31.3. Мотивационные расстройства: интервенция

Кристоф Крайкер и Райнхард Пекрун

1. Аспекты мотивированного поведения

С точки зрения мотивационных теорий «ожидания—значимости» (см. главу 31.2) важнейшими аспектами мотивированного поведения являются следующие:

1) определенные события или состояния обладают позитивной или негативной значимостью для организма;

2) это положение вещей репрезентировано в человеке;

3) человек обладает системой ожиданий относительно возможных последствий различных действий;

4) у человека есть определенные убеждения относительно своих способностей (или неспособностей) действовать тем или иным способом.

Мотивация к действию состоит в желании и намерении осуществить или избежать определенного события или состояния, так как оно обладает для предпринимающего действия индивида позитивной или негативной значимостью.

Задача психотерапевтической интервенции при мотивационных расстройствах состоит прежде всего в изменении дисфункциональных ожиданий и значимости. Так как мотивированное поведение возникает вследствие взаимодействия различных процессов, то необходимо учитывать также и эмоциональные аспекты, и их влияние в качестве составной части влияния мотивации.

2. Возможности воздействия на мотивационные расстройства

То, что оказывает влияние на мотивацию, оказывает влияние также и на эмоции, и на поведение; комплексными являются не только соответствующие клинико-психологические методы интервенции, комплексными являются также и их последствия.

Описание релевантных предшествующих условий нормального и нарушенного формирования мотивации приведено в главе 31.2. Мы их еще раз вкратце здесь повторим: 1) условия, личностно обусловленные, как индивидуальные диспозиции в форме конституциональных факторов и имеющихся когнитивных структур, 2) ситуационные условия и 3) актуальные внутренние пусковые и регуляторные процессы.

3. Личностно обусловленные условия: воздействие на конституциональные факторы?

Телесная конституция не может быть изменена психологически; однако можно изменить опосредующие, зависимые от конституции физиологические процессы, например за счет приема лекарств или хирургического вмешательства в ЦНС. Но это выходит за рамки нашей темы. Мы должны задаться вопросом, целесообразна ли интервенция при определенном, возможно, обусловленном конституцией мотивационном состоянии. Так, например, Фарлей (Farley, 1986) идентифицировал тип личности, который назвал «Big T» («большое Т»). «Т» в данном случае обозначает словосочетание «thrill-seeking», что приблизительно означает «ищущий возбуждения». Данная личность сходна по своим характеристикам с так называемым типом антисоциальной личности, в том числе и с той точки зрения, что многие подростки с делинквентностью обнаруживают этот тип личности.

Фарлей предположил, что это свойство является врожденным, и он задался вопросом, какие мероприятия могли бы помочь таким подросткам. Он сравнил две различные стратегии, которые мы могли бы назвать контрконституциональной или ко-конституциональной. В соответствии с первой стратегией молодые люди подверглись строгой, структурирующей активность системе воспитания с целью достичь приближения к среднему состоянию мотивации (Motivationslage). Однако эта стратегия, кажется, не принесла большого успеха.

Похожим является и понятие «sensation-seeking-personality» (личность, ищущая сильных ощущений), которое определяется как постоянная готовность подвергнуть себя физическому и социальному риску ради того, чтобы иметь возможность постоянно получать новый и возбуждающий опыт (Zuckerman, 1979). Взаимосвязь этой готовности с определенными формами злоупотребления психоактивными веществами, сексуального поведения, являющимся фактором риска, и другими факторами риска, особенно среди молодежи, подтверждена многочисленными исследованиями (см. Simon, Т., Stacy, A., Sussman, S. & Dent, C., 1994). Биологическая основа этого свойства личности, кажется, не подлежит сомнению (Shekim, Bylund, Franke & Alexson, 1990; Brocke, Beauducel & Tasche, 1996). Очевидно, что в таких случаях необходимо соответствующее лечение. К сожалению, надежных психотерапевтических методов интервенции пока нет; используется в основном медикаментозное лечение посредством дофаминергических медикаментов (Netter & Rammsayer, 1991).

Здесь также следует вспомнить и об уже давно известных плохих прогнозах относительно лечения антисоциальных расстройств личности (Yates, 1970; Gabbard & Coyne 1987; Manuzza, Klein, Bessler, Malloy & LaPadula, 1993).

Иначе складывается ситуация с личностью так называемого типа A (Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman, Straus & Wurm, 1975; Glass, 1977; Harrell, 1980), который характеризуется как честолюбивый, недоброжелательный, нетерпеливый, с большим рвением к работе и находящийся под «давлением времени». Если мы будем исходить из того, что этот тип сопряжен с повышенным риском для здоровья (сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония), что между тем довольно хорошо доказано, то встает вопрос о влиянии на это «перенапряженное» мотивационное состояние. За счет контрконституционального тренинга действительно можно редуцировать поведение типа A (Friedman et al., 1984; Mendes de Leon, Powell & Kaplan, 1991; Thoresen & Powell, 1992) и тем самым снизить частоту заболеваний, во всяком случае, в рамках вторичной профилактики (о состоянии исследования типа А см. Kohler, 1995).

4. Личностно обусловленные условия: воздействие на когнитивные конструкты

Каузальная атрибуция: Концепции, разработанные в контексте переработанной теории выученной беспомощности (Seligman, Abramson, Semmel & Baeyer, 1979), служат интерпретации недостатка мотивации и действий. Определенные атрибутивные стили рассматриваются как ответственные за общее снижение активности, которое не может быть достаточно ясно объяснено с помощью переменных окружающей среды. Самый главный вопрос заключается в том, какие причины рассматриваются как ответственные за неуспех в данной ситуации. Релевантными параметрами являются: внутреннее/внешнее, глобальное/специфическое, стабильное/временное.

Соответствующие атрибуции применительно к затруднениям в работе можно проиллюстрировать следующими высказываниями: «Я не понимаю эту книгу» (внутреннее), «Книга написана непонятно» (внешнее), «Я недостаточно умен» (глобальное), «У меня нет способностей к статистике» (специфическое), «Мне не хватает терпения» (стабильное), «Я очень устал» (временное).

Если неудачи атрибутируются внутренне, глобально и стабильно (т.

Ожидания относительно компетентности. Наши размышления сходны с тезисом Бандуры о том, что формирование ожиданий относительно собственной компетентности является основным элементом успешной терапии. Уверенность в компетентности в этом смысле относится к детерминирующему поведение комплексу ожиданий (наряду с ожиданиями результатов), который должен быть в центре терапевтического внимания. Правда, автор не предлагает для этого какой-то особой техники, а интерпретирует механизм воздействия уже существующих терапевтических форм, особенно систематическую десенсибилизацию, как позитивное изменение ожиданий относительно компетентности. Интерпретация систематической десенсибилизации как «психотерапии посредством контробусловливания» (Wolpe, 1958) в соответствии с этим заменяется или по крайней мере дополняется интерпретацией как формы тренинга компетентности (Bandura, 1977; 1982; Bandura & Adams, 1977; Biran & Wilson, 1981).

Демотивирующие убеждения. Эллис (Ellis, 1962; Ellis & Grieger, 1977) рассматривал в качестве основной причины возникновения эмоциональных и мотивационных затруднений так называемые «иррациональные убеждения».

Примечание 31.3.1. Психотерапевт как модель: пример диалога (Walen et al., 1980, S. 119)

Терапевт. Разве можно не заблуждаться и не делать ошибок? Господи ты боже мой, я сделал сотни ошибок. Теперь, если это произойдет с Вами, Вы будете считать себя глупцом?

Пациент. Конечно!

Т. А если это произойдет со мной, тогда я буду глупцом?

П. Нет!

Т. Таким образом, существуют два различных правила в мире; кто же установил эти правила?

П. Я думаю, что я сам.

Т. Тогда теперь Вы можете ввести и другие правила, правила, которые будут более корректными по отношению к Вам, и Вы, таким образом, сможете жить как все остальное человечество.

---

Уже давно ведется дискуссия о том, можно ли вообще причислить к причинам депрессии такие самообесценивающие, лишающие мужества и поэтому демотивирующие базовые предположения и вытекающие из них автоматические мысли различного рода. Ведь они могут быть также следствиями депрессии или каузально нерелевантными эпифеноменами. Оснований для такого скептицизма достаточно много, во всяком случае, кажется, становится все более ясным, что такие демотивирующие когниции во время здоровых периодов жизни депрессивных пациентов проявляются не чаще, чем у лиц без депрессии (обобщено у Miranda, Persons & Byers, 1990). Интересной попыткой объяснения этих результатов является гипотеза, что эти когниции у подверженных депрессии людей хотя обычно и латентны (и поэтому неизмеримы), но активизируются при эмоциональном стрессе и затем, на следующем этапе развития, инициируют тяжелую депрессию. Этот процесс называется mood priming, и он неоднократно исследовался. Сегаль и Инграм (Segal & Ingram, 1994) на основании данных, представленных ими, считают это явление неоспоримым. В последнее время была снова подтверждена зависимость настроения от воспоминаний (Watkins, Vache, Verney, Muller & Mathews, 1996) и от негативных когниций (Roberts & Kassel, 1996). Правда, вопрос об отношении причины и следствия все еще остается нерешенным, как и практический вопрос о точке приложения интервенции. Мы позднее еще вернемся к этому вопросу.

Теория депрессии, основанная на самоверификации. К ярким и трудным с терапевтической точки зрения феноменам принадлежит склонность депрессивных пациентов упрямо защищать свою негативную самооценку и снова и снова искать и предъявлять доказательства своей никчемности. Эта тенденция к самоверификации была констатирована во многих исследованиях. Гислер, Джозеф и Свенн (Giesler, Joseph & Swann, 1996), предложившие обзор релевантных исследований, считают, что это объясняется основной мотивацией к установлению конгруэнтности между образом Я и опытом. Эта конгруэнтность должна обеспечивать прогнозируемость и контроль в интраиндивидуальных и интериндивидуальных областях. Однако успешное «удовлетворение» этого мотива все глубже погружает в депрессию. Тем удивительнее, что столь высок уровень спонтанного выздоровления у депрессивных пациентов — правда, это поражает в любой модели. Мы рассматриваем это как дополнительное свидетельство того, что механизмы воздействия возникновения и терапии депрессии еще недостаточно ясны.

Мотивация к действиям и нормативные ожидания. Для более полного понимания факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией Дж. Д. Фишер и В. А. Фишер подробно проанализировали три типа детерминант, а именно наличие или отсутствие информации, мотивации и поведенческих навыков. После того как в многочисленных исследованиях были подтверждены корреляционные взаимосвязи (Fisher & Fisher, 1992; Fisher, Fisher, Williams & Malloy, 1994), для каждой из этих компонент были разработаны специальные методы интервенции и проверена их эффективность с точки зрения изменения сексуального поведения, являющегося фактором риска (Fisher, Fisher, Misovich, Kimble & Malloy, 1996). Мотивация здесь включает два аспекта: собственная установка к способам поведения, которые могут уменьшить риск ВИЧ-инфицирования (в основном использование презервативов), а также предполагаемые установки и нормы релевантной референтной группы. Интервенция, нацеленная на эти установки, включает три компонента:

1. Дискуссии, проводимые в малых группах, в которых открыто высказываются и обсуждаются отвергаемые установки с целью формирования позитивных альтернатив (например, использование тех презервативов, которые меньше других снижают ощущения; представление того факта, что использование презервативов в большей степени является знаком расположения, чем отказ от его использования).

2. Дискуссии в больших группах, в которых малые группы могут представлять и пропагандировать свои предложения. Таким образом, должно стать ясно, что идеал сексуального, избегающего риска поведения все больше и больше завоевывает сторонников.

3. Просмотр профессионально снятого видеофильма «Люди, такие же как мы», в котором повествуется о шести похожих на зрителей лицах, оказавшихся инфицированными ВИЧ. Это «...social comparison others in the video attempt to influence attitudes toward safer behaviors by stressing that the discomforts of condom use are miniscule compared with the real-life catastrophes they have experienced with HIV and AIDS, and also suggest that it is becoming progressively more normative and expected to practice safer sex» («...социальное сопоставление себя с другими лицами с помощью видео имеет своей задачей повлиять на отношение к безопасному способу поведения, поскольку подчеркивается, что неудобство использования презервативов является минимальным „злом“ по сравнению с той катастрофой, которую они испытали в реальной жизни в виде ВИЧ-инфекции и СПИД, и предполагается, что было бы весьма полезно, если бы практика „безопасного" секса стала бы нормой поведения» (пер. с англ.) Fisher et all., 1996, S. 118).

Авторы сообщают о значительных успехах, зарегистрированных в двух исследованиях терапевтических эффектов. Правда, относительный вклад каждого из трех компонентов интервенции при этом не выявлялся.

5. Ситуационные условия

Контроль над стимулами. Типичной сферой применения контроля над стимулами являются укоренившиеся привычки в связи с патологическими влечениями, зависимым поведением и социально неприемлемой импульсивностью. При контроле над стимулами речь идет о том, чтобы избежать факторов, вызывающих такие по большей части автоматически протекающие процессы, или соответствующих объектов (другой стратегией является прерывание процесса после того, как он начался): например:

- при проблемах с алкоголем: не держать дома алкогольных напитков, не посещать пивных, избегать рекламы алкоголя так долго, как это возможно;

- при переедании: держать в холодильнике только соответствующие необходимые продукты питания, не читать поваренных книг и рецептов в журналах;

- при затруднениях в учебе: не читать увлекательных романов в комнате для занятий, никаких газет, журналов, никакого телевидения, работать только в местах, где ничего другого нельзя делать и где работают другие (например, в библиотеках), не отвечать на телефонные звонки;

- при зависимости от психотропных веществ: никаких поисков «сцены» («Szene»), поменять место жительства;

- при зависимости от никотина: делать сигареты доступными только в определенное время или совсем убрать из квартиры, не находиться рядом с курящими, отвернуться, если герой кинофильма закурил сигарету.

В качества примера контроля над стимулами можно описать программу, которая применяется для редукции некоторых форм поведения типа А, а именно еды наспех. В рамках амбулаторной интервенции были выработаны шесть правил поведения, которые не только привели к увеличению времени, которое пациенты тратили на еду и отдых, но также и к клинически значимому уменьшению числа психосоматических нарушений. Вот эти шесть правил:

а) Определите для каждого приема пищи определенную продолжительность (в минутах) еды и расслабления.

б) Ешьте только за одним столом, и только за ним.

в) Никогда не читайте и не работайте во время приема пищи.

г) Не работайте после еды, а расслабьтесь в течение установленного времени.

д) Отдыхайте не на своем рабочем месте, а где-нибудь в другом месте.

е) Не работайте в отведенное для расслабления время и не думайте при этом о своей работе (Nakano, 1996).

Согласованность подкрепления. Мотивация исчезает, если соответствующие действия не приводят к успеху, т. е. если они не получают подкрепления, если не возникает взаимосвязанных отношений между действиями и событиями. При этом трудности могут возникать, если 1) такого согласования не существует или оно существует в ограниченном объеме (например, при обедненной событиями обстановке, как, например, в доме престарелых или после потери рабочего места или близкого человека; см. об этом интерпретацию Левинсона (Lewinsohn, 1974) депрессивной демотивированности) или если 2) согласование хотя и существует, но не является эффективным (см. прим. 31.3.2). Это проявляется, например, в случае, если подкрепляющий стимул для индивида приобретает непривычно низкую значимость или даже становится аверсивным (как, например, питание при нервной анорексии), или у таких лиц с нарушениями, у которых сами по себе нормальные условия образования взаимосвязи обладают слишком слабой структурой и поэтому не дают соответствующего, регулирующего мотивацию эффекта, например при некоторых формах задержки умственного развития или психозах. В этом случае целесообразно создать искусственную высокоструктурированную среду для образования таких взаимосвязей. Одной из возможностей структурировать общий распорядок дня в клинике является так называемая жетонная система вознаграждения («token economies»), при которой четко устанавливается, какие способы поведения будут подкрепляться с помощью жетонов (т. е. баллов или игровых жетонов, которые по определенной системе могут быть обменены на вещественные подкрепляющие стимулы), а какие — игнорироваться. Этот метод, требующий больших затрат, содержит по крайней мере два компонента: руководство с помощью точных правил и управление за счет точных взаимосвязей (см. Skinner, 1969; дискуссия о регулируемых взаимосвязями и управляемых правилами способах поведения). Как почти везде, здесь тоже не удается четко разделить различные аспекты интервенции (Florin & Meyer-Osterkamp, 1974; Paul & Lentz, 1977). Высокоструктурированные условия образования взаимосвязей, конечно, тоже могут использоваться только в определенное время (в ходе проведения тренинга), чтобы повысить мотивацию к определенным действиям, которые необходимы для приобретения базисных навыков. Это справедливо для программ тренинга, проводимого с целью развития у детей с аутизмом речи или формирования умения самостоятельно есть, одеваться или ходить в туалет. Чтобы облегчить сложное действие, его разбивают на несколько небольших шагов и непосредственно подкрепляют каждый отдельный этап, чаще всего после предварительной депривации и с помощью научения по моделям (Garcia et al., 1973; Watson & Uzzell, 1981).

Примечание 31.3.2. Терапия депрессивного мотивационного расстройства (Hamilton & Waldman, 1983)

Гамильтон и Вальдман описывают исследование отдельного случая, при котором проводилась терапия депрессивной потери интереса, мотивации и активного действия с помощью различных техник контроля над стимулами, формирования поведенческих взаимосвязей и самоинструктирования, ориентированного на совладение.

Пациент

Речь идет о 20-летнем студенте Эле, который сообщил, что вот уже четыре года страдает нециклической депрессией. Основным симптомом является потеря интереса и мотивации, усталость, проблемы с концентрацией внимания, отказ от социальных контактов, негативное пониженное настроение и саморазрушающие размышления. Эти размышления рассматриваются авторами в качестве основной причины других симптомов. Кроме того, Эл сообщил, что за это время он пережил развод родителей, сильный семейный стресс и испытывает постоянную критику со стороны матери.

Интервенция

Исследование метода лечения Эла протекало следующим образом: а) восемнадцатидневное исследование базисного уровня негативных мыслей; б) четырнадцатидневная поведенческая терапия; в) затем семидесятидневная когнитивная терапия и г) исследование, проведенное через шесть месяцев после окончания лечения. Во время фазы поведенческой терапии проводилась программа, в процессе которой Эл получал баллы («tokens»), если проявлял активность, относящуюся к учебе и повседневным делам (за поиск информации, касающейся учебы, преследование ежедневных учебных целей, приход на назначенные встречи и т. п.). С помощью жетонной системы Эл мог обменять выигранные баллы на приятный подкрепляющий стимул. Во второй фазе лечения эта поведенческая программа была заменена когнитивно ориентированным контрактом, в соответствии с которым Эл обязывался: а) каждый приступ самокопания сразу же когнитивно реструктурировать, т. е. записывать «пусковые» события, чувства, мысли и свою рациональную интерпретацию событий; б) ежедневно «выдавать» себе позитивные самоподкрепления, которые состояли в чтении позитивных высказываний о самом себе; и в) будучи в расслабленном состоянии, представлять себе с помощью самоинструктирования совладание с различными стрессовыми ситуациями.

Метод исследования

В ходе исследования, проводившегося до и после лечения, определялись частота возникновения и интенсивность негативных мыслей, депрессивных аффектов и общий объем депрессии (с помощью шкалы депрессии Бека; Beck, 1978). Интенсивность и частота возникновения мыслей ежедневно регистрировались во время фазы лечения Эла, а аффекты и депрессия регистрировались не только с помощью самоотчетов, но и с помощью внешней оценки, в частности оценки его товарищей по комнате.

Результаты

Во время (относительно короткой) фазы поведенческой терапии еще не было замечено значительного снижения частоты возникновения и интенсивности негативных мыслей; но после нее значения депрессивного мудрствования сильно упали. Этот прогресс, особенно относительно параметра интенсивности, сохранился и через шесть месяцев после лечения. Наряду с этим и показатели депрессивного, тревожного и недружелюбного настроения, как депрессии в целом, в катамнестическом исследовании были заметно ниже, чем до начала лечения. Это отмечалось как в самоотчетах Эла, так и во внешних оценках.

Дискуссия. Длительное мудрствование можно рассматривать как составную часть чрезмерной фиксации на актуальном положении вещей с последствиями в виде сниженной мотивации и соответствующих (о чем Эл также сообщал) дефицитов действий. Это исследование отдельного случая заболевания показывает, что такая фиксация на актуальном положении вещей может быть устранена с помощью техник поведенческо-когнитивного контроля над мыслями и подкреплением, с благоприятными последствиями для общей депрессивной картины симптомов. Правда, необходимо отметить, что предполагаемые мотивационные и поведенческие последствия терапии не регистрировались в дифференцированном виде, а только с помощью глобальной шкалы депрессии Бека. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что хотя в этом исследовании и упомянуто о рассказанной Элом семейной проблематике, но далее она не была ни исследована, ни задействована при лечении. В этом случае неясной осталась также и опасность семейно обусловленного депрессивного рецидива.

---

Кроме того, мотивацию к определенному поведению (например, приему пищи в случае нервной анорексии) можно повысить за счет того, что доступность подкрепляющих стимулов с высокой значимостью (например, социальных контактов) ставится в зависимость от этого поведения, причем значимость новых вводимых подкрепляющих стимулов можно повысить за счет предварительной депривации (Hsu, 1986) (см. прим. 31.3.2).

6. Воздействие на актуальные внутренние пусковые и регуляторные процессы

Тренинг самоинструктирования. Нарушения внутренней регуляции возникают, например, при расстройствах контроля над импульсами (см. главу 31.2). Мейхенбаум и Гудман (Meichenbaum & Goodman, 1971) описали программу улучшения способностей к саморегуляции у детей с нарушением внимания и гиперактивностью. Сложные действия управлялись сопутствующими инструкциями самому себе. Психотерапевт сначала сам показывал соответствующее поведение и громко произносил самоинструкции, так чтобы ребенок мог их слышать. Затем ребенок должен был выполнить действия в соответствии с громко произносимыми психотерапевтом инструкциями, на следующем этапе ребенок сам произносил инструкции громким голосом и осуществлял соответствующие действия, наконец, он начинал произносить их совсем тихо и в конце концов — неслышно. Аналогичные методы используются и при недостаточном контроле над стимулами при принятии пищи (булимия) (см. Kirkley et al., 1985; Ordman & Kirschenbaum, 1985).

Еще не достаточно удовлетворительно объяснена эффективность так называемой «остановки мысли», используемой для прерывания автоматически протекающих когниций при непосредственной подготовке к действию, например при симптомах навязчивого расстройства (Marks, 1981). Тем не менее прерывание высокоавтоматизированных поведенческих цепочек (например, при курении) является одной из часто используемых стратегий.

Физиологические процессы. Взаимосвязь между мотивацией и нейробиохимическими процессами еще не совсем понятна. Эффективные лекарства чаще всего открываются случайно. Вкратце здесь следует упомянуть только поднимающие настроение трициклические антидепрессанты, а также повышающий активность спонтанных влечений ингибитор моноаминоксидазы, причем последний из-за потенциально тяжелых побочных эффектов применяется только при особых условиях (специальная диета).

Кажущееся логичным использование половых гормонов для повышения сексуальной мотивации не оправдало себя, так как корреляция между уровнем гормонов и сексуальным поведением очень низка (Bourne, Ekstrand & Dunn, 1988). Лечение гормонами после оперативного изменения пола при транссексуальности проводится скорее вследствие морфологических эффектов, чем из-за их влияния на мотивацию (Hunt & Hampson, 1980).

Насколько сложны на самом деле взаимосвязи, показывает, например, тот кажущийся парадоксальным факт, что при приеме транквилизаторов расстройство у гиперактивных, импульсивных детей только усиливается, в то время как прием стимулирующих лекарств снижает гиперактивность и улучшает школьную успеваемость (Pelham, Bender, Caddell, Booth & Moorer, 1985).

На сегодняшний день при панических расстройствах, навязчивых расстройствах и расстройствах контроля над стимулами кажется особенно интересным применение ингибиторов обратного захвата серотонина. Превосходство этого метода в отношении длительного воздействия по сравнению с проверенными психотерапевтическими методами интервенции до сих пор не установлено.

Процессы восприятия и фантазирования. Возбуждение сексуального интереса при рассматривании соответствующих картинок или просмотра фильмов, а также за счет своих собственных или сторонних представлений (книг) является обычной частью нашей культуры. Это может быть использовано и в других целях: восприятие или представление аверсивных последствий (например, смерть от рака легких или печеночной комы) являются тормозящими поведение. Например, в целях формирования непосредственных аверсивных реакций при инициировании нежелательных способов поведения применяется техника быстрого курения: клиента заставляют курить в очень быстром темпе или очень много, до тех пор пока при закуривании сигареты не начнет подступать тошнота (Lando, 1977). Похожей является техника, не применяемая сегодня при сексуальных проблемах из этических соображений. Она заключается в том, что не одобряемые обществом «пусковые» механизмы сексуального возбуждения (например, при фетишизме) связываются с аверсивной стимуляцией, например электрошоком или средствами, вызывающими тошноту (Harbison, McAllister, Quinn & Graham, 1974). На уровне представлений сюда относится так называемая скрытая сенсибилизация (Cautela, 1966, 1967; Gold & Neufeld, 1965), при которой проблемное поведение и его последствия репрезентируются в представлениях.

Позитивными становятся актуально протекающие восприятия и фантазии при прямой сексуальной терапии, которую разработали Мастерс и Джонсон (Masters & Johnson, 1970). В особенности здесь стоит упомянуть «Sensate Focus», концентрацию восприятия на активной и пассивной эротической стимуляции, что ассоциирует активность с приятными ощущениями и снижает демотивирующий эффект озабоченного воображения.

Какие элементы интервенции являются основными? Если определенные когнитивные структуры и процессы являются необходимыми условиями появления недостатка мотивации при депрессии, то такой недостаток может быть устранен за счет4 их модификации. Правда, в данном случае будет успешна также поведенческая, интерперсональная и медикаментозная терапия (Elkin, 1994). Когниции могут быть изменены и за счет приобретения нового непосредственного опыта, т. е. без их явной обработки. Было проведено тщательное исследование (Jacobson et al., 1996) на предмет того, какое значение имеют три компонента когнитивной терапии. Этими тремя компонентами являются: 1) активация поведения; 2) анализ и изменение дисфункциональных, т. е. самообесценивающих и демотивирующих, мыслей; 3) идентификация и мотивация лежащих в основе когнитивных структур или схем.

150 пациентов с диагнозом «большая депрессия» были разделены перед началом лечения на три группы. Первая группа работала над активацией поведения, вторая — над активацией поведения и дисфункциональными мыслями, а третья — над всеми тремя компонентами, т. е. включая работу над когнитивными схемами. Исследователи предположили, что воздействия этих трех компонентов дополняют друг друга. Но на самом деле после терапии и в катамнестическом исследовании (через шесть месяцев после ее окончания, другое катамнестическое исследование планируется) выяснилось, что хотя все три стратегии весьма эффективны, но между ними нет никакой разницы с точки зрения эффективности. Другими словами, когнитивные компоненты терапии излишни. Лежащая в основе этиологическая модель не была опровергнута, но было показано, что из этиологических моделей нельзя автоматически сделать вывод об оптимальных методах интервенции.

7. Воздействие на мотивацию к терапии

Наряду с различением внутренних и внешних предшествующих условий (в отношении клиента) здесь необходимо рассмотреть также и факторы, которые зависят от психотерапевтов или терапевтической ситуации. Если начать с последней, то необходимо принять во внимание мнение Скиннера (Skinner, 1953), который утверждал, что терапия требует времени и что психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы этого времени было достаточно, чтобы пациент не прервал терапию преждевременно. Это означает, что психотерапевт не должен представлять собой какую-либо наказывающую инстанцию (причем «наказание» здесь понимается в смысле теории научения, а не в моральном или педагогическом смысле). Быстрее всего эта способность приобретается во время супервизии психотерапевта, ибо критические высказывания, неуважение, скука или отсутствие интереса не могут быть проконтролированы.

Кроме того, психотерапевт, если он применяет метод конфронтации, должен позаботиться о том, чтобы степень конфронтации была для клиента преодолимой, поскольку в противном случае пациент может прервать терапию. В этом случае применимы обычные меры, как, например, последовательная аппроксимация или готовность психотерапевта служить в сложных заданиях моделью. Во всех имеющихся на сегодня исследованиях, посвященных прерыванию терапии, по нашему мнению, совсем не уделялось внимание поведению психотерапевтов, а исследовались в основном переменные пациентов. Здесь, кажется, «социальный слой» является той переменной, которая наиболее тесно коррелирует с прерыванием терапии, в том смысле что клиенты с низким социальным статусом и низким уровнем образования чаще прерывают курс лечения, чем клиенты с высоким статусом и высоким уровнем образования (см. Garfield, 1994, который подчеркнул, что ответственными за преждевременное прекращение терапии могут быть и подвергающиеся терапии лица, и так называемая терапевтическая обстановка). Хотя психотерапевт не может повлиять на эту переменную, но в его власти преодолеть проблемы с общением и дать подробную, релевантную и понятную информацию о ходе терапии. БОльшим значением обладает поведение психотерапевта, снижающее реактивность. Реактивность это, так сказать, социально-психологический пандан интрапсихического «сопротивления», причем реактивность вызывается социальным окружением (Brehm & Brehm, 1981). Под реактивностью понимаются все реакции человека, которые он проявляет, когда степень свободы его действий урезается, и которые служат для того, чтобы эту степень свободы восстанавливать, например, в форме отказа делать что-либо (отказ делать «домашние задания»), косвенного саботажа или доведения до абсурда предложенных мероприятий. Коммуникации, вызывающие реактивность, являются директивными и авторитарными, коммуникации, снижающие реактивность, гарантируют, насколько это возможно, свободу, например, за счет предложения альтернатив, поддержки предложений самих клиентов, определения клиентом длительности некоторых мероприятий и т. п.

Внешними по отношению к самой терапии условиями мотивации к терапии пациентов являются прежде всего «вторичные выгоды от болезни», в терминах теории научения, подкрепление симптоматики (Rosenhan & Seligman, 1989). Они могут быть, например, следующими: выход на пенсию как следствие профессиональной непригодности, менее очевидной является форма социального контроля над членами семьи, которыми пациент манипулирует, заставляя оказывать поддержку или даже ухаживать за ним, или, наконец, когда пациент считает (это выявить очень трудно), что жизнь становится «наполненной», благодаря симптоматике, а без нее была бы совсем пустой (что делать, например, больным с неврозом навязчивых состояний со своим временем, когда исчезает восьмичасовой ритуал?). Терапия должна стремиться к тому, чтобы клиент вылечился без вторичных выгод от болезни, если они играют большую роль при поддержании расстройства, иначе все усилия могут пойти прахом. Далее, важной является роль, которую играет пациент со своим расстройством в своем социальном окружении, особенно в контексте семьи. Член семьи, у которого имеется расстройство, может не только довести семью до кризиса, но также и сплотить ее; в этом отношении успешная терапия может нанести вред этому сплочению. Схожим образом полученные за счет терапевтических мероприятий свобода и независимость угрожают родителям или партнеру, так как они боятся потерять до сих пор хорошо контролируемого индивида. Возможным последствием во всех этих случаях может быть саботаж терапевтических усилий со стороны важнейших значимых для клиента лиц, что может вынудить его в конце концов к саботажу терапии или ее прекращению. Предупреждение такого развития событий за счет включения партнера или семьи в процесс лечения является основной заботой так называемой системной супружеской или семейной терапии (Satir, 1973; Stierlin, 1975; Haley, 1977; Hoffmann, 1982), которая определяет в качестве объекта интервенции потребности «общей системы». Если клиент обращается за терапевтической помощью не по собственной инициативе, а только под давлением окружения, в крайнем случае — по решению суда (например, при сексуальном злоупотреблении по отношению к детям, зависимости от психоактивных веществ или, как это было раньше в некоторых странах, при мужской гомосексуальности), то успех терапии сомнителен, если с самого начала не удастся пробудить мотивацию к терапии. Одной из возможностей является проведение анализа «затраты—польза» (cost-benefit analysis), при котором в виде таблицы собираются различные альтернативы действий и их ожидаемые достоинства и недостатки, что должно показать пациентам их будущее в случае лечения или отсутствия лечения. Эти методы используются очень широко (Meichenbaum & Turk, 1994) и подробно описаны, например, Хорватом (Horvath; 1993) в связи с терапией поведения, связанного с патологическими влечениями. И после того, как все сказано и сделано, возможно, необходимо еще принять во внимание принцип, которому следует Верейкен (Vereycken, 1988): «Angst is geen schlechte raadgever» («Страх — не такой уж плохой советчик» (пер. с голл.)). Он показал алкоголикам вызывающий страх фильм о том, что им предстоит, если они не предпримут лечение, — по-видимому, с хорошим результатом.

Мотивационные проблемы возникают не только у пациентов, но в такой же степени и у психотерапевтов. Мейхенбаум и Турк (Meichenbaum & Turk, 1994) исследовали некоторые из факторов: негативную установку по отношению к пациенту, ожидание низкой компетентности, недостаточную документированность терапевтического процесса и исходя из этого возникающие ошибки памяти и, наконец, инертность. Первый шаг к самомотивации состоит в признании того факта, что налицо мотивационные проблемы. Второй — в применении на самом себе того, что мы изучили.

8. Заключение

Мы должны еще раз указать на то, что тесное соединение понятия мотивации внутри номологической сетки формирования психологических теорий не допускает изолированного рассмотрения мотивации. То, что оказывает влияние на мотивацию, влияние оказывает и на эмоции, восприятие и поведение, и наоборот. Строго говоря, вообще не существует влияния на мотивацию per se; она играет определенную роль в общей психотерапии. Пересечение с другими областями, особенно с главой 30.3, неизбежно.

9. Литература

Antaki, C. & Bewin, C. R. (1982). Attributions and psychological change: Applications of attributional theories to clinical and educational practice. London: Academic Press.

Bandura, A. (1977). Self efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.

Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. American Psychologist, 37, 122-147.

Bandura, A. & Adams, N. E. (1977). Analysis of self-efficacy theory of behavior changes. Cognitive Therapy and Research, 41, 287-310.

Beck, A. T. (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.

Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure methods. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 886-887.

Bourne, L. E., Ekstrand, B. R. & Dunn, W. L. S. (1988). Psychology. New York: Holt, Rinehart and Winston.

Brehm, S. S. & Brehm, J. W. (1981). Psychological reactance: A theory of freedom and control. New York: Academic Press.

Brocke, B., Beauducel, B. & Tasche, K. (1996). Biopsychologische Grundlagen und Verhaltenskorrelate von Sensation seeking: Zur crossmodalen Validierung eines biopsychologischen Traits (AG) (Vortrag auf dem 40. Kongre? der Deutschen Gesellschaft fur Psychologie 22.-26. September). Munchen.

Buchheim, L. G. (1995). Die Festung. Hamburg: Hoffmann & Campe.

Cautela, J. R. (1966). Treatment of compulsive behavior by covert sensitization. Psychological Record, 16, 33-41.

Cautela, J. R. (1967). Covert sensitization. Psychological Reports, 20, 459-468.

Elkin, I. (1994). The NIMH treatment of depression collaborative research program: Where we began and where we are. In A. E. Bergin, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 114-139). New York: Wiley.

Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Lyle Stuart.

Ellis, A. & Grieger, R. (Eds.). (1977). A Handbook of Rational-Emotive Therapy. New York: Springer.

Eysenck, H. J. (1964). Crime and Personality. London: Routledge and Kegan Paul.

Farley, F. (1986). The Big T in personality. Psychology Today, 44-50.

Fiedler, P. (1994). Personlichkeitsstorungen. Weinheim: Beltz.

Fisher, J. D. & Fisher, W. A. (1992). Changing AIDS-Risk Behavior. Psychological Bulletin, 111, 455-474.

Fisher, J. D., Fisher, W. A., Misovich, S. J., Kimble, D. L. & Malloy, T. E. (1996). Changing AIDS risk behavior: Effects on an intervention emphasizing AIDS risk reduction information, motivation, and behavioral skills in a college student population. Health Psychology, 15, 114-123.

Fisher, J. D., Fisher, W. A., Williams, S. S. & Malloy, T. E. (1994). Empirical Tests of an information-motivation-behavioral skills model of AIDS-preventive behavior with gay men and heterosexual university students. Health Psychology, 13, 238-250.

Florin, I. & Meyer-Osterkamp, S. (1974). Ansatze zur Verhaltenstherapie bei Schizophrenen. In C. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 465-486). Munchen: Kindler.

Friedman, M., Thoresen, C. E., Gill, J. J., Powell, L H., Ulmer, D., Thompson, L, Price, V. A., Rabin, D. D., Breall, W. S., Dixon, T., Levy, R. & Bourg, E. (1984). Alteration of Type A behavior and reduction in cardiac recurrances in postmyocardial infarction patients. American Heart Journal, 108, 237-248.

Gabbard, G. O. & Coyne, L. (1987). Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment. Hospital and Community Psychiatry, 38, 1181-1185.

Garcia, E., Guess, D. & Brynes, J. (1973). Development of syntax in a retarded girl using procedures of imitation, reinforcement, and modelling. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 299-310.

Garfield, S. L. (1994). Research on client variables in psychotherapy. In A. E. Bergin, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 190-228). New York: Wiley.

Giesler, R. B.Josephs, R. A. & Swann, W. B. (1996). Self-verification in clinical depression: The desire for negative evaluation. Journal of Abnormal Psychology, 105, 358-368.

Glass, D. C. (1977). Behavior patterns, stress, and coronary disease. Hillsdale, N.J.: L. Erlbaum.

Gold, S. & Neufeld, I. (1965). A learning theory approach to the treatment of homosexuality. Behavior Research and Therapy, 2, 201-204.

Haley, J. (1977). Direktive Familientherapie: Strategien fur die Losung von Problemen. Munchen: Pfeiffer.

Hamilton, S. B. & Waldman, D. A. (1983). Self-modification of depression via cognitive-behavioral intervention strategies: A time series analysis. Cognitive Therapy and Research, 7, 99-106.

Harbison, J. J., McAllister, H., Quinn, J. T. & Graham, P. J. (1974). Verhaltensmodifikation sexueller Storungen. In Ch. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 425-444). Munchen: Kindler.

Harrell, J. P. (1980). Psychological factors and hypertension. Psychological Bulletin, 87, 483-501.

Hoffmann, L. (1982). Grundlagen der Familientherapie. Hamburg: Isko-Press.

Horvath, A. T. (1993). Enhancing motivation for the treatment of addictive behavior: Guidelines for the psychotherapist. Psychotherapy, 30, 473-480.

Hsu, L. K. G. (1986). The treatment of anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 143, 5.

Hunt, D. D. & Hampson, J. L. (1980). Transsexualism: A standardized psychosocial rating format for the evaluation of results of sex reassignment surgery. Archives of sexual behavior, 9, 225-236.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J., Gortner, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.

Kirkley, B. G., Schneider, J. A., Agras, W. S. & Bachman, J. A. (1985). Comparison of two group treatments for bulimia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 43-48.

Kohler, T. (1995). Psychosomatische Krankheiten (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.