотерапевтические методы и отдельные конкретные виды терапии имеют разные эффекты, можно интерпретировать как результат особого акцентирования единичных или нескольких средств и процессов, которые упоминались выше. Однако такое акцентирование отдельных средств не означает, что при этом не активируются и другие процессы. Например, при тренировке — т. е. методе, ориентированном на реакцию, — активируются также и когнитивные процессы. И все-таки предположение, что разные терапевтические методы имеют одинаковое воздействие, нельзя поддержать при нынешнем уровне знаний. Великолепный обзор различных воздействий и соответственно методов выбора средств для ряда расстройств дают Хубер (Huber, 1992) и Селигман (Seligman, 1994).

4. Терапевтические воздействия, общие для всех методов

Успешное лечение в любом случае означает, что у пациента имело место терапевтическое научение. Оно может состоять в изменении психических функций, паттернов функционирования (Greenberg, 1986) или паттернов межличностных отношений. Воздействия психотерапевтических интеракций, относительно общие для всех методов, постулируются следующим образом.

- В плоскости процесса принято считать, что укрепляются терапевтические отношения, у пациента усиливается надежда на конструктивные изменения, повышается сенсибилизация к эмоциональным и угрожающим самооценке проблемам, улучшается способность взаимодействия с самим собой (самоэксплорация) и становится возможен новый опыт научения.

- В плоскости результата Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) различают, как уже говорилось, микрорезультаты («micro-outcome») и макрорезультаты («macro-outcome»). Микрорезультаты — это небольшие промежуточные успехи, достигаемые в отдельных терапевтических сеансах и влияющие на конкретную жизнь и повседневные переживания пациента между терапевтическими сеансами («postsession outcome»): какой-то конкретный стрессовый эпизод переживается теперь по-другому, становится более понятно, с чем связано отношение к какому-то человеку, и т. д. Из этих краткосрочных мелких эффектов складываются макрорезультаты, имеющие долгосрочное значение и касающиеся более значимых личностных структур. Это могут быть новые установки, умения и т. д. В этом смысле при успешной терапии можно предполагать усиление ожидания самоэффективности (self-efficacy) и в связи с этим — возрастание чувства собственной ценности (Bandura, 1987). Новое видение самого себя означает также более интегрированное и приемлемое понимание собственных прежних проблем и собственной истории научения. Вдобавок к новой самоинтерпретации пациенты обычно научаются по-иному интерпретировать и окружающих (ср. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Франк (Frank, 1989) приписывает всем вообще терапевтическим ритуалам, процедурам и мифам некую «моральную функцию» («moral-raising function»). Помимо этих скорее когнитивных аспектов передаются новые умения и навыки (например, социальные).

Говард и др. (Howard, Lueger, Maling & Martinovich, 1992) в своей работе о воздействии разных видов психотерапии (1400 случаев) выделили три фактора воздействия: (1) изменение самочувствия, (2) изменение симптомов и (3) изменение структуры личности. Результаты показывают, что изменениям личности, если таковые вообще происходят, как правило, предшествуют изменения субъективного самочувствия и симптоматики.

Несмотря на эти общие для всех методов направления воздействия, нельзя ожидать одинаковых эффектов от разных терапевтических подходов. Граве (Grawe, 1981b), по-новому исследовав различные психотерапевтические подходы, отчетливо показал, что вдобавок к этим всеобщим и охватывающим воздействиям каждый метод обладает своим специфическим эффектом. Разные формы терапии предоставляют в наше распоряжение специфические условия относительно организации научения. Насколько эти условия научения в рамках одного метода действительно гомогенны на практике — вопрос спорный (Kiesler, 1966). В последние годы он много дискутировался, и было предложено понятие «целостная терапия» («Treatment Integrity»), обозначающее ту меру, в которой в терапии фактически делается то, что подразумевалось методами (Kazdin, 1994). На результат научения во всех случаях влияют взаимодействующие между собой группы факторов. Последние являются предметом исследования психотерапии как переменные психотерапевта, переменные пациента, как признаки диады и переменные социокультурного контекста. Под этими переменными мы подразумеваем те признаки психотерапии, которые, выраженные в более или менее сильной форме, можно констатировать при большинстве форм терапии. Этой степенью выраженности обусловливается внутриметодическая вариантность и индивидуализация конкретных видов терапии. Специфические же техники — это конкретные терапевтические схемы действий или правила действий, применяемые для достижения определенных целей (ср. главы 22.2—22.5 — общие для всех расстройств, и главы 25— 43 — специфические для расстройств аспекты). Например, схемы действий экспозиционной терапии (ср. подглаву 22.4 о поведенческой психотерапии) отсутствуют в психоанализе или разговорной психотерапии. Тем не менее при всех трех видах терапии психотерапевт проявляет определенную меру принятия, и при всех трех видах можно идентифицировать определенные ожидания пациентов. Какие воздействия обусловлены общими для всех методов компонентами, а какие — специфическими техниками и как они взаимодействуют между собой — это и есть предмет исследования психотерапевтического процесса и психотерапевтического воздействия. Ниже мы разберем значимые группы переменных.

5. Переменные психотерапевта, общие для всех методов

Под этими переменными понимаются характеристики психотерапевта, степень выраженности которых, вероятно, функционально связана с переменными процесса и результата со стороны пациента. Бойтлер, Мачадо и Нойфелдт (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994) предложили в своем обзоре порядок описания характеристик психотерапевта: на одной оси различаются независимые от ситуации или соответственно специфические для терапевтической ситуации переменные, а на другой — объективные и субъективные характеристики (ср. рис. 22.1.1).

Рис. 22.1.1. Классификация характеристик психотерапевта (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994, S. 231)

- В отношении переменных возраста, пола и этнической принадлежности (1-й квадрант) мы не имеем унифицированных данных. Но, по-видимому, если пациент и психотерапевт похожи между собой в этих переменных, то это обстоятельство оказывает хоть и не главное, но все же положительное влияние на терапию (ср. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994).

- В последние годы наиболее интенсивно исследовались те группы факторов, которые можно описать как способность устанавливать теплые, уважительные и не вызывающие страх отношения с пациентом (4-й квадрант). Три переменных Роджерса — «теплота, эмпатия и подлинность» (ср. подглаву о разговорной психотерапии) — относятся к этому комплексу переменных, имеющему значение для всех видов психотерапии, а также для лечения нарушенных функций. В социальной психологии поведения помощи (Wills, 1982) и в исследовании психотерапии (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986) удалось доказать среди прочего, что эти переменные связаны с повышением чувства самоценности у пациентов, что является, судя по всему, общим эффектом отношений помощи. Орлински, Граве и Паркс (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) обобщают современное состояние исследований, посвященных переменным терапевтических отношений: свыше 1000 соответствующих результатов говорят о том, что этот фактор является основной переменной психотерапевта как в индивидуальной, так и в групповой терапии и сильно влияет на воздействие терапии в целом.

Другой пример — переменная ожидания. Ожидания и установки психотерапевта по отношению к пациенту (Feitkau, 1977), скорее всего, влияют в смысле эффекта Розенталя на поведение и психотерапевта, и пациента. Исследования этого вопроса показывают, что наиболее сильное воздействие наблюдается в том случае, если ожидания психотерапевта и пациента позитивны (ср. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Роль ожидания психотерапевта и пациента подробно обсуждалась также в связи с эффектом плацебо (ср. Baumann, 1986).

- Третья группа переменных психотерапевта — это личностные характеристики, которые выступают для пациентов в качестве модели (3-й квадрант). Воздействием модели обладают, более или менее независимо от пациента, такие характеристики психотерапевта, как уверенность в себе, принятие себя, отсутствие тревоги или толерантность к фрустрации, а также ценностные и общие установки (ср. Wills, 1982).

- По поводу переменной опыта (2-й квадрант) — фактора, который естественным образом представляется, возможно, особенно важным — у нас к настоящему времени нет унифицированных данных. Психотерапевты приписывают этой переменной большое значение в плане их собственного развития (Margraf & Baumann, 1986), однако влияние этого фактора на пациентов пока однозначно не доказано. Тот факт, что даже непрофессиональные психотерапевты, не имеющие психологического и медицинского образования, пройдя интенсивный терапевтический тренинг, способны успешно помогать пациентам со сложными психическими проблемами, доказан применительно к разговорной психотерапии (Zielke, 1979). Однако, давая оценку эффективности психотерапевтов-непрофессионалов, следует подумать о том, что существующие исследования не информируют, в какой мере непрофессионалы способны поддерживать свою «деятельность помогающего» в течение долгого времени. Можно предположить, что психотерапевты обладают большей толерантностью к фрустрации и благодаря своему профессионализму могут лучше упорядочивать и перерабатывать не всегда однозначные процессы, происходящие с пациентом. Согласно метаанализу, который проделали Стайн и Ламберт (Stein & Lambert, 1984), опытные психотерапевты при более тяжелых расстройствах добиваются лучших результатов, чем неопытные. Нитцель и Фишер (Nietzel & Fisher, 1981) подвергают критическому разбору имеющиеся работы, посвященные сравнению эффективности профессиональных и непрофессиональных психотерапевтов. По мнению этих авторов, при современном уровне исследований нельзя сделать вывод о том, насколько успех психотерапии обусловлен соответствующим образованием психотерапевта. Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994) отмечают также, что нынешнее состояние данных неоднозначно, так как понятие «непрофессионал» по-разному определяется в различных работах (иногда «опытный» — «неопытный», иногда «прошедший тренинг» — «не прошедший тренинг» и т. д.). Часто отсутствуют точные сведения о том, в какой мере так называемые непрофессионалы используют психологические методы, эффективность которых при некоторых условиях уже известна (ср. Christensen & Jacobson, 1994).

6. Переменные пациента, общие для всех методов

Аналогично переменным психотерапевта характеристики пациента тоже можно исследовать относительно их значения для терапевтического процесса.

- Еще в 60-е гг. Шофилд (Schofield, 1964) выделил в качестве социально-психологического фактора терапии привлекательность пациента. Он предположил, что психотерапевту легче выстраивать позитивные отношения с так называемыми YAVIS-пациентами (молодой, привлекательный, вербально одаренный, умный, благополучный). Но это предположение не является безусловно истинным, поскольку симпатия, будучи явлением динамическим, может изменяться в процессе взаимодействия и определяется не только сходством партнеров (ср. Herschbach, Kliner & Odefey, 1980, S. 133-150).

- До сих пор наибольшее внимание в исследованиях уделялось терапевтическому ожиданию как переменной пациента, общей для всех методов. Эффекты ожидания рассматривались с разных точек зрения (ср. Halder, 1977). Степень соответствия конкретного терапевтического предложения терапевтическим ожиданиям пациента может существенно повлиять на течение терапии. Другой аспект ожидания — это ожидание успеха со стороны пациента; этот фактор систематично изучали в основном в рамках исследования плацебо. Уилз (Wills, 1982) считает позитивное ожидание фактором влияния, имеющим значение при всех отношениях помощи. Как аспект ожидания можно интерпретировать также компетентность, приписываемую психотерапевту пациентом, и тот аспект, что пациент считает психотерапевта заслуживающим доверия (Sue & Zane, 1987). Гарфилд (Garfield, 1994) в своем обзоре обращает внимание на то, что в будущем необходимо более отчетливо дифференцировать определенные виды ожиданий (например, разграничения в отношении мотивации, согласия и т. д.) и более эксплицитно учитывать фазу терапии, так как ожидания пациента не во всех фазах имеют одинаковое значение.

- Мера дефензивности как общая для всех методов переменная пациента была доказана в нескольких работах, этот фактор коррелирует с «Commitment» (смысловой и целевой ориентацией человека) (Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher, 1988). Эти данные подтверждаются также в обзоре Орлински, Граве и Паркса (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994). Интерпретировать такие переменные, как «готовность пациента приступить к терапии» (влияние и связь этой переменной с терапевтической техникой исследовали Амбюль и Граве (Ambuhl & Grawe, 1988)) и «самоэксплорация» пациента можно, оперируя конструктом дефензивности. Реактивность, называемая в психоанализе сопротивлением, можно понимать как динамическую концептуализацию защиты (ср. главу 31).

- Исследовалось и влияние на успех терапии других особенностей личности — в частности, возраста, пола, силы Я и уровня интеллекта. В психоанализе главный акцент ставился на таких значимых динамических переменных функционирования пациента, как «перенос» и «сопротивление». Гарфилд (Garfield, 1994) в своем обзорном реферате отмечает, что результаты сильно зависят от используемых методов обследования и источников данных, и то же можно сказать и о других терапевтических переменных. Кроме того, он требует в будущем тщательнее анализировать связь с другими переменными, а не соотносить между собой только признаки ожидания и переменные воздействия. Эту оценку, относящуюся к состоянию данных на 1986 г., в общем и целом можно считать верной и сейчас.

- И наконец, еще одна переменная пациента, влияющая на успех терапии, — это интенсивность и форма расстройства. Вполне естественно, что прогноз терапевтического успеха не в последнюю очередь определяется именно этим.

Ни переменные психотерапевта, ни переменные пациента нельзя считать интраиндивидуально независимыми друг от друга; они состоят в интериндивидуальном взаимодействии, что затрудняет их эмпирическое исследование.

7. Общие для всех методов признаки диады психотерапевт—пациент

Признаки диады психотерапевт—пациент характеризуют структуру отношений между оказывающим помощь и нуждающимся в помощи, и их нельзя сводить к характеристикам одного или другого партнера по интеракции. Применительно к психотерапии выдвигались среди прочего следующие признаки диады, имеющие значение для терапевтического процесса.

- Взаимная межличностная привлекательность, или симпатия, означает, в какой мере два человека имеют по отношению друг к другу позитивные установки, насколько тот и другой представляют ценность друг для друга (ср. Mikula, 1977). Психологические гипотезы обмена позволяют делать прогнозы о поддержании терапевтических отношений. В исследовании психотерапии этот вопрос, в частности, исследовали в аспекте взаимного принятия между психотерапевтом и пациентом. Позитивное влияние этого признака диады («reciprocal affirmation») на успех лечения было доказано во многих работах. Орлински, Граве и Паркс (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) в своем обзоре соответствующих исследований выявили, что из 32 результатов 78% говорят об отчетливо позитивной связи с переменными воздействия.

- Другой аспект диады — это соответствие (соразмерность) характеристик психотерапевта и пациента, в смысле сходства или дополнения личностных признаков. Эмпирические данные по этому вопросу весьма разнородны (Zimmer, 1983; Garfield, 1994).

- К признакам диады принадлежат также формальные признаки взаимодействия психотерапевт—пациент, такие как ритм обмена репликами, реципрокность социального подкрепления или наказания и т. д. Для регистрации этих признаков взаимодействия были предложены и апробированы соответствующие инструменты исследования (Benjamin, 1987), хотя их связь с переменными результата до сих пор твердо не установлена.

8. Общие для всех методов переменные институционального, социального и социокультурного контекста

1) Процесс лечения или психотерапии происходит, естественно, в каком-то институциональном и организационном контексте, что несомненно влияет, как отмечает Бастин (Bastine, 1988), на терапевтические условия. Территориальная и экономическая доступность какого-то учреждения сказывается на отборе пациентов, которые этим учреждением пользуются. Деревенские жители, живущие далеко от столицы округа, где находится ближайшая психологическая консультация, и вынужденные пользоваться общественным транспортом, с меньшей вероятностью обратятся в это учреждение, чем городские жители (ср. Kupper, 1986). Другим порогом являются тарифы учреждения, если оплата должна производиться пациентами. В роскошные клиники обращается не та же самая публика, что в общественные психосоциальные центры (ср. главу 19). Прямое влияние на ожидание успеха пациентом оказывает и социальный престиж учреждения, обусловленный, в частности, концепцией лечения, наличием известных специалистов и т. д.

2) Терапевтический процесс зависит также от социального окружения пациента. Пациенты, которые чувствуют поддержку со стороны окружения, имеют лучший прогноз вне зависимости от терапевтического метода (Bankoff & Howard, 1992; Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher, 1988). Согласно буферной гипотезе, социальная поддержка эффективна при стрессах. Лица, имеющие более сильную социальную поддержку, испытывают в дополнение к терапии еще один фактор влияния, редуцирующий стресс (ср. главу 17).

3) Кроме тесных рамок непосредственного институционального и социального окружения на терапевтический процесс вне зависимости от метода разнообразно влияют социокультурные факторы. Представления о болезни или расстройстве, а значит, и об их этиологии и терапии, которые пациент приобрел в процессе социализации в своей субкультуре, порой влияют на выбор того или иного психотерапевта. Там, где возможности выбора нет, эти представления, будучи предпосылкой для психотерапии (см. Orlinsky & Howard, 1986), облегчают или затрудняют — в зависимости от степени соответствия с концепцией психотерапевта — лечение и ко-ориентированную терапевтическую работу (ср. также Brehm & Smith, 1986). Ожидания пациента и приписываемая психотерапевту компетентность и надежность структурируются культурными и субкультурными условиями: кто-то ждет, что ему поможет духовный целитель путем наложения рук, кто-то верит в психоанализ или ожидает эффекта от биологической обратной связи, — это зависит от представлений о здоровье («health beliefs»), свойственных той культуре или субкультуре, с которой пациент себя идентифицирует. В той мере, в которой терапевтическое предложение не согласуется с культурно или субкультурно приемлемыми формами помощи, терапевтический процесс будет затруднен. Эту зависимость можно наблюдать не только среди этнических меньшинств США (ср. Sue & Zane, 1987), но и в крестьянской субкультуре альпийских стран, где экстрасенсы пользуются большим спросом.

Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) схематично изобразили модель динамического взаимодействия различных существенных факторов, влияющих на воздействия психотерапевтических процессов (рис. 22.1.2). Схема моделирует структуру влияния и наглядно демонстрирует комплексность воздействующих факторов, а также иллюстрирует, с какими трудностями сталкиваются исследователи психотерапии, когда пытаются эмпирически оценить значение отдельных факторов и проанализировать их сочетанное действие.

Рис. 22.1.2. Общая модель структуры психотерапевтического процесса (Orlinsky & Howard, 1986, S. 367)

9. Систематика психотерапевтических форм лечения

Разнообразие форм клинико-психологического лечения не есть результат систематического и последовательного развития науки, скорее это следствие многоплановой истории самого предмета и соответствующей профессии. Многие терапевтические подходы развивались вне академической психологии и психиатрии. Но даже внутри психологии до сих пор продолжают существовать скорее первые предложенные подходы, чем некая всеобъемлющая концепция, основанная на систематическом, теоретическом фундаментальном знании и знании интервенции, на фоне которого можно было бы унифицированно систематизировать интервенции. Но вопреки этим обстоятельствам, затрудняющим какую-либо систематизацию форм терапии, мы должны изложить некоторые упорядочивающие положения, которые позволяют классифицировать методы клинико-психологического лечения. Многие из этих положений широко применяются также в реабилитационных и отчасти профилактических мероприятиях.

9.1. Классификация по формальным признакам

Вне зависимости от конкретного подхода методы лечения можно охарактеризовать по следующим формальным признакам:

- Число партнеров в терапевтическом взаимодействии: один человек или несколько человек. Если терапия проводится не как индивидуальная, а одновременно с несколькими индивидами, то необходимо различать групповую и семейную терапию. В групповой терапии число пациентов варьирует в норме от 5 до 8 человек, а при некоторых терапевтических подходах и более.

- Фактор времени: долговременная терапия или краткосрочная терапия. Продолжительность терапии при разных терапевтических подходах очень различается также для нормальной терапии. Обычная разговорная психотерапия продолжается от 10 до 40 сеансов, а классический психоанализ может охватывать от 2 до 4 лет — по 2-4 сеанса в неделю. Но долговременный вариант в практике применяется очень редко, как показывает в том числе и статистика страховых касс, высказывания экспертов и опросы психотерапевтов (Hutzli & Schneeberger, 1995). Поведенческая и когнитивная терапия в среднем продолжаются от 30 до 40 часов (Grawe, Caspar & Ambuhl, 1990).

Краткосрочная терапия в норме занимает от 10 до 20 часов, причем это не единственное ее отличие — она имеет и иные, более близкие цели, чем долговременная терапия (ср. Koss & Shiang, 1994). Длительность лечения нарушенных функций варьирует в больших пределах и зависит от вида нарушения, например, нарушения речи вследствие церебральных дефектов иной раз лечатся годами.

- Сфера компетенции психотерапевта (ср. Kessler & Roth, 1980): прямые, медиаторные методы, методы самопомощи. Прямые методы («power to the therapist»), к которым относятся и традиционные терапевтические методы, — когда психотерапевты работают напрямую с отдельными пациентами, парами, группами и т. д. Медиаторная концепция («power to the mediator») подразумевает, что воздействие направляется не на пациентов непосредственно, а на релевантных лиц. Действуя через медиаторов и передавая таким образом полномочия специалистов-профессионалов, психотерапевт старается привлечь непосредственное окружение пациента к терапии или использовать его в помощь терапии (Perrez, 1988). Для методов самопомощи («power to the person») характерны самоорганизация индивида, ищущего помощи, и отсутствие специалистов. Специалисты в этом случае только дают стимул началу терапии (Marks, 1994).

- Плоскости влияния. Различают интраперсональные функции и паттерны функционирования, интерперсональные системы (ср. главу 1).

9.2. Классификация по терапевтическим целям

Изрядно устаревшее, но все еще иногда дискутируемое разделение терапии на «инсайт-терапию» и «поведенческую терапию» (London, 1964) исходит из того, что одни терапевтические направления ориентированы больше на инсайт (скажем, психоанализ или разговорная психотерапия), а другие — на поведение. Соответственно задача терапии первого типа — изменение понимания, а второго — изменение поведения. Между тем подобное разделение целей на когнитивные (центральные) и поведенческие (периферические) не адекватно действительности. В поведенческой терапии главную роль тоже играют инсайт, мотивация и т. д. Даже при таких методах, как экспозиционная терапия исходят из того, что пациент должен понять, как взаимосвязано его расстройство с терапией. Тем не менее терапевтические методы можно приблизительно классифицировать, основываясь на том, на изменение репрезентации или реакции в системе психологической регуляции ориентирован тот или иной метод. Когнитивное переструктурирование или психоанализ направлены в первую очередь на изменение когнитивной репрезентации. Но в конечном итоге все существенные психотерапевтические методы предназначены для устранения психических расстройств (Greve, 1993).

9.3. Классификация форм терапии по теоретическим подходам

И наконец, разберем последний, наиболее часто используемый принцип возможной классификации, а именно классификацию психотерапевтических методов по школам.

Этот принцип имеет то преимущество, что различные методы обобщаются в зависимости от их теоретического обоснования, в том виде, как оно излагается самими приверженцами данного подхода; т. е. критерием классификации является не научная психологическая систематика (например, по формальным аспектам, критериям показаний, используемым средствам и т. д.), а теоретические идеи и каузальные атрибуции, выдвинутые самими представителями конкретного подхода. Часто эти подходы ближе к обыденной психологии, чем к научной, например биоэнергетические методы или организменная психотерапия. Классификация по школам отвергает единую теоретическую научную референтную систему. Недостаток такой систематики — ее неэкономичность, так как терапевтических школ со временем стало очень много. Поэтому иногда они объединяются в «семейства школ», например глубиннопсихологические подходы, поведенческие или когнитивные подходы, экзистенциально-гуманистические подходы (Korchin, 1976). В таблице четыре разных теоретических терапевтических подхода (по схеме Karasu, 1977) сопоставляются по нескольким критериям (см. табл. 22.1.4). Это позволяет в сильно упрощенной форме представить, что характеризует разные подходы с точки зрения их приверженцев.

Таблица 22.1.4. Четыре психотерапевтических подхода — с точки зрения их приверженцев (ср. Karasu, 1977) Концепции Глубиннопсихологический подход (например, Фрейд, Винникотт) Подход поведенческой терапии (например, Бек, Мейхенбаум) Экзистенциально-гуманистический подход (например, Роджерс, Гендлин) Коммуникативно-ориентированный подход (например, Вацлавик, Минухин) Этиологическая концепция Ранние детские инстинктивные конфликты

Процессы вытеснения Дисфункциональная история научения

Интеракция индивид—окружение Неконгруэнтность опыта и Я-концепции Расстройства как выражение/следствие дисфункциональных коммуникативных структур Концепция здоровья/ терапевтические цели Переработка внутрипсихических конфликтов «Там, где было Оно, должно стать Я», помочь пациенту распознать бессознательные мотивы Восстановление навыков и умений поведения и переживания, изменение представлений о самом себе, самоконтроль Содействие самоактуализации «Fully functioning person» (полностью функционирующая личность) Создание конструктивных структур коммуникации, поиск и нахождение дисфункциональных структур коммуникации и помощь в их реорганизации ВременнАя перспектива терапии Понять настоящее из прошлого Ориентирована на настоящее Ориентирована на настоящее Ориентирована на настоящее Психологические средства Интерпретация свободных ассоциаций, феноменов переноса, ошибочных действий, сновидений и т. д. Тренировка, научение за счет подкрепления, габитуация, научение по моделям, когнитивное переструктурирование, психофизиологические методы Проявить эмпатию и принятие, диалог, Encounter (встречи) (отчасти телесный опыт) Инструкция/ интерпретация

Таблица дает схематичное представление о некоторых аспектах и акцентах, в отношении которых эти четыре группы терапии по их пониманию самих себя различаются теоретически. Разные — по-разному научно разработанные и обоснованные — представления о своих собственных школах внушают мысль о ярко выраженных различиях в целевых установках, воздействиях и методах. Однако на практике, как не раз доказывалось, эти различия между подходами, да и гомогенность внутри отдельных теоретических концепций не так очевидны (ср. Kiesler, 1966). Исследования среди практикующих специалистов тоже показали, что многие психотерапевты не придерживаются какого-то одного направления, но используют разные концепции (Garfield & Bergin, 1994). Поэтому в исследовании психотерапии постоянно возникают и обсуждаются такие концепции, которые не ориентировались бы на психотерапевтические школы или терапевтические направления, а являлись бы общими для всех школ. Об этом, в частности, говорит существование таких понятий, как интеграция, эклектизм, общие/неспецифические факторы, общая психотерапия.

- Интеграция. Главная задача ее состоит в том, чтобы теоретически слить воедино разные подходы (Arkovitz, 1992; Martens & Petzold, 1995). Существенное значение при интеграции имеет связь с теорией и разработка общих положений (Norcross, 1995).

- Эклектизм. Эклектизм означает такую технологическую позицию, когда отбираются действенные элементы — невзирая на их теоретическую совместимость, и комбинируются между собой (Norcross, 1995).

Часто эти два понятия представляются идентичными. Общее между ними — отказ придерживаться какой-то единственной терапевтической школы и принятие во внимание более чем одного направления, но они все-таки различаются своими подходами (ср. Huber, 1998).

Наряду с интеграцией и эклектизмом назовем еще один общий для всех школ подход — концепцию общих, неспецифических факторов, которая нередко считается в исследовании психотерапии концепцией более высокого уровня. Вслед за Граве, Донати и Бернауэром (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), мы считаем, что это понятие дало повод ко многим недоразумениям, и предпочитаем выражение «общие для всех методов переменные». Благодаря этому становится ясно, что, во-первых, эти факторы (например, эмпатия) могут быть вполне специфичны по своему воздействию, а во-вторых, они не просто заранее присутствуют и реализуются при всех видах психотерапии с равной силой, но могут чрезвычайно варьировать в своей выраженности. Значение концепции общих, неспецифических факторов иногда несколько принижается — мол, эти факторы в конечном итоге представляют собой всего-навсего плацебо-воздействие, а на общие факторы иногда списывается недостаток дифференцированных данных.

В последнее время под общими факторами стали понимать важные понятия, ориентируясь на которые можно описывать и развивать психотерапию. Такой подход позволяет представить и оценить существующие методы, не затушевывая различий между ними — ни в плане образа действий, ни в их воздействии. Вейнбергер (Weinberger, 1995) выдвигает для обсуждения следующие общие факторы:

- терапевтические отношения (рабочий союз, перенос);

- ожидание успеха. Этот аспект часто рассматривается в исследовании как фактор помехи и его значение приуменьшается, однако он значим для практики;

- конфронтация с проблемой;

- когнитивный контроль над проблемой;

- атрибуция успеха и неудачи пациентом как существенный элемент для согласия, прерывания, рецидива, успеха; этот аспект пока что мало принимался во внимание.

Несколько иной подход предложил Граве (Grawe, 1995), выдвинув концепцию общей психотерапии. Он называет главными моментами психотерапии основные механизмы, приведенные нами в разделе 3.1: активация ресурсов, актуализация проблемы, активная помощь в преодолении проблемы, прояснение мотивов. Вейнбергер и Граве в своих подходах устанавливают обобщающие дискуссионные рамки для локализации и описания существующих психотерапевтических направлений. Благодаря этому можно отчетливо видеть, какие психотерапевтические направления каким аспектам отдают предпочтение, а какими соответственно пренебрегают. Для таких вот общих рамок Граве и предложил понятие общая психотерапия. Заметим, что специфическая или специальная психотерапия отнюдь не являются дополнением к ней. Скорее это понятие знаменует собой понимание психотерапии на более высоком уровне, подобно тому что мы наблюдаем и в отношении других специальных дисциплин (внутренняя медицина и т. д.), т. е. общий исследовательский и профессиональный статус. Эта общая концепция не является всеобъемлющей фундаментальной теорией. Подобных метатеорий мы пока не имеем ни для психотерапии, ни для других прикладных областей психологии, ни для других сфер психологии вообще. Общую концепцию нельзя рассматривать и как попытку сконструировать из разных подходов некий единый подход. Существенно для такой общей концепции то, что она прочно основана на понимании психологии как науки об эмоциях и поведении, поскольку именно эмоции и поведение являются точкой приложения психотерапии, что и характеризует последнюю как метод.

10. Заключительные замечания

Многие из распространенных сегодня психотерапевтических подходов возникли не в связи со знаниями психологии, а с идеями, ничего общего с наукой не имеющими, и поэтому довольно трудно представить и разобрать современные методы клинико-психологической интервенции. В настоящем учебнике мы уделим большее внимание тем подходам, которые опираются на психологическое исследование. Что же касается тех психотерапевтических методов, представители которых предпочитают опираться на теории, имеющие мало отношения к психологии, то мы попытаемся, если о них зайдет речь, найти их связь с психологией. Это прежде всего относится к интервенциям, ориентированным на психоанализ, поскольку их воздействие базируется все-таки на психологических закономерностях, которые психология должна исследовать, даже если приверженцы этих методов и придерживаются других каузальных атрибуций для объяснения их воздействия.

Критерием, положенным в основу классификации подходов клинико-психологического лечения в нашем учебнике, является их первичное «место интервенции». Чтобы добиться терапевтических изменений, разные психотерапевтические подходы выбирают «психологические» в разной степени ориентации; при некоторых методах в центре терапевтической работы стоят отношения психотерапевт—пациент, при других — целенаправленное изменение дисфункциональных паттернов поведения и переживаний пациента, третьи, в свою очередь, работают над изменением структуры и качества взаимодействия между значимыми лицами. Коль скоро человеческое поведение и эмоции организуются в рамках и интра-, и интериндивидуальной системы, вполне «психологично» предполагать, что одних и тех же или похожих целей можно достичь различными путями, например, смягчить депрессивное расстройство можно как путем целенаправленного влияния на дисфункциональные когниции и способы поведения, так и путем реорганизации образа Я посредством структурированного опыта терапевтических отношений. В качестве терапевтических подходов, где главным для терапии являются отношения психотерапевт—пациент, мы рассмотрим психоанализ (глава 22.2) и разговорную терапию (глава 22.3). В этих видах терапии опыт терапевтических отношений основывается в существенной мере на базе анализа переноса и контрпереноса и соответственно осуществления основных переменных терапии. В поведенческой терапии (включая когнитивные подходы, глава 22.4) непосредственно обращаются к дисфункциональному поведению пациентов, а также планируют и осуществляют организацию научения, помогающую пациентам более адекватно справляться с их проблемами. Назовем здесь и еще одну точку приложения для психотерапии — работа с телом; однако в этом учебнике мы отказались от того, чтобы разбирать подобные подходы (за исключением биологической обратной связи), поскольку их научный фундамент в настоящее время недостаточен. Другую плоскость представляют межличностные системы, особенно партнерские отношения или семья, которые обсуждаются в главе 22.5.

Методы будут описываться по единой систематике:

- введение, включающее в том числе концепцию здоровья и болезни и терапевтические цели,

- техники интервенции,

- плоскости интервенции,

- эффективность и показания, а также

- объяснение эффективности для соответствующего подхода.

Исходя из истории предмета нам представляется невозможным обойтись без конкретных описаний отдельных теоретических подходов, хотя будущее методов психологической интервенции, скорее всего, связывается не с подходами различных школ, а с концепциями, которые укоренились в психологии на исследовательской базе независимо от их происхождения. Тем не менее те, кто изучает клиническую психологию, должны разбираться в применяемых сегодня методах и представлять себе лежащие в их основе идеи.

В последние десятилетия были проведены эмпирические исследования процесса терапии и воздействий всех этих форм терапии, хотя и в разном объеме. Мы исходим из того, что научное развитие клинико-психологических методов в будущем будет сильнее ориентироваться на развитие различных частных областей психологии, чем на отдельные исторические авторитеты. Поскольку еще не для всех расстройств у нас имеется достаточное количество данных, мы можем в настоящее время только в ограниченной мере использовать строгую дифференцированную модель показаний (ср. главы 3 и 4) и имеем следствием то, что психотерапевты стоят перед совершенно особыми научными и практическими задачами. Мы полагаем, что необходимо более тесно связывать психотерапию с фундаментальными науками (см. главу 19), если мы хотим, чтобы она все далее развивалась и получала все более веское научное обоснование.

11. Литература

Antaki, Ch. & Brewin, Ch. (1982). Attributions and psychological change. London: Academic Press.

Ambuhl, H. & Grawe, K. (1988). Die Wirkungen von Psychotherapie als Ergebnisse der Wechselwirkung zwischen therapeutischem Angebot und Aufnahmebereitschaft der Klient/inn/en. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 36, 308-327.

Arkowitz, H. (1992). Integrative theories of therapy. In D. K. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy (pp. 261-303). Washington: American Psychological Association.

Bandura, A. (1987). Perceived self-efficacy: exercise of control through self-belief. In J. P. Dauwalder, M. Perrez & V. Hobi (Eds.), Controversial issues in behavior modification (pp. 27-59). Amsterdam: Swets & Zeitlinger.

Bankoff, E. A. & Howard, K. I. (1992). The social network of the psychotherapy patient and effective psychotherapeutic process. Journal of Psychotherapy Integration, 2, 273-294.

Bastine, R. (1988). Psychotherapeutische Prozesse — von der Verlegenheit, psychotherapeutische Veranderungen zu erklaren. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 36, 296-307.

Baumann, U. (1986). Zum Placebo-Konzept in der Psychotherapie. In H. Hippius, K. Uberla, G. Laakmann & J. Hasford (Hrsg.), Das Placebo-Problem (S. 97-105). Stuttgart: Fischer.

Baumann, U. (Hrsg.). (1987). Soziales Netzwerk - Soziale Unterstutzung (Themenheft). Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 16, 4.

Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 9, 686-699.

Baumann, U. & von Wedel, B. (1981). Stellenwert der Indikationsfrage im Psychotherapiebereich. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie (S. 1-36). Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1983). Kognitive Therapie der Depression. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Beitman, B. D., Goldfried, M. R., Norcross, J. C. (1989). The movement toward integrating the psychotherapies: An overview. American Journal of Psychiatry, 146, 138-147.

Benjamin, L. S. (1987). Use of structural analysis of social behavior (SASB) to define and measure confrontation in psychotherapy. In W. Huber (Ed.), Progress in psychotherapy research (pp. 469-495). Louvain-la-Neuve: Presses Universitaires de Louvain.

Bergin A. E & Garfield S. L. (Eds.). (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.) New York: Wiley.

Beutler, L E., Machado, P. P. P. & Neufeldt, S. A. (1994). Therapist variables. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 229-269). New York: Wiley.

Beutler, L. E., Williams, R. E., Wakenfield, P. J. & Entwistle, St. R. (1995). Bridging scientist and practitioner perspectives in clinical psychology. American Psychologist, 50, 984-994.

Blaser, A. (1985). Diagnose und Indikation in der Psychotherapie. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 4, 294-304.

Bower, G. H. & Hilgard, E. R. (1981). Theorien des Lernens I. Stuttgart: Klett-Cotta.

Brehm, S. S. & Smith, T. W. (1986 3). Social psychological approaches to psychotherapy and behavior change. In S. L. Garfield & A. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 69-116). New York: Wiley.

Brewin, C. R. (1988). Cognitive foundations of clinical psychology. London: Erlbaum.

Caspar, F. (1995). Hypothesenbildungsprozesse in psychotherapeutischen Erstgesprachen. Probleme und Moglichkeiten des empirischen Zuganges (Habilitationsschrift). Bern: Universitat Bern.

Caspar, F. (1997). What goes on in a psychotherapist's mind? Psychotherapy Research, 7, 105-125.

Christensen, A. & Jacobson, N. S. (1994). Who (or what) can do psychoterapy: The Status and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14.

Dsubanko-Obermayr, K. & Baumann, U. (1998). Informed consent in psychotherapy: demands and reality. Psychotherapy research, 8, 321-247.

Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd. 1 (S. 301-313). Berlin: Springer.

Fietkau, H.-J. (1977). Die Einstellung in der Psychotherapie. Salzburg: Otto Muller.

Frank, J. D. (1989). Non-specific aspects of treatment: The view of a psychotherapist. In M. Shepherd & N. Sartorins (Eds.), Non-specific aspects of treatment (pp. 95-114). Toronto: Hans Huber Publishers.

Garfield, S. L. (1994). Research on client variables in psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 190-228). New York: Wiley.

Gaston, L. Marmar. C. R., Thompson L. W. & Gallagher, D. (1988). Relation of patient pretreatment characteristics to the therapeutic alliance in diverse psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 483-489.

Goldfried, M. R. (1987). The challenge of psychotherapy integration. In W. Huber (Ed.), Progress in psychotherapy research (pp. 801-823). Louvain-La-Neuve: Presses Universitaires de Louvain.

Grawe, K. (1981a). Uberlegungen zu moglichen Strategien der Indikationsforschung. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie (S. 221-236). Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Grawe, K. (1981b). Vergleichende Psychotherapieforschung. In W.-R. Minsel & R. Scheller (Hrsg.), Psychotherapie (S. 149-183). Munchen: Kosel.

Grawe, K. (1987). Psychotherapie als Entwicklungsstimulation von Schemata — ein Proze? mit nicht voraussehbarem Ausgang. In F. Caspar (Hrsg.), Problemanalyse in der Psychotherapie (S. 72-87). Tubingen: DGVT.

Grawe, K. (1997). Research-informed psychotherapy. Psychotherapy Research, 7, 1-19.

Grawe, K., Caspar, F. & Ambuhl, H. (1990). Die Berner Therapievergleichsstudie. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 19 (4).

Greenberg, L. S. (1986). Change process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 4-9.

Greenberg, L. S., Rice, L. & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change: The moment to moment process. New York: Guilford Press.

Greve, W. (1993). Ziele therapeutischer Intervention: Probleme der Bestimmung, Ansatze der Beschreibung, Moglichkeiten der Begrundung und Kritik. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 22, 347-373.

Halder, P. (1977). Verhaltenstherapie und Patientenerwartung. Bern: Huber.

Heigl, F. S. & Triebel, A. (1977). Lernvorgange in psychoanalytischen Therapien. Die Technik der Bestatigung. Eine empirische Untersuchung. Bern: Huber.

Helm, J. (1980). Gesprachspsychotherapie. Darmstadt: Steinkopff Verlag.

Herschbach, P., Klinger, A. & Odefey, S. (1980). Die Therapeut-Klient-Beziehung. Salzburg: Otto Muller.

Howald, K. I., Lueger, R. J. Maling, M. S. & Martinovich, Z. (1992). A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. Paper presented at the 23rd Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Berkeley, CA.

Huber, W. (1987). La Psychologie clinique aujourd'hui. Bruxelles: Pierre Mardaga.

Huber, W. (1992). Probleme, Angste, Depressionen. Beratung und Therapie bei psychischen Storungen. Bern: Huber.

Huber, W. (1998). Entwicklung der integrativen Therapie. In W. Senf & M. Broda (Hrsg.), Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch fur Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. (2. Aufl., S. 228-230). Stuttgart: Thieme.

Hutzli, E. & Schneeberger, E. (1995). Die Psychotherapeutische Versorgung in der Schweiz. Eine Umfrage bei psychotherapeutisch tatigen Personen. Unveroff. Lizentiatsarbeit. Universitat Bern.

Ischi, N. (1985). Zur Erklarung der Wirksamkeit der differentiellen Beachtung. Unveroff. Diss., Universitat, Bern.

Kanfer, F. H. & Grimm, L. G. (1980). Managing clinical change. A process model of therapy. Behavior Modification, 4, 419-444.

Kanfer, F. H., Reinecker, H. & Schmelzer, D. (1991). Selbstmanagement-Therapie. Berlin: Springer.

Karasu, T. B. (1977). Psychotherapies: An overview. American Journal of Psychiatry, 124, 833-874.

Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 19-71). New York: Wiley.

Kessler, B. H. & Roth, W. L. (1980). Verhaltenstherapie: Strategien, Wirkfaktoren und Ergebnisse. In W. Wittling (Hrsg.) Handbuch der Klinischen Psychologie (Bd. 2) (S. 246-287). Hamburg: Hoffmann und Campe.

Kiesler, D. J. (1966). Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Psychological Bulletin, 65, 110-136.

Korchin, S. (1976). Modern clinical psychology. New York: Basic Books.

Koss, M. P. & Shiang, J. (1994). Research on brief psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 664-700). New York: Wiley.

Krasner, L. (1962). The therapist as a social reinforcement machine. In H. H. Strupp & L. Luborsky (Eds), Research in psychotherapy (Vol. II) (pp. 61-94). Washington: American Psychological Association.

Kupper, Z. (1986). Psychosoziale Versorgung (Kanton Freiburg/Schweiz). Unveroff. Liz. Arbeit, Universitat, Freiburg (Schweiz).

Lambert, M. J. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L, Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 143-189). New York: Wiley.

Lazarus, A. A. (1984). In support of technical eclecticism. Psychological Report, 21, 415-416.

Leuzinger-Bohleber, M. & Pfeifer, R. (1989). Motivations- und Emotionsstorungen. Ein Cognitive Science Ansatz. Teil II: Interventionsstrategien. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 37, 195-217.

London, P. (1964). The modes and morals of psychotherapy. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Maercker, A. (1996). Operante Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd. 1 (S. 401-410). Berlin: Springer.

Martens, M. & Petzold, H. (1995). Perspektiven der Psychotheapieforschung und Ansatze fur integrative Orientierungen (Psychotherapy research and integrative orientations). Integrative Therapie, 1, 3-7.

Margraf, J. & Baumann, V. (1986). Welche Bedeutung schreiben Psychotherapeuten der Erfahrung zu? Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 15, 248-253.

Marks, I. (1994). Behavior therapy as an aid to self-care. Current Directions in Psychological Science, 3, 19-22.

Martin, D. G. (1975). Gesprachspsychotherapie als Lernproze?. Salzburg: Otto Muller.

McCullough, L., Winston, A., Farber, B. A., Porter, F., Pollack, J., Laikin, M., Vingiano, W. & Trujillo, M. (1991). The relationship of patient — therapist interaction to outcome in brief psychotherapy. Psychotherapy, 28, 525-533.

Mikula, G. (1977). Interpersonale Attraktion: Ein Uberblick uber den Forschungsgegenstand. In G. Mikula & W. Stroebe (Hrsg.), Sympathie, Freundschaft und Ehe (S. 13-40). Bern: Huber.

Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.

Nietzel, M. T. & Fisher, S. G. (1981). Effectiveness of professional and paraprofessional helpers: A comment on Durlak. Psychological Bulletin, 89, 555-565.

Norcross, J. C. (1995). Psychotherapie-Integration in den USA. Uberblick uber eine Metamorphose (Psychotherapy integration in the USA: An overview of a metamorphosis). Integrative Therapie, 1, 45-62.

Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986 3). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 311-384). New York: Wiley.

Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1987). A generic model of process in psychotherapy. In W. Huber (Ed.), Progress in psychotherapy research (pp. 445-458). Louvain-La-Neuve: Presses Universitaires de Louvain.

Orlinsky, D. E., Grawe, K. & Parks, B. K. (1994). Process and outcome in psychotherapy — noch einmal. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 270-329). New York: Wiley.

Perrez, M. (1982). Ziele der Psychotherapie. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K. Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.), Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 459-463). Weinheim: Edition Psychologie.

Perrez, M. (1988). Psychologische Intervention uber Mediatoren (Themenheft). Heilpadagogische Forschung, 14 (3).

Prochaska, J. O., DiClemente, C. C. & Norcross, J. C. (1992) In search of how peoples change. American Psychologist, 47, 1102-1114.

Schofield, P. T. (1964). Psychotherapy: The purchase of friendship. New York: Prentice Hall.

Seligman, M. E. (1994). What you can change and what you can't. The complete guide to successful self-improvement. New York: Knopf.

Spada, H. (1992). Lehrbuch Allgemeine Psychologie (2. Aufl.). Bern: Huber.

Stein, D. H. & Lambert, M. J. (1984). On the relationship between therapist experience and psychotherapy out-come. Clinical Psychology Review, 4, 127-142.

Stiles, W. B., Shapiro, D. A. & Elliott, R. (1986). Are all psychotherapies equivalent? American Psychologist, 41, 165-180.

Stricker, G. (1992). The relationship of research to clinical practice. American Psychologist, 47, 543-549.

Strupp, H. H. (1986). Psychotherapy. Research, Practice, and public policy. American Psychologist, 2, 120-130.

Sue, S. & Zane, N. (1987). The role of culture and cultural techniques in psychotherapy: A critique and reformulation. American Psychologist, 42, 37-45.

Weinberger, J. (1995). Common factors aren't so common: the common factors dilemma. Clinical Psychology, 2, 45-69.

Westmeyer, H. (1987). Moglichkeiten der Begrundung therapeutischer Entscheidungen. In F. Caspar (Hrsg.), Problemanalyse in der Psychotherapie (S. 20-31). Munchen: dgvt.

Westmeyer, H. & Hoffmann, N. (1977). Verhaltenstherapie. Grundlegende Texte. Hamburg: Hoffmann & Campe.

Wills, T. A. (1982). Non-specific factors in helping relationships. In T. A. Wills (Ed.), Basic processes in helping relationships (pp. 381-404). New York: Academic Press.

Zeier, H. (1998). Biofeedback. Physiologische Grundlagen-Anwendungen in der Psychotherapie. Bern: Huber.

Zielke, M. (1979). Laienpsychotherapeuten in der klientenzentrierten Psychotherapie. Salzburg: Otto Muller.

Zielke, M. (Hrsg.). (1982). Diagnostik in der Psychotherapie. Stuttgart: Kohlhammer.

Zimmer, D. (1983). Empirische Ergebnisse der Therapieforschung zur Therapeut-Kient-Beziehung. In D. Zimmer (Hrsg.), Die therapeutische Beziehung (S. 12-28). Weinheim: Edition Psychologie.

<< | >>
Источник: У. Бауманн. Клиническая психология (Urs Baumann, Meinrad Perrez "Lehrbuch Klinische Psychologie — Psychotherapie",1998). 1998

Еще по теме 22.1. Систематика:

  1. 2.1. Систематика и номенклатура микроорганизмов
  2. Систематика: обзор системы прокариот
  3. Проблемы систематики прокариот
  4. СИСТЕМАТИКА И НОМЕНКЛАТУРА
  5. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМАТИКИ БАКТЕРИЙ
  6. Глава 18. Систематика клинико-психологической интервенции
  7. Глава 21. Профилактика, сохранение и укрепление здоровья: систематика и общие аспекты
  8. 22.1. Систематика
  9. Основные принципы систематики психических расстройств
  10. Основные подходы к систематике психических расстройств
  11. Общие вопросы систематики
  12. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
  13. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств
  14. Общие положения и систематика
  15. ТРАДИЦИОННАЯ СИСТЕМАТИКА
  16. СИСТЕМАТИКА НЕВРОЗОВ И АНОМАЛЬНЫЕ РАЗВИТИЯ
  17. СИСТЕМАТИКА ПСИХОПАТИЙ
  18. ПСИХИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ II ИХ СИСТЕМАТИКА