22.4. Ориентация на эмоции, поведение: поведенческая психотерапия

Ганс Рейнеккер, Ангелика Лакатос

1. Введение

Единое определение понятия «поведенческая терапия» представляется затруднительным. Для общепризнанной характеристики сошлемся на Франкса и Вильсона (Franks & Wilson, 1978): «Поведенческая терапия изначально содержит в себе применение принципов, разработанных экспериментальной и социальной психологией; она предназначена уменьшить человеческое страдание и ограничение способности человека к действиям.

Несмотря на свою недолгую историю (начало ее относится к 50-м гг.), значение поведенческой терапии в рамках клинико-психологического подхода не вызывает сомнений как в том, что касается системы обеспечения, так и в отношении исследования психотерапии и фундаментального исследования.

Концепция психических расстройств, заложенная в основе поведенческой терапии, базируется на том, что «нарушенное» или «отклоняющееся от нормы» поведение можно объяснить и изменить в соответствии с теми же закономерностями, что и «нормальное» поведение. Поэтому при поведенческом подходе все строится на так называемом «функциональном анализе», суть которого в том, чтобы выдвинутые индивидом жалобы точно описать в виде психологических проблем (анализ проблемы) и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы. Поскольку человеческое поведение — явление комплексное, то используется многоуровневый анализ, который проводится с различных позиций — начиная с микроперспективы (индивидуально-психологический подход) и вплоть до макроперспективы (затрагивающей определенные связи в сфере партнерства, семьи и социальной сфере).

Система саморегуляции охватывает в том числе стандарты, ожидания и механизмы когнитивной переработки.

Обозначения: S — ситуационные условия; R — паттерн реакции индивида; C — последствия какого-то поведения.

Для каждого из этих элементов различаются следующие плоскости: ? — внешние, или окружающие, условия; ? — процессы и содержания переработки информации (например, когниции) и ? — биологические, физиологические и генетические детерминанты.

Рис. 22.4.1. Системная модель регуляции человеческого поведения (Kanfer & Schefft, 1987)

Проблемное поведение R укладывается в пусковые условия S (ситуации) и управляющие поведением последствия C. Действие стимулов модифицируется системой саморегуляции индивида; под этим подразумеваются внутренние стандарты, ожидания, физиологические процессы и т. д. Тот факт, что между плоскостями могут происходить взаимодействия, причем постоянно усиливающиеся, отмечен в системной модели аспектом обратной связи или антиципации. Для всестороннего анализа человеческих проблем этого, однако, недостаточно; необходимо, с одной стороны, принять в расчет биологические физиологические процессы, а с другой — социально-культурные компоненты. Такой способ рассмотрения нашел выражение в понятии биопсихосоциальной модели.

Функциональный анализ условий дает основу для определения цели и планирования терапии. При этом для поведенческой терапии характерна высокая степень структурированности и открытости. Цели терапии всегда определяются совместно психотерапевтом и клиентом, интервенции осуществляются при ясной постановке по крайней мере краткосрочных терапевтических целей, и для оптимизации/коррекции дальнейших шагов обязательной считается непрерывная проверка эффективности. Подобная оценка особенно затруднительна, если целевые представления были изложены в теоретических или диспозиционных понятиях (ср.

На пути к достижению этих индивидуальных целей терапевтический процесс представляется некоторым образом как пошаговый процесс решения проблем, в котором клиент активно участвует с самого начала и который должен гибко ориентироваться на возможности развития соответствующего клиента. Общая схема этого процесса представлена в 7-фазовой модели (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) (см. рис. 22.4.2.).

Рис. 22.4.2. 7-фазовая модель диагностического терапевтического процесса (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996)

Эта модель процесса ясно показывает, что применение специфических методов интервенции представляет собой только один частный компонент на всем протяжении терапии. В этой связи нам кажется особенно важным отметить, что осуществление специальных методов интервенции никогда нельзя подменять или ставить на одну доску с поведенческой терапией вообще. Даже применяя очень детально разработанные техники, существующие сегодня для целого ряда расстройств (например, для тревожных расстройств, алкогольной зависимости, депрессии, булимии ср. табл. 22.4.1), в форме так называемых терапевтических справочников, можно охватить и затронуть только какую-то часть условий возникновения проблемы, а именно специфическую для данного расстройства, т. е. индивидуально-психологическую часть. При этом поддерживающие условия в социальном окружении индивида иногда не так скрупулезно принимаются во внимание. А самое главное — часто упускается из виду, что цели терапии никогда нельзя формулировать, только основываясь на конкретной проблеме. Цели гораздо больше зависят от индивидуальных ценностных представлений, личностно значимых тем и нормативных представлений, а все это как раз не вытекает из описания проблемного состояния. Поэтому применение руководств вызывает острые дискуссии (см.

Таблица 22.4.1. Примеры выбора стандартных программ для различных картин расстройств Депрессивные расстройства - Когнитивная терапия депрессии (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994)

- Когнитивная поведенческая терапия при депрессиях (Hautzinger, Stark & Treiber, 1994)

- Преодоление депрессии. Когнитивно-поведенческая групповая терапевтическая программа по P. M. Lewinsohn (Herrie & Runer, 1994; см. далее в этой книге) Шизофрения - Групповая работа с родственниками пациентов, больных шизофренией (Fiedler, Niedermeier & Mundt, 1986)

- Интегрированная психологическая терапевтическая программа для пациентов, больных шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992) Тревожные расстройства - Паника: приступы страха и их лечение (Margraf & Schneider, 1990; см. далее в этой книге)

- Боязнь открытых пространств: тренинговая программа для больных и родственников (Mathews, Gelder & Johnston, 1988) Уверенность в себе, социальная компетентность - Программа поведенческого тренинга для формирования социальных умений (Feldhege & Krauthan, 1979)

- Групповой тренинг социальных умений (GSK) (Pfingsten & Hinsch, 1991; см. далее в этой книге)

- Assertiveness Training Programm (ATP). Тренинг уверенного поведения и социальных умений (Ullrich & Ullrich de Muynck, 1976) Партнерские, сексуальные проблемы - Программа поведенческого тренинга с супругами (Bornstein & Bornstein, 1993)

- Проблемы партнерства: возможности преодоления проблем. Поведенческо-терапевтическая программа для пар (Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980)

- Лечение сексуальных расстройств (Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995; см. далее в этой книге) Психофизиологические расстройства - Групповой тренинг, направленный на преодоление психосоматических расстройств (Franke, 1991)

- Терапия головной боли (Blanchard & Andrasik, 1991)

- Совладание с болью и болезнью при ревматических заболеваниях (Jungnitsch, 1992) Нарушения пищевого поведения - Когнитивная поведенческая терапия при нервной анорексии и нервной булимии (Jacobi, Thiel & Paul, 1996)

Несмотря на то что в руководствах по психотерапии описан «стандартизированный» образ действий, он содержит индивидуализирующие черты: в руководстве регистрируются и описываются те специфические для данного расстройства параметры, которые нужно учитывать при проведении терапии.

Пример. Разъясняя модель пациенту с сильными социальными фобиями, психотерапевт упоминает о том, как примерно может усугубиться его проблема из-за социальной изоляции, неподходящих моделей компетентного социального поведения, раннего избегания и возникающего по этой причине дефицита в социальных навыках и т.

Для описания техник интервенции существуют разные систематики. С прагматической и теоретической точек зрения прежде всего можно выделить техники контроля стимула, контроля последствий, а также научения по моделям. Вторая важная группа — это различные когнитивные методы интервенции, а именно самоконтроль, когнитивно-терапевтические подходы, рационально-эмотивная терапия, подходы решения проблем, а также тренинги самоинструктирования и прививки против стресса (см. здесь табл. 22.4.2).

Таблица 22.4.2. Методы поведенческой терапии Техники контроля над импульсами Систематическая десенсибилизация (in sensu, in vivo)

Градуированное угасание

Экспозиция и противодействие реакции

Тренинг преодоления страха

Методы наводнения

Парадоксальная интервенция Техники контроля последствий Подкрепление ситуативной реакции

Оперантное угасание

Ситуативное управление

Жетонная система

Методы наказания

Лишение подкрепления Техники научения по моделям Научение по моделям in vivo

Скрытое научение по моделям

Предъявление символических моделей Техники самоконтроля Самонаблюдение

Контроль стимула

Контроль контингентности

Составление договоров Когнитивные методы Скрытое обусловливание

Когнитивная терапия (А. Т. Бек)

Рационально-эмотивная терапия (А. Эллис)

Тренинг в решении проблем

Тренинг самоинструктирования

Тренинг прививки против стресса

Стратегии реатрибуции

2. Техники интервенции

2.1. Техники контроля стимула

Методы контроля стимула — это группа техник, с помощью которых пациенту передается стратегия совладания с проблемными ситуациями. Прямо-таки классическим примером контроля стимула являются так называемые методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном страхом (ср. Marks, 1978a, b; 1987; Rimm & Masters, 1979; Reinecker, 1986).

Если проблема пациента заключается в том, что он по причине (предвосхищаемого) страха уже не способен или недостаточно способен переносить определенные ситуации, то задача психотерапевта — побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента (в первую очередь поведение избегания) в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит никакого угашения.

Если человек, попав в ситуацию, которую он считает опасной, стремится как можно скорее выбраться из нее, то избегание дополнительно негативно подкрепляется. В рамках методов конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления («Self-efficacy», по Bandura, 1977).

Эффективность методов конфронтации однозначно доказана благодаря 20-летним исследованиям в этой области (обзор работ у Markgraf, 1996), и они принадлежат к наиболее важным техникам поведенческой терапии. Чтобы объяснить процесс устранения страха и поведения избегания в рамках методов конфронтации, можно опираться на целый ряд теоретических подходов: теория контробусловливания (Pawlow, 1927; Wolpe, 1958) здесь так же правомерна, как и габитуация (Birnbaumer, 1977) или теории угашения (Kimble, 1961) и когнитивные теории (Tolman, 1932).

Сегодня мы должны признать, что было бы ошибкой выдвигать какой-то один теоретический подход как единственно правильный; для объяснения того, что происходит в разных плоскостях и аспектах при преодолении страха с помощью различных методов конфронтации, гораздо правильнее обратиться к нескольким теориям, чтобы отдать должное многим отдельным аспектам. Эта комплексность основополагающих процессов проявляется и в гетерогенности отдельных методов (техник, способов), которые можно отнести к методам контроля стимула: начиная от систематической десенсибилизации (ср. Wolpe, 1974) и экспозиции, а также Response-профилактики (Marks, 1978, 1987) и кончая техниками наводнения (Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980), методами имплозии (ср. Stampfl & Levis, 1973) и парадоксальными интервенциями (Ascher, 1980).

Невзирая на то, применяются ли эти методы с акцентом на контроль со стороны или самоконтроль, при всех названных техниках имеет место конфронтация индивида с ситуацией, вызывающей страх. Такую ситуацию можно реализовывать либо с постепенно нарастающей интенсивностью страха и в представлении (десенсибилизация in sensu), или реально (десенсибилизация in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно — или в представлении (имплозия), или реально (наводнение) (ср. табл. 22.4.3).

Таблица 22.4.3. Методы терапии тревожных расстройств in sensu real Постепенная конфронтация с раздражителем Десенсибилизация Десенсибилизация in vivo Неградуированная конфронтация с раздражителем Экспозиция Массированная конфронтация с раздражителем Имплозия Наводнение

В смысле подхода самоконтроля и самоменеджмента (ср. Karoly & Kanfer, 1982; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) при проведении отдельных терапевтических стратегий соблюдают правило, что терапия осуществляется ступенчато самим пациентом. То, что сам пациент берет на себя пошаговый самоконтроль, имеет огромное значение как в этическом плане, так и с точки зрения чистой эффективности и соотношения затрат—пользы (ср. Mahoney & Thoresen, 1974; Reinecker, 1978; Marks, 1987).

2.2. Техники контроля последствий

Управление проблемным поведением человека через последствия — предмет научных трудов, относящихся главным образом к оперантной (инструментальной) традиции. Различные возможности управления поведением через последствия и влияние на вероятность возникновения в будущем какого-то поведения поясним на рис. 22.4.3.

Отношения между реакциями (поведением) и дальнейшими последствиями Предоставление Устранение Подкрепляющий стимул Позитивный (= приятный) стимул С+ С+

позитивное подкрепление

Следствие: R^ ?+

косвенное наказание

угашение

Следствие: Rv Аверсивный (= неприятный) стимул С- С-

прямое наказание

Следствие: Rv ?-

негативное подкрепление

Следствие: R^ Рис. 22.4.3. Схема основных стратегий контроля последствий (Reinecker, 1986, S. 46; Holland & Skinner, 1971, S. 245). R^ обозначает повышение вероятности наступления поведения того же оперантного класса, Rv — снижение

Процессы контроля стимула и последствий состоят в тесном взаимодействии: их нельзя строго разделить ни теоретически, ни экспериментально (ср. Kimble, 1961); да и в терапевтическом контексте такое разделение невозможно или не имеет смысла. Выше, когда говорилось о контроле стимула, мы уже кратко упоминали процесс негативного подкрепления, чтобы объяснить поддержание поведения избегания: в преддверии аверсивной в каком-либо отношении ситуации (возбуждение, страх и т. д.) покончить с этой ситуацией можно или уклонившись от нее (= бегство), или вообще отказавшись когда-либо подвергаться такой ситуации с соответствующими раздражителями (= избегание). Покончить с аверсивной ситуацией посредством избегания — значит действовать по принципу негативного подкрепления. Все стратегии и способы поведения, которые приводят к снятию или ненаступлению угрожающего аверсивного опыта, с течением времени проявляются все чаще. Техники, относящиеся к контролю последствий, называются преимущественно оперантными методами (ср. Karoly & Harris, 1986), или стратегиями ситуативного управления (ср. Tharp & Wetzel, 1975; Rimm & Masters, 1979). Под ситуативным управлением при этом подразумевается, что последствия какого-то проблемного и соответственно целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (например, через оперантное угашение) становилось бы реже. Оперантные методы формирования поведения имеют большое практическое значение (к примеру, формирование речевых навыков и навыков общения у детей и взрослых с задержкой развития).

Постепенное формирование желаемого поведения связано главным образом с угашением проблемного поведения, другими словами — позитивные последствия даются только для желательного целевого поведения и не даются для нежелательного проблемного поведения (в отличие от того, как это нередко бывает в естественных условиях). Часто применяется жетонная система (ср. Ayllon & Azrin, 1968).

Крайне ограниченным значением обладают, напротив, методы (прямого) наказания, с помощью которых стремятся редуцировать частоту поведения: наказывающие и аверсивные методы (ср. Reinecker, 1980, 1981) обусловливают целый ряд теоретических, эмпирических, и в первую очередь этических, проблем, поэтому применение этих методов представляется легитимным лишь в экстремальном случае. Аверсивные методы оправданны, скажем, у детей с задержкой умственного развития, наносящих себе тяжелые повреждения и увечья; это менее решительные меры, чем фиксация или успокоение седативными средствами в больших дозах, которые не позволяют сформироваться адекватным способам поведения (ср. Barlow, 1978; Walters & Grusec, 1977). Правда, бросается в глаза, что в современной практике поведенческих психотерапевтов методы аверсивного контроля поведения (например, лишение подкрепления), пожалуй, применяются лишь в редких случаях; это, однако, отнюдь не означает, что даже эти редкие случаи не нуждаются в строгой проверке.

Как и при использовании методов контроля стимула, при изменении поведения с помощью контроля последствий предполагается некий континуум контроля со стороны и самоконтроля. Обычно психотерапевт осуществляет контроль за поведением клиента в течение ограниченного времени, для поддержания же терапевтического эффекта в высшей степени желательно, чтобы пациент сам управлял последствиями своего поведения (ср. Goldstein & Kanfer, 1979). Примеры взаимодействия стороннего контроля и самоконтроля — это так называемые договоры о поведении, когда поведение заключается в строго определенные рамки, которые устанавливаются равноправными партнерами (ср. Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980).

2.3. Научение по моделям

Научение по моделям основано на том, что люди, наблюдая за поведением других людей (и за последствиями этого поведения), усваивают это поведение или меняют паттерн собственного поведения в направлении поведения модели (ср. Bandura, 1969). В отличие от других форм научения при научении по моделям наблюдатель может довольно быстро научиться подражать и перенять даже очень сложные способы поведения и действия.

В поведенческой терапии техники научения по моделям занимают промежуточное положение между так называемыми классическими и так называемыми когнитивными методами, так как для объяснения научения по моделям приходится затрагивать целый ряд разных процессов. Эти процессы тоже являются предметом так называемой теории когнитивно-социального научения (ср. Bandura, 1977; Bauer, 1979).

a) Процессы внимания. Прием информации наблюдателем — это активный избирательный процесс, при котором внимание подвергается влиянию различных факторов (например, мотивационные условия; признаки модели и взаимодействия с наблюдателем и т. д.).

b) Процессы запоминания. Наблюдаемым действиям обыкновенно не подражают тотчас же — сначала необходим процесс накопления в форме образной или вербальной системы репрезентации. Когнитивное накопление есть активный процесс: отдельные признаки модели при этом изменяются и активно кодируются наблюдателем.

c) Процессы репродукции. Наблюдаемое поведение невозможно репродуцировать, если отсутствует психическая и физическая платформа к этому; именно комплексная (например, моторная) активность обусловливает подготовку (иногда вообще лишь окончательное формирование) деталей требуемых процессов репродукции.

d) Процессы мотивации. Мотивационные процессы являются своего рода общим условием научения по моделям, без них научение по моделям происходить не может. К примеру, для выполнения ранее наблюдаемого поведения крайне важно, чтобы до этого наблюдались или ожидались процессы подкрепления.

Вот несколько примеров использования научения по моделям в поведенческой терапии. Для приобретения сложных социальных способов поведения в тренинге адекватного социального поведения используется научение по моделям на модели психотерапевта и членов группы (см. Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976; Hinsch & Pfingsten, 1983). Путем научения по моделям наиболее экономично преодолеваются социальные фобии и формируется соответствующее интеракционное поведение. Научение по моделям как одна из форм лечения применяется также при лечении фобий общего типа — часто будучи компонентом какой-нибудь комплексной терапевтической программы (ср. Bauer, 1979). То же можно сказать в отношении формирования социальных способов поведения у агрессивных или заторможенных детей (ср. Petermann & Petermann, 1991, 1995), да и лечения детей вообще: научение по моделям очень помогает при формировании целевого поведения, так как чисто вербальные методы нередко сопряжены с трудностями. Эти достоинства научения по моделям, в частности, использовал Голдстейн (Goldstein, 1973), чтобы оказать существенную терапевтическую помощь пациентам из низших социальных слоев, работая в адекватной для них плоскости конкретных действий.

Обзор различных способов научения по моделям в рамках поведенческой терапии можно найти у Перри и Фурукавы (Perry & Furukawa, 1986). Проводя терапию, нельзя упускать из виду, что в глазах пациентов психотерапевт во всех отношениях обладает функцией модели, как уже говорилось в главе 6.1; это обстоятельство приводит к необходимости эмпирических и этических связей в области образования, собственного опыта и супервизии для поведенческих психотерапевтов.

2.4. Когнитивные методы

Развитие различных «когнитивных методов» в поведенческой терапии означает, в частности, признание того факта, что, занимаясь человеческими проблемами (психическими расстройствами), приходится различать несколько плоскостей; это различение отчасти происходит из более старых психологических подходов.

В поведенческой терапии чаще всего предлагается дифференциация плоскостей на когнитивно-вербальную, физиологически-соматическую и поведенческую (ср. Lang, 1971). Психические расстройства обыкновенно обнаруживаются в разных сферах функционирования, поэтому при анализе и интерпретации необходимо учитывать и разные плоскости.

Когнитивным стратегиям интервенции уделяется внимание — и имплицитно, и в практике поведенческой терапии — с тех пор, как существует сама поведенческая терапия; это видно довольно отчетливо, если обратиться к книге Вольпе «Psychotherapy by reciprocal inhibition», 1958 г. Теоретическая разработка разных когнитивных методов интервенции началась примерно с 70-х гг. — столь же стремительно, сколь разнородно: если, скажем, А. Т. Бек разрабатывал методы когнитивной терапии на основе теории психоанализа (то же можно сказать и о рационально-эмотивной терапии А. Эллиса), то другие когнитивные техники развивались рука об руку с развитием поведенческой терапии. Это относится как к тренингу решения проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971; Goldfried & Goldfried, 1975), так и к подходам когнитивной модификации поведения (Mahoney, 1974 или Meichenbaum, 1977, 1985). Последние больше других отличаются тем, что принимают во внимание данные фундаментального исследования различных областей психологии — и особенно когнитивные подходы. В тесном контакте с научными и практическими тенденциями психологии (ср. Kanfer et al., 1996) развивались также стратегии самоконтроля (Kanfer, 1970; Kanfer & Karoly, 1972; Mahoney & Thoresen, 1974; Hartig, 1973) и самоменеджмента (Karoly & Kanfer, 1982; Kanfer & Gaelick, 1986).

Здесь мы не имеем возможности обсуждать отдельные когнитивные методы со всеми их основами и связями (ср. Mahoney, 1974; Kendall & Hollon, 1979; Kanfer & Goldstein, 1986; Hoffmann, 1979; Dobson, 1988; Scott, Williams & Beck, 1989; Freeman, Simon, Beutler & Arkowitz, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Hollon & Beck, 1994; ср. здесь также изданный Kendall ряд «Advances in Cognitive Behavior Therapy», с 1982) и поэтому лишь кратко остановимся на некоторых главных теоретических и терапевтически релевантных гипотезах, характерных для отдельных техник.

2.4.1. Подходы самоконтроля

Многие модели самоконтроля представляют собой расширенную концепцию классической теории научения — в той мере, насколько у соответствующего индивида предполагается способность к управлению собственным поведением. Это особенно хорошо видно на примере концепции саморегуляции; Канфер (Kanfer, 1970) выделяет в этой модели следующие ступени: самонаблюдение, самооценка с помощью определенных стандартов и самоподкрепление как следствие сравнения стандарта с собственным поведением.

Самоконтроль означает специфический случай саморегуляции при наличии специфической конфликтной ситуации: индивид прерывает во многом автоматизированную поведенческую цепочку, чтобы точно проанализировать ситуацию и собственное поведение. В качестве основы самоконтроля решающую роль играют мотивационные, когнитивные и поведенческие процессы.

При разборе специальных методов самоконтроля в рамках поведенческой терапии нужно исходить из того, что существует некий континуум стороннего контроля и самоконтроля, а значит, не имеет смысла противопоставлять отдельные методы, так как при контроле комплексного человеческого поведения ситуативные взаимосвязи, с одной стороны, и процессы саморегуляции — с другой, находятся в тесном взаимодействии (см. Karoly, 1995).

К самоконтролю в более узком смысле этого слова можно отнести следующие методы:

а) Методы самонаблюдения, служащие чаще всего первой ступенью в процессе изменений.

б) Методы контроля стимула. Здесь индивид во многом сам управляет собственным поведением за счет того, что благодаря специальной организации физического или социального окружения становится более вероятным — или невероятным — соответствующее целевое поведение.

в) Методы контроля последствий. Индивид в принципе самостоятельно может управлять вероятностью наступления собственного поведения путем самоподкрепления, самонаказания или заключения специальных контрактов.

Различные методы самоконтроля твердо заняли свое место в составе поведенческих методов. Это признается даже ввиду того факта, что уверенно сравнивать их эффективность можно только с большим трудом, так как отдельные стратегии едва ли четко разделимы. Отдельные подходы обладают большой значимостью в нескольких отношениях:

- подходы, основанные на самоконтроле, решающим образом способствуют прозрачности терапевтических действий;

- подходы, основанные на самоконтроле, можно привлекать к интервенции при проблемах очень личной (интимной) природы;

- подходы, основанные на самоконтроле, могут быть продуктивными методами в сфере, с одной стороны, первичной профилактики, и с другой — профилактики рецидивов;

- стратегии самоконтроля могут применяться самим клиентом в естественных ситуациях и тем самым способствовать эффективности терапевтических методов, а значит, приносить пользу и пациентам, и обществу.

2.4.2. Когнитивная терапия А. Т. Бека

По мнению Бека (Beck, 1976), причину депрессивных расстройств в первую очередь следует видеть в нарушении паттерна когнитивной переработки. Депрессивный человек неверно перерабатывает важный опыт: все определяется тем, что он узнает о самом себе, своем окружении и своем будущем (соответствует когнитивной триаде, ср. Hollon & Beck, 1979). Различные ошибки мышления Бек (1976; ср. Beck, 1979) относит также к различным категориям (например, избирательная абстракция, произвольные умозаключения, чрезмерные обобщения и т. д.). Бек (Beck, 1976) тем не менее отмечает, что диагностика проблемного паттерна мышления у пациента может происходить только на основе индивидуального анализа.

Интервенция применяется в нескольких плоскостях, что имеет целью наглядно продемонстрировать пациенту ошибки в его восприятии и соответственно ошибочные заключения, с тем чтобы он изменил их; таким образом, анализ и идентификация проблемного паттерна мышления — это только один шаг на пути к более реалистичному взгляду пациента на мир. Для убеждения пациента Бек обращается также к конкретному опыту, без чего вряд ли удалось бы когнитивное переструктурирование (например, поручение справиться с небольшими задачами, благодаря чему пациент приобретает опять-таки конкретный опыт, что он в состоянии сформировать и изменить свой окружающий мир).

В прошлое десятилетие подход Бека вызвал множество эмпирических исследований, которые принципиально подчеркивают его пригодность (ср. Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977; Niebel, 1984; Beck, Freeman & Associates, 1993; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1993; Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). Представители когнитивной терапии по Беку продолжают пропагандировать структурированное применение этого подхода при психических расстройствах помимо депрессивной проблематики (см. Beck, Emery & Greenberg, 1985). Специальное применение когнитивной терапии показано при личностных расстройствах, которым в последние годы уделяется много внимания (см. Beck, Freeman & Associates, 1993; Fiedler, 1995; Schmitz, Fydrich & Limbacher, 1996). Здесь речь идет не столько об изменении конкретных способов поведения, сколько о модификации основополагающего паттерна мышления и интеракции.

2.4.3. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса

Подобно Беку, Эллис (Ellis, 1962) пришел к своей рационально-эмотивной терапии из-за неудовлетворенности психоаналитическими моделями в лечении эмоциональных проблем. Согласно главному постулату Эллиса, эмоциональные или поведенческие последствия (= C, последствия, проблемы) мы имеем в основном не по вине конкретных событий (A = activating events); гораздо больше ответственна за это система «Belief» (= B), т. е. убеждений, определяющих наше мышление и наши действия (см. Ellis & Harper, 1976; Ellis & Grieger, 1979; Dryden & Hill, 1993; Dryden, 1995). Эллис (Ellis, 1984) пытался идентифицировать в системе убеждений целый ряд ошибок мышления; правда, перечень возможных иррациональных убеждений он считает в принципе безграничным. В терапевтическом отношении задача психотерапевта — обратить внимание клиента на эту иррациональность паттерна мышления посредством рациональной дискуссии и таким образом помочь ему изменить его проблематику. Эмпирические исследования эффективности рационально-эмотивной терапии привели к очень многообещающим результатам в отношении многих расстройств (см. Kessler & Hoellen, 1982; Kendall, 1984; Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe & Kassinove, 1995). Правда, основные теоретические постулаты Эллиса с разных сторон подвергались серьезной критике; это прежде всего касается понятия рациональности, а также предложенной Эллисом директивной индоктринации (ср. здесь также дискуссию у Haaga & Davison, 1986).

2.4.4. Тренинг решения проблем

Тренингами решения проблем для психических расстройств больше всего занимались Д'Зурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971) и Д'Зурилла и Незу (D'Zurilla & Nezu, 1982). В этом подходе апеллируют к тому факту, что пациенты с психическими нарушениями обнаруживают меньшую способность к решению когнитивных и межличностных проблем. При этом было естественным обратиться к рассуждениям, известным из общей и когнитивной психологии (например, Newell & Simon, 1972), где много исследовались частные компоненты эффективного решения проблем. Тренинг отдельных этапов разрешения проблем — (1) общая ориентация, (2) описание проблемы, (3) выдвижение альтернатив, (4) принятие решения, (5) оценка — должен не только помочь клиенту выработать или изменить отдельные способы поведения, но и научить его различным стратегиям, которые были бы применимы для решения широкой сферы проблем.

Между тем модели решения проблем — и как частные компоненты терапевтической программы, и в виде некой метамодели терапевтического процесса — относятся к стандартному репертуару действий в поведенческой терапии (ср. здесь Kanfer & Busemeyer, 1982; Schmelzer, 1983). Правда, правомерность перенесения модели решения проблем на эмоциональные и психические проблемы тоже подвергается критике в том смысле, что психические расстройства как раз нельзя анализировать так же, как академические проблемы. Тренинг решения проблем применяется разнопланово: и как составная часть терапии при различных расстройствах, и специально — при межличностных проблемах (делинквентности, социальной неуверенности, а также при зависимостях, см. Shure & Spivack, 1978). В этом смысле оценка тренинга решения проблем доказала его высокую эффективность (см. D'Zurilla, 1988; Nezu & Nezu, 1989).

2.4.5. Тренинг самоинструктирования и прививки против стресса

Оба метода были разработаны Д. Мейхенбаумом в начале 70-х гг. (ср. Meichenbaum & Goodman, 1971; Meichenbaum, 1977). В тренинге самоинструктирования функцию контроля над действиями индивида перенимает (постепенно) язык. Мейхенбаум здесь обращается к психологии развития, согласно которой язык у маленьких детей обладает функцией управления поведением. В ходе развития это самоинструктирование интернализуется и начинает «скрыто» управлять поведением. В терапевтическом плане эти рассуждения используются в той мере, насколько к языку обращаются как к поддерживающему элементу при выполнении сложных задач (пример: Stop-Think-Go-техника у импульсивных детей, ср. Camp & Bash, 1981).

Тренинг самоинструктирования создает у пациента чувство личного контроля, что крайне важно в проблемных ситуациях: через свой собственный язык («внутренний монолог») клиент приобретает некоторый контроль над различными способами поведения и ситуациями (см. здесь также данные исследования атрибуции, ср. Forsterling, 1986).

Тренинг прививки против стресса (Meichenbaum, 1985) — это одна из терапевтических стратегий для преодоления неприятных стрессовых ситуаций. Мейхенбаум обращается здесь к так называемой двухфакторной теории эмоций Шахтера (Schachter & Singer, 1962), согласно которой у эмоций можно выделить, во-первых, компонент неспецифического физиологического возбуждения, а во-вторых, компонент когнитивной оценки. Эта не бесспорная модель эмоций (ср. здесь Reisenzein, 1983), эвристически оказывается тем не менее весьма плодотворной для клинической психологии.

Мейхенбаум (Meichenbaum, 1985) обучает пациентов релевантным для решения задач когнициям в трех фазах:

1) Фаза получения информации — анализируется проблема и пациенту сообщается когнитивная поведенческо-терапевтическая точка зрения в отношении эмоций и возможностей совладания с ними.

2) Фаза упражнения — пациент учится обращаться со стрессором в терапевтической ситуации; при этом он должен различать стадии конфронтации со стрессором и тренироваться в самовербализациях для преодоления ситуации.

3) Фаза применения, в которой пациент отыскивает в повседневной жизни конкретные стрессовые ситуации и для их преодоления апробирует приобретенные стратегии (самовербализации).

Большое значение имеют прививки против стресса и другие подходы для преодоления стресса (ср. Lazarus & Folkman, 1984) для поведенческой медицины (ср. здесь Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986); так, совладание с неизбежными стрессорами (например, предстоящими операциями, хроническими болями) — важная область в междисциплинарной совместной работе медиков и психологов. При всем значении когнитивных методов, передавая тренинг прививки против стресса (ср. Meichenbaum, 1991) и другие навыки совладания в рамках поведенческой медицины, нельзя упустить из виду, что такие интервенции предполагают чрезвычайно тонкий анализ потребностей пациента и имеющихся у него возможностей совладания со стрессом.

3. Плоскости интервенции

Поведенческая терапия применяется не только в индивидуальной форме. Из последовательного функционального анализа (ср. Holland, 1978) скорее вытекает, что можно идентифицировать те независимые переменные, которые нуждаются в изменении. Это предполагает возможность, например, семейной интервенции при нарушениях пищевого поведения, терапии партнеров при функциональных сексуальных расстройствах или общественно-политических интервенций при алкоголизме.

3.1. Поведенческая терапия в группах

Понятие «групповая терапия» характеризуется не содержанием терапии, а всего лишь специальной плоскостью интервенции или особой терапевтической обстановкой (ср. главу 22.1).

Примеры применения в группах стратегий поведенческой терапии можно обнаружить с самого начала ее развития. Диктовалось это в первую очередь экономическими соображениями (в частности, при групповой десенсибилизации, ср. Florin & Tunner, 1975); еще один важный аргумент — использование групповых эффектов («социальное научение») для достижения терапевтического эффекта (ср. Grawe, 1980).

Во многих этиологических работах по поводу генезиса психических расстройств социальные признаки приобретают значимость детерминант, и поэтому естественно попробовать реализовать такие социальные компоненты в качестве общих условий терапевтической среды. В группе пациенту предоставляется возможность при относительно контролируемых условиях тренировать новое поведение для сложных проблемных ситуаций. Отдельные члены группы могут дать больше стимулов для достижения новых целей, реалистических стандартов и более практические, основанные на опыте, средства для улучшения жизни, чем действующий в одиночку психотерапевт (ср. здесь также Fiedler, 1996).

3.2. Поведенческая терапия в социальных системах

Действия психотерапевта при поведенческой терапии включают в себя функциональный анализ и в каждом конкретном случае изменение тех условий, которые считаются детерминантами проблемы (ср. Holland, 1978). Но так как психолог или поведенческий психотерапевт обыкновенно имеет лишь непрямой доступ к системам естественных условий, большое значение приписывается интервенции через так называемых медиаторов.

Модель непрямой интервенции в естественном окружении, названная Тарпом и Ветцелем (Tharp & Wetzel, 1975) «моделью медиаторов», в принципе может относиться ко многим социальным системам: к супружеской терапии, терапии детей, в семьях или в других социальных группах. Принцип модели состоит в том, что терапевтическая функция возлагается не на специалиста (психолога, поведенческого психотерапевта), а в существенной мере выполняется одним или несколькими лицами из естественного окружения. Поясним это на рис. 22.4.4 (по Tharp & Wetzel, 1975).

Рис. 22.4.4. Медиаторная модель (Tharp & Wetzel, 1975)

Наверное, решающее преимущество такой интервенции в заданном социальном окружении — это то, что попытка изменить проблемные условия предпринимается через тех лиц, которые эти условия в принципе тоже могут контролировать; во многих случаях применение медиаторной модели требует, чтобы лица из социального окружения сначала прошли обучение/тренинг у специалиста и изменили свое поведение. Если это можно сделать, тогда интервенции в естественном окружении являются благоприятной предпосылкой для стабилизации терапевтического изменения (см. здесь также Perrez, Buchel, Ischi, Patry & Thommen, 1985).

3.3. Подходы коммунальной психологии

В принципе, эти подходы можно проследить от движения за психическое здоровье начала нашего столетия; в поведенческой терапии принципами коммунальной психологической ориентации считаются следующие признаки (ср. Keupp, 1978; Heyden, 1986):

1) Близость к общине, т. е. проблемы анализируются и, если нужно, лечатся в поле их возникновения и поддержания.

2) Амбулаторная помощь означает отказ от мыслей о пассивном обеспечении; самое главное здесь — подтолкнуть человека к продуктивной самопомощи.

3) Профилактическая ориентация. Этиологический анализ человеческих проблем требует конкретных мероприятий по предотвращению психических расстройств в различных плоскостях.

4) На первом плане должна стоять не столько профессиональная перспектива, сколько потребности человека.

Коммунальную психологию, ориентированную на поведенческую терапию, вряд ли надо понимать как «новый» терапевтический подход, скорее это очередная перспектива для решения психических проблем. При этом нельзя не отдавать себе отчет в сложности стоящих задач, так что не стоит питать надежд на быстрое и продуктивное разрешение многих проблем, связанных с психическими расстройствами.

3.4. Сферы применения в плоскости общества

Подходы поведенческой терапии уже имеют определенную традицию в сфере клинической интервенции, воспитания и реабилитации; причем применение в основном оперантных принципов для изменения общественных и экологически релевантных условий человеческого поведения подходит так же хорошо, как и в более узкой области психических расстройств. Интересно, что эти сферы применения попадают в поле нашего зрения именно тогда, когда они приобретают особенный общественный вес, т. е. связаны с окружающей средой и экологией (см. Twardosz, 1984; Martens & Witt, 1988).

Важными сферами применения являются, например, изменение отношения человека к отходам производства, готовность к повторному использованию отходов и по возможности экономное использование энергии и руководство по использованию средств массового транспорта (ср. Kazdin, 1977).

В качестве примера приведем исследовательскую работу Винетта и Нитцеля (Winett & Nietzel, 1975): авторы формируют две основные группы из нескольких домохозяйств с целью экономии электроэнергии. По сравнению с исходными условиями в этих хозяйствах в течение четырех недель получается явная экономия энергии, если в дополнение к информации они имеют в перспективе еще и финансовые стимулы для такого поведения. Этот эффект отчетливо проявлялся еще две недели спустя после окончания исследования; правда, через восемь недель сошел на нет. Даже эта небольшая работа ясно показывает возможные сферы применения психологических принципов в социально релевантных сферах и связанные с этим этические проблемы. Изменение человеческого поведения — хотя бы ради достижения высоких и социально признанных целей — означает вмешательство в социальную систему, последствия которого надо себе ясно представлять. Названные вмешательства в социальные системы проявляются также в том, что разные подгруппы человеческого общества преследуют чрезвычайно разные цели: экономное использование горючего и, следовательно, общественных средств передвижения может иметь воздействия, связанные с довольно серьезными проблемами (сокращение рабочих мест на бензоколонках и в мастерских по ремонту автомобилей и т. д.). Таким образом, приступая к реализации соответствующих целей, необходимо тщательно взвесить все социальные и финансовые затраты.

Кроме того, целый ряд всевозможных болезней, в частности хронические расстройства, наглядно показывает, что мы сами своим поведением содействуем наступлению этих расстройств: так, в случае коронарных болезней сердца особый риск заболевания зависит от наших привычек в еде и всего жизненного стиля. Эти несколько примеров применения поведенческой терапии в плоскости общества всего лишь дают понять, что подобный психологический анализ и интервенция — вполне в наших силах. Реализация и последовательное претворение в жизнь таких стратегий зависит, правда, не столько от психологии, сколько от того, какие цели преследует само общество.

4. Эффективность

Метаанализы (Grawe, 1992; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) по сопоставлению различных терапевтических методов впечатляющим образом подтверждают эффективность поведенческой терапии и отводят ей достойное место в психотерапевтическом обслуживании: «Итак, применение поведенческой терапии в клинической практике может опираться на широкий спектр терапевтических методов с доказанной эффективностью. С явным опережением всех других терапевтических форм действенность поведенческой терапии можно считать достаточно доказанной, чтобы приписать ей выдающуюся роль в психотерапевтическом обслуживании» (Grawe, 1992, S. 139).

Какое большое значение приобрела проблема эмпирической валидизации психотерапии, очень хорошо видно также по огромному количеству статей по этой теме в специальных журналах (ср. VandenBos, 1996; Hollon, 1996; Jacobson & Christensen, 1996; Sanderson & Woody, 1995).

Поскольку поведенческая терапия с успехом применяется практически при всех клинически релевантных расстройствах, мы не в состоянии в рамках этой общей главы подробно перечислить все возможности интервенции, включая их оценку. Очень хороший обзор терапевтических методов и рамочных условий, а равно и возможностей интервенции при отдельных расстройствах с соответствующей оценкой, предлагает изданный Марграфом (Margraf, 1996) «Учебник поведенческой терапии», в двух томах.

Приведем лишь один пример, вполне характеризующий исследования эффективности в поведенческой терапии. Группа ученых (Michelson, Mavissakalian & Marchione, 1985) исследовала различную эффективность разных поведенческих интервенций при лечении агорафобии (см. прим. 22.4.1).

Примечание 22.4.1. Исследование эффективности (Michelson, Mavissakalian & Marchione, 1985)

Постановка вопроса

Какие различные эффекты обнаруживаются при разных поведенческих интервенциях у больных агорафобией?

Методы

- Выборка. 39 пациентов с диагнозом «Агорафобия с паническими атаками».

- Методы исследования. Регистрация состояния в поведенческой (психотерапевт, консультант со стороны), субъективной (опросник тревоги, описание пациентов) и физиологической плоскости. Измерение в начале терапии, через 6 недель и в конце лечения; катамнез через 3 месяца.

- Интервенция. a) парадоксальная интенция (PI), b) градуированная экспозиция (GE), c) прогрессирующая релаксация (PR). Длительность лечения: 12 недель. Сопоставление трех уравненных по всем показателям лечебных групп.

Результаты

Уже в середине курса лечения (через 6 недель) группы, подвергавшиеся градуированной экспозиции и прогрессирующей релаксации, обнаружили отчетливые улучшения, что говорит о быстрой восприимчивости пациентов к ориентированным поведенчески и физиологически формам лечения. Количество пациентов с явными улучшениями составило после терапии PL — 67%, GE — 82% и PR — 70%. Заметной разницы между группами не выявлено. В катамнезе градуированная экспозиция GE и прогрессирующая релаксация PR несколько превзошли парадоксальную интенцию PI. В работе подчеркивается необходимость дифференцированной регистрации терапевтических эффектов и значение мультимодального подхода при лечении больных агорафобией.

---

5. Объяснение эффективности

С точки зрения теории науки описать терапевтические методы — значит изобразить их в плоскости технологии. Технологии — это мероприятия, предлагаемые для возможно более продуктивного достижения цели. Поэтому решающим критерием оценки является даже не истинность (в отличие от теорий), а скорее эффективность и рентабельность (ср. главу 4).

Если мы полагаем, что методы поведенческой терапии доступны эмпирической проверке, то автоматически встает вопрос: как и почему они действуют или соответственно какие элементы комплексной терапевтической программы ответственны за происходящие изменения, т. е. встает вопрос о факторах терапевтического воздействия.

Как уже говорилось в главе 22.1, теоретическое обоснование терапевтических процессов должно предлагать объяснение человеческого поведения и его изменения во времени, т. е. в любом случае учитывать компоненты научения. Поведенческая терапия имеет в этом отношении то преимущество, что она изначально развивалась на основе теорий научения и к тому же имеет многочисленные содержательные связи с другими частными психологическими дисциплинами, равно как и со смежными дисциплинами (например, исследование когниций в общей психологии, теории атрибуции в социальной психологии, психологии развития, психофизиологии, теории эволюции, биохимии, неврологии и т. д.; см. здесь O'Donohue & Krasner, 1995). Эта особая близость поведенческой терапии к научной психологии выражается хотя бы в том, что уже названия некоторых методов указывают на эмпирически оправданные, обусловившие их появление теории (например, научение по моделям), даже если мы более дифференцированно рассматриваем сегодня отношения между фундаментальными теориями и технологиями (ср. главу 4).

В технологической плоскости в исследовании терапии различают неспецифические, или свойственные всем методам, факторы терапевтического воздействия (например, стратегии ведения беседы, ролевое структурирование и т. д.) и специфические (например, отдельные методы или техники) (ср. главу 22.1). В практике же на вопрос о том, что именно отличает один фактор как «специфический», а другой как «неспецифический», можно ответить как угодно, но только не однозначно. Чтобы приблизиться к ответу, необходимо в каждом случае наряду с описанием самого фактора учитывать и то, что мы знаем о его воздействии, и его теоретическую подоплеку. Эти эмпирические и теоретические выкладки по поводу отдельных факторов воздействия делают крайне относительной (во всяком случае, для поведенческой терапии) разницу между специфическим и неспецифическим механизмами. Если мы, объясняя отдельные этапы терапевтического образа действий, опираемся на психологические представления о моделях, то это еще не говорит ни о совершенстве, ни об исключительности этого объяснения, а тем более окончательного обоснования.

6. Литература

Ascher, L M. (1980). Paradoxical intention. In A. P. Goldstein & E. B. Foa (Eds.), Handbook of behavioral interventions (pp. 266-321). New York: Wiley.

Ayllon, T. & Azrin, N. H. (1968). The token economy: A motivational system for therapy and rehabilitation. New York: Appleton-Century-Crofts.

Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.

Barlow, D. H. (1978). Aversive Procedures. In W. S. Agras (Ed.), Behavior Modification: Principles and clinical application (pp. 86-133). Boston: Little, Brown & Company.

Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizuberflutung — Theorie und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.

Bauer, M. (1979). Verhaltensmodifkation durch Modelllernen. Stuttgart: Kohlhammer.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and emotional disorders. New York: International University Press.

Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias — A cognitive perspective. New York: Basic Books.

Beck, A. T., Freeman, A. & Associates (1993). Kognitive Therapie der Personlichkeitsstorungen. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guildford Press.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Beutler, L E., Machado, P. P. & Neufeldt, S. A. (1994). Therapist variables. In A. E. Bergin & S. L Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 229-269). New York: Wiley.

Birbaumer, N. (1977). Psychophysiologie der Angst. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Blanchard, E. B. & Andrasik, F. (1991). Bewaltigung chronischer Kopfschmerzen. Diagnose und Psychotherapie. Bern: Hans Huber.

Bornstein, P. H. & Bornstein M. P. (1993). Psychotherapie mit Ehepaaren. Ein integrativer Ansatz. Bern: Hans Huber.

Camp, B. W. & Bash, M. S. (1981). Think Aloud. Increasing social and cognitive skills — A problem solving program for children. Champaign, Ill.: Research Press.

Caspar, F. & Grawe, K. (1994). Was spricht fur, was gegen individuelle Fallkonzeptionen? Uberlegungen zu einem alten Problem aus neuer Perspektive. Verhaltenstherapie, 4, 186-196.

Dobson, K. S. (1988). Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. New York: Guildford Press.

Dryden, W. (Ed.) (1995). Rational Emotive Behaviour Therapy. London: Sage Publiations.

Dryden, W. & Hill, L K. (Eds.). (1993). Innovations in Rational-Emotive Therapy. Newbury Park: Sage Publications.

D'Zurilla, T. J. (1988). Problem solving therapies. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 85-135). New York: Guildford Press.

D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126.

D'Zurilla, T.J. & Nezu, A. (1982). Social problem solving in adults. In P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (pp. 201-274). New York: Academic Press.

Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart.

Ellis, A. (1984). The essence of RET. Journal of Rational Emotive Therapy 2, 19-25.

Ellis, A. & Grieger, R. (Hrsg.). (1979). Praxis der Rational-Emotiven Therapie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Ellis, A. & Harper, R. A. (1976). A new guide to rational living. Hollywood: Wilshire-Edition.

Fahrenberg, J. (1984). Methodische Uberlegungen zur Mehrebenen-Proze?-Forschung. In U. Baumann (Hrsg.), Psychotherapie: Makro/Mikroperspektive (S. 198-222). Gottingen: Hogrefe.

Fiedler, P. A. (1987). Verhaltenstherapie in Gruppen. Verhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin, 5, 111-132.

Fiedler, P. A. (1995). Personlichkeitsstorungen (2. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Fiedler, P. A. (1996). Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. Psychologische Psychotherapie in der Praxis. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Fiedler, P., Niedermeier, Th. & Mundt, Ch. (1986). Gruppenarbeit mit Angehorigen schizophrener Patienten. Materialien fur die therapeutische Arbeit mit Angehorigen und Familien. Weinheim: Psychologie Verlagsunion.

Fliegel, S., Groeger, W. M., Kunzel, R., Schulte, D. & Sorgatz, H. (1981). Verhalenstherapeutische Standardmethoden. Ein Ubungsbuch. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Florin, I. & Tunner, W. (Hrsg.). (1975). Therapie der Angst: Systematische Desensibilisierung. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Forsterling, F. (1986). Attributionstheorie in der Klinischen Psychologie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Franks, C. M. & Wilson, G. T. (1978). Annual Review of behavior therapy. Theory and practice 1978. New York: Bruner & Mazel.

Freeman, A., Simon, K. M., Beutler, L. E. & Arkowitz, H. (Eds.). (1989). Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press.

Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. & Simon, K. M. (1990). Clinical applications of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press.

Gentry, W. D. (Ed.). (1984). Handbook of behavioral medicine. New York: Guildford Press.

Goldfried, M. R. & Goldfried, A. P. (1975). Cognitive change methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (pp. 89-116). New York: Pergamon Press.

Goldstein, A. P. (1973). Structured learning therapy. Toward a psychotherapy for the poor. New York: Academic Press.

Goldstein, A. P. & Kanfer, F. H. (1979). Maximizing treatment gains. Transfer enhancement in psychotherapy. New York: Academic Press.

Grawe, K. (Hrsg.). (1980). Verhaltenstherapie in Gruppen. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Grawe, K. (1992). Psychotherapieforschung zu Beginn der neunziger Jahre. Psychologische Rundschau, 43, 132-162.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.

Haaga, D. A. & Davison, G. C. (1986). Cognitive change methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping People change. A textbook of methods (pp. 97-130). New York: Pergamon Press.

Hartig, M. (1973). Selbstkontrolle: Lerntheoretische und verhaltenstherapeutische Ansatze. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Hautzinger, M., Stark, M. & Treiber, R. (1992). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen (2. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Heyden, T. (1986). Verhaltenstherapie in der psychosozialen Versorgung. In Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie (Hrsg.), Verhaltenstherapie: Theorien und Methoden. (S. 232-245). Tubingen: DGVT-Verlag.

Hinsch, R. & Pfingsten, U. (1983). Gruppentraining sozialer Kompetenzen. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Hoffmann, N. (1979). Grundlagen kognitiver Therapie. Bern: Huber.

Holland. J. G. (1978). Behaviorism: Part of the problem or part of the solution? Journal of Applied Behavior Analysis, 11, 163-174.

Hollon, S. D. (1996). The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy Relative to Medications. American Psychologist, 51, 1025-1030.

Hollon, S. D. & Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy of depression. In P. C. Kendali & S. D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions. Theory, research, and procedures. New York: Academic Press.

Hollon, S. D. & Beck, A. T. (1994). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In A. E. Bergin & S. L Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 428-466). New York: Wiley.

Jacobi, C., Thiel, A. & Paul, T. (1996). Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa. Weinheim: Psychologie Verlagsunion.

Jacobson, N. S. & Christensen, A. (1996). Studying the Effectiveness of Psychotherapy: How Well Can Clinical Trials Do the Job? American Psychologist, 51, 1031-1039.

Kanfer, F. H. (1970). Self-regulation: Research issues and speculations. In C. Neuringer & J. L. Michael (Eds), Behavior modification in clinical psychology (pp. 178-220). New York: Appleton-Century.

Kanfer, F. H. & Busemeyer, J. R. (1982). The use of problem-solving and decision making in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 2, 239-266.

Kanfer, F. H. & Gaelick, L (1986). Seifmanagement methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (pp. 283-345). New York: Pergamon Press.

Kanfer, F. H. & Grimm, L. G. (1981). Bewerkstelligung Klinischer Veranderungen: Ein Proze?modell der Therapie. Verhaltensmodifikation, 2, 125-132.

Kanfer, F. H. & Karoly, P. (1972). Self-control: A behavioristic excursion into the lion's den. Behavior Therapy, 3, 398-416.

Kanfer, F. H., Reinecker, H. & Schmelzer, D. (1996). Selbstmanagementtherapie. Ein Lehrbuch fur die klinische Praxis (2. Aufl.). Berlin: Springer.

Kanfer, F. H. & Saslow, G. (1969). Behavioral diagnosis. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy. Appraisal and status (pp. 417-444). New York: McGraw Hill.

Kanfer, F. H. & Schefft, B. K. (1987). Self-management therapy in clinical practice. Champaign, Ill.: Research Press.

Karoly, P. (1995). Self-control theory. In W. O'Donohue & L. Krasner (Eds.), Theories of Behavior Therapy (pp. 259-285). Washington D. C: American Psychological Association.

Karoly, P. & Harris, A. (1986). Operant methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (3rd ed., pp. 210-247). New York: Pergamon Press.

Karoly, P. & Kanfer, F. H. (Eds.). (1982). Selfmanagement and behavior change: From theory to practice. New York: Pergamon Press.

Kazdin, A. E. (1977). Extensions of reinforcement techniques to socially and environmentally relevant behaviors. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification (Vol. 4, pp. 39-67). New York: Academic Press.

Kazdin, A. E. (1980). Research Design in Clinical Psychology. New York: Harper & Row.

Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 19-71). New York:Wiley.

Kendall, P. C. (1984). Cognitive processes and procedures in behavior therapy. In G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell & P. C. Kendall (Eds.), Annual review of behavior therapy: Theory and practice (pp. 120-155). New York: Guildford Press.

Kendall, P. C. (1982-1986). Advances in Cognitive Behavior Therapy. New York: Academic Press.

Kendall, P. C, Haaga, D. A. F., Ellis, A., Bernard, M., Di Giuseppe, R. & Kassinove, H. (1995). Rational-emotive therapy in the 1990s and beyond: Current status, recent revisions, and research questions. Clinical Psychology, Review, 15, 169-185.

Kendall, P. C. & Holon, S. D. (Eds.). (1979). Cognitive-behavioral interventions: Theory, research and procedures. New York: Academic Press.

Kessler, B. H. & Hoellen, B. (1982). Rational-Emotive Therapie in der Klinischen Praxis. Weinheim: Beltz.

Keupp, H. (1978). Psychologische Tatigkeit in der psychosozialen Versorgung. Wider die Voreiligkeit programmatischer Fortschrittlichkeit. Verhaltenstherapie und psychosoziale Versorgung. Sonderheft II der Mitteilungen der DGVT: Tubingen: DGVT-Verlag.

Kimble, G. A. (1961). Hilgard and Marquis' conditioning and learning. New York: Appleton-Century.

Kohlke, H. U. (1992). Aktuelle verhaltenstherapeutische Standardprogramme: Moderner Ruckschritt in die Symptomtherapie? Verhaltenstherapie, 2, 256-262.

Lang, P. J. (1971). The application of psychophysiological methods to the study of psychotherapy and behavior change. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (pp. 75-125). New York: Wiley.

Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Coping and adaption. In W. D. Gentry (Eds.), Handbook of behavioral medicine (pp. 282-325). New York: The Guildford Press.

Lieb, H. (1993). Individualisierung oder Standardisierung der Therapie: Eine fruchtlose Alternative. Verhaltenstherapie, 3, 222-230.

Mahoney, M. J. (1974). Cognition and Behavior Modification. Cambridge, Mass.: Ballinger Publishing Comp.

Mahoney, M. J. & Thoresen, C. E. (1974). Self-control: Power to the person. Monterey, Calif.: Brooks-Cole.

Margraf, J. (Hrsg.). (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 1, Band 2. Berlin: Springer.

Marks, I. M. (1978). Exposure treatments: Conceptual issues. In W. S. Agras (Ed.), Behavior modification. Principles and clinical applications (pp. 163-242). Boston: Little, Brown & Co.

Marks, I. M. (1986). Benefits of behaviour modification. Paper presented at the 16th Congress of the European Association for Behaviour Therapy. Lausanne.

Marks, I. M. (1987). Fears, phobias, and rituals. Panic, anxiety and their disorders. New York: Oxford University Press.

Martens, B. K. & Witt, J. C. (1988). Ecological behavior analysis. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 22, pp. 115-140). London: Sage Publications.

Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press.

Meichenbaum, D. H. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press.

Meichenbaum, D. H. (1991). Intervention bei Stre?. Anwendung und Wirkung des Stre?impfungstrainigs. Bern: Huber.

Meichenbaum, D. H. & Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves: A means of developing self control. Journal of Abnormal Psychology, 77, 115-126.

Michelson, L., Mavissakalian, M. & Marchione, K. (1985). Cognitive and behavioral treatments of agoraphobia: Clinical, behavioral, and psychophysiological outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 913-925.

Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.

Newell, A. & Simon, H. A. (1972). Human problem solving. Englewood Clifs, N.J.: Prentice Hall.

Nezu, A. M. & Nezu, C. M. (Eds.). (1989). Clinical decision makingin behavior therapy: A problem solving perspective. Champaign, Ill.: Research Press.

Niebel, G. (1984). Ergebnisse und Probleme vergleichender Therapieforschung bei depressiven Storungen. Verhaltensmodifikation, 6, 345.

O'Donohue, W. & Kransner, L (1995). Theories of Behavior Therapy. Washington, D. C: American Psychological Association.

Pawlow, I. P. (1927). Conditioned reflexes. London: Oxford University Press.

Perrez, M. (1976). Zum Problem der Relevanzforderungen in der Klinischen Psychologie am Beispiel der Therapieziele. In A. Iseler & M. Perrez (Hrsg.), Relevanz in der Psychologie (S. 139-154). Munchen: Reinhardt.

Perrez, M., Buchel, F., Ischi, N., Patry, J. L. & Thommen, B. (1985). Eziehungspsychologische Beratung und Intervention. Bern: Huber.

Perry, M. A. & Furukawa, M. J. (1986). Modeling methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change. A textbook of methods (pp. 66-110). New York: Pergamon Press.

Petermann, F. & Petermann, U. (1991). Training mit aggressiven Kindern (5. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, U. & Petermann, F. (1995). Training mit sozial unsicheren Kindern (5. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Reinecker, H. (1978). Selbstkontrolle: Verhaltenstheoretische und kognitive Grundlagen, Techniken und Therapiemethoden. Salzburg: Otto Muller.

Reinecker, H. (Hrsg.). (1980). Bestrafung. Experimente und Theorien. Salzburg: Otto Muller.

Reinecker, H. (Hrsg.). (1981). Aversionstherapie. Theorie und Praxis. Salzburg: Otto Muller.

Reinecker, H. (1983). Grundlagen und Kriterien verhaltenstherapeutischer Forschung. Salzburg: AVM-Verlag.

Reinecker, H. (1986). Methoden der Verhaltenstherapie. In Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie (Hrsg.), Verhaltenstherapie: Theorien und Methoden (S. 64-178). Tubingen: DGVT-Verlag.

Reinecker, H. (1994). Grundlagen der Verhaltenstherapie (2. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Reinecker, H. (1996). Therapieforschung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 31-48). Berlin: Springer.

Reisenzein, R. (1983). The Schachter theory of emotion: Two decades later. Psychological Bulletin, 94, 239-264.

Rimm, D. C. & Masters, J. C. (1979). Behavior therapy. Techniques and empirical findings. New York: Academic Press.

Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N. & Hodel, B. (1992). Integriertes psychologisches Therapieprogramm fur schizophrene Patienten (IPT, 2. Auflage). Weinheim: Psychologie Verlagsunion.

Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M. & Hollon, S. D. (1977). Comparative efficacy of cpgnitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17-38.

Sanderson, W. C. & Woody, S. (Eds.). (1995) Manuals for empirically validated treatments. The Clinical Psychologist, 48, 7-11.

Schachter, S. & Singer, J. E. (1962). Cognitive, social and physiological determinants of emotional states. Psychological Review, 69, 379-399.

Schindler, L, Hahlweg, K. & Revenstorf, D. (1980). Partnerschaftsprobleme. Moglichkeiten zur Bewaltigung. Ein verhaltenstherapeutisches Programm fur Paare. Berlin: Springer.

Schmelzer, D. (1983). Problem- und zielorientierte Therapie: Ansatze zur Klarung der Ziele und Werte von Klienten. Verhaltensmodifikation, 4, 130-156.

Schmitz, B., Fydrich, T. & Limbacher, K. (Hrsg.). (1996). Personlichkeitsstorungen: Diagnostik und Psychotherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Schulte, D. (1974). Diagnostik in der Verhaltenstherapie. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Schulte, D. (1991). Therapeutische Entscheidungen. Gottingen: Hogrefe.

Schulte, D. (1993). Lohnt sich eine Verhaltensanalyse? Verhaltenstherapie, 3, 5-13.

Schulte, D. (1995). Therapieplanung. Gottingen: Hogrefe.

Schwartz, G. E. (1982). Integrating psychobiology and behavior therapy: A Systems perspective. In G. T. Wilson & C. M. Franks (Eds.), Contemporary behavior therapy. Conceptual and empirical foundations (pp. 119-141). New York: Guildford Press.

Schwartz, G. E. (1988). From behavior therapy to cognitive behavior therapy to Systems therapy: Toward an integrative health science. In D. Fishman, F. Rotgers & C. M. Franks (Eds.), Paradigms in behavior therapy (pp. 294-320). New York: Springer.

Scott, J., Williams, J. M. G. & Beck, A. T. (Eds.). (1989). Cognitive therapy in clinical practice. London: Routledge.

Shure, M. B. & Spivack, G. (1978). Problem-solving-techniques in childrearing. San Francisco: J. Basse.

Stampfl, T. G. & Levis, D. J. (1973). Implosive therapy: Theory and technique. Morristown, N. J.: General Learning Press.

Tharp, R. G. & Wetzel, R. J. (1975). Verhaltensanderungen im gegebenen Sozialfeld. Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Tolman, E. C. (1932). Purposive behavior in animals and men. New York: Appleton Century.

Twardosz, S. (1984). Environmental organization: The physical, social, and programmatic context of behavior. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 18, pp. 123-161). London: Sage Publication.

Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1976). Das Assertiveness-Trainings-Programm ATP. Einubung von Selbstvertrauen und sozialer Kompetenz. Munchen: Pfeiffer.

VandenBos, G. R. (1996). Outcome Assessment of Psychotherapy. American Psychologist, 51, 1005-1006.

Walters, G. C. & Grusec, J. E. (1977). Punishment. San Francisco: W. H. Freeman.

Weingartner, P. (1971). Wissenschaftstheorie I, Einfuhrung in die Hauptprobleme. Stuttgart: Fromann-Holzboog.

Wilson, G. T. (1996). Manual based treatments: The clinical application of research findings. Behaviour Research and Therapy, 34, 295-314.

Winett, R. A. & Nietzel, M. T. (1975). Behavioral ecology: Contingency management of consumer energy use. American Journal of Community Psychology, 3, 123-133.

Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Palo Alto, Calif.: Stanford University Press.

Wolpe, J. (1974). Praxis der Verhaltenstherapie. Bern: Huber.