34.2. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: этиология и анализ условий возникновения

Роман Ферстль

1. Введение

По недавно опубликованным данным, в ФРГ насчитывается 2 500 000 больных алкоголизмом, от 800 000 до 1 200 000 страдающих медикаментозной зависимостью, а также от 100 000 до 120 000 наркоманов (Hullinghorst, 1994), к этому еще следует добавить курильщиков — их количество оценивается как 29% из тех, кому больше 15 лет, причем курят 37% мужчин и 21% женщин (Junge, 1994).

Десять классов психоактивных веществ, которые перечислены в DSM-IV, можно подразделить по их действию на ЦНС на три категории:

- вещества, оказывающие седативное воздействие на активность ЦНС (алкоголь, опиаты и седативные средства);

- наркотики, стимулирующие активность ЦНС (кофеин, кокаин, амфетамин, летучие растворители и никотин);

- галлюциногены, как ЛСД, мескалин, псилоцибин, ММДА (3-метокси-4,5-метилен-диоксифенил-изопропил-амин, «экстази»), ДОМ (диметоксибромамфетамин), ДМТ (диметилтриптамин) и PCP (фенциклидин/пенсилидин, «ангельская пыль»).

Промежуточное положение занимают каннабиоиды, поскольку не оказывают ни галлюциногенного, ни седативного, ни стимулирующего действия.

Поскольку способы воздействия психоактивных веществ названных трех основных категорий различны, можно предположить, что для каждой из них можно создать специфическую модель возникновения.

Однако соответствующая специальная литература по психологическим объяснительным моделям возникновения патологических влечений содержит необозримое множество моделей генеза, которые создаются в зависимости от избранной исследовательской методики (психобиологической, психологии развития, поведенческой, психологии личности, социально-психологической, глубинно-психологической и т. д.), в зависимости от рассматриваемых веществ или классов веществ, а также групп населения. Наиболее изученной зависимостью является, конечно, алкоголизм. Зависимости же от наркотиков, только в последнее время появившихся на рынке, таких, например, как «экстази», исследуются пока мало, несмотря на их широкую распространенность среди завсегдатаев диско-клубов. Не существует конкретных теорий генеза для каждой конкретной зависимости. Поэтому понятна сложность выработки удовлетворительной модели их генеза, если не для всех, то хотя бы для каждой из трех основных категорий психоактивных веществ по отдельности. Некоторые современные аналитики пытаются решить эту проблему (правда, не претендуя на создание полноценной теории) с помощью введения таких понятий, как «многофакторное событие» или «поликаузальная структура условий возникновения».

2. Генетические предпосылки возникновения влечения

Как и при почти всех других психических расстройствах, при объяснении возникновения зависимости от психоактивных веществ сегодня исходят из общей диатез-стресс-модели (Diathese-Stress-Modell) (Comer, 1995). При этом под диатезом понимается фактор уязвимости, основанный на генетически обусловленной предрасположенности. Благодаря сравнительным исследованиям семей, близнецов и приемных детей уже давно известно, что определенный генетический риск развития алкоголизма существует. Множество исследований, посвященных зависимостям, вызванным употреблением психоактивных веществ (в основном это исследования алкогольной зависимости), подтверждают участие генетических факторов в возникновении этих расстройств (Maier, 1995), причем такое участие характерно, скорее всего, и для некоторых других психических нарушений (Devor, 1994).

3. Биопсихологическая концепция

3.1. Биохимический аспект патологического влечения

В принципе, когда говорится о вызывающих зависимость веществах, имеются в виду вещества, изменяющие функции мозга и организма, самочувствие и поведение. Хотя действие различных наркотиков может сильно варьироваться, их эффективность и действующая доза зависят от некоторых общих характеристик: 1) от способа приема, 2) от легкости проникновения в ткани мозга, 3) от того, насколько хорошо они взаимодействуют с рецепторами ЦНС, и, наконец, 4) от того, насколько быстро они выводятся из организма.

Для субъективного воздействия на мозг все психоактивные вещества должны достичь системы кровообращения. От способа приема (ингаляция, вдыхание через нос, оральное или внутривенное применение) зависит временной промежуток между приемом и субъективным воздействием. Веществам, принимаемым внутрь, нужно больше времени, чтобы воздействовать на головной мозг, чем веществам, принимаемым ингаляционно или внутривенно.

3.2. Нейрофизиологическое действие психоактивных веществ

Достигая ЦНС, различные наркотики могут по-разному вмешиваться в синаптические передаточные механизмы нервной системы. При неоднократном приеме вещества возникает феномен нейроадаптации, т. е. специфический наркотический эффект (например, повышение концентрации определенного нейромедиатора) компенсируется гомеостатическими механизмами. Одна из форм этой адаптации — развитие толерантности. Толерантность выражается в виде ослабленной реакции на наркотик после его первого или неоднократного приема. В результате при дальнейшем приеме наркотического препарата для достижения того же эффекта принимаемая доза должна быть увеличена. Толерантность может, но не обязана привести к физической зависимости. Признаки физической зависимости — появление симптомов абстиненции при прекращении приема вещества или необходимость постоянного приема наркотика для нормального «функционирования». Абстинентные явления распознаются с помощью относительно хорошо наблюдаемых изменений: повышается температура тела и частота пульса, появляется тремор, тошнота и потливость, а в некоторых случаях и судороги. Абстинентные симптомы прекращаются при новом приеме психоактивного вещества.

3.3. Нейрофизиологические подкрепляющие эффекты психоактивных веществ

Многочисленные работы по самораздражению различных структур мозга, проведенные на животных, показали, что почти все психоактивные вещества действуют как позитивное подкрепление.

Уже через несколько лет после Джеффа Куб и Блум (Koob & Bloom, 1988) опубликовали в «Science» работу, в которой описали молекулярные и клеточные механизмы, участвующие в возникновении зависимостей. При этом они смогли показать, что ряд отделов мозга, чьи функции при оперантных механизмах подкрепления известны (Olds, 1977), принимают участие и в подкреплении действия наркотиков. Причем это справедливо как для опиатов, так и для алкоголя и психостимуляторов (Otto, Rommelspacher & Schmidt, 1989). Так как — в том числе и с точки зрения модели оппонентных процессов (см. ниже) — позитивные действия наркотиков могли быть связаны с внешними и внутренними исходными раздражителями, то при каждой форме употребления наркотика ожидается процесс ассоциативного научения, появляющийся как в фазе приема, так и в фазе абстиненции. В зависимости от способа приема психоактивного вещества и от развития во времени наркотического действия он обнаруживает различную резистентность к угасанию, или «кривую забывания». В этом отношении примером может послужить так называемый феномен «needle-freak» (наркоман, вводящий наркотики путем инъекции), заключающийся в том, что вследствие укола иглой ненадолго может быть достигнут эффект, близкий к наркотическому.

3.4. Модель оппонентных процессов

В мотивационном плане модель оппонентных процессов (Opponenten-Prozess-Modell) Соломона и Корбита (Solomon & Corbit, 1974) лучше всего отображает нейрофизиологические или нейрофармакологические процессы, происходящие при возникновении зависимости (ср. рис. 34.2.1). Хотя изначально она создавалась как общая мотивационная модель, строящаяся на принципах негативного подкрепления, она оказалась применимой к зависимостям от психоактивных веществ (Elbert & Rockstroh, 1990; Rosenhan & Seligman, 1995; Koob & LeMoal, 1997). Модель основывается на трех феноменах, играющих решающую роль при развитии зависимости: а) на гедонистическом состоянии, которое возникает при первом приеме вещества и, несмотря на различия в субъективном опыте, может быть описано как общий позитивный первичный аффект; b) на аффективной толерантности, возникающей при дальнейшем употреблении вещества и означающей, что при одной и той же дозе приема наркотического препарата субъективные ощущения притупляются; чтобы вновь достичь первоначального эффекта, необходимо последовательно повышать дозу; с) в связи с этим развитием толерантности возникает аффективный феномен абстиненции; он определяется как негативный гедонистический компонент (т. е. в качестве оппонента) конкретного эпизода приема наркотика, который наступает во второй фазе (одновременно с метаболическим разрушением вещества) во время абстиненции. Под абстиненцией авторы здесь понимают ослабление действия наркотика после его конкретного приема. Соломон и Корбит различали две фазы. Первая фаза, названная процессом А, характеризуется эмоциональным позитивным действием наркотика, наступающим в начальной фазе его приема. Этот процесс зависит от дозы, длительности периода потребления и способа приема. Процесс А инициирует как компенсаторную реакцию (последействие) вторую фазу, процесс В. Эта компенсаторная реакция может состоять, например, в том, что после многократного приема наркотика увеличивается число постсинаптических рецепторов или они становятся более «чувствительными». При прекращении приема наркотика или при снижении его концентрации вследствие метаболической активности удерживается относительно высокая степень воздействия на нервные клетки и наступает последействие вещества. Так как в результате многократного приема наркотика процесс В наступает раньше, проявляется ярче и длится дольше, то он может возникнуть, предвосхищая последовательность А-В, или быть связанным с условным исходным раздражителем. Этот условные дискриминативные раздражители могут последовательно вызывать первичный эффект и/или последействие (процесс В). Хотя теория оппонентных процессов очень хорошо согласуется с факторами, участвующими в возникновении зависимости, она не объясняет ни мотивацию первого или начального потребления психоактивного вещества, ни широко распространенного в населении контролированного употребления алкоголя.

В левой части рисунка изображен один-единственный эпизод приема наркотиков, при котором воздействие не обусловлено. Справа первичный эффект недавно закрепился и процесс Б выражен более ярко. В фазе зависимости прием наркотиков инициируется условной мотивацией, создать процесс А и редуцировать или избежать процесса Б.

Рис. 34.2.1. Теория оппонентных процессов (Solomon & Corbit, 1974)

4. Концепция развития и поддержания наркотической зависимости, основанная на теории научения

Наряду с восходящими прежде всего к Уиклеру (Wikler, 1965) теоретическими построениями относительно воздействия модели для социальных групп молодежи, употребляющих алкоголь и наркотики, и связанных с этим процессами моделирования, актуальные концепции, основанные на теории научения, концентрируются на механизмах, которые поддерживают зависимость от психоактивных веществ (Buhringer, 1994). Решающими побуждающими факторами для первого и для всех последующих приемов называют любопытство, социальное давление, аверсивные ситуации, абстинентные явления и общую потребность в веществе. С точки зрения двухфакторного научения в качестве позитивных подкрепляющих стимулов выступают дающее эйфорию воздействие наркотика, приобретаемое социальное признание и наблюдаемые в основном у алкоголиков во время действия алкоголя повышенные социальные и эмоциональные способности реагировать.

В смысле негативного подкрепления употребление наркотиков поддерживается прекращением абстинентных явлений, анальгетическим эффектом многих наркотиков, а также за счет уменьшения напряжения, заторможенности, чувства неполноценности, скуки или страха.

С концепцией научения тесно связана и гипотеза снижения напряжения. В ней ответственность за возникновение всевозможных зависимостей косвенно возлагается на неумение преодолевать тревогу и стресс. Психоактивные вещества, такие как алкоголь, опиаты, седативные средства, каннабиоиды, а также никотин, оказывают отчасти редуцирующее воздействие на тревогу и напряжение. Стимулирующие вещества, хотя в общем и повышают физиологически уровень возбуждения, могут благодаря эйфорическому воздействию уменьшать тревогу и напряжение. Основываясь на этих размышлениях, Конгер (Conger, 1950) осуществил на животных эксперимент, который доказал редуцирующее напряжение воздействие алкоголя — у опьяненных животных наблюдалось уменьшение частоты реакций избегания. Шер и Левенсон (Sher & Levenson, 1982) сообщили о схожем эффекте, выявленном в ходе опыта по аналогии у «социальных пьяниц» (sozialen Trinkern). Правда, следует отметить, что среди испытуемых не было алкоголиков и поэтому обнаруженная редукция напряжения, вероятно, справедлива только для этой части популяции. Сайет и Вильсон (Sayette & Wilson, 1991) исследовали очень важную проблему временнОй последовательности приема психоактивных веществ, а именно, происходит ли он до или после перегрузки, а значит, представляет ли он собой антиципирующее поведение или наступает как следствие перегрузки. Они показали, зарегистрировав частоту сердечных сокращений, что у исследуемых эффект уменьшения частоты сердечных сокращений имелся только в том случае, если алкоголь принимался перед социальной стрессовой ситуацией. Прием алкоголя после стрессового события приводил к ярко выраженному ускорению сердечного ритма. Зато субъективная оценка тревоги не различалась в обоих случаях. При этом остается открытым вопрос, справедлива ли гипотеза редукции напряжения лишь для физиологической области или она скорее объясняется когнитивными эффектами. Интересный эксперимент, названный «ожиданием воздействия», провели Марлатт и Гордон (Marlatt & Gordon, 1985). Они показали, что в большинстве случаев ожидания, что в принимаемом напитке содержится алкоголь, тоже возникал субъективный расслабляющий эффект.

Сегодня можно сказать, что гипотеза редукции стресса, долгое время являвшаяся ведущей в объяснении существенных причин возникновения зависимости, имеет ограниченное значение в связи с фактором риска недостаточного совладания со стрессом.

5. Влияние социализации

Независимо от своих теоретических основ большинство этиологических моделей различных форм патологических влечений исходят из того, что влияние социальной среды, будь оно обусловлено членами семьи или менее близким социальным окружением, непосредственно сказывается на факторах риска развития зависимости. При этом классическая теория развития конфликтов при социализации в раннем детстве, как она формулировалась в глубинно-психологических и психоаналитических теориях, конечно, играет уже чисто историческую роль. На первый план теперь вышли исследования психологических типологий, пре- и коморбидных психических нарушений и анализ влияния семьи с точки зрения психологии развития.

5.1. Алкоголизм, обусловленный влиянием среды и семьи

За последние десять лет получили широкое развитие исследовательские гипотезы, рассматривающие различные биологически обусловленные факторы в связи с психологическими типологиями алкоголиков. Классификацию больных алкоголизмом по подтипам произвели уже давно Бауман и Джеллинек (Bowman & Jellinek, 1941), но только в начале 80-х годов, и прежде всего с введением методов многомерной статистики, впервые стало возможно исследование обширных данных по типологии алкоголизма (Babor, 1994). В этом анализе принимались во внимание семейная предрасположенность, преморбидные свойства личности, актуальная симптоматика, паттерн поведения, связанного с употреблением спиртного, степень тяжести зависимости, коморбидная психопатология, возраст к началу злоупотребления алкоголем, временнАя динамика развития зависимости и степень тяжести социальных и профессиональных нарушений, обусловленных алкоголизмом.

Среди ряда подобных исследований (Morey & Skinner, 1986; Zucker, 1987; Babor et al., 1992) наибольшую известность приобрела модель Клонингера (Cloninger, 1987). Он различал два типа алкоголиков: тип I — обусловленный влиянием среды, тип II — алкоголизм, распространенный только среди мужчин. Под средой при этом понимается неблизкое социальное окружение индивида, состоящее из родственников, друзей, знакомых и коллег по работе. В сравнении с детьми из контрольных семей (без алкоголизма) у детей алкоголиков I типа риск самим стать алкоголиками вдвое выше. Приемные сыновья алкоголиков II типа обладают девятикратно более высоким риском, в то время как приемные дочери алкоголиков II типа риска почти не имеют. У алкоголиков I типа зависимость развивается примерно после 25-го года жизни, не характеризуется спонтанно возникающей потребностью в алкоголе и лишь изредка сопровождается физической агрессивностью и конфликтами с законом. Зато они часто демонстрируют психическую зависимость от алкоголя и потерю контроля, а также чувство вины и страх перед алкоголизмом. Их личная склонность к инициативе и новизне (novelty seeking) слабо выражена; они предпочитают избегать аверсивных событий и находятся в сильной зависимости от (общественного) поощрения. Заболевания печени чаще встречаются у алкоголиков первого типа, чем у второго, которые относительно меньше страдают физическими заболеваниями, но зато у них куда больше социальных и профессиональных проблем, чем у алкоголиков первого типа. У алкоголиков второго типа зависимость от спиртного развивается раньше (до 25 лет), они чаще имеют спонтанную тягу к алкоголю, высокую готовность к физической агрессии и чаще вступают в конфликт с законом. Их психическая зависимость от алкоголя и чувство вины за постоянное пьянство выражены незначительно. Они охотно ищут новые ситуации, отличаются явно незначительным стремлением избегать аверсивных ситуаций или переживаний и не зависимы от (социального) поощрения.

Особенно интересно в теории «нейрогенетически адаптивных механизмов алкоголизма» Клонингера то, что он приписывает обоим типам алкоголизма, подверженным риску различной степени, преобладание различных мозговых систем регуляции поведения. В соответствии с этой моделью свойства личности алкоголиков I типа определяются преимущественно через серотонинергически и норадренергически работающие отделы мозга системы торможения поведения и обеспечивают систему поощрений, поддерживающих поведение. Свойства поведения алкоголиков II типа, напротив, управляются преимущественно дофаминергически работающей системой активизации поведения.

Последующие исследования отдельных аспектов этой и близких ей типологий (Babor et al., 1994) хотя, по оценке Майера (Meyer, 1994), и показали относительно высокую согласованность, однако их надежность весьма сомнительна. Тем не менее последние исследования многое прояснили в различных семейно обусловленных формах алкоголизма и нашли свое отражение в теории, ориентированной на диатез-стресс-модель.

5.2. Опосредующие личностные факторы

Поиск опосредующих факторов, которые принимают участие при передаче риска от родителей к детям, наряду с определением генетических маркеров концентрировался на сборе коморбидных психопатологических данных, а также на учете личностных особенностей, когнитивных функций и психофизиологических отклонений от нормы (ср. Lachner & Wittchen, 1995).

Среди психопатологических отклонений у членов семей, неблагополучных в плане злоупотребления алкоголем и наркотиками, преобладают тревожные расстройства и депрессия, по частотности в несколько раз превосходящие средние показатели (Chassin, Pillow, Curran, Molina & Barrera, 1993), но при этом все же непонятно, что рассматривать в качестве причины этого явления — сложности внутрисемейных отношений из-за алкоголизма родителей или психопатологические отклонения от нормы одного из родителей. Это означает, что у групп риска тревожные и аффективные расстройства, обусловленные отклоняющимся от нормы поведением родителей, развиваются по времени еще до того, как у них проявляются патологические влечения к психоактивным веществам.

В рамках исследований личности в группах риска из семей алкоголиков обращалось внимание прежде всего на два признака: на так называемое антисоциальное личностное расстройство (Harford & Parker, 1994) и на гиперактивность и импульсивность (Tarter, McBride, Bounpane & Schneider, 1977).

В какой степени отягощены когнитивными нарушениями дети из семей алкоголиков, является спорным вопросом. Исследования различных интеллектуальных факторов, таких как способность к абстрактному мышлению, способность к научению и объем памяти, умение решать проблемы или логически мыслить, до сих пор не внесли ясность в этот вопрос (ср. Lachner & Wittchen, 1995).

Если при описании проблем потребления алкоголя и наркотиков молодежью в качестве важнейшей детерминанты упоминают ситуации «broken home», то чаще всего имеют в виду семьи, для которых характерны отсутствие твердо установленных нормативных требований, отсутствие согласия, недостаточный контроль, а также слабое влияние и недостаточная поддержка (Baumrind, 1991). Напротив, молодежь, у которой или нет проблем с алкоголем и наркотиками, или они незначительны, — это в основном дети семей, члены которых относятся друг к другу тепло и внимательно, имеют ясные ожидания и благодаря этому нацелены на развитие своих когнитивных и социальных навыков и умений (Silbereisen, 1996). В последнем из названных случаев стиль семейного воспитания является основным протективным фактором для предотвращения развития у подростков алкогольной и наркотической зависимости.

6. Социологические обусловливающие факторы

Во все времена и во всех цивилизациях существовали психоактивные вещества. Многочисленные античные источники, сообщения о потреблении наркотиков северно-американскими индейскими племенами, а также древнейшие традиции культивирования опиума в странах Дальнего Востока свидетельствуют о древнейшей традиции употребления этих веществ. Тысячелетиями культивирующееся виноградарство, а также табаководство, известное еще у американских аборигенов, — тоже известные всем примеры. Вследствие географического положения региона, культурных традиций употребления, а также ограничений религиозными табу и запретами, доступ к вызывающим привыкание психоактивным веществам был практически невозможен. Благодаря прогрессу цивилизации и открытию Америки, например, табак с помощью налаженных торговых путей в XVI столетии попал в Европу. До этого получение удовольствия от никотина здесь не было известно. Другой пример из нашего столетия — расширение нелегальной торговли наркотиками, начавшееся в 70-е годы. Благодаря «конъюнктуре» наркодельцов и нелегальной торговле стал доступен опиум. Наконец, нельзя не упомянуть, что после открытия барбитуратов и бензодиазепинов началось злоупотребление этими веществами и возникли соответствующие зависимости. Как бы тривиально ни звучал этот аргумент, но если бы не существовало соответствующее вещество, то не было бы и зависимости от него. Тот факт, что доступность наркотиков всегда являлась основной предпосылкой для возникновения болезненного влечения к ним, обсуждался уже давно Линдесмитом (Lindesmith, 1947) и Аусубелем (Ausubel, 1961), а в последнее время Бюрингером (Buhringer, 1990) и Зильберайзеном, Робинсом и Руттером (Silbereisen, Robins & Rutter, 1995). При определении политики по отношению к наркотикам во многих странах, к сожалению, очень быстро забыли об этих аргументах или даже никогда не воспринимали их всерьез (MacCoun & Reuter, 1997).

7. Социально-протективные обусловливающие факторы

Как известно, самый лучший в психологическом плане защитный фактор — это обучение социальным навыкам и умениям. Исходя из того что слабое сопротивление негативным влияниям ближайшего окружения восходит в основном к недостаточным социальным навыкам и способностям решать проблемы, было проведено большое число проспективных исследований первичной профилактики, позволяющих за счет программы, реализуемой в начальных классах школы, воспрепятствовать или снизить потребление алкоголя, табака и наркотиков. Важным содержанием упражнений и тренинга наряду с информированием о наркотических средствах является своевременное осознание социального давления наркотиков, твердое знание доводов против аргументов за наркотики и упражнения по привитию навыков их использования, тренинг навыков говорить «нет» в ситуациях предложения наркотика, сбор позитивных аргументов в пользу неупотребления наркотиков и знание преимуществ жизни без наркотиков. Сообщения об эффективном действии таких программ в сфере первичной профилактики (Ellickson & Bell, 1990; Botvin, Baker, Dusenbury, Tortu & Botvin, 1990) поддерживают то предположение, что хорошо развитые социальные навыки есть лучшая защита против употребления алкоголя и табака, но также и против желания попробовать марихуану или другие наркотики.

8. Перспективы

Из представленных выводов биологических и психологических гипотез о возникновении зависимости от психоактивных веществ складываются пока только фрагментарные части общей теории возникновения патологических влечений. По-прежнему неясно, могут ли быть перенесены модели расстройств, разработанные преимущественно в исследованиях алкоголизма, на другие зависимости и насколько успешно можно применять на сегодняшний день описанные обусловливающие заболевания факторы и в концепциях для профилактики и терапии. Поразительно прежде всего то, что по шире всего распространенной зависимости, а именно по курению, в психологической литературе крайне мало работ, которые были бы посвящены этиологическим факторам. Поэтому и в учебниках о генетических и биопсихологических концепциях информация об этой зависимости крайне скудна. Таким образом, налицо явный недостаток исследований конкретных зависимостей от психоактивных веществ. То же самое относится и к популярным сегодня среди молодежи наркотикам: «экстази» или «ангельская пыль». Все будущие клинико-психологические исследования должны по возможности быть междисциплинарными, чтобы интегрировать когнитивные гипотезы, гипотезы социальной психологии и психологии развития. Нельзя при этом пренебрегать и гипотезами, выдвигаемыми в психологии мотивации, научения и личности.

9. Литература

Ausubel, D. P. (1961). Causes and types of narcotic addiction: A psychosocial view. Psychiatric Quarterly, 35, 523-531.

Babor, Th. F. (1994). Introduction. Method and theory in the classification of alcoholics. Annals of the New York Academy of Sciences, 708, 1-6.

Babor, Th. F., Hesselbrock, V., Meyer, R. E. & Shoemaker, W. (Eds.). (1994). Types of alcoholics. Annals of the New York Academy of Sciences, Bd. 708.

Babor, Th. F., Hofmann, M., Delboca, F., Hesselbrock, V., Meyer, R., Dlinsky, Z. S. & Rounsaville, B. (1992). Types of alcoholics: 1. Evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity. Archives of General Psychiatry, 49, 599-608.

Baumrind, D. (1991). The influence of parenting style on adolescent competence and substance use. Journal of Early Adolescence, 11, 56-95.

Begleiter, H., Porjesz, B., Bihari, B. & Kissin, B. (1984). Eventrelated brain potentials in boys at risk for alcoholism. Science, 225, 1493-1496.

Blum, K., Noble, E. P., Sheridan, P. J. Montgomerry, A., Ritchie, T., Jagadeeswaran, P., Nogami, H., Briggs, A. H. & Cohn, J. B. (1990). Allelic association of human D2-dopamine receptor gene in alcoholism. Journal of the American Medical Association, 263, 2055-2060.

Boning, J. (1991). Zur Neurobiologie und Psychopathologie suchtigen Verhaltens. In K. Wanke, G. & Buhringer (Hrsg.), Grundstorungen der Sucht. Heidelberg: Springer.

Botvin, G. J., Baker, E., Dusenbury, L., Tortu, S. & Botvin, E. M. (1990). Preventing adolescent drug abuse through a multimodal cognitive-behavioral approach: Results of a 3'year study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 437-446.

Bowman, K. M. & Jellinek E. M. (1941). Alcohol addiction and its treatment. Quarterly Journal for Studies on Alcohol, 2, 98-176.

Buhringer, G. (1994). Mi?brauch und Abhangigkeit von illegalen Drogen und Medikamenten. In H. Reinecker (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Psychologie (S. 146-221). Gottingen: Hogrefe.

Chassin, L., Pillow, D. R., Curran, P. J., Molina, B. S. G. & Barrera, M. (1993). Relation of parental alcoholism to early adolescent substance use: a test of three mediating mechanisms. Journal of Abnormal Psychology, 102, 3-19.

Cloninger, C. R. (1987). Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science, 236, 410-416.

Comer, R. J. (1995). Klinische Psychologie. Heidelberg: Spektrum-Verlag.

Conger, J. J. (1951). The effects of alcohol on conflict behavior in albino rat. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 12, 350-367.

Deneau, G., Yanagita, T. & Seevers, M. H. (1969). Self-administration of psychoactive substances by the monkey. Psychopharmacologia, 16, 30-48.

Devor, E. J. (1994). A Developmental-Genetic Model of Alcoholism: Implications for Genetic Research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1108-1115.

Devor, E. J., Greed, W. A., Hoffman, P. L, Tabakoff, B. & Cloninger, C. R. (1994). Platelet MAO Activity in Type I and Type II Alcoholism. Annals of the New York Academy of Sciences, 708, 119-128.

Edwards, G., Arif, A. & Hodgson, R. (1981). Nomenclature and classification of drug- and alcohol-related problems: A WHO memorandum. Bulletin of the World Health Organization, 59, 225-242.

Elbert, Th. & Rockstroh, B. (1990). Psychopharmakologie. Berlin: Springer.

Ellickson, Ph. L. & Bell. R. M. (1990). Drug Prevention in Junior High: A Multi-Site Longitudinal Test. Science, 247, 1299-1305.

Greenspan, R., Kandel, E. R. & Jessel, Th. M. (1995). Gene und Verhalten. In E. R. Kandel, J. H. Schwartz & Th. M. Jessel (Hrsg.), Neurowissenschaften (S. 567-590). Heidelberg: Spektrum.

Harada, S. Agarwal, D. P., Goedde, H., Togzki, S. & Ishikawa, B. (1982). Possible protective role against alcoholism for aldehyde dehydrogenase isozyme deficiency in Japan. Lancet, 2, 827.

Harford, T. C. & Parker, D. A. (1994). Antisocial behavior, family history, and alcohol dependence symptoms. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 18, 265-268.

Hullinghorst, R. (1994). Zur Versorgung der Suchtkranken in Deutschland. In Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.). Jahrbuch Sucht 95 (S. 153-162). Gcsthacht: Neuland.

Jaffe, J. H. (1985). Drug addiction and drug abuse. In A. J. Goodman & L. S. Gilman (Eds.), The pharmacological basis of therapeutics (pp. 88-105). New York: Macmillan.

Junge, B. (1994). Tabak. In Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.) Jahrbuch Sucht 95 (S. 9-30). Gcsthacht: Neuland.

Knorring, A.-L. von, Bohman, M., Knorring, L. von & Oreland, L. (1985). Platelet MAO activity as a biological marker in subgroups of alcoholism. Acta Psychiatrica Scandinavica, 72, 51-58.

Koob, G. F. & Bloom, F. (1988). Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. Science, 242, 715-722.

Koob, G. F. & Le Moal, M. (1997). Drug Abuse: Hedonic Homeostatic Dysregulation, Science, 278, 52-58.

Lachner, G. & Wittchen, H.-U. (1995). Familiar ubertragene Vulnurabilitatsmerkmale fur Alkoholmi?brauch und abhangigkeit. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, 24, 118-126.

Lindesmith, A. R., (1947). Opiate addiction. Bloomington, Indiana: Principia Press.

Maier, W. (1995). Mechanismen der familiaren Ubertragung von Alkoholabhangigkeit und Alkoholabusus. Zeitschnft fur Klinische Psychologie, 24, 147-158.

Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention. Maintainance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford.

Mac Coun, R. & Reuter, P. (1997). Interpreting Dutch Cannabis Policy: Reasoning bei Analogy in the Legalization Debate. Science, 278, 47-52.

McLellan, A. Th., Alterman, A. T., Metzger, D. S., Grissom, G. R., Woody, G. E., Luborsky, L & O'Brian, Ch. P. (1994). Similarity of Outcome Predictors Across Opiate, Cocain, and Alcohol Treatments: Role of Treatment Services. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1141-1158.

Meyer, R. E. (1994). Toward a Comprehensive Theory of Alcoholism. Annals of the New York Academy of Sciences, 708, 238-250.

Morey, L. C. & Skinner, H. A. (1986). Empirically derived classification of alcohol-related problems. In M. Galanter (Ed.), Recent Developments in Alcoholism (pp. 45-168). New York: Plenum.

O'Brien, C. P., Childress, A. R., McLellan, A. T. & Ehrman, R. (1992). A learning model of addiction. In C. P. O'Brien & J. H. Jaffe (Eds.), Addictive states (pp. 400-415). New York: Raven.

Olds, J. (Ed.). (1977). Drives and Reinforcements. Behavioral Studies of the Hypothalamic Functions. New York: Raven.

Otto, M., Rommelspacher, H. & Schmidt, L. G. (1991). Neurobiologische Befunde bei Opioidabhanigen. In K. Wanke & G. Buhringer (Hrsg.), Grundstorungen der Sucht. Heidelberg: Springer.

Polich, J., Pollock, V. E. & Bloom, F. E. (1994). Metaanalysis of P300 amplitude from males at risk for alcoholism. Psychological Bulletin, 115, 55-73.

Propping, P., Nothen, M. H., Korner, J., Rietschel, M. & Maier, W. (1994). Assoziationsuntersuchungen bei psychiatrischen Erkrankungen. Konzepte und Befunde. Nervenarzt, 65, 725-740.

Risch, N. (1992). Gcnetic Linkage: Interpreting Lod Scores, Science, 255, 803-804.

Rosenhan, D. L. & Seligman, M. E. P.(1995). Abnormal Psychology. New York: Norton.

Sayette, M. A. & Wilson, G. T. (1991). Intoxication and exposure to stress: Effects of temporal patterning. Journal of Abnormal Psychology, 100, 56-62.

Sher, K. J. & Levenson, R. W. (1982). Risk for alcoholism and individual differences in the stress-response-dampening effects of alcohol. Journal of Abnormal Psychology, 91, 350-367.

Silbereisen, R. K. (1996). Entwicklungspsychologische Aspekte von Alkohol- und Drogengebrauch. In R. Oerter & L. Montada (Hrsg.), Entwicklungspsychologie (S. 171-184). Weinheim: Psychologische Verlags Union.

Silbereisen, R. K., Robins, L. & Rutter, M. (1995). Secular Trends in Substance Use: Concepts and Data on the Impact of Social Change on Alkohol and Drug Abuse. In M. Rutter & D. J. Smith (Eds.), Psychosocial Disorders in Young People (pp. 490-543). Chichester: Wiley.

Snyder, S. H. (1986). Drugs and the brain. New York: Scientific American Library.

Solomon, R. L. & Corbit, J. D. (1974). An Opponent process theory of motivation. Psychological Reviews, 81, 119-145.

Steinhauer, S. R. & Hill, S. Y. (1993). Auditory event-related potentials in children at high risk for alcoholism. Journal of Studies on Alcohol, 54, 408-421.

Sullivan, J. L., Stanfield, C. S. & Dackis, C. (1977). Platelet monoamine oxidase in schizophrenia and other psychiatric illnesses. American Journal of Psychiatry, 134, 1098-1103.

Tarter, R. E., McBride, H., Bounpane, N. & Schneider, D. U. (1977). Differentiation of alcoholics. Childhood history of minimal brain disfunction, familiy history, and drinking pattern. Archives of General Psychiatry, 34, 761-768.

Tu, G.-Ch. & Israel, Y. (1995). Alcohol consumption of Orientais in North America is predicted largely by a single gene. Behavior Genetics, 25, 59-65.

Uhl, G., Blum, K., Noble, E. & Smith, S. (1993). Substance abuse vulnerability and D2-receptor genes. Trends in Neuroscience, 16, 83-88.

Wikler, A. (1965). Conditioning factors in opiate addiction and relapse. In D. M. Wilner & G. G. Kassebaum (Eds.), Narcotics (pp. 85-100). New York: McGraw Hill.

Zucker, R. A. (1987). The four alcoholisms: A developmental account of the etiologic process. In P. C. Rivers (Ed.), Alcohol and Addictive Behavior (pp. 27-83). Lincoln: University of Nebraska Press.