29.3. Расстройства мышления и способности решения проблем: интервенция

Герхард Лаут

1. Введение

В то время как лица без каких-либо расстройств испытывают затруднения при решении лишь серьезных (по своей сложности и многозначности) проблем, лица с психическими расстройствами зачастую доходят до пределов своих возможностей уже при решении сравнительно простых задач.

1) отдельные этапы разрешения проблемы определяются общей структурой решения проблемы, а значит, могут быть гибко перенесены на различные области расстройств, проблемные ситуации и группы лиц (универсальность);

2) хаотичные, невзаимосвязанные, сильно обобщенные и многоаспектные проблемы клиентов поэтапно обрабатываются с учетом структуры решения проблемы (структурирование);

3) клиент на основании анализа беспокоящей его проблемы прорабатывает различные возможности целенаправленных изменений возникших затруднений (проработка действий по преодолению проблемы);

4) клиент осваивает методы самопомощи для большого числа проблемных ситуаций (усвоение универсальной стратегии).

2. Виды интервенции

Расстройства способности решения повседневных проблем восходят к пяти наиважнейшим причинам: 1) дефицитам в мышлении и при переработке информации; 2) негативному восприятию проблем или недостаточной регуляции эмоций; 3) недостаточному пониманию проблемы; 4) недостаточной компетентности в решении и 5) ограниченному запасу знаний или неумению использовать имеющиеся знания.

- оптимизации процесса мышления (например, с помощью тренинга дивергентного или дедуктивного мышления, тренинга общих когнитивных способностей);

- регуляции эмоций, для чего проводится инструктирование клиентов относительно методов дистанцирования от проблем и обучение ожиданиям контроля;

- улучшению понимания проблемы за счет приобретения знаний, относящихся к проблемной сфере, и содействия процессам социального восприятия;

- обучению навыкам и умениям, необходимым для решения проблем с помощью непосредственного тренинга навыков решения (социальных) проблем;

- оптимизации усвоения и использования знаний с помощью развития памяти и тренинга хранения более взаимосвязанной информации (например, с помощью образования ассоциативных связей).

Эти методы интервенции представляют собой достаточно ограниченный набор терапевтических модулей, который, правда, может быть дополнен другими терапевтическими мероприятиями.

2.1. Оптимизация процесса мышления

Такого рода помощь необходима прежде всего лицам с задержкой умственного развития, с неврологическими расстройствами, а также пожилым людям и пациентам психиатрических и наркологических клиник. Интервенция сводится к обучению основным навыкам восприятия и переработки информации; это может быть важным терапевтическим модулем в рамках комплексной терапии и, например, предшествовать тренингу решения социальных проблем или реабилитационным мероприятиям. В частности, в поле рассмотрения попадают следующие мероприятия.

- Тренинг индуктивного мышления (Klauer, 1989, 1991). Для лиц с задержкой умственного развития и пожилых пациентов предлагается тренинг способности делать выводы (индуктивного мышления). Пациенты, прошедшие тренинг, более быстро воспринимают и классифицируют события окружающей действительности. Тренинг обычно продолжается 10 сеансов, во время которых перерабатываются задания, для выполнения которых требуются различные когнитивные умения (например, образование классов, выяснение последствий, исключение предметов) (см.

- Восстановительный тренинг. Годде и Тент (Godde & Tent, 1989), а также Родер, Бреннер, Кинцле и Ходел (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1982) предложили для больных шизофренией тренинг основных когнитивных способностей, улучшающий восприятие информации (системы вербальных понятий, социального восприятия), а также позволяющий получить новые знания и улучшить речевые навыки (например, для выражения благодарности, выражения одобрения, наведения справок и т. п.). Аналогичный подход практикуется по отношению к пациентам с черепно-мозговой травмой, которых прежде всего обучают основным когнитивным навыкам (концентрации внимания, образованию понятий, зрительному и слуховому восприятию) (Lehner & Eich, 1995).

- Обучение стратегии преодоления когнитивных задач. При этом клиенты с когнитивными нарушениями (как, например, испытывающие трудности в учебе, лица с задержкой умственного развития) обучаются стратегиям преодоления когнитивных задач. Для этого прежде всего используются простые задания (загадки, картинки-головоломки, упорядочение карточек с картинками и т. п.), с помощью которых осваиваются стратегии преодоления когнитивных задач (например, определение исходной ситуации, цели, пути решения и числа необходимых шагов для решения проблемы, управление своими действиями посредством самоинструктирования и контроль над процессом решения). Некоторые группы клиентов (например, импульсивные, с нарушенным вниманием дети, пациенты, проходящие длительное лечение) обучаются прежде всего универсальным когнитивным стратегиям, которые затем переносятся на социальные и повседневные проблемы (например, решение социальных конфликтов) (Lauth & Schlottke, 1997).

- Тренинг дивергентного мышления (креативности), который направлен прежде всего на генерирование предложений по решению (мозговой штурм) и отделение фазы генерирования идей от фазы их оценки, а также на приобщение к активизирующим групповым процессам (например, состязаниям в необычности решения проблемы, подкреплению дивергентного мышления) (обобщено у Hany, 1990).

- Улучшение системной регуляции. Мышление зачастую рассматривают как переработку информации, для чего (наряду с другими компонентами) необходимы инстанции, регулирующие и контролирующие систему. Вследствие этого оказывается благоприятным обучение клиентов самоинструктированию (например, с помощью тренинга самоинструктирования, см. раздел о поведенческой терапии), которое структурирует процесс мышления. Можно также обучать некоторым вопросам, задаваемым самому себе (например, «Что это за проблема?», «На какие аспекты я еще не обратил внимания?»), и эвристическим способам действий (анализ проблемы, цели и средств). Этот метод интервенции может быть использован и в качестве дополнительного средства при обучении когнитивным стратегиям (см. выше).

2.2. Регуляция эмоций

В исследованиях, посвященных разрешению проблем, выделяют формы преодоления, направленные на регуляцию эмоций (паллиативные методы) и формы преодоления, направленные на решение проблемы (инструментальные методы) (Lazarus & Folkman, 1987; Laux & Weber, 1990). В то время как инструментальный копинг ориентирован в основном на изменение или понимание стрессового события, методы преодоления, направленные на регуляцию эмоций, концентрируют свое внимание на стабилизации личности и ее самоуспокоении. Паллиативное преодоление используется прежде всего тогда, когда стрессовое событие может контролироваться лишь в ограниченной степени и вызывает сильные (негативные) эмоции (например, при заболеваниях с хронически-прогредиентным течением). Регуляция эмоций в таком случае является предпосылкой для попыток целенаправленного, инструментального преодоления. Ибо сильные (негативные) эмоции могут нарушить навыки решения проблемы, наделить возникшую проблему дополнительными личными, негативными мотивами, увеличить сложность проблемы и спровоцировать на необдуманные решения.

1) Объяснение испытываемых чувств. Психотерапевт прежде всего вникает в чувства пациента, пытается разобраться в его ощущениях и помочь клиенту выразить эти чувства. При этом используется катарсис. Клинический опыт показывает, что приемлемые решения проблем невозможны без этой регуляции эмоций.

2) Переопределение проблемы. При этом психотерапевт вместе с клиентом пытается дать оценку кризисному событию и возникшей ситуации с помощью объективных критериев, чтобы подготовить почву для последующей когнитивной переработки.

3) Планирование поведения во время актуальной ситуации. Осваиваются навыки ориентации в сложной ситуации, и вырабатывается адекватное для нее поведение, которое постепенно реализовывается.

4) Долговременные цели. При этом в центре рассмотрения и обсуждения находится осознанная ориентация на долговременный эффект. Это позволяет клиентам достигать высокой степени целенаправленности и формировать соответствующее поведение.

Такая последовательность интервенционных мероприятий предпринимается прежде всего при посттравматическом синдроме и во время кризисных ситуаций (например, вследствие потери значимого лица, возникновения тяжелого заболевания, при негативных последствиях развода). В этих случаях весьма эффективна разговорная психотерапия: с помощью вербализации эмоциональных переживаний и непременного принятия со стороны психотерапевта достигается регуляция (негативных) эмоций; поддержка саморефлексии клиента способствует переопределению существующих проблемных ситуаций и научению более высокой когнитивной структурированности.

Интервенция, основанная на непосредственной регуляции эмоций, помогает клиентам дистанцироваться от проблемы, без чего редко удается избежать неприемлемых «решений» (например, агрессивности во время конфликта, бегства от трудностей). При этом клиенты инструктируются, как следует себя вести, чтобы не поддаваться первым импульсам: а) прежде всего необходимо постараться задержать реакцию, б) затем попытаться получить дополнительную информацию и в) использовать более общую систему правил «решение проблемы». В простейшем случае в качестве системы правил клиентам дается самоинструктирование; например, а) «Не спеши действовать по первому порыву!»; б) «Спокойнее присмотрись к возникшей ситуации!»; в) «Спроси себя, так ли партнер оценивает создавшуюся ситуацию, как и ты!»; г) «Как можно иначе взглянуть на эту проблему?»; д) «Постарайся точнее выразить словами возникшую проблему!»; е) «Используй всю имеющуюся по этой проблеме информацию!». Эти меры повышают шансы добиться сознательного решения проблемы и последовательно «отработать» отдельные стадии процесса ее решения. Во многих интервенциях прямому обучению навыкам решения проблем предшествует такое инструктирование по дистанцированию от проблемы.

2.3. Содействие пониманию проблемы

Степень правильности понимания индивидом проблемы и его способности оценивать возможности ее решения в большой степени зависит от дифференцированности и гибкости использования знаний по возникшей проблеме. Этот факт учитывается при проведении интервенций, которые повышают уровень дифференциации за счет влияния на систему знаний и убеждений клиента (например, сообщение знаний о болезни, изменение социальных установок, дифференциация социального восприятия, обсуждение ожиданий относительно собственной эффективности). Клиент должен отказаться от негативных и вредных убеждений (например, вызывающих депрессию базовых гипотез относительно «совершенного» поведения, неприязненного восприятия окружающих) и приобрести дифференцированные установки (например, ожидания относительно собственной эффективности, дифференцированные социальные установки). Главным образом это имеет место при проведении рационально-эмотивной терапии и в рамках когнитивной поведенческой терапии или поведенческой медицины. При этом обращается внимание на непосредственное усвоение знаний с целью дифференциации восприятия проблемы. Это имеет место прежде всего при проведении тренинга прививки против стресса и тренинга совладания со стрессом и болью, но также и тренинга решения проблем. Эти этапы терапии часто называют «психоэдукативной» фазой, которая должна привести к другому, более конструктивному восприятию проблемы (например, повседневного стресса). При этом дифференциация знаний является исходной точкой для новых попыток решить проблему; она служит основой для того, чтобы решение проблемы можно было вырабатывать совместно с клиентом на базе дифференцированного знания.

Интервенция в сфере решения социальных проблем направлена на приобретение навыков углубленного представления о проблеме (например, ролевая эмпатия, поиск информации, рассмотрение проблемы с точки зрения партнера). При этом клиентов подводят к пониманию отдельных сторон проблемы и их взаимосвязей, к восприятию фактов в их логической последовательности и к различению как релевантных, так и нерелевантных факторов. Для этого необходимо разрушить тенденцию к автоматизированным, ригидным действиям (например, сильную склонность к агрессивности, избегающему поведению, вспыльчивости, патологическим влечениям, ставшей привычкой импульсивности). В качестве одной из популярных техник интервенции при этом используется метод так называемой остановки реакции (Reaktionsstop), для чего клиентов обучают или самоинструктированию, регулирующему поведение (например, «Stop, look, listen and think!» (остановись, смотри, слушай и думай!)), или использованию предварительных стимулов по самоуправлению (например, с помощью перетяжки запястья резиновым бинтом). Для детей и умственно отсталых лиц для развития саморегуляции используются образно-наглядные (как еще говорят, иконические) представления. Здесь большой известностью пользуется «черепашья техника» (Schildkroten-Technik), которую предложили Шнейдер и Робин (Schneider & Robin, 1976). Агрессивно-экспансивным детям в проблемных ситуациях предлагается имитировать поведение черепахи: они учатся «прятаться в панцире», когда ощущают, что теряют контроль над ситуацией. С помощью этого проактивного торможения дети получают возможность формировать различные способы видения, а также учитывать и оценивать различные возможности решения. Можно также конфронтировать взрослых и детей с провоцирующей ситуацией (например, при подтрунивании, вызове), их учат сдерживать поспешные и необдуманные реакции с помощью адекватного самоинструктирования, техники релаксации, отвлечения внимания и воображения (Lochman, 1992, Novaco, 1993).

2.4. Обучение навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы

При обучении навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы, речь главным образом идет о том, чтобы помочь клиентам усвоить стратегию решения текущих проблем (см. табл. 29.3.1). Интервенция в этом случае может быть как профилактической, так и терапевтической.

Таблица 29.3.1. Пример профилактического тренинга решения проблем для управления стрессом (излагается по D'Zurilla, 1990b).

Цель

Тренинг направлен на долговременное совладание с повседневными стрессами. Для этого клиенты обучаются четырем навыкам:

- активное определение и формулировка проблемы. Сюда относится сбор релевантной информации, всестороннее понимание проблемы и постановка реалистичных целей;

- выработка как можно большего количества альтернативных решений определенных проблем. Чтобы удостовериться, что найдено лучшее решение, должно быть рассмотрено как можно больше вариантов;

- в соответствии с пригодностью и согласованностью с собственной системой ценностей принимается решение о выборе одного из рассмотренных вариантов. Это требует оценки последствий решения и осмысления собственных позиций;

- реализация шаг за шагом выбранного решения, постоянная проверка собственных действий на предмет того, согласуются ли последствия принятого решения с собственными целями.

Внешняя структура

Клиенты работают вместе с руководителем тренинга в небольших группах по 8-12 человек. Групповые дискуссии происходят в форме познавательного диалога. В качестве непосредственных методик тренинга используются следующие: инструктаж, непосредственная помощь (prompts), примеры или демонстрация (моделирование) решения проблем, тренинг решения проблем в группе, домашние задания, использование обратной связи (performance feedback), отработка в группе способов позитивного подкрепления и реализации на практике попыток решения, а также использования стратегий моделирования поведения (shaping). Все это вместе взятое позволяет реализовать «решение проблемы под руководством», при котором психотерапевт поэтапно руководит решением конкретных повседневных проблем своих клиентов. В качестве материалов первым делом выдаются опросники, листы самонаблюдений, протоколы, а также письменные разработки (зачастую в форме руководств).

Сам тренинг включает восемь циклов, до трех сеансов в каждом. Общая продолжительность тренинга колеблется между 10 и 17 сеансами.

Сеансы

- Введение: задается цель, способ действий и структура тренинга; представляется трансактная модель стресса и провозглашаются общие цели: поддержание здоровья и стиля жизни.

- Ориентация на проблему: психотерапевт учит, как познать проблему с помощью своих чувств и неудавшихся попыток ее решения; обсуждается модель позитивной и негативной ориентации на разрешение собственных проблем.

- Контроль эмоций при решении проблем: обсуждается значение эмоций для поведения во время преодоления проблем; клиенты обучаются приемам самоинструктирования, которыми они могут руководствоваться при поиске решения, технике релаксации и возможностям когнитивного переструктурирования.

- Определение и переформулирование проблемы: клиенты обучаются собирать объективную информацию и избегать поспешных выводов на основе недостаточной информации. Должен возникнуть углубленный взгляд на проблему. Необходимо учитывать внутренние и внешние требования ситуации, а также возможные препятствия, которые могут возникнуть при решении проблемы. Необходимо избегать нереалистичных постановок цели.

- Формирование как можно большего числа альтернативных путей решения с помощью процесса, аналогичного мозговому штурму.

- Выбор одного из вариантов решения: лучшим решением считается то, с помощью которого вернее всего можно достичь намеченной цели, максимизировать положительный и минимизировать отрицательный эффект.

- Реализация решения в жизни: сюда относится реализация выбранного решения, контроль над собственным поведением в процессе решения, а также оценка результатов решения и самоподкрепления. Инструктирование и планирование этих шагов осуществляется в группе, однако реализация производится каждым клиентом самостоятельно.

- Поддержание и генерализация поведения, наблюдаемого в ходе решения проблемы: полученные навыки и умения в решении проблем должны использоваться и при решении будущих проблем; для этого шаги удачного решения проблемы подкрепляются и клиенту указывают на будущие проблемы, которые можно решить с помощью тех же средств. Формируются позитивные стратегии, предназначенные для решения будущих проблем.

Терапевтические подходы решения проблем были заложены в 70-е годы и восходят прежде всего к Д'Зурилле и Голдфриду (D'Zurilla & Goldfried, 1971), а также к Платту, Спиваку и Свифту (Platt, Spivack & Swift, 1975), которые использовали знания общей психологии в сфере клинической психологии. Обе концепции в известной мере парадигматичны; за это время они нашли применение в многочисленных формах терапии и тренингах решения проблем, причем они постоянно развиваются как в техническом плане, так и с содержательной точки зрения, проводятся и институциональные усовершенствования.

Терапевтическое применение структуры решения проблемы по Д'Зурилле и Голдфриду. Первый непосредственный опыт обучения навыкам решения проблем в сфере клинической психологии предприняли Д'Зурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Они предложили простую линейную модель решения проблем. Согласно этой модели клиент под чутким руководством психотерапевта поэтапно перерабатывает возникшую проблему в следующей очередности.

1) Сначала клиент должен выработать общее отношение к существующей проблеме, а именно: а) признать, что существование проблем в человеческой жизни — это нормальное и вполне разрешимое явление; б) не закрывать глаза на проблемные ситуации, а воспринимать их; в) не осуществлять поспешных действий и подавлять желание вообще ничего не делать. Этот общий подход постепенно вырабатывается совместно пациентом и психотерапевтом во время обсуждений и объяснений психотерапевта. Кроме того, в ходе терапии клиент старается идентифицировать свои повседневные проблемы и наблюдать за собственным поведением в повседневной жизни.

2) Клиент определяет проблему, ориентируясь на поведение. Он должен так сформулировать отдельные стороны проблемы, чтобы можно было отличить релевантную информацию от нерелевантной. Кроме того, необходимо ясно обозначить важнейшие цели и конфликты. Этого пытаются достичь за счет того, что клиент вместе с психотерапевтом переопределяет вставшую перед ним проблему.

3) Он формулирует как можно большее количество альтернативных решений, не оценивая их. Для теперь хорошо определенных проблем клиент ищет как можно больше альтернативных решений.

4) Затем он выбирает наилучшее решение, учитывая прежде всего собственные потребности, а также ожидаемый успех. Клиент под руководством психотерапевта обдумывает последовательность действий; неприемлемые альтернативы решения последовательно исключаются, приемлемые решения, напротив, развиваются дальше и детально планируются.

5) В конце концов он реализует на практике свое решение и анализирует последствия своих действий. Здесь также крайне необходима помощь психотерапевта, его направляющая поддержка и поощрительное отношение.

Эти рекомендации по последовательности действий до сих пор не потеряли актуальности при разработке методов интервенции, расширяясь и углубляясь за счет других важных элементов процесса решения социальных проблем (например, преодоление стресса, наличие навыков коммуникации, использование ролевых игр и методов релаксации); при этом тренинг решения проблем, проводимый вышеописанным способом, дополняется, с одной стороны, информационным этапом, а с другой стороны, стабилизирующими эффективность терапии вспомогательными сеансами (booster sessions) (см. D'Zurilla, 1986, 1990а). Кроме того, для регистрации повседневных проблем вводятся методы самонаблюдения (опросники, дневники).

- Тренинг навыков решения социальных проблем по Спиваку, Платту и Шуре (Spivack, Platt & Shure, 1976) является более широким, фундаментальным методом интервенции, направленным на формирование навыков решения межличностных проблем. При этом клиенты в течение 19 групповых сеансов обучаются как навыкам решения проблем, так и общим формам коммуникации и социальных отношений. Цель интервенции состоит в том, чтобы достичь удовлетворительной способности решать повседневные проблемы. Для этого клиент должен разрушить свой привычный ход действий: «остановись, осмотрись, прислушайся, спроси, не торопись, подумай!» (stop, look, listen, ask, don't rush, think!). Под призывом «подумай!» подразумевается обращение к самому себе с вопросами, которые бы одновременно иллюстрировали основные навыки решения проблемы, например: 1) «В чем состоит проблема?», 2) «Что можно отнести к релевантным фактам?», 3) «Каким образом представляется проблема моему партнеру?», 4) «Какую цель стоит выбрать?», 5) «Что бы я смог сделать?», 6) «Каковы будут последствия этого варианта решения?», 7) «Что может произойти дальше?». В общем и целом, в процессе тренинга клиент должен научиться следующему.

1) Чувствительности к проблеме в сфере межличностных отношений (осознание социальных проблем, готовность работать над их преодолением).

2) Каузальному мышлению (умение видеть, что собственные чувства и поступки связаны с поведением других людей).

3) Продумыванию альтернатив решения (выработка различных решений, отсутствие жестко запрограммированной установки на «наилучшее» решение).

4) Антиципации последствий (продумывание последствий принимаемых решений).

5) Продумыванию целей и средств (составление плана по достижению цели).

Интервенция состоит из двух этапов; первый этап посвящен предпосылкам решения проблем (например, ответственности перед самим собой, различению фактов и мнений, осознанию и выражению своих чувств, тренингу памяти), а второй этап — собственно навыкам решения проблем (например, выработке большого числа возможных решений, продумыванию последствий, последовательной реализации принятого решения).

При этом участники тренинга работают под руководством психотерапевта-тренера, используя инструкции. Конкретные сеансы построены весьма сходным образом; сначала участников вводят в общий курс дела и определяют учебные цели данного сеанса. Затем предлагаются различные задания (упражнения, дискуссии, ролевые игры, переработки проблемы); между сеансами участники выполняют домашние задания. Эта терапия проводится с попавшими в наркотическую зависимость (Platt, Taube, Metzger & Duome, 1988; Platt & Hermalin, 1989), больными шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992) и родителями детей с расстройствами научения и с семейными проблемами (Shure & Spivack, 1979), причем часто интервенции направлены на достижение конкретных терапевтических целей (продумывание цели и средств).

- Расширенные методы интервенции. Тренинг решения проблем применяется для различных групп нуждающихся в лечении (например, пациентов психиатрических клиник, больных шизофренией, неуверенных в себе людей, людей с реактивной депрессией, лиц, страдающих алкоголизмом, а также испытывающих затруднения в учебе). В последнее время стали широко практиковать консультирование семей на грани развода (консультации относительно развода, посредничества), терапию неблагополучных детей из разведенных семей, а также инструктирование по вопросам совладания с хроническими заболеваниями (например, пациентов с болями; см. Fry & Wong, 1991). При этом кроме «чистого» тренинга навыков решения проблем используется и другая терапевтическая помощь, прежде всего: 1) более активное вовлечение в групповые мероприятия (интерактивные группы решения проблем, Grawe, Dziewas & Wedel, 1980); 2) помощь в принятии решения и структурировании; при этом ведется поиск альтернативных способов поведения, заново определяются цели (Kammerer, 1983); 3) стационарные и институциональные мероприятия (Zielke & Sturm, 1993), а также 4) подключение общих когнитивных способностей в смысле восстановительного тренинга (например, для пациентов с алкогольной зависимостью, больных шизофренией, пожилых пациентов — см. раздел 2.1). При этом необходимо учесть, что хотя представляемая здесь структура решения проблем и используется в качестве определяющей, но все же ее использование достаточно гибко и широко дополняется другими терапевтическими модулями. Либерман и Корриган (Liberman & Corrigan, 1993), например, предложили тренинг решения социальных проблем для пациентов с шизофренией, ориентированный на диатез-стресс-уязвимость-модель. Этот тренинг позволяет овладеть специфическими навыками и способностями (например, редукция внешних стрессоров, восприятие обстоятельств социальных отношений, переработка этой информации, социальные навыки). Тренинг представляет собой некоторую систему модулей и используется для следующих сфер: прием лекарств, управление симптомами, досуговое поведение, навыки ведения бесед, самообслуживание и гигиена тела. Чтобы установить, понял ли клиент содержание, может ли он его классифицировать и применять в сложных ситуациях, предпринимают довольно иерархизированные действия (например, устранение когнитивных нарушений, передача знаний, анализ поведения модели). Решение проблем играет здесь большую роль, поскольку обучает пациентов тому, как применить приобретенные навыки в сложных ситуациях или в случае осложнений при реализации решения. Пациенты, с которыми проводился этот тренинг, приобрели хорошие социальные навыки и умения. Однако исследования показали, что для достижения долговременного эффекта необходимо периодически проводить сеансы, которые «освежали» бы знания.

- Применение в стационарных условиях. Особые надежды возлагаются на то, что и при разработке стационарных и институциональных программ будет учитываться структура решения проблемы. Например, пациенты психосоматических клиник приглашаются на регулярные групповые встречи, которые проходят под руководством психотерапевта. Пациентов обучают принимать во внимание альтернативные решения проблемы и расширять спектр возможностей решения. При этом терапевтические мероприятия строятся с использованием межличностных групповых событий и существующих расстройств межличностных отношений (Zielke & Sturm, 1993). Кроме того, эти стационарные программы, очевидно, оказывают в виде обратной связи позитивное воздействие на институциональные условия работы, ибо участвующие в таких программах лечащиеся от алкоголизма пациенты не только лучше решают свои проблемы со спиртными напитками, но и активнее участвуют в терапевтических сеансах (например, активное участие в тренинге навыков и в ролевых играх), чем другие пациенты, которые принимали участие в интерактивной групповой терапии (Getter, Litt, Kadden & Cooney, 1992).

- Влияния на системы. В случае проблем в семье, производственных коллективах, школе и т. п. все чаще целью интервенции является улучшение способности решать проблемы отдельных членов группы (например, супругов, родителей и учителей). Примером может послужить программа, используемая в семьях, где есть больной шизофренией. Эта программа включает в себя помимо непосредственно навыков решения проблем еще и информирование о шизофрении, участие в определении целей терапии, а также коммуникативные навыки и преодоление кризисных ситуаций (Goldstein, 1994). Эти интегрированные программы имеют явные достоинства по сравнению с терапией решения проблем, которая направлена только на одного человека (больного шизофренией) (Bradshaw, 1993). Их успех явным образом зависит от того, насколько изменяются паттерн семейной коммуникации и процессы решения. Эта же цель преследуется и в супружеской терапии, где одновременно пытаются обеспечить и удовлетворительное взаимодействие (например, Witkins & Cayner, 1980).

Стратегиям решения проблем можно обучать и профессиональных воспитателей (Cunningham, Davis, Bremner, Dunn & Rzasa, 1993), причем особенно эффективным оказался как можно более самостоятельный поиск вариантов решения проблемных профессиональных повседневных ситуаций. То, что эта работа с медиаторами может быть вполне успешной, показало одно из ранних исследований Шуре и Спивака (Shure & Spivack, 1981; см. прим. 29.3.1).

Примечание 29.3.1. Обучение навыкам решения социальных проблем посредством медиаторов (Shure & Spivack, 1981)

Постановка вопроса

Что получится, если побудить родителей (матерей) обучить детей дошкольного возраста навыкам решения проблем?

Метод

- Выборка: участницы отбирались среди 80 матерей, поведение детей (4-5 лет) которых было охарактеризовано воспитателями в детском саду как отклоняющееся от нормы (импульсивное, заторможенное, ограниченные навыки решения социальных проблем). Участие в исследовании оплачивалось. 20 матерей было определено в лечебную группу и 20 матерей — в контрольную. Обе группы были уравнены по навыкам решения проблем матерями, социальной адаптации детей в детском саду, их способности решать проблемы, а также полу и возрасту детей.

- Формы лечения:

Тренинг медиаторов: матери приняли участие в десяти трехчасовых сеансах (по одному в неделю), где их учили обучать детей навыкам решения социальных проблем дома в игровой форме. Программа интервенции содержала три части: 1) обучение детей необходимым понятийным или когнитивным предпосылкам решения проблемы (например, понимание своих чувств, понимание мотивов другого, обращение внимания на чувства другого, обдумывание последствий собственного поведения); 2) упражнения по формированию у детей навыков решать проблемы (например, выработка решений, критерии адекватного социального поведения); 3) упражнения по формированию навыков решать проблемы у родителей (например, методы получения информации, генерирование альтернативных решений, техника ведения разговора, направленная на совместное со своим ребенком обдумывание сложных социальных ситуаций).

Контрольная группа: с матерями из контрольной группы тренинг не проводился.

- Методы исследования: определение способности находить альтернативные решения и прогнозировать последствия принятого решения проводилось в игровой форме.

Матери интервьюировались относительно стиля воспитания, ориентированного на решение проблем; проводилось тестирование способности продумывать цель и средства в проблемных ситуациях при возникновении проблем с детьми. Тестирование проводилось до и после тренинга.

Результаты

Дети матерей, прошедших тренинг, заметно улучшили навыки решения проблем, они быстрее вырабатывали альтернативные решения и лучше могли предвидеть их последствия. Правда, не улучшилась способность воспринимать проблему на уровне межличностных отношений. Этот прогресс в решении проблем сопровождался улучшенной социальной адаптацией в детском саду. В конце тренинга 71% всех детей диагностировали как «социально адаптированных» (в контрольной группе этот показатель был равен 31%). Матери, прошедшие тренинг, улучшили свое воспитательское поведение, а также свои собственные навыки решать проблемы. Интервенция доказала смысл ее использования в качестве вторичной профилактики.

---

2.5. Оптимизация усвоения и использования знаний

Эти методы интервенции предназначены прежде всего для реабилитации; они являются терапевтическими модулями, которые дополняются другими мероприятиями (например, тренингом речевых навыков, привлечением ближайших родственников). При этом упор делается в основном на два мероприятия.

- Оптимизация памяти. Клиентов обучают методам хранения информации и более легкого извлечения ее из памяти; например, с помощью внешней и внутренней речи, образования ассоциативных связей, повторного заучивания содержащегося в памяти и самопроверки (см. Kaschel, 1994; Hasselhorn, 1987). Адресатами этой программы являются люди с неврологическими заболеваниями и пожилые пациенты, а также лица с задержкой умственного развития.

- Активизация знаний. При этом клиентам создаются условия для развития способности мыслить по аналогии, чаще всего в виде ситуаций, требующих выполнения заданий и удовлетворения требований. При этом могут формироваться такие аналогии, как, например, индивидуальные (формируется «свой взгляд» на вещи), прямые (перенос знаний из одной области в другую), символические (проблема характеризуется в словесной форме) или аналогии-фантазии (например, представления о желаемом) (обобщено у Hany, 1990). Этот тренинг можно использовать при возникновении профессиональных проблем и проблем с успеваемостью (например, при обучении в общеобразовательной или высшей школе); он может использоваться до более общей интервенции.

3. Эффективность и ее факторы

В обобщенном виде терапевтические методы решения проблем Граве, Донати и Бернауером (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) были охарактеризованы как эффективные и широко используемые, с высокой степенью надежности наступления позитивных изменений. Метаанализы доказывают эффективность терапевтической интервенции еще и при расстройствах внимания и гиперактивности (Saile, 1996; Baer & Nietzel, 1991), поведенческих расстройствах (Grossman & Hughes, 1992), управлении стрессом (Schulink, Gerards & Bouter, 1988), депрессивности (Marx, Williams & Claridge, 1994), а также при ревматических нарушениях (McCracken, 1991). Отдельные исследования подтверждают положительный эффект при таких столь различных расстройствах, как склонность к самоубийству, антисоциальное поведение, ограниченные способности, злоупотребление алкоголем или наркотиками, страхи, неврозы, неуверенность в себе, повседневные и супружеские проблемы (см. D'Zurilla, 1986, 1990; Salkovskis, Atha & Storer, 1990; Kazdin, Bass, Spiegel & Thomas, 1989; Nezu, Nezu & Areau, 1991; Grawe, Donati & Bernauer, 1994).

В то время как эффективность терапии решения проблем хорошо подтверждается эмпирическими данными, факторы, которые определяют эту эффективность, подтвердить много сложнее. Это объясняется прежде всего тем, что терапия решения проблем почти всегда сопровождается другими лечебными мероприятиями (например, тренингом самоинструктирования, овладением знаний, тренингом социальных навыков и умений, релаксационным тренингом, обучением навыкам коммуникации). Однако решение проблем является ориентировочной схемой терапевта и одновременно инструментом, которым должен овладеть клиент, чтобы решить свои повседневные затруднения. В конце концов, так построена терапия — клиент должен под руководством психотерапевта научиться пользоваться приобретенным инструментарием решения проблемы в повседневной жизни. Он — клиент — должен в результате быть в состоянии по возможности самостоятельно последовательно решать многоаспектные, сложные, открытые и неясные повседневные затруднения. Поэтому факторы эффективности описываются прежде всего в плоскости процесса; терапия в том случае подтверждает свою эффективность, если:

- клиенты приобретают умение ориентироваться в процессе решения проблемы (например, действовать последовательно, шаг за шагом, достаточно точно определять суть проблемы, продумывать большое количество вариантов решения; см. Berardi, Buyer & Dominowski, 1995; D'Zurilla & Nezu, 1980);

- клиентами усваивается понимание перспективы, они учатся ориентироваться в том, что может произойти (например, понимание, что проблемы необходимо решать активно и без промедления, с учетом стратегических перспектив; см. Cunningham, Davis, Bremner, Dunn & Rzasa, 1993).

Чтобы этого достичь, психотерапевт должен выполнить два дополнительных требования:

1) Его действия должны быть структурированы, эффективны и отчетливо соотнесены с целью или даже ограничены целью. Ясно, что такие психотерапевты преследуют долговременные цели и их поведение более явно (см. Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985, Schulte, Kunzel, Pepping & Schulte-Bahrenberg, 1991). Поэтому так называемый пакет лечебных программ оказывается менее эффективным (см. Saile, 1996), вероятно, потому, что отдельные цели терапии не достаточно точно воспринимаются клиентами.

2) Освоение понимания перспективы и ориентировки в ней, напротив, зависит от степени собственной активности клиентов, что в процессе терапии регулируется с помощью домашних заданий, фазы переноса, разъяснительных бесед и групповых дискуссий.

Кроме того, известно, что эффективность заметно улучшается при использовании социально-экологического окружения (например, приобщении родственников, изменении структур коммуникации и институциональных условий; см. выше о влиянии на систему).

Так как у подростков с низким уровнем интеллекта и людей с низким образованием, как правило, наблюдается низкая эффективность по сравнению с группами, которым свойственны более высокие показатели этих переменных, то для этих групп необходимо планировать курс лечения с большей длительностью и с большим количеством этапов.

4. Литература

Baer, R. A. & Nietzel, M. T. (1991). Cognitive and behavioral treatment of impulsivity in children: A meta-analytic review of the outcome literature. Journal of Clinical Child Psychology, 20, 400-412.

Berardi, C. B., Buyer, L. S., Dominowski, R. L. & Rellinger, E. R. (1995). Metacognition and problem solving: A process-oriented approach. Journal of Experimental Psychology Learning, Memory and Cognition, 21, 205-223.

Bradshaw, W. H. (1993). Coping-skills training versus a problem-solving approach with schizophrenic patients. Hospital and Community Psychiatry, 44, 1102-1104.

Cunningham, C. E., Davis, J. R., Bremner, R., Dunn, K. W. & Rzasa, T. (1993). Coping modeling problem solving versus mastery modeling: Effects on adherence, insession process, and skill acquisition in a residental parent-training program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 871-877.

D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem-solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 27, 107-126.

D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem-solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 27, 107-126.

D'Zurilla, T. J. & Nezu, A. (1980). A study of generation-of-alternatives-process in social problem-solving. Cognitive Therapy and Research, 4, 57-72.

D'Zurilla, T. J. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

D'Zurilla, T. J. (1990a). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

D'Zurilla, T. J. (1990b). Problem-solving training for effective stress management and prevention. Journal of Cognitive Psychotherapy, 4, 372-354.

Fry, P. S. & Wong, P. T. (1991). Pain management training in the elderly: Matching interventions with subjects' coping styles. Stress-Medicine; 7, 93-98.

Getter, H., Litt, M. D., Kadden, R. M. & Cooney, N. L. (1992). Measuring treatment process in coping skills and interactional group therapies for alcoholism. International Journal of Group Psychotherapy, 42, 419-430.

Godde, T. & Tent, L. (1989). Uber die Wirksamkeit eines psychologischen Trainingsprogrammes fur hirngeschadigte Alkoholiker. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Forschung und Praxis, 18, 215-229.

Goldstein, M. J. (1994). Psychoeducational and family therapy in relapse prevention. Lundbeck Symposium: The role of compliance in the treatment of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 54-57.

Grawe, K. (1994). Psychotherapie ohne Grenzen. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 3, 357-370.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.

Grawe, K., Dziewas, H. & Wedel, S. (1980). Interaktionelle Problemlosegruppen — ein verhaltenstherapeutisches Gruppenkonzept. In K. Grawe (Hrsg.), Verhaltenstherapie in Gruppen (S. 266-306). Munchen: Urban & Schwarzenberg.

Grossman, P. B. & Hughes, J. N. (1992). Self-control interventions with internalizing disorders: A review and analysis. School Psychology Review, 21, 229-245.

Hany, E. A. (1990). Kreativitatstraining: Positionen, Probleme, Perspektiven. In K. J. Klauer (Hrsg.), Kognitives Training (S.189-216). Gottingen: Hogrefe.

Hasselhorn, M. (1987). Lern- und Gedachtnisforderung bei Kindern: Ein systematischer Uberblick uber die experimentelle Trainingsforschung. Zeitschrift fur Entwicklungspsychologie und Padagogische Psychologie, 19, 116-142.

Kammerer, A. (1983). Die therapeutische Strategie «Problemlosen» — Theoretische und empirische Perspektiven ihrer Anwendung in der Kognitiven Psychotherapie. Munster: Aschendorff.

Kaschel, R. (1994). Neurologische Rehabilitation von Gedachtnisleistungen. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Kazdin, A. E., Bass, D., Siegel, T. & Thomas, C. (1989). Cognitive-behavioral therapy and relationship therapy in the treatment of children referred for antisocial behavior. Journal of Consulting and Clinical psychology, 57, 522-535.

Klauer, K. J. (1989). Denktraining I. Ein Programm zur intellektuellen Forderung. Gottingen: Hogrefe.

Klauer, K. J. (1989) Denktraining II. Ein Programm zur intellektuellen Forderung. Gottingen: Hogrefe.

Lauth, G. W. & Schlottke, P. F. (1996). Training mit aufmerksamkeitsgestorten Kindern (3. Auflage). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Laux, L. & Weber, H. (1990). Bewaltigung von Emotionen. In K. R. Scherer (Hrsg.), Psychologie der Emotionen. Enzyklopadie der Psychologie (Themenbereich C., Serie IV, Bd. 3, S. 560-629). Gottingen: Hogrefe.

Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1987). Transactional theory and research on emotions and coping. European Journal of Personality, 1 (Special Issue; No. 3).

Lehner, B. & Eich, F. X. 81990). Neurologisches Funktionstraining fur hirnverletzte Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Liberman, R. P. & Corrigan, P. W. (1993). Designing new psychosocial treatments for schizophrenia. Psychiatry Interpersonal and Biological Processes, 56, 238-249.

Lochman, J. E. (1992). Cognitive-behavioral intervention with aggressive boys: three year follow-up and preventive effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 426-432.

Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P. & Auerbach, A. (1985). Therapists success and ist determinants. Archives of General Psychiatriy, 42, 602-611.

Marx, E. M., Williams, J. M. & Claridge, G. C (1994). Social problem-solving in depression. Special Issue: Facets of social intelligence. European Review of Applied Psychology, 44, 271-279.

McCracken, L. M. (1991). Cognitive-behavioral treatment of rheumatoid arthritis: A preliminary review of efficacy and methodology. Annals of Behavioral Medicine, 13, 57-65.

Nezu, C. M., Nezu, A. M. & Arean, P. (1991). Assertiveness and problem-solving training for mildly mentally retarded persons with dual diagnoses. Research in Developmental Disabilities, 12, 371-386.

Novaco, R. W. (1993). Stre?impfung. In. M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 295-299). Berlin: Springer.

Platt, J. J. & Hermalin, J. A. (1989). Social skill deficit interventions for substance abusers. Special Issue: Society of Psychologists in Addictive Behaviors comes of age. Addictive-Behaviors, 3, 114-133.

Platt, J. J., Taube, D. Metzger, D. & Duome (1988). Training in interpersonal problem solving (TIPS). Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Quarterly, 2, 5-34.

Platt, J. J., Spivack, G. & Swift, M. S. (1975). Interpersonal problem-solving group therapy. Unveroff. Trainingsmanual, Hahnemann Medical College & Hospital, Philadelphia, 314 North Board Street, Pa. 19102.

Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N. & Hodel, B. (1992). Integriertes psychologisches Therapieprogramm fur schizophrene Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Sachse, R. (1992). Zielorientierte Gesprachspsychotherapie. Gottingen: Hogrefe.

Saile, H. (1996). Zur Indikation psychologischer Behandlung bei Kindern mit Aktivitats- und Aufmerksamkeitsstorungen. Kindheit und Entwicklung, 5, 112-117.

Salkovskis, P. M., Atha, C. & Storer, D. (1990). Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide: A controlled trial. British Journal of Psychiatry, 157, 871-876.

Schneider, M. & Robin, A. (1976). The turtle technique: A method for the seif control of impulsive behavior. In J. Krumholtz & C. Thoresen (Eds.), Counseling methods. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Schulink, E. J., Gerards, F. M. & Bouter, L. M. (1988). Het effect van stress-educatie: Een oversicht van de literatuur. Pedagogische-Studien, 65, 425-436.

Schulte, D., Kunzel, R., Pepping, G. & Schulte-Bahrenberg, T. (1991). Ma?geschneiderte Psychotherapie versus Standardtherapie bei der Behandlung von Phobikern. In D. Schulte (Hrsg.), Therapeutische Entscheidungen (S. 15-42). Gottingen: Hogrefe.

Shure, M. B. & Spivack, G. (1979).Interperonal cognitive problem solving and primary intervention. Journal of Clinical Child Psychology, 8, 89-94.

Shure, M. B. & Spivack, G. (1981). Probleme losen im Gesprach. Stuttgart: Klett-Cotta.

Spivack, G., Platt, J. J. & Shure, M. B. (1976). The problem-solving approach to adjustment. San Francisco: Joessey-Bass.

Witkins, L. & Cayner, J. J. (1980). Communication and problem-solving skills training for couples: A case study. In S. D. Rose (Ed.), A case book for group therapy (pp. 219-248). Englewood Cliffs: Erlbaum.

Zielke, M. & Sturm, J. (1993). Indikation zur stationaren Verhaltenstherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.