22.2. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: психоанализ

Райнер Рихтер

1. Введение

Психическая болезнь выражается в психических и соматических симптомах и нарушениях, в основе которых лежат актуальные внутренние психологические кризисы или же патологические изменения психических структур.

Душевная болезнь возникает тогда, когда бессознательные факторы препятствуют минимально необходимому эмоциональному хорошему самочувствию, самореализации в социальных отношениях, а также уверенности в своем материальном положении, и проявляются или непосредственно, или в виде психофизических симптомов (ср. Loch, 1986). В теории психоанализа возникновение психического или соматического симптома понимается как результат компромисса между вытесненными, бессознательными инстинктивными импульсами и противодействующими им защитными механизмами. Согласно этой теории, терапевтическое изменение путем психоанализа объясняется тем, что при интерпретации эти бессознательные конфликты между инстинктивным влечением и защитой становятся осознанными и разрешаются; соответствующие же формы защиты представляются в терапевтических отношениях в виде сопротивления. Основное сопротивление в лечении — это перенос, так называется бессознательное воспроизведение в терапевтических отношениях более ранних конфликтов с родительской фигурой.

Здоровье не означает полного разрешения конфликтов прошлого. Кроме «достаточной меры удовлетворенности и работоспособности» (Freud, 1916/17) здоровье означает, согласно более новому пониманию, еще и способность мобилизовать заторможенные до этого психические процессы «здесь» и «теперь» в психотерапевтических отношениях и разрешать вновь возникающие конфликты в соответствии с условиями и возможностями настоящего (Nedelmann, 1980; Fonagy, Moran, Edgcumbe, Kennedy & Target, 1993).

Психотерапия, основанная на глубинной психологии, содержит такие формы терапии, которые ориентированы на устранение бессознательной психодинамики актуальных невротических конфликтов.

Прежде цель основанных на психоанализе психотерапевтических методов определялась следующим образом: «сделать бессознательное сознательным», «расширить автономию Я» или «уменьшить ригидность защитных механизмов», так что эти методы не поддавались эмпирической проверке; в более же новых определениях (например, Sandler & Sandler, 1994) делается попытка операционализации, причем ее концептуальная близость к другим теориям, и в частности к теории научения, бросается в глаза: психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы имеют целью «вызвать необходимое психическое изменение, благодаря которому пациент сможет добиться нового, терапевтически желательного решения своих центральных конфликтов, а не держаться за старые, неудовлетворительные и причиняющие боль решения».

Общее для обеих (ориентированных этиологически) групп методов — то, что предметом терапии является бессознательная психодинамика невротических расстройств с психической и/или соматической симптоматикой.

2. Техники интервенции и правила лечения

2.1. Формы интервенции

Психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы характеризуются тремя техническими признаками (ср. Kernberg, 1981):

- нейтралитетом аналитика-психотерапевта;

- преимущественным использованием интерпретации;

- систематическим анализом переноса.

Психоаналитическое лечение может проводиться с разной частотой (максимум 5 часов в неделю, минимум 1-2 часа в месяц), в разной обстановке (один человек в кресле или на кушетке, пара, семья, группа) и с разной длительностью (от нескольких недель до нескольких лет).

Среди психоаналитически обоснованных методов особенное значение приписывают глубиннопсихологической психотерапии и аналитической психотерапии, так как они получили большое распространение в психотерапевтическом обслуживании населения. Этому несомненно способствует то, что они относятся к таким психотерапевтическим методам, которые пациент (в ФРГ) имеет право оплачивать через свою больничную кассу (ср. Psychotherapie-Richtlinien, 1987; Vereinbarung uber die Anwendung von Psychotherapie, 1988). Но психоаналитические методы не только в Германии принадлежат к наиболее распространенным (ср. Richter & Meyer, 1992; Kachele & Richter, 1997): большинство психотерапевтов в США на вопрос об их специфической теоретической ориентации указывали психодинамическую ориентацию (Sammons & Gravitz, 1990).

2.2. Анализ переноса и сопротивления — аналитическая психотерапия как эмоциональный опыт

В отличие от прежнего, изначально сформулированного Фрейдом понимания психоаналитической терапии как техники достижения инсайта для всех новых усовершенствований психоаналитической техники в равной мере свойственно более или менее явное, частичное или тотальное использование эмоционального опыта. Как заключает Кремериус (Cremerius, 1979), эти подходы, предтечей которых можно считать взгляды Ференци, обусловили принципиально другую позицию психоаналитика-психотерапевта по отношению к пациенту. Если для Фрейда перенос еще был в некотором роде автоматически включающимся процессом, повторением старого паттерна поведения в отношениях с другими людьми, а значит, и с психотерапевтом, то в более новых концепциях подчеркивается значение предлагаемых психотерапевтом отношений. «Аналитическая ситуация — это аналитические отношения, и психотерапевт теснейшим образом включен в эти отношения» (Sandler & Sandler, 1994).

Бессознательное повторение старых паттернов отношений и нежелание отказаться от них часто служит защитой от болезненных, мучительных или угрожающих аффектов, связанных, как правило, с давними конфликтами. Следовательно, сопротивление можно понимать как бессознательную активность в целях самозащиты, в ней отражаются решения, которые пациент нашел или приобрел в ходе своего развития, чтобы защититься от подавляющего болезненного и угрожающего аффективного опыта. «Эти интериоризированные схемы представляют собой субъективную переработку опыта межличностных отношений и интеракций, а не „объективную реальность". Будучи компромиссным образованием, они предназначены для защиты в том случае, когда определенные отношения связаны с неприятными аффектами или страхами» (Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik, 1996). Так как цель терапии — отказ пациента от этих решений или же их модификация, которые, со своей стороны, вызывают страдание, но они же служат и самозащите, то неудивительно, что пациент в терапевтических отношениях, при всей мотивации к изменению, сопротивляется их обнаружению. Также и перенос может служить тому, чтобы не вспоминать о травматических переживаниях, а значит, в первую очередь о связанных с ними эмоциях и фантазиях (или когнициях или мысленных содержаниях).

В этой более новой технической концепции иначе понимается и интерпретация. По первоначальной концепции Фрейда, она должна помочь пациенту переживать новый эмоциональный опыт в соответствии с инсайтом, приобретенным благодаря интерпретации отношений к аналитику и внеаналитических взаимоотношений. В современном же психоанализе этот следственный ряд в некотором роде переворачивается: исходной точкой является новый эмоциональный опыт, полученный во время встреч с аналитиком, и он-то и делает возможными интерпретацию и инсайт.

При этой концепции нового эмоционального опыта, полученного во время встреч с аналитиком, технику определяет различная глубина регрессии. Иными словами, пациенту дается возможность повторного эмоционального переживания ранних, часто инфантильно-зависимых способов поведения, желаний и форм отношений, а также связанных с ними чувств. И то и другое развивается в терапевтических отношениях с аналитиком и к аналитику, и в этой терапевтической регрессии делается попытка воспроизвести произошедший крах отношений, как правило, отношений мать—ребенок. В частности, Кернберг (Kernberg, 1978) в этой связи замечает, что он работает исключительно «здесь» и «теперь», что путем интерпретации невозможно реконструировать детский опыт и чувства и что своей техникой интерпретации эмоциональной терапевтической ситуации он создает некую новую действительность. Регрессии благоприятствует типичное для аналитической психотерапии молчание аналитика, его отказ отвечать на вопросы, выполнять желания пациента. «Главным признаком этих техник является, таким образом, осуществление, иными словами манипуляционное достижение, корригирующего эмоционального опыта одного в терапевтических отношениях двух людей» (Cremerius, 1979). Результаты более нового исследования процесса психотерапии подтверждают особое каузальное значение терапевтического альянса (Luborsky, 1976) между пациентом и психотерапевтом для успеха терапии, на базе этого альянса только и становится возможен желаемый корригирующий эмоциональный опыт.

2.3. Метод свободных ассоциаций — основное правило психоанализа

Специфика психоаналитических методов обнаруживается уже в свободном ассоциировании и в основном правиле, согласно которому пациент может (и должен) сообщать психотерапевту все мысли и чувства, которые осознаются им в ходе лечения. («Попробуйте говорить все, что вами движет, все, что вы чувствуете и думаете, это облегчит терапию»; Thoma & Kachele, 1988). Эти рекомендации даются пациенту на том основании, что, как показывает опыт, такого рода ассоциации указывают на представления и фантазии, установки и ожидания пациента, которые он без интерпретации психотерапевта не смог бы пережить осознанно и которые находятся в тесной, часто причинной связи с его актуальными конфликтами и расстройствами.

Метод свободных ассоциаций ни в коей мере не является открытием психоанализа — бессистемно он описывался уже в античности. Одним из первых научных исследований, наверное, можно считать работу сэра Фрэнсиса Гальтона в 1879 г., опубликованную им как psychometric experiments в известном журнале «BRAIN». Гальтон сообщал, какие мысли по ассоциации приходили ему в голову, когда он рассматривал определенные предметы или думал об определенных словах. Следующим открытием в этой области мы обязаны Фрейду, который доказал, что этот процесс не только продуктивнее в присутствии слушателя, но свободные ассоциации в отношениях двух лиц часто направлены на присутствующего психотерапевта — особенно если психотерапевт воздерживается от вербальных выражений и держит при себе свои оценки, мнения, вопросы, интерпретации, даже не отвечает на вопросы пациента и при всем при том внимательно слушает его. Такая позиция психотерапевта способствует его равноценному вниманию, когда психотерапевт пытается в равной мере отдаться впечатлениям как собственных мыслей и фантазий, так и выражений пациента, не отдавая предпочтения тому или другому. Но поскольку не все может в равной мере оставаться в состоянии равновесия, внимание психотерапевта непроизвольно обращается в определенное направление, благодаря чему из самых разнообразных мыслей, чувств, фантазий выбирается что-то одно. Таким образом, благодаря технике равноценного внимания психотерапевт следует мыслям и оценкам пациента, эмпатически вникает в его мир, не делая никакого выбора на основании собственных ценностей, установок или ожиданий, и все время занимает позицию отстраненного наблюдателя, с которой, беспрестанно проверяя сам себя, задает себе вопрос, почему его мысли обратились в то или иное направление.

2.4. Интерпретация — аналитическая психотерапия как инсайт-терапия

Восстановление разорванных связей (Anna Freud, 1936), т. е. возможность понять актуальные переживания и поведение исходя из индивидуальной истории жизни и осмысленно соединить одно с другим, — это существенный элемент в психоаналитической психотерапии. Психотерапевт указывает на наличие соединений, связей и значений, напоминает пациенту забытые им высказывания или конфронтирует его с каким-то несоответствием, противоречием в нем самом, с каким-нибудь неверным представлением и очевидным, хотя и неосознанным, упущением. Таким способом пациенту удается порой понять взаимосвязь различных фрагментов его поведения, чувств, фантазий и опыта. Все это вместе — инсайт, кларификация, конфронтация — описывается понятием «интерпретация». При этом следует заметить, что интерпретации — отнюдь не оракулы, не имеют они ничего общего и с лингвистическими техниками; интерпретации означают, в смысле терапевтической интервенции, активное участие психотерапевта, которое помогает пациенту понять и ускорить психотерапевтический процесс. Следовательно, когда мы говорим об интерпретации, то имеем в виду не столько какую-то технику, сопоставимую с другими психотерапевтическими методами, сколько комплексный интерактивный, а значит, и особенно эмоциональный процесс, так что контролировать и прогнозировать его можно лишь ограниченно. В защищенном пространстве терапевтических отношений пациент имеет возможность апробировать, устоят ли новые смысловые связи, возникшие благодаря интерпретации и инсайту на фоне его индивидуальной истории жизни, при реорганизации его патогенных социальных отношений.

Значение этой специфической интервенции для терапевтических отношений и успеха лечения многократно отмечалось в описаниях клинических случаев и исследовательских работах, однако ввиду ее высокой сложности не удивительно, что только в последние десять лет эмпирическое исследование психотерапии стало заниматься количественным анализом этой интервенции. Так, Генри и др. (Henry et al., 1994) указывают в своем обзоре на особые методические трудности и проблемы с каузальной интерпретацией корреляций, например, между интервенцией и терапевтическим эффектом. Тем не менее в этих количественных исследованиях подтвердилось то, что давно уже было известно из клинического опыта: частые интерпретации еще не гарантируют терапевтического успеха, интерпретация не является эффективной техникой для улучшения плохих терапевтических отношений; наоборот, неверная интерпретация в неподходящее время может даже повредить терапевтическим отношениям хотя бы тем, что вызовет у пациента сильные защитные реакции. Каузальный ряд интерпретация—перенос—терапевтический альянс—эффект может быть исследован только с использованием мультивариантной методической разработки. В одной из немногих мультивариантных работ (психоаналитическая краткосрочная терапия; Piper et al., 1993) делается вывод, что «влияние психотерапевтической техники можно понять только при одновременном учете переменных пациента и переменных терапевтических отношений». В этой работе подтверждается сильное влияние интерпретаций переноса на терапевтический успех, как негативное, так и позитивное, смотря по тому, способны ли были пациенты к стабильным объектным отношениям.

3. Варианты интервенции

3.1. Медиаторный подход

Примером классического лечения с помощью медиаторного подхода, когда значимый другой выступает в роли посредника между пациентом и психотерапевтом, пожалуй, можно считать случай маленького Ганса, опубликованный Фрейдом в 1909 г. Маленький Ганс отказывался выходить на улицу, потому что боялся, что его укусит лошадь. В ходе анализа — роль аналитика была передоверена отцу — выявилось, что боязнь лошадей можно понять на фоне эдипова комплекса: маленький Ганс перенес на лошадь свой эдиповский страх перед отцом. Сам Фрейд оставался при лечении совершенно в стороне, он лечил маленького Ганса как бы косвенно, давая указания отцу и получая его доклады о соответствующих интервенциях.

Косвенное лечение детей, при котором родители были партнерами психотерапевта, или «ко-психотерапевтами», продолжало развиваться (ср. Burlingham & A. Freud, 1953), в том числе и другими терапевтическими направлениями (Innerhofer & Warnke, 1978). А в психоаналитической семейной терапии (ср. Richter, Strotzka & Willi, 1976) интервенции проводятся иногда с кем-то из членов семьи с целью воздействовать на инсайт другого члена семьи и изменить его аффективное переживание. Правда, при семейной терапии ввиду динамики внутрисемейных отношений это уже не называют медиаторным лечением.

Еще одной формой медиаторного подхода можно считать балинтовские группы, где процесс групповой динамики используется для того, чтобы член группы сумел лучше понять сложные или конфликтные взаимоотношения и взаимодействия с трудным пациентом, о котором он рассказал группе. Все, что происходит между психотерапевтом и пациентом и понимается как результат взаимодействия переноса и контрпереноса, наглядно проявляется в процессе групповой динамики, и если распознать и правильно интерпретировать это, то можно способствовать разрешению диадного конфликта.

3.2. Групповая терапия

Как и в аналитической индивидуальной психотерапии, так и в аналитической групповой терапии решающим динамическим фактором является перенос. Но если в аналитической индивидуальной терапии перенос направлен исключительно на психотерапевта, то в групповой ситуации он касается и других членов группы или всей группы как таковой. Соответственно и контрперенос в группе формируется не в рамках отношений двух лиц, а относится к тем чувствам и установкам, которые психотерапевт наблюдает сам на себе или на других пациентах и которые следует понимать как реакции на предложенный перенос. Цель аналитической групповой терапии состоит также в том, чтобы сделать осознанными бессознательные желания, представления, фантазии, дать возможность вникнуть в бессознательные мотивы и тем самым помочь пациенту найти более сообразный с реальностью образ действий. При этом интерпретация, анализ сопротивления, проработка и т. д. соответствуют таковым в индивидуальной терапии.

Как и в аналитической индивидуальной терапии, групповая ситуация должна при этом дать возможность отдельному пациенту пережить новый эмоциональный опыт за счет того, что он в результате интерпретации, данной аналитиком, осознает бессознательные до этого мотивы и фантазии. Если в индивидуальной терапии на первом месте стоит эмоциональный опыт в связи с аналитиком, то в группе новый эмоциональный опыт приобретается как опыт члена группы, члена какой-то подгруппы или как отдельного лица относительно группы. Примером исследований в этой области может служить работа Денеке (Deneke, 1982), который исследовал терапевтический процесс и терапевтический успех аналитической групповой психотерапии, пользуясь эмпирическими психологическими методами (ср. прим. 22.2.1).

Примечание 22.2.1. Аналитическая групповая психотерапия (Deneke, 1982)

Постановка проблемы

(1) Требуется исследовать некоторые аспекты поведения и переживания пациентов и психотерапевта во время групповой психотерапии, т. е. некоторые компоненты психотерапевтического процесса: самовосприятие и восприятие другими, анализ интеракций, эмоциональные переживания в ходе соответствующих групповых сеансов.

(2) Через несколько лет после групповой психотерапии было проведено исследование, какие изменения произошли с момента начала групповой психотерапии, причем изменения оценивались как пациентом, так и психотерапевтом.

(3) Третий вопрос вытекает из двух первых: на основании каких признаков или комплексов признаков терапевтического процесса можно прогнозировать терапевтический успех?

Метод

- Выборка. N = 39 психосоматических пациентов (нарушения контактов и отношений, трудности в работе и учебе, тревожная симптоматика, функциональные соматические симптомы, особенно жалобы на сердце). Средний возраст 32,5 года, 19 женщин. Пациенты распределялись на 4 примерно равные группы.

- Форма лечения. Амбулаторная аналитическая групповая психотерапия, при которой психоаналитическое лечение в группе комбинируется с психоаналитическим лечением группы (Pohlen, 1972). Интеракционный процесс в группе признается релевантным главным образом в двух аспектах — перенос и корригирующий эмоциональный опыт. Общая продолжительность терапии не устанавливается, ожидается, что в среднем время лечения составит от двух до трех лет. Обследуемые группы лечились амбулаторно одними и теми же психотерапевтами (групповыми аналитиками), один сеанс в неделю продолжительностью 90 минут.

- Методы обследования. Гиссенский тест (образ Я и образ другого человека), социометрия, анализ взаимодействия во время одного группового сеанса (категориальная система по Бейлсу), эмоциональное переживание группового сеанса. Последующий опрос. Гиссенский тест, субъективные изменения, ретроспективная оценка терапевтического опыта. Во время групповой психотерапии было проведено 4 повторных измерения, через 4,5 года после фазы наблюдения процесса проводился дополнительный опрос пациентов, через 6 лет после наблюдения процесса — дополнительный опрос психотерапевтов.

Результаты

На основе анализа взаимодействий были описаны два типа пациентов: беспомощно-тревожный пациент, который явно напряжен, но среди членов группы доминирует и ведет себя недружелюбно, и «ко-психотерапевт», который дружелюбно и с интересом участвует в групповой беседе, восприимчив к страхам и напряжению других членов группы, но при этом не сообщает о собственной потребности в помощи. Отметим, что «ко-психотерапевт» неправильно считает себя социально ценным лицом.

Катамнестический последующий опрос прошедших лечение пациентов дал вполне ожидаемый результат: 1/3 пациентов достигла хороших терапевтических результатов, 1/4 пациентов осталась без изменений, и больше всего оказалось таких пациентов (45%), которые показали лишь слабые изменения к лучшему. Корреляция признаков терапевтического процесса и терапевтического успеха выявила, что прежде всего с позитивными изменениями сопряжен тот терапевтический опыт, который можно отнести к катарсису, инсайту и групповой сплоченности, правда, лишь в той мере, насколько он переживался как полезный и позитивный. Благоприятны в отношении успеха в основном такие пациенты, которые в ходе лечения пользуются большим уважением в своей группе, склонны к саморефлексии и способны к страданию (по оценке специалистов), не ведут себя в группе беспомощно-тревожно и способны правильно воспринимать, какое впечатление они оказывают на других. Противоположный тип — слабый-Я, исключенный пациент — имеет неблагоприятный прогноз. Добрый, дружелюбный, но скрывающий собственную потребность в помощи «ко-психотерапевт» ни в каком отношении не обещает благоприятного терапевтического результата. Вопреки ожиданиям возраст и социоэкономический статус не оказывают существенного влияния на терапевтический результат (Deneke, 1982).

---

4. Эффективность и показания

В исследовании психотерапии различают исследование процесса и исследование успеха (Kiesler, 1977). При первом исследуется психотерапевтический процесс, особенно изменяющиеся отношения между пациентом и психотерапевтом, тогда как при исследовании успеха наибольший интерес представляют те изменения, которые наблюдаются после фазы собственно терапии, т. е. успех или неудача интервенции. Чтобы адекватно измерить успех (Schulte, 1993), приходится делать различия между специфическими или неспецифическими для расстройства и специфическими или неспецифическими для метода критериями успеха. К специфическим для метода критериям принадлежат среди прочего изменения Я-концепции, как доказали Коннолли и Струпп (Connolly & Strupp, 1996) в опросе 80 пациентов после психоаналитической психотерапии.

Обширные катамнезы 1004 пациентов, которые лечились в Берлинском центральном институте психогенных заболеваний (позднее AOK) (Duhrssen, 1962), впервые выявили эффективность и рентабельность аналитической психотерапии. В результате этого исторически важного исследования неврозы были признаны болезнью, что отразилось на социальных правах человека, и с 1967-1971 гг. психотерапия была включена в каталог услуг больничных касс. То, что аналитическая психотерапия приводит к желаемым и объективным изменениям, было показано и во многих других исследованиях (ср. Luborsky & Singer, 1975; Luborsky & Spence, 1978). To же можно сказать и о психоаналитическом лечении детей (Fonagy et al., 1994), к тому же их результаты подтвердили более высокую эффективность многолетнего лечения детей с диссоциальными расстройствами. Поскольку при исследованиях результатов эффекты терапии не сопоставляются с прошедшей какое-то другое лечение или не получавшей лечения контрольной группой, из этих исследований нельзя просто так сделать вывод о специфической эффективности, — очень распространенное методическое возражение, которое, правда, имеет силу и для многих других работ по исследованию психотерапии (ср. Meyer, 1987).

На современном уровне исследования (ср. Bachrach et al., Galatzer-Levy, Skolnikoff & Waldron, 1991; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) считается твердо установленным, что психоаналитические методы психотерапии по сравнению с нелеченной контрольной группой приводят к эффектам в смысле достижения терапевтической цели. Это, правда, в первую очередь можно сказать о лечении более короткой и средней продолжительности; относительно эффективности долговременного лечения (больше 150 часов) у нас нет исследований. Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) в одном метаанализе, посвященном действенности видов психоаналитической краткосрочной терапии (от 12 до 40 часов), приходит к выводу, что эта форма лечения высокоэффективна у пациентов с психическими расстройствами (депрессии, зависимость от психоактивных веществ, расстройства личности, посттравматические стрессовые расстройства), если сравнивать их с контрольными группами («ожидающие» группы), но примерно так же эффективны и другие психотерапевтические (в том числе когнитивно-поведенческие) или психофармакологические методы. Как и другие авторы до него, Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) указывает на то, что его выводы можно лишь ограниченно использовать в практике психотерапевтического обслуживания, поскольку все проведенные им терапии проходили в строго стандартизированных условиях научной исследовательской работы, и значит, заключения об эффективности методов в естественных условиях допустимы лишь относительно (ср. также Baumann, 1996). Эта критика особенно касается результатов обширного метаанализа Граве и др. (Grawe et al., 1994), в котором была впечатляюще подтверждена универсальная эффективность психоаналитических методов и техник лечения, однако их эффективность при лечении психосоматических заболеваний оказалась под вопросом (ср. здесь контраргументы Meyer, 1994). Поэтому для здравоохранения не меньшее значение имеют исследования в естественных условиях, когда, например, среди бывших пациентов или психотерапевтов уже после окончания лечения проводится опрос о результатах лечения. Одна из последних работ такого рода подтверждает результаты Рудольфа (Rudolf, 1994) и американского Consumer-Report-исследования (опроса людей, подвергшихся психоанализу) (ср. Seligman, 1996), согласно которым большое значение психоаналитически ориентированным методам в немецкой системе здравоохранения придается вполне правомерно: Брейер и др. (Breyer et al., 1997) опросили 604 пациента через два года (в среднем) после окончания психоаналитической долговременной терапии и сообщают не только о явных улучшениях субъективного общего состояния, но и о «достойном упоминания сокращении... как числа посещений врача, так и длительности пребывания в больнице. Особенно надо отметить сокращение наполовину дней пребывания на больничном».

По поводу дифференцированной индикации психотерапевтических методов, т. е. эффективности при определенных расстройствах, к настоящему времени проводилось очень мало исследований. Однако исходя из клинического опыта можно считать, что психоаналитические методы показаны при таких расстройствах, когда интрапсихические и/или межличностные конфликты явно связаны как с психическими, так и с соматическими симптомами. Это все пациенты с неврозами, а также многочисленные пациенты с психосоматическими или личностными расстройствами. Реже психоаналитические методы показаны при заболеваниях, связанных с патологическими влечениями и при навязчивых состояниях.

Что касается эффективности стационарной аналитической групповой терапии, то Штраус и Бургмейер-Лозе (Strau? & Burgmeier-Lohse, 1994) в полном единодушии с Денеке (Deneke, 1982) приходят к следующим результатам: пациенты, про которых члены группы говорили, что они им мешают, и которые были непопулярны, которые в ходе лечения не многому научились, обнаруживали ярко выраженную «закомплексованность» и крайне слабое единение с группой, — такие пациенты добивались и ничтожного терапевтического успеха. И наоборот, те, кто в ходе лечения показывали большую вариабельность в суждениях об отношении к психотерапевту группы, отчетливое увеличение эмоциональной включенности, активность и самостоятельность, кто не чувствовал себя «закомплексованным», — достигали наиболее явных успехов в лечении.

5. Объяснение эффективности и модели процессов

Среди факторов, оказывающих лечебное воздействие, какого-либо вида психотерапии принято отличать, как говорилось в главе 22.1, специфические факторы от неспецифических, общих для всех методов. При этом сходство терапевтических эффектов при разных психотерапевтических методах (см. выше) нередко интерпретируется как свидетельство большого значения факторов, общих для всех методов. Среди последних важными считаются эмоциональная стабильность в терапевтических отношениях, принятие со стороны психотерапевта и, в частности, его эмоциональное участие.

Морган, Люборски, Критс-Кристоф, Кертис и Соломон (Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis & Solomon, 1982) оценивали на основании протоколов виды психоаналитической терапии на предмет того, возникли ли во взаимодействии психотерапевт—пациент отношения помощи. Таковыми отношениями авторы называют терапевтический альянс, в котором пациент чувствует поддержку и помощь со стороны психотерапевта. Авторы смогли показать, что эта форма отношений помощи значительно чаще устанавливалась в группе успешно прошедших лечение пациентов, чем у пациентов, лечение которых было безуспешным.

В качестве специфических факторов воздействия аналитической терапии Томе и Кехеле (Thoma & Kachele, 1985) называют следующие: вспоминание и реконструкция, интерпретация, инсайт и проработка, переструктурирование. В свете учения Фрейда, в психоаналитической теории с самого начала считалось: в психике ничто из того, что однажды образовалось, не может исчезнуть, все сохраняется в каком-нибудь виде и при определенных обстоятельствах, например при достаточной регрессии, может опять явиться на свет (Freud, 1930). В этом смысле психоаналитика можно сравнить с археологом: психоаналитик и пациент вместе «раскапывают» воспоминания, чтобы таким образом реконструировать прошлую реальность. В современной реинтерпретации этих ранних теоретических позиций такие реконструкции понимаются также в более широком смысле — как повторное вспоминание аффективных состояний без восстановления в памяти ситуативных деталей. При этом важно отметить, что вспоминание и реконструкция становятся факторами воздействия и приобретают значение для изменений только тогда, когда они происходят в актуальных терапевтических отношениях переноса. Следовательно, вспоминание и реконструкция означают не исключительно процесс когнитивного осознания прошлых событий, ситуаций, поведения и не заполнение пробелов памяти, но оживание и переживание прошлого аффективного опыта и конфликтов в актуальных отношениях, а именно в отношениях пациент—психотерапевт. «Львиная доля работы совершается за счет того, что в отношении к врачу при переносе воссоздаются заново все те же старые конфликты, в которых больной хочет вести себя так, как вел себя тогда, а его заставляют бросить все имеющиеся у него душевные силы на то, чтобы прийти к какому-то другому решению. Перенос, таким образом, превращается в поле битвы, в которой должны столкнуться все противоборствующие друг другу силы» (Freud, 1916).

Пожалуй, наиболее важный фактор воздействия психоаналитической терапии — это «сделать бессознательное сознательным, преодолеть сопротивление». Важнейшее техническое средство для этого — интерпретация, цель которой — заставить пациента осознать скрытые значения его способов поведения, аффектов, фантазий, установок и восстановить разорванные смысловые связи. В этом отношении интерпретацию можно понимать как придание смысла, и таким путем аналитик пытается дать пациенту возможность проникнуть в тайные, бессознательные и наиболее угрожающие смысловые связи поступков, фантазий, аффектов и т. д. На этом фоне интерпретация сопротивления отличается от интерпретации переноса. Психоанализ означает анализ сопротивления, т. е. анализ той силы, которая противостоит вспоминанию и стремится поддержать вытеснение. Спейсмен (Speisman, 1959) показывает в своем количественном исследовании, что интерпретации систематически оказывают эффект на ответы пациента, и наиболее благоприятный терапевтический эффект оставляют после себя интерпретации средней глубины (в пересчете на угрожающие аффекты и импульсы). В более позднем исследовании Критс-Кристоф и др. (Crits-Christoph et al., 1988) смогли обосновать постоянно отмечаемую в современном исследовании психотерапии связь между точностью и качеством интерпретации, с одной стороны, и успехом лечения — с другой. Чем точнее аналитик при интерпретации придерживался темы центрального конфликта отношений — какой-то установленной до начала терапии главной проблемы пациента (называемой также фокусом), тем более высокой была степень успеха динамической психотерапии, ограниченной по времени, по оценке независимых экспертов. Под динамической психотерапией подразумевается ограниченный по времени метод аналитической психотерапии, предложенный Люборски и его сотрудниками и более всего соответствующий, пожалуй, вышеупомянутой глубиннопсихологической психотерапии. Кроме того, авторы доказали уже упоминавшуюся связь между качеством терапевтических отношений и терапевтическим успехом, причем качество интерпретации явно не имеет отношения к качеству терапевтических отношений, а стало быть, по мнению авторов, речь идет о каком-то специфическом факторе психотерапевтического процесса, позволяющем прогнозировать терапевтический успех.

Бехманн и Майер (Bechmann & Meyer, 1989) сравнили терапевтический процесс в психоаналитической краткосрочной терапии с таковым же в клиенто-центрированной психотерапии, оценив с помощью методов содержательного анализа записанный на магнитофонную пленку диалог между психотерапевтом и пациентом: «Терапевтические отношения в клиенто-центрированной психотерапии вербализируются реже и не так многообразно, как в психоаналитической краткосрочной терапии. Это касается не только вербализации переноса и сопротивления, но и прочих аспектов терапии и ее участников». Малан (Malan, 1976) сообщает, что при успешном лечении интерпретация переноса имела место в начале аналитической краткосрочной терапии и что интерпретации в терапии давали пациенту возможность получить новый эмоциональный опыт.

Уже на заре психоанализа Фрейд обнаружил, что мало информировать пациента о вытесненном, потому что тут же поднимается сопротивление, чтобы не дать осознать вытесненное, а особенно вновь пережить его. По этой причине психоаналитическая техника ставит на первый план анализ, а значит, и интерпретацию сопротивлений, к которым бессознательно прибегает пациент, чтобы болезненные, постыдные или угрожающие переживания оставались в бессознательном. В процессе того, как бессознательное становится сознательным, психические содержания нередко приобретают иное значение: таким образом пациент может проникнуть в неосознанные им прежде значения более ранних конфликтов, переживаний, чувств. Если на заре психоанализа в качестве типичного инсайта еще рассматривалось «Ага»-переживание, то сегодня под этим понимают скорее трудоемкий познавательный процесс, при котором интегрируются феномены переживания и интеллекта, причем со всеми заключенными в них противоречиями и конфликтностью. В этом отношении инсайт в психоаналитическом процессе означает нечто иное, нежели когнитивное осознание новых функциональных связей.

Однако инсайт, как правило, ни в коей мере не приводит к изменениям в переживании и поведении. Для изменений скорее требуется неоднократная, трудоемкая и часто длительная проработка, только тогда инсайт становится действенным. Таким образом, проработку можно понимать как процесс научения, при котором изменения подкрепления лишь спустя некоторое время приводят к модификации поведения. В соответствии с этим аналитическая проработка имеет место не только внутри, но и вне терапевтической ситуации. В контексте когнитивной теории научения проработку можно описать, с оговорками, как когнитивное переструктурирование в смысле повышения когнитивной структурированности, правда, акцент при этом делается на изменении аффектов и интеракций. Кроме того, проработка (или уже инсайт) устраняет когнитивные неконгруэнтности и способствует когнитивным инновациям.

Не только в отношении изменения поведения, но и для поддержания симптомов, жалоб и т. д. можно связать психоаналитические конструкты с конструктами теории научения; впервые это предложили Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950). Они предприняли многообещающую попытку переформулировать психоаналитическую теорию в терминах теории социального научения и приблизительно обосновать эту технику с точки зрения теории научения, заново переосмыслив клинически и эмпирически подтвержденную сущность психоаналитической терапии. Последствия этой попытки были маргинальны: поведенческая терапия, строго выверенная тогда (и в ближайшие десятилетия) по S-R-модели, не переняла ни переформулированных психоаналитических методов «свободного ассоциирования», ни феноменов «переноса», конституирующих терапевтические отношения; да и теоретики психоанализа не восприняли эту реформацию. Проблема подобных новых формулировок заключается в том, что они зачастую остаются бесплодными мудрствованиями (Weiner, 1983). И все-таки предпринимались и другие попытки отвлеченно выявить концептуальную общность между психоаналитическим подходом и концепциями теории научения, например Томе и Кехеле (Thoma & Kachele, 1985). Если, скажем, научение по моделям понимать не как простую имитацию способа поведения модели, а в более широком смысле и включить туда интериоризированные аффективные и когнитивные образы действий, то эта форма социального научения обнаруживает близость с психоаналитическим процессом идентификации, при котором один индивид с помощью идентификации перенимает отдельные функции (например, ценностные установки, стили мышления, аффекты) от другого индивида, часто от одного из родителей. Психотерапевт, когда он принципиально невозмутимо реагирует на сообщение о фантазиях и желаниях пациента, переживаемых как в высшей мере угрожающие или постыдные, и старается понять их, выполняет некоторым образом (несистематически) функцию перекондиционирования по отношению к социальному воздействию; в прочных терапевтических отношениях к угрожающим аффектам адаптируются. Общие положения между обеими теоретическими системами можно также обнаружить в отношении переноса и особенно анализа переноса: по мнению Томе и Кехеле (Thoma & Kachele, 1985), этот процесс сходен с процессом генерализации: «В различных констелляциях переноса пациент имеет возможность, практически ничем не рискуя, апробировать разные паттерны отношений; поддержанную аналитиком, подкрепленную активность в отношениях пациент будет переносить на отношения вне терапии (генерализация) и при этом, естественно, установит разницу между терапевтическими отношениями, отношениями переноса и гораздо более разнообразными отношениями в реальной жизни, вне терапии (дискриминация). Здесь же может быть получен позитивный опыт, который подкрепляет и тем самым стабилизирует измененную когнитивную схему или новый паттерн поведения».

Проводилось очень мало эмпирических исследований о возможности сочетания психоаналитических интервенций с интервенциями, основанными на теории научения, и продуктивности таких сочетаний. Некоторые указания по этому поводу дают Хейгль и Трибель (Heigl & Triebel, 1977), которые посвятили свою работу исследованию модификации психоаналитической техники, в которой констатируются «малейшие успехи научения пациента». Как отмечают эти авторы, «коррективный эмоциональный опыт» наступил при этой технической модификации быстрее, и его можно было констатировать даже спустя два года после окончания терапии. Налицо явный недостаток эмпирических исследований, посвященных факторам воздействия и различным формам интервенции аналитической психотерапии (ср. Luborsky & Spence, 1978; Orlinsky & Howard, 1986). Тем не менее эмпирические исследования психоаналитического процесса, как правило, не противоречат теоретическим гипотезам и клиническому опыту. Так, например, согласно психоаналитическому пониманию, интерпретация не оказывает воздействия только самим фактом своего существования. Т. е. если психотерапевт правильно понимает пациента и может точно сформулировать понятое, то этого еще не достаточно: интерпретация, помимо этого, должна органично вписываться в актуальный процесс лечения и вскрыть для пациента некую смысловую связь. Соответственно Денеке и др. (Deneke et al., 1988) смогли показать, что прогресс для пациента означают только такие интервенции, при которых психотерапевт и пациент преследуют одинаковую цель «в своем вербальном дискурсе» — относящемся, например, к теме и существенным содержаниям переживаний пациента. Качество же интервенции, напротив, не всегда связано с терапевтическим выигрышем для пациента. Люборски и Спенс (Luborsky & Spence, 1978) в своем обзоре приходят к выводу, что хорошими предикторами успеха аналитической психотерапии являются эмпатия и правильная интерпретация. Этот результат согласуется с заключением Орлински и Говарда (Orlinsky & Howard, 1986), которые в своем обзоре эмпирических исследований эффективности самых разных психотерапевтических методов тоже подчеркивают значение отношений психотерапевт—пациент (эмпатический резонанс, двустороннее принятие) и эффективность таких специфических интервенций, как интерпретация и конфронтация.

6. Литература

Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (1996). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik — Grundlagen und Manual. Bern: Huber.

Bachrach, H. M., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A., & Waldron, S. J. (1991). On the efficacy of psychoanalysis. Journal of American Psychoanalytical Association. 39, 871-916.

Baumann, U. (1996). Wie objektiv ist die Wirksamkeit der Psychotherapie. Report Psychologie, 21, 686-699.

Bechmann, R., & Meyer, A. E. (1990). Die Verbalisierung der therapeutischen Beziehung in der fokalpsychoanalytischen und klientenzentrierten Psychotherapie. Psychotherapie und medizinische Psy chologie, 39, 143-150.

Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland. Gesundheitsokonomie & Qualitatsmanagement 2, 59-73.

Burlingham, D., & Freud, A. (1953). Simultaneous analysis of mother and child. The psychoanalytic study of the Child, 10, 165.

Connolly, M. B. & Strupp, H. H. (1996) Cluster analysis of patient reported psychotherapy outcomes. Psychotherapy research, 6, 30-42.

Cremerius, J. (1979). Gibt es zwei psychoanalytische Techniken? Psyche, 33, 577-599.

Crits-Christoph, P. (1992). The Efficacy of Brief Dynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 149, 151-158.

Crits-Christoph, P., Cooper, A., & Luborsky, L. (1988). The accuracy of therapist's interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 490-495.

Deneke, F.-W. (1982). Analytische Gruppentherapie. Eine Proze?- und Erfolgsstudie. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Deneke, F.-W., Hilgenstock, B., Meyer, A.-E., & Franz, A. (1988). Analytiker-Interventionen im Kontext von Interaktion und Gesamtstunde. Psychotherapie und medizinische Psychologie, 38, 205-210.

Dollard, J. & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy. New York: McGraw-Hill.

Duhrssen, A. (1962). Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer Psychotherapie. Zeitschrift fur psychosomatische Medizin, 8, 94-113.

Fonagy, P., Moran, G. S., Edgcumbe, R., Kennedy, H. & Target, M. (1993). The role of mental representations and mental processes in therapeutic action. Psychoanalytic study of the child, 48, 9-48.

Freud A. (1936). Das Ich und die Abwehrmechanismen. Wien: Int. Psychoanal. Verlag.

Freud, S. (1909). Analyse der Phobie eines funfjahrigen Knabens. (GW VII: S. 379-463).

Freud, S. (1916/17). Vorlesungen zur Einfuhrung in die Psychoanalyse. (GW Bd. 11).

Freud, S. (1930). Das Unbehagen in der Kultur. (GW Bd 14: S. 419-506).

Grawe, K., Donati, R., & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.

Heigl, F. S., & Triebel, A. (1977). Lernvorgange in psychoanalytischer Therapie. Die Technik der Bestatigung. Eine empirische Untersuchung. Bern: Huber.

Henry, W. P., Strupp, H. H., Schacht, Th. E. & Gaston, L. (1994). Psychodynamic approaches. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed; pp. 467-508). New York: Wiley.

Innerhofer, P., & Warnke, A. (1978). Eltern als Co- Therapeuten. Berlin: Springer.

Kachele, H. (1992). Die Personlichkeit des Psychotherapeuten und ihr Beitrag zum Behandlungsproze?. Zeitschrift fur psychosomatische Medizin, 38, 227-239.

Kachele, H. & Richter, R. (1997). Europaische Perspektiven: Deutschland und Esterreich. In St. DeSchill, S. Lebovici & H. Kachele (Hrsg.), Psychoanalyse und Psychotherapie, (pp. 35-44). Stuttgart: Thieme.

Kernberg, O. (1981). Zur Theorie der psychoanalytischen Psychotherapie. Psyche, 8, 673-704.

Kernberg, O. (1978). Borderline Storungen und pathologischer Narzi?mus. Frankfurt: Suhrkamp.

Kiesler, D. J. (1977). Die Mythen der Psychotherapieforschung und ein Ansatz fur ein neues Forschungsparadigma. In F. Petermann (Hrsg.), Psychotherapieforschung (S. 7-50). Weinheim: Beltz.

Loch, W. (1986). Perspektiven der Psychoanalyse. Stuttgart: S. Hirzel.

Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychotherapy. In J. L. Claghorn (Ed.), Successful psychotherapy (pp. 92-116). New York: Brunner/Mazel.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy: Is it true that «Everybody has won and all must have prizes»? Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

Luborsky, L., & Spence, D. P. (1978). Quantitative research on psychoanalytic therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed., pp. 331-368). New York: Wiley.

Malan, D. H. (1976b). Toward the validation of a dynamic psychotherapy. New York: Plenum Press.

Meyer, A.-E. (1987). Some methodological recommendations from the Hamburg Short Psychotherapy Comparison Experiment. In R. J. Daly & A. Sand (Eds.), Psychological treatment of mental illness (pp. 119-127). Berlin: Springer.

Meyer, A.-E. (1994). Uber die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie bei psychosomatischen Storungen. Psychotherapeut, 39, 298-308.

Morgan, R. L, Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Curtis, H., & Solomon, J. (1982). Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance rating method. Archives of General Psychology, 39, 397-402.

Nedelmann, C. (1980). Behandlungsziel und Gesundheitsbegriff der Psychoanalyse. In H. Bach (Hrsg.), Der Krankheitsbegriff in der Psychoanalyse. Bestimmungsversuche auf einem Psychoanalytiker-Kongre? der Deutschen Gesellschaft fur Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie 1980 (S. 55-67). Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1986). The relation of process to outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: an empirical analysis (2nd ed., pp. 283-329). New York: Wiley.

Piper, W. E., McCallum, M. Azim, H. F. A. & Joyce, A. S. (1993), Understanding the relationship between transference interpretation and outcome in the context of other variables. American Journal of Psychotherapy, 47, 479-493.

Pohlen, M. (1972). Gruppenanalyse. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Racker, H. (1982). Ubertragung und Gegenubertragung — Studien zur psychoanalytischen Technik. Munchen; Basel: Ernst Reinhardt Verlag.

Richter, H. E., Strotzka, H., & Willi, J. (1976). Familie und seelische Gesundheit. Reinbeck: Rowohlt.

Richter, R. & Meyer, A.-E. (1992). Befunde zur psychotherapeutischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. In U. Gerhard (Hrsg.), Psychologische Erkenntnisse zwischen Philosophie und Empirie (S. 206-222). Bern: Huber.

Rudolf, G., Manz, R. & Eri, Chr. (1994). Ergebnisse psychoanalytischer Therapien. Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin, 40, 25-40.

Sammons, M. T. & Gravitz, M. A. (1990). Theoretical orientations of professional psychologists and their former professors. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 131-134.

Sandler, A.-M., & Sandler, J. (1994). Therapeutische und kontratherapeutische Faktoren in der psychoanalytischen Technik. Bulletin der Europaischen Psychoanalytischen Foderation, 43, 41-56.

Schulte, D. (1993). Wie soll Therapieerfolg gemessen werden? Uberblicksarbeit. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 22, 374-393.

Seligman, M. E. P. (1996). Die Effektivitat von Psychotherapie. Die Consumer-Report-Studie. Integrative Therapie, 2-3, 264-287.

Speisman, J.-C. (1959). Depth of Interpretation and verbal resistance in Psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 23, 93-99.

Strau?, B. & Burgmeier-Lohse, M. (1994). Proze?-Ergebnis-Zusammenhange in der analytisch orientierten Gruppenpsychotherapie — Eine Erkundungsstudie im stationaren Rahmen. Psychotherapeut, 39, 239-250.

Thoma, H., & Kachele, H. (1985). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 1: Grundlagen). Berlin: Springer.

Thoma, H., & Kachele, H. (1988). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 2: Praxis). Berlin: Springer.

Weiner, I. B. (1983). Theoretical foundations of clinical psychology. In M. Hersen, A. E. Kazdin & A. S. Bellak (Eds.), The Clinical Psychology Handbook (pp. 21-34). New York: Pergamon.

Winnicott, D. W. (1974). Reifungsprozesse und fordernde Umwelt. Munchen: Kindler.