41.2. Расстройства отношений и сексуальные расстройства: интервенция

Дирк Ревеншторф и Элсбет Фрейденвельд

1. Введение

Психические расстройства допустимо рассматривать как дисфункцию психических механизмов. Отдельные терапевтические школы рассматривают чаще всего лишь некоторые из этих механизмов, в то время как в этой книге в основу положено рассмотрение с точки зрения общей психологии.

Примечание 41.2.1. Различные уровни рассмотрения

Уровень первичной семьи. Тридцатилетняя замужняя женщина, мать двух мальчиков десяти и восьми лет; с момента рождения последнего ребенка у нее начала развиваться агорафобия с паническими атаками. Постепенно она перестала выходить из дома и в конце концов делала это только в сопровождении мужа. Она часто боялась, что с ней может случиться сердечный приступ, в результате чего у нее возникала гипервентиляция, так что клиентку несколько раз увозили с улицы в больницу на скорой помощи. Функционально этот случай можно классифицировать по-разному, в зависимости от того, какой психический процесс ставить в центр рассмотрения.

Экзистенциальный уровень. Экзистенциальный кризис у женщины имел своей причиной то, что она стояла на пороге очередного жизненного цикла, когда она могла бы больше времени уделять своим интересам, вступать в новые отношения и придать своей жизни новый смысл.

Уровень эмоций. Чувство бессилия, связанное с мыслью «Я ни на что и ни на кого не могу повлиять», может быть интерпретировано как следствие чрезмерного покровительства ее матери. В детском возрасте у клиентки было недостаточно возможностей научиться «поисковому» поведению, ее любознательность мало поощрялась, у нее было недостаточно опыта успешного выхода из опасных ситуаций (см. раздел 3).

Когнитивный уровень. Мысли, сопровождающие развитие симптома, содержат, с одной стороны, катастрофизацию возможного коллапса, а с другой стороны, убеждение в собственном бессилии. Высказывания в свой адрес (автокомментарии) типа «Мне этого не выдержать» описывают как материнское влияние («Я сама ничего не умею; ведь она все делает за меня»), так и травматические воспоминания о смерти от удушья, случившейся с ее тетей («Я могу неожиданно упасть и задохнуться»). Обе мысли являются иррациональными.

Уровень действий. Избегаются различные действия, например совершение покупок, поездки в лифте и машине, и это избегание поощряется защитой и бережным обращением (позитивное подкрепление), поскольку муж многое берет на себя и оберегает жену от всевозможных неудобств.

Уровень партнерских отношений. Заботливый и обеспечивающий безопасность супруг является практически продолжением материнской заботы. Одновременно он обладает еще и чертами «идеального отца», т. е. он оберегает и при этом более добр к ней и не так строг, как мать. К тому же клиентка обычно боится, что если будет проявлять слишком большую инициативу, то это приведет к конкуренции с мужем и может повредить отношениям. Вместе с тем ее симптомы являются определенной силой, поскольку обеспечивают ей влияние на семью. Так как симптомы призваны стабилизировать отношения — муж утверждается в своей доминантной роли, а жена со своей стороны добивается своих целей с помощью требования защиты, — следует искать подходящий механизм, с одной стороны, выполняющий гомеостатическую функцию, а с другой стороны, обеспечивающий клиентке большее пространство для собственных действий.

Уровень социально-культурного контекста.

---

Эти различные способы рассмотрения следует понимать в смысле «модели-луковицы» (Zwiebel-Modell), в соответствии с которой наличие внешних оболочек подразумевает наличие внутренних. Семейное взаимодействие может изменяться только тогда, когда изменяются отдельные отношения. Это подразумевает изменение способов действия (коммуникацию), которые, в свою очередь, изменяют и когнитивно-эмоциональный процесс.

С этой точки зрения супружеская терапия занимает особое положение, и она не должна пониматься ни как индивидуальная терапия, ни как семейная терапия. Скорее речь идет о поведении индивидов по отношению друг к другу, которые сделали свой свободный выбор в пользу друг друга и на которых при выборе партнера, формировании отношений и, наконец, в конфликтах оказывает влияние индивидуальная история научения. Поэтому супружеская терапия имеет как системные аспекты, так и аспекты истории развития, которые, в свою очередь, необходимо системно проанализировать с точки зрения родительской семьи. Помимо этого, супружеские конфликты более или менее затрагивают и детей (треугольники отношений) и поэтому зачастую имеют вторичный, семейно-терапевтический аспект. Однако поведение по отношению друг к другу двух людей, которые сами выбрали друг друга, можно рассматривать и как замкнутую подсистему — без детей и родителей.

Показания к той или иной интервенции зависят прежде всего от поставленной перед психотерапевтом задачи (индивидуальная терапия, супружеская терапия, семейная терапия). Психотерапевт принимает заказ в смысле «joining», но может потребовать, если это необходимо, «кооперацию» с супругом и подключить таким образом к терапевтическому процессу и уровень супружеских отношений.

2.

Хотя имеются очень разные типы любовных отношений — так, Сейджер (Sager, 1976) различает романтический, эгалитарный, товарищеский типы, а также тип отношений как между родителями и детьми, — кажется, что основным моментом любых отношений между двумя людьми должна быть аффективная привязанность. Это эмоции обоих партнеров, которые решающим образом влияют на качество и функции взаимодействия и которые являются продуктом взаимного обучения. Келли и др. (Kelley et al., 1983) проводят различие между любовью (love) и чувством долга/обязательства (commitment), подобно тому как Хетфилд и Репсон (Hatfield и Rapson, 1992) делают различие между любовью-страстью («passionate love») и любовью-дружбой («companionate love»), в то время как Теннов (Tennov, 1981) от «любви» отделяет «влюбленность» (limerance) как сильную, но возможную только на короткое время привязанность. Эмпирические исследования дали на основе факторного анализа пять четко различимых аспектов интимной привязанности: страстное желание, физическое влечение, забота, доверие и толерантность. Три типа любви, различаемые Келли (Kelley, 1983), а именно страстная, прагматичная и альтруистическая любовь, легко, как это становится ясным из табл. 41.2.1, согласуются с этими пятью аспектами.

Таблица 41.2.1. Факторы любви Страстная любовь Прагматичная любовь Альтруистическая любовь Страстное желание + Физическое влечение + + Забота + + + Доверие + + Толерантность + Примечание: страстная, прагматическая и альтруистическая любовь как комбинации пяти факторов (страстное желание, физическое влечение, забота, доверие и толерантность).

В качестве сопоставимых дескриптивных аспектов любовных отношений часто называют страсть (passion), чувство долга/обязательства (commitment) и близость (intimacy). Для первой компоненты — страсти — согласно теории двух процессов (Zwei-Proze?-Theorie) Соломона предполагается, что за гедонической фазой следует ангедоническая фаза. В то время как гедоническая фаза при образовании привычки становится менее выраженной, ангедоническая фаза сохраняет свою амплитуду и продлевается во времени.

3. Аффективное развитие и привязанность

Теория привязанности Боулби (Bowlby, 1975) описывает развитие и дифференциацию эмоций в их социальной функции; с другой стороны, она объясняет, как нужно рассматривать аффективную привязанность между взрослыми, исходя из развитого в детстве эмоционального репертуара. Это развитие обычно подразделяют на три следующие друг за другом фазы, во время которых происходит обучение привязанности, поисковому поведению и репродуктивному поведению. Для последнего решающими являются такие эмоции, как влечение, страсть, а также забота и толерантность, как это представлено в табл. 41.2.1.

Основной тезис этой концепции заключается в том, что близкие отношения в этой третьей взрослой фазе возникают ненарушенно и способны развиваться только в том случае, если в первой фазе была установлена доверительная привязанность, а во второй фазе было развито поисковое поведение. Если же этого не произошло, то индивид не уверен в своем поведении привязанности, причем Боулби различает в зависимости от вида нарушения развития тревожную привязанность, навязчивое стремление к независимости, чрезмерную заботливость и эмоциональную изолированность. Такие паттерны поведения вырабатываются в особенности у дополняющих друг друга партнеров. Это приводит к концепции негласного соглашения (коллюзии) Вилли (Willi, 1975). Она утверждает, что партнеры выбирают друг друга на основе подходящих друг другу эмоциональных профилей, которые позитивно воздействуют прежде всего на взаимообмен (см. выше раздел о диагностике) — каждый из партнеров что-то дает другому и что-то от него берет, но которые, однако, могут в перспективе сделать отношения конфликтными.

В качестве примера рассмотрим супружескую систему, в которой один из партнеров обладает депрессивным складом личности (Feldmann, 1976). Например, его партнер может выступать в роли оказывающего помощь, которая будет только подкреплять у него чувство беспомощности. Партнер с депрессией будет пытаться обесценить эту помощь за счет пассивно-агрессивного поведения, которое, естественно, вызовет критику оказывающего помощь партнера, что негативно повлияет на неустойчивое чувство самоценности партнера с депрессией и вызовет новые просьбы о помощи с его стороны. Похожий случай с женщиной, страдающей агорафобией, описывает Хафнер (Hafner, 1977). Рядом с ней был муж, кажущийся незаменимым в своей роли защитника, за которым она чувствовала себя как «за каменной стеной». Однако таким своим поведением он только поддерживал тревожность жены и не давал ей проявить инициативу, в то время как она ограничивалась тем, что оказывала влияние, пользуясь своей симптоматикой. В обоих этих примерах отношений обращает на себя внимание наличие замкнутой причинно-следственной связи между способами поведения обоих партнеров.

Часто проводились эмпирические исследования выбора партнера по принципу дополнения и чаще всего с отрицательным результатом. Простая дополнительность, такая как доминантность/субмиссивность, вряд ли существует. Правда, возникает вопрос, не идет ли при этом речь о структурах потребностей, доступных для их выявления с помощью опросников вследствие их бессознательности, и не является ли такая дополнительность в определенных фазах жизни более эффективной, чем в других. Так, Керкхоф и Дэвис постулировали (Kerkhoff & Davis, 1962), что в начале отношений играют роль, скорее, одинаковые интересы и одинаковое социальное происхождение и что дополняющие друг друга потребности становятся значимыми позднее. Однако если принять в расчет все возрастные периоды, то обнаруживаются только слабые взаимосвязи. Множество типологий отношений из клинической казуистики, имеющих взаимодополняющий характер, было проанализировано Рейтером (Reiter, 1983). Однако мы здесь не можем на них останавливаться.

4. Интервенции в системах отношений

4.1. Экзистенциальный уровень

Идентичность — это нечто такое, что осознается в подростковом периоде. В кризисных ситуациях индивид может быть не уверен в своей идентичности и даже потерять ее, а затем снова приобрести. Если, например, один из супругов пытается добиться временнОй или финансовой независимости для реализации своих интересов, если партнер теряет чувство самоценности из-за успешной карьеры другого или если его во время тяжелой болезни партнера охватывает страх при мысли, что он может его пережить, то даже стороннему наблюдателю становится ясно, что здесь имеют место ситуации и события, угрожающие идентичности соответствующего партнера и могущие лишить его смысла жизни. При продолжительных отношениях идентичность в известной степени определяется этими отношениями — или в отграничении себя от другого, или в объединении с ним.

Психотерапевт, будучи третьим лицом, может помочь восстановить утраченное чувство самоценности лишь косвенно, ибо выявить то, что утрачено, с помощью коммуникации можно лишь частично. Потому что идентичность является местом пересечения всех элементов опыта, комбинация которых индивидуальна и неповторима — так проницательно отметил Перси (Percy, 1983). Здесь, возможно, мог бы помочь метод провокации (Farellys & Brandsmas, 1986). Суть провокации заключается в том, что или симптом иначе интерпретируется и превозносится как мудрое жизненное решение, или несчастье данного индивида объявляется катастрофой. В обоих случаях преувеличение служит тому, чтобы спровоцировать клиента на протест, в результате которого он стал бы чаще сам интерпретировать события и тем самым восстановил свою идентичность (ср. главу 22). Так, Франкл (Frankl, 1975) описал клиента с депрессией, жена которого умерла два года назад и с потерей которой он так и не смог смириться. На вопрос, что было бы, если бы сначала умер он, клиент ответил: «Это было бы ужасно — как бы она страдала!» На это Франкл возразил: «Посмотрите, Вы уберегли ее от этого страдания. Но теперь Вы должны платить за это тем, что продолжаете жить и оплакивать Вашу жену». При этом страдания пережившего свою жену супруга вновь приобретают смысл.

4.2. Физиологический уровень

То, что физиологические явления представляют собой немаловажный аспект самочувствия, здесь нет необходимости доказывать; с этими процессами имеют дело психофизиология и психосоматика. Однако вызывает интерес тот факт, что аспекты отношений могут отражаться на физиологических параметрах. Известно, что приступы астмы, кожные реакции, мигрени, расстройства желудочно-кишечного тракта и т. п. могут возникать непосредственно в связи с расстройством отношений.

Минухин, Росман и Бейкер (Minuchin, Rosman & Baker, 1981) документально подтвердили наличие острого физиологического соответствия, а именно как изменения в составе крови у ребенка, больного диабетом, наблюдавшего за ссорой родителей. Другим количественно зафиксированным доказательством является взаимосвязь между уровнем возбуждения во время супружеской ссоры и степенью удовлетворенности браком (Levenson & Gottman, 1983). И не только потому, что физиологическое возбуждение партнеров во время спора сильнее коррелировало у неблагополучных пар, чем у пар благополучных. Проведя повторное исследование через три года, авторы установили, что сделанный ими прогноз об ухудшении супружеских отношений, основанный на уровне возбуждения во время ссоры, сбылся примерно на 80%. Очевидно, благополучным парам удается лучше избегать эскалации возбуждения во время конфликта. Ревеншторф, Хальвег и Шиндлер (Revenstorf, Hahlweg & Schindler, 1982) предложили для описания эскалации возбуждения во время ссоры трехкомпонентную модель, согласно с которой на биологическую реакцию тревоги накладывается инструментальный компонент из истории детского развития. Отсюда возникает индивидуальный паттерн эмоций, подкрепляемый в супружеских отношениях за счет третьего компонента, вытекающего из эмоционального взаимодействие партнеров. В то время как первый, биологический, компонент является функциональным, второй и третий компоненты — которые по гипотезе теории научения об обоюдном позитивном и негативном подкреплении приводят к эскалации — могут быть устранены. Здесь могут быть использованы методы переструктурирования (см. ниже) и контроля над стимулами (о коммуникативной терапии тоже см. ниже). Степень возбуждения партнеров во время ссоры может контролироваться так же с помощью непосредственной биологической обратной связи. Готтман (Gottman, 1993) предложил метод физиологического успокоения, по которому пара прекращает дискуссию, если во время спора частота сердцебиения у спорящих превышает 100 ударов в минуту. Во время перерыва партнеры снижают свое возбуждение с помощью успокаивающей деятельности или успокаивающих высказываний, причем в качестве идеального рассматривается случай, когда партнеры учатся успокаивать друг друга.

4.3. Уровень эмоций

То, что привязанность зависит от эмоций, мы уже упоминали вначале. Эмоции имеют свою историю научения, придающую биологическим явлениям индивидуальный вес. Такие профили эмоций большинством автором описываются как циркумфлекс (Circumplex) (Leary, 1957). При этом определенным проявлениям в профиле одного партнера особенно хорошо подходит эмоционально-экологическая ниша в профиле другого партнера, что вероятно и определяет выбор супружеского партнера. Поэтому называть этот вид негласного соглашения «дополнительностью» кажется нам неудачным, поскольку это внушает мысль об одномерном понятии приспособления (например, «доминантный/субмиссивный» или «экстравертированный/интровертированный»). Эмоции — и впоследствии автоматизированные эмоциональные реакции (темперамент/характер) — согласно функционалистскому пониманию имеют ориентационный и коммуникативный аспекты и выступают как отдельная от рассудка, хотя и взаимозависимая функция оценки.

Гештальт-терапия предполагает, что эмоциональные паттерны часто переформируются, например, на реакцию гнева при соответствующем опыте научения автоматически наслаивается тревога. Таким образом сформированные паттерны эмоциональной реакции стесняют свободу действий индивида в отношениях (например, выражение гнева становится невозможным). Психотерапевт старается найти эмоциональные ресурсы, предоставляющие пациенту свободу действий (они могут выражаться и невербально), и повысить их участие в сознании индивида. Он подчеркивает, что эти эмоции не только безопасны, но даже могут быть полезны и что индивид может с их помощью прийти к новым действиям. Можно оживить застывшее взаимодействие партнеров в разговоре, вызывая в них новое, релевантное для отношений чувство и не давая им реагировать привычным образом. Психотерапевт при этом использует так называемые процессуальные вопросы (Proze?fragen; Perls, Hefferline & Goodman, 1951). Он не задает вопросы типа «Почему Вы не можете пойти навстречу своему мужу?», а вместо этого спрашивает об ощущениях (1), чувствах (2), мыслях (3) и действиях (4 и 5).

1) «Что вы ощущаете?», «Почему Вы считаете, что Вы блокированы?»

2) «Что Вы чувствуете в этот момент?»

3) «О чем Вы сейчас думаете?»

4) «Какое Вы испытываете желание в этот момент?»

5) «Что Вам мешает сделать то-то и то-то?»

Как катализаторы часто действуют также предложения, повторяемые клиентами от первого лица (начинающиеся с местоимения «Я»). Клиент может таким образом лучше проверить эмоциональное значение. Так, можно предложить супругу, редко выражающему свои чувства и ориентированному на успех, который уходит в себя в кризисной ситуации, сказать своей партнерше: «Я чувствую, что я слабее тебя» (альтернатива к обратному по смыслу предложению «Я чувствую, что я сильнее тебя»), чтобы дать ему понять, что он, возможно, нуждается в помощи своей жены. Во многих случаях такая конфронтация ведет к обогащению отношений. Это означает, что существовавшая до сих пор схема негативного взаимодействия разрушена и от партнера требуются реакции нового типа. Джонсон и Гринберг (Johnson & Greenberg, 1984) исследовали эффективность ориентированного на эмоции подхода супружеской терапии и нашли, что его эффективность по крайней мере сравнима с таковой поведенческой терапии.

4.4. Когнитивный уровень

Многие авторы подчеркивают влияние рационального мышления и определенных ожиданий на наши чувства, нашу оценку ситуаций и на поиск решений. При этом подчеркивается способность человека разрушать деструктивные чувства и паттерны поведения с помощью рефлексии. Эллис отметил, что за плохое самочувствие и неврозы зачастую ответственны чрезмерные ожидания и иррациональные мысли. Применительно к близким отношениям следует отметить прежде всего следующие ожидания (Ellis & Harper, 1961):

- абсолютная любовь со стороны другого;

- абсолютное принятие со стороны другого;

- что поведение другого будет полностью соответствовать ожиданиям;

- что ссора — это нечто из ряда вон выходящее;

- что отношения должны быть вечными;

- что некоторые несоответствия непереносимы.

Эпштейн и Эйдельсон (Epstein & Eidelson, 1981) сверх того установили, что для расстройств отношений характерны следующие иррациональные мысли:

- ни партнера, ни качество отношений невозможно изменить;

- партнер должен понимать без слов, чего от него хочет другой.

Такого вида ожидания можно назвать иррациональными, потому что они не имеют под собой рационального основания и потому что противоречат фактам. Правда, было бы весьма странно, если в основе отношений двух любящих друг друга людей не было бы известной доли иррациональности. Если бы у них не было чрезвычайно оптимистичных представлений относительно своих отношений — разве они связали бы на столь длительное время свои судьбы? Этот врожденный оптимизм, как предположил Бек, повышает шансы на выживание — или по крайней мере шансы на репродукцию. Таким образом, речь не должна идти о том, что иррациональный элемент должен быть устранен из отношений, и все должно строиться на стоической невозмутимости, как это предполагает Эллис. Скорее речь идет о том, что иррациональные убеждения необходимо ослабить в том случае, если они деструктивно влияют на супружеские отношения (см. также главу 22).

Интерес представляет также атрибуция того, что является актуальным в отношениях между двумя индивидами. Важная функция каузальной атрибуции заключается в том, чтобы представить наш сложный мир измеримым, а значит, и более простым. Это упрощение происходит из-за того, что мы вырабатываем на основе повторяющегося опыта определенные ожидания и прогнозы, которые обеспечивают в схожих ситуациях более быструю и автоматизированную переработку информации и делают излишними новый процесс атрибуции. Это значит, что в новой, неожиданной или сложной ситуации мы стремимся к каузальным объяснениям, чтобы подготовить себя к будущим таким же ситуациям, и в особенности чтобы предотвратить негативные события. Применительно к отношениям это означает, что атрибутивная активность особенно ярко выражена в начале отношений, пока не оформятся стабильные ожидания относительно характера и поведения партнера, которые будут протекать на поздних стадиях отношений как автоматизированный процесс. Только после внезапного возникновения конфликта партнеры вновь начинают активно искать каузальные объяснения тому, почему отношения и поведение партнера больше не отвечают их ожиданиям.

Джекобсон исследовал атрибутивные стили благополучных и неблагополучных супружеских пар и нашел, что неприятные события (например, поведение партнера) вызывают в отношениях большую атрибутивную активность, чем события приятные (см. Holtzworth-Munroe & Jacobson, 1985; Berley & Jacobson, 1988; Bradbury & Fincham, 1992). При сравнении супружеских пар выясняется, что при нарушенных отношениях прежде всего атрибутируется негативное поведение партнера, а не возникающее столь же часто позитивное поведение. Поэтому во время супружеской терапии часто наблюдается такой эффект: партнеры ставят на первое место неприятные способы поведения друг друга и игнорируют или недооценивают позитивное поведение, приписывая его внешним обстоятельствам или полагая, что партнер сделал что-либо хорошее ненамеренно, т. е. желаемое поведение партнера приписывается нестабильным, внешним и специфическим факторам. И наоборот, значимость негативного поведения сильно переоценивается, оно приписывается постоянным характеристикам партнера и считается целенаправленным, т. е. оценивается как глобальное, стабильное и интернальное. Паттерн атрибуции счастливых супружеских пар является таким же с точностью до наоборот. В этом случае особенно высоко оценивается позитивное поведение партнера, объясняемое стабильными качествами партнера и целенаправленными действиями, в то время как влияние негативного поведения сводится на нет и приписывается внешним и изменяющимся обстоятельствам.

При проведении супружеской терапии необходимо иметь в виду, что недостаточно просто обучить клиентов позитивным способам поведения (см. ниже), так как терапевтический эффект может быть подорван из-за наличия у партнера определенного паттерна атрибуции (например, «Он мил со мной только потому, что ему это порекомендовал психотерапевт»). Чтобы этого избежать, необходимо устранить деструктивные процессы атрибуции и иррациональные убеждения, блокирующие позитивное развитие отношений, и развить у клиентов с помощью когнитивного переструктурирования конструктивные, благоприятствующие отношениям когнитивные паттерны (см. главу 22). В табл. 41.2.2 описаны десять стратегий переструктурирования на примере конфликта из-за «тюбика зубной пасты» (см. Revenstorf, 1985, 1987).

Таблица 41.2.2. Десять стратегий переструктурирования для автокомментариев:

- Обесценивание партнера: «Не волнуйся. Он абсолютно не способен думать систематично» (презрение).

- Отвлечение: «В данный момент есть более важные вещи, чем обсуждать место, где должна лежать зубная паста» (равнодушие).

- Дистанцирование: «Если я через 20 лет подумаю об этом дне и этом происшествии, то я над ним только посмеюсь и найду его малозначащим» (равнодушие).

- Повышение толерантности: «Было бы полным абсурдом предположить, что два человека должны соответствовать ожиданиям другого вплоть до мелочей» (доброжелательность).

- Вызов: «Мы часто ссоримся из-за таких мелочей, как эта. Я напрасно пытаюсь ему что-то растолковать. Возможно, мне стоит попробовать нечто иное. В следующий раз я зубную пасту спрячу» (любопытство).

- Повышение чувства собственного достоинства: «Есть множество других случаев, когда он показывает, что любит меня» (внимание).

- Позитивная интерпретация: «Косвенно он тем самым хочет показать, что он во мне нуждается» (удовлетворение).

- Принятие ответственности на себя: «Уж очень я педантична, а ведь это не просто сделать все так, чтобы мне понравилось» (снисходительность).

- Перспектива другого: «Ему зачастую бывает трудно во всем мне угодить, вероятно, это приводит его в замешательство» (понимание).

- С позиции помощи: «Он, вероятно, хотел бы избежать этого спора, но не может прыгнуть выше своей головы. Скорее всего, мне стоит немного пойти ему навстречу» (поддержка).

4.5. Уровень действий

Партнеры не смогли бы найти друг друга и остаться вместе, если бы — по крайней мере, в начале отношений — поведение одного из них не могло бы сделать счастливым другого. С точки зрения теории поведения это означает, что друг друга притягивают такие партнеры, которые могут обеспечить друг друга аттрактивными подкрепляющими стимулами, и что перспектива и в будущем получать такое подкрепление влияет на решение вступить в длительные отношения. Ценность, которую при этом в глазах определенного индивида приобретает конкретное подкрепление, зависит от его личной истории научения и его генетических диспозиций. Выигрыш, получаемый каждым партнером в результате подкрепления, может иметь как внешний фокус — в виде роста статуса и престижа, так и внутренний — в виде эмоциональной поддержки, чувства, что тебя понимают, сексуального удовлетворения.

Почему парам так трудно удержаться в этом счастливом состоянии, в котором они дают друг другу то, что им кажется ценным и достойным того, чтобы к нему стремиться? Кристенсен, Джекобсон и Бэбкок (Christensen, Jacobson & Babcock, 1995) описали четыре процесса, которые вносят свой вклад в возникновение и развитие расстройств отношений.

Во-первых, даже самые прекрасные вещи в жизни утрачивают привлекательность из-за постоянного повторения. То, что в начале любви было новым и волнующим, превращается вследствие постепенного привыкания в будничную рутину, и если пара располагает только ограниченным набором подкрепляющих стимулов и больше не расширяет его, возникает опасность, что отношения будут переживаться как неудовлетворительные. Во-вторых, между партнерами — независимо от того, насколько хорошо они друг другу подходят, — в результате постоянной совместной жизни проявляются определенные противоречия, которые не воспринимались в фазе влюбленности или рассматривались как несущественные, но которые приобретают при ежедневных контактах опасную взрывную силу. В-третьих, существуют такие противоречия или несовместимости между партнерами, которые возникают только с приобретением опыта совместной жизни. Так, пара может быть единодушна в своем желании иметь ребенка и обладать схожими представлениями о его воспитании. Но когда ребенок появляется, то это может вызывать у обоих партнеров непредвиденные психические процессы, которые проявляются в различных представлениях и желаниях. В-четвертых, противоречия между партнерами могут возникнуть в результате индивидуальной истории развития одного из них, например если жена стала уделять больше времени карьере, а не семье.

Каждый из этих четырех процессов, по крайней мере для одного из партнеров, сопряжен с лишением подкрепления или даже воспринимается как наказание. И так как ни один человек не откажется добровольно от приятных ему вещей, то в этой стадии отношений часто начинает действовать замкнутый круг аверсивного контроля, как описал это Паттерсон (Patterson, 1982) для коммуникативных процессов в семье с нарушенными отношениями. В ситуациях, когда партнеры не согласны друг с другом, они начинают давить на другого или принуждать его к чему-либо, пытаясь заставить его сдаться. Примерами аверсивного контроля являются уход в себя, слезы, лишение любви, вызов в другом чувства вины и так далее вплоть до применения физической силы. Если один из партнеров действительно уступает, это действует на обоих партнеров как подкрепление: для уступающего — как негативное, а для «победителя» — как позитивное, что повышает вероятность повторения этого паттерна поведения. Все же уступающий партнер, вероятно, не захочет оставаться в этой роли навсегда и поэтому со своей стороны будет искать возможности оказывать давление на другого. Так возникает состояние обоюдного аверсивного контроля, как правило, оба партнера располагают чрезвычайно эффективным репертуаром методов, способных задеть все слабые места другого.

Этот процесс можно наблюдать и во время коммуникации, где контроль осуществляется чаще всего за счет критики или отсутствия интереса к партнеру во время разговора. Так, исходя из поведения во время разговора какой-либо пары можно сделать вывод о распределении сил в их отношениях (Whisman & Jacobson, 1990). При этом доминирование одного из партнеров может выражаться в двух формах: или в говорении, когда он говорит значительно больше другого, не интересуясь тем, насколько тому интересна данная тема, или в неслушании другого, когда он явно не заинтересован в том, что рассказывает другой, но и не меняет тему.

Было установлено (Singer, Wynne & Toohey, 1978), что в семьях с нарушенными супружескими отношениями возникает определенный вид коммуникативной девиации, которая выражается в недостаточном учете интересов и особенностей партнера и в недостатке «взаимной валидизации». Многие авторы констатируют, что нарушенные отношения характеризуются неспособностью партнеров конструктивно решать проблемы и конфликты. Чтобы внести изменения в нарушенные отношения, традиционная поведенческая супружеская терапия прибегает в основном к двум стратегиям: к обмену обоюдно подкрепляющими способами поведения и к коммуникативному тренингу и тренингу решения проблем.

При обмене обоюдно подкрепляющими способами поведения стремятся как можно быстрее эмоционально разгрузить супружескую пару, увеличивая частоту возникновения позитивного, т. е. подкрепленного и подкрепляющего поведения, и одновременно снижая частоту возникновения негативного, т. е. наказывающего поведения.

Для того чтобы достичь этого, психотерапевт сначала вместе с клиентами идентифицирует соответствующие действия и способы поведения и потому, что легче повысить частоту поощрения, чем снизить частоту наказания, изыскивает прежде всего ресурсы супружеской пары, т. е. вещи, которые воспринимались бы, по крайней мере одним из партнеров, как удовлетворительные, прекрасные или дающие удовольствие и которые могли бы быть предоставлены другим партнером, например комплименты, одобрение, нежность, жесты, преисполненные любовью. Эти ресурсы активируются с помощью сравнительно директивного похода до тех пор, пока обмен желательными способами поведения в процессе позитивной обратной связи не будет поддерживаться самостоятельно за счет обоюдного подкрепления. Кристенсен, Джекобсон и Бэбкок (Christensen, Jacobson & Babcock, 1995) предлагают действовать в три этапа:

1) Перечень желаний: сначала каждый сосредоточивается на том, в чем нуждается партнер, чтобы лучше чувствовать себя в супружеских отношениях, и что он может для этого сделать. Благодаря этому клиент выходит из роли «истца» и принимает роль того, кто располагает необходимыми умениями для оказания положительного влияния на отношения.

2) Реализация: на втором этапе речь идет о том, чтобы реализовать перечень желаний в конкретных поступках. Одновременно партнеры могут прямо высказывать свои желания. Однако в каждом случае тому, кто выполняет желание, необходимо предоставить возможность самому решить, какие желания и когда он будет выполнять. Эта свобода выбора благоприятно влияет на согласие и, с другой стороны, повышает вероятность того, что продемонстрированное поведение будет позитивно воспринято адресатом.

3) Подкрепление: партнеры очень быстро отказываются от усилий сделать другому что-то хорошее, если не встречают никакой позитивной реакции реципиента. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы доброжелательные действия оценивались по достоинству и тем самым подкреплялись, тогда позитивный обмен будет действовать постоянно.

Метод обмена обоюдно подкрепляющими способами поведения нацелен на то, чтобы у супружеской пары как можно скорее появился позитивный опыт, который мотивировал бы их к дальнейшему улучшению отношений. Задания, даваемые психотерапевтом супругам, фактически выполняются ими дома в промежутках между сеансами (см. табл. 41.2.3) и затем обсуждаются с психотерапевтом. Если на этом остановиться, то быстрое улучшение хотя и наступит, но обесценится высокой степенью риска рецидива, так как партнеры не располагают фундаментальными стратегиями решения проблем.

Таблица 41.2.3. Домашние задания, ориентированные на действия

- Наблюдение за приятным поведением партнера.

- Желание побаловать партнера (один день в неделю, запланированно).

- Разрешение конфликтных ситуаций совместными усилиями (согласно схеме направленного диалога).

- Активизация общих ресурсов (досуг, спорт, культурные мероприятия, игры, отношения).

- Поэтапный тренинг нежности: с целью дифференциации сексуальности (sensate focus, см. ниже).

Поэтому поведенческая супружеская терапия содержит в качестве второй компоненты коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем (см. главу 22), ориентированный в отличие от обмена обоюдно подкрепляющими способами поведения на процесс. При этом тренинге основополагающих умений изменения происходят не так быстро, но он обладает высокой профилактической ценностью.

Чтобы развить у супругов способность конструктивного решения конфликтов и проблем, разработано и апробировано достаточно много программ развития коммуникативных навыков (см. Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1981).

Очень полезен так называемый метод активного слушания (Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980), при котором собеседники учатся меняться ролями и слушать друг друга, чтобы только потом занять ту или иную позицию. Это слушание предполагает обобщенное изложение того, что было сказано собеседником. Благодаря этому говорящий имеет возможность проверить, действительно ли дошло до собеседника то, что он хотел выразить. Формально это представляет собой следующую последовательность:

(1) Партнер А — Сообщение.

(2) Партнер Б — Обобщение.

(3) Партнер А — Коррекция (по необходимости).

(4) Партнер Б — Сообщение (например, высказывание своего мнения по поводу 1).

(5) Партнер А — Обобщение.

(6) Партнер Б — Коррекция (по необходимости).

По этой схеме можно сравнить намерение и следствие сообщения (1/2 или 4/5). Слушатель учится также различать понимание и реагирование (2 и 4). Как показывает опыт, эскалация возбуждения возникает из-за того, что говорящий чувствует себя неправильно понятым и приводит все новые и более сильные аргументы. В свою очередь, слушатель чувствует себя уязвленным и пытается с помощью защиты и оправданий опровергнуть высказывания оппонента. Этого можно избежать с помощью вышеупомянутых действий.

Второй коммуникативный навык касается выражения критики без взаимных обвинений. В общем, в споре всегда есть элементы критики, но зачастую они преподносятся как объективные возражения. Например: «Мне по утрам приходится убирать твои оставшиеся с вечера окурки, это безобразие». Здесь мог бы помочь так называемый тренинг Я-посланий. Что-нибудь вроде следующего: «Я чувствую себя униженной, когда мне приходится по утрам убирать твои окурки, оставшиеся с вечера, так как при этом я кажусь себе твоей уборщицей».

Активное слушание и критика, не содержащая обвинений, равным образом как и высказывание конкретных желаний вместо общих требований, могут быть объединены в направленном диалоге, нацеленном на решение конфликтов. Этот диалог подразделяется на семь фаз:

1) Представление проблемы по схеме активного слушания и критики без обвинений.

2) Представление желаний по схеме активного слушания.

3) Поиск возможных решений (мозговой штурм).

4) Конкретизация (места, обстановки, времени и т. п.).

5) Достижение договоренностей относительно взаимных действий и желаний — возможно, с помощью контракта.

6) Поощрение (взаимное или независимое друг от друга; может отсутствовать).

7) Проверка договоренностей (возможно, их пересмотр).

Психотерапевт структурирует диалог и следит за тем, чтобы никто из обоих партнеров не предъявлял чрезмерных требований, чтобы оба собеседника высказывали свои чувства, договоры были перспективными и чтобы обсуждаемые предметы оставались релевантными для данной пары. Существует ряд приемов, способных помочь устранить возможные трудности при проведении такого диалога, они приведены в табл. 41.2.4.

Таблица 41.2.4. Терапевтические приемы во время ведения направленного диалога

A) Прямые рекомендации поведения:

Следование правилам (активное слушание, критика без обвинений).

Подведение итогов: обоим партнерам предлагается оценить, насколько далеко в данный момент зашла их дискуссия.

Поддерживающие мероприятия: невербальная сигнализация одному из партнеров о поддержке, например изменение позы; вербальная — проявление сочувствия или критика.

Двойное формулирование (суггестия).

Предложения, подчеркивающие выражение эмоций. Спросить одного из партнеров, не нуждается ли он в какой-либо помощи партнера, чтобы выполнить определенные требования.

Б) Дистанцирование:

Изменение роли: один из партнеров должен изобразить, как должен в той или иной ситуации вести себя другой.

Триангуляция: при угрозе эскалации возбуждения разговор ведется через психотерапевта.

Пауза, прерывание. Стулья, на которых сидят спорящие, переставляются, и тем самым зрительный контакт прерывается, так что партнеры могут общаться только вербально. Психотерапевт предлагает описать или изобразить в виде сценки, как воспринимают в данный момент отношения тот и другой.

B) Парадоксальные приемы:

Сеанс прерывается и пациентам предлагается вернуться к предыдущему упражнению («слишком быстро выполнили»).

Катастрофизация проблемы для того, чтобы участники перестали рассматривать ее в чересчур драматичном свете.

Реинтерпретация спора, например, как интереса и т. п.

Самообесценивание психотерапевта: веселое признание в том, что он перенапрягся.

Фантазирование о расставании: оба, сидя на стульях спиной друг к другу, представляют, как они расстались, и стараются пережить в фантазии возможные ощущения: через день, месяц, год, 20 лет, а затем перед смертью оглядываются назад и выясняют, нужно ли было тогда расставаться.

Эффективность обеих компонент неоднократно подтверждалась исследованиями (см. Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1981; Jacobson, 1984). Оказалось, что комбинация обоих методов превосходит применение любой из этих компонент по отдельности.

И обмен обоюдно подкрепляющими способами поведения, и коммуникативный тренинг, и тренинг решения проблем нацелен на изменения, а следовательно, и на способность супружеской пары к адаптации, компромиссам и кооперации. Исходя из наблюдения, что способность к адаптации и готовность к изменениям в большинстве отношений ограничены, Кристенсен, Джекобсон и Бэбкок (Christensen, Jacobson & Babcock, 1995) предложили интегрировать в терапию третий компонент, который они обозначили как принятие. Этот новый подход направлен на то, чтобы принять такие конфликты, с которыми не удается совладать даже с помощью терапевтической поддержки. Принятие происходит, когда жалующийся партнер перестает желать изменить другого. Чтобы способствовать этому процессу, авторы разработали четыре стратегии:

1) Формирование эмпатического стиля ведения дискуссии, обращение с проблемой как с общим врагом, от которого страдают оба партнера. Если это удается, то партнеры могут обсудить свои трудности без взаимных обвинений и по принципу «разделенное горе — уже половина горя» ближе сойтись в обсуждении проблемы и эмпатически объединиться для ее решения. Причина, вызвавшая конфликт и стоявшая изначально между партнерами, становится источником новой близости.

2) Внутреннее дистанцирование от проблемы, например благодаря юмору или за счет объективного анализа типичного развития проблемной ситуации. Пара учится воспринимать деструктивные взаимодействия до определенной степени с позиции наблюдателя и оставаться эмоционально сдержанными в тяжелых ситуациях, благодаря чему конфликт еще больше экстернализуется и смягчается.

3) Повышение толерантности к негативному поведению партнера. Это может произойти, если психотерапевт укажет на позитивные стороны проблемы или если будет изменен контекст, в котором обычно возникает негативное поведение. Чтобы этого достичь, психотерапевт может попросить супругов «разыграть» проблемное поведение и реакцию на него в нейтральной ситуации, что, как правило, обесценивает значение негативного поведения.

4) Получение большей независимости за счет того, что партнеры учатся лучше заботиться о себе сами. Если индивид может удовлетворить свои потребности независимо от партнера, он чувствует себя в меньшей степени зависимым от него и поэтому может легче принять недостатки партнера.

С терапевтической точки зрения в этом подходе интересен известный из гештальт-терапии парадокс изменения: так как хотя стратегии и направлены на то, чтобы партнер был принят таким, каков он есть, в большинстве случаев, благодаря тому что отказываются от желания изменить партнера, возникает готовность к позитивному изменению. Кроме того, принятие предполагает изменение на когнитивном уровне: индивид принимает то, что нельзя изменить, меняя свой образ мыслей и по-другому оценивая проблему.

Описанные методы интервенции позитивно воздействуют на отношения даже в том случае, если психотерапия проводится индивидуально, ибо, в принципе, речь идет о навыках конкретной личности. Они могут использоваться и для терапии супругов, и для улучшения отношений между родителями и ребенком или между детьми начиная с определенного возраста. Таким образом, они не специфичны для супружеской терапии, хотя чаще всего применяются именно в ней.

4.6. Уровень сексуальных отношений

Сексуальное поведение является естественной функцией человека и управляется в основном рефлекторными реакциями организма. Однако эта естественная сексуальная функция может быть нарушена или заторможена из-за воздействия многочисленных факторов, имеющих физиологическую, психическую, межличностную, культурную или просто ситуативную природу. Поскольку установлено, что в основе сексуальных реакций лежат биологические процессы, то при лечении сексуальных расстройств речь идет в меньшей степени о научении желательным реакциям, а скорее о распознании и устранении ограничений и блокировок, мешающих самостоятельному развитию естественного поведения. На индивидуальном уровне это проявляется прежде всего как страх оказаться несостоятельным в сексуальном плане, чувство вины, ценностные представления, страх перед потерей контроля, чрезмерные ожидания и чувство неполноценности. На уровне супружеских отношений — это взаимные обвинения, глубокое непонимание на основе недостаточного общения и отсутствие знаний о сексуальных особенностях противоположного пола. На культуральном уровне можно назвать социальные нормы, мифы и чувство стыда, основанное на моральных представлениях окружающего общества (см. об этом также Barbach, 1982; Zilbergeld, 1968).

Лечение сексуальных расстройств можно проводить как в индивидуальном порядке, так и парами. Если есть постоянные отношения, то работа с парой предпочтительнее индивидуального похода, даже если кажется, будто причиной сексуальных проблем является один из партнеров. Это основывается на предпосылке, что в интимных отношениях не существует непричастных партнеров, но, напротив, оба партнера ответственны за их состояние.

Современные авторы (Masters, Johnson & Kolodny, 1993) понимают под терапией сексуальных расстройств психотерапию с образовательными, тренировочными и коммуникативными компонентами. Чтобы выяснить степень влияния психических нарушений на сексуальную жизнь супружеской пары, большая часть времени терапевтического сеанса отводится на переработку фрустрации и гнева в отношениях, а также на выяснение значения вышеназванных сдерживающих факторов и блокировок. Помимо этого, партнеры побуждаются к обмену в разговоре полученным во время тренировок опытом, что особенно важно, если супружеская пара проявляет избыточную сдержанность в общении на интимные темы.

Основной техникой терапии сексуальных расстройств является техника концентрации на чувствах и ощущениях (Gefuhlskonzentration, Sensate Focus), которая варьируются в зависимости от конкретного расстройства. В начале лечения супружеской паре, как правило, рекомендуется избегать прямых сексуальных контактов и генитальных прикосновений. При выполнении этих инструкций должны быть ликвидированы ориентация на успех и страх перед своей несостоятельностью. Затем супружеской паре предписываются поэтапные тренировки, которые они проводят дома между сеансами. Они нацелены на то, чтобы расширить спектр предварительных ласк и снять фиксацию на оргазм (см. главу 22). Для некоторых расстройств дополнительно применяются специфические техники:

Нарушение эрекции. В первую очередь здесь необходимо уменьшить «давление обязательного успеха», обучив партнеров сексуальным играм, не ориентированным на достижение какой-либо цели. При этом целесообразны вышеназванные упражнения. Дополнительно можно дать инструкцию партнерше о мастурбации с целью неоднократного возникновения и прекращения эрекции. Так как мужчина находится в пассивной роли, то он может изменить свой взгляд на этот процесс как на естественный и функционирующий без его непосредственного участия.

Преждевременная эякуляция. Одна техника при лечении преждевременного извержения семени заключается в том, что женщина почти до самой эякуляции руками стимулирует пенис партнера и затем тотчас прекращает стимуляцию. Когда сильное желание эякуляции проходит, стимуляция продолжается. Этот цикл возбуждения—прекращения повторяется многократно и после продолжительной задержки заканчивается эякуляцией. Это упражнение можно распространить и на половые сношения, когда мужчина находится снизу, а женщина, сидя на нем, активно управляет стимуляцией коитуса.

В качестве другого метода контроля над эякуляцией хорошо себя зарекомендовала «техника зажима». Во время стимуляции коитуса женщина через определенные промежутки времени надавливает руками на основание (корень) пениса или под его головкой, чтобы предотвратить эякуляцию.

Расстройства оргазма, а именно его задержка или отсутствие, у женщин (раньше это называлось аноргазмией) наблюдаются чаще, чем у мужчин (ejaculatio retardata). Барбах (Barbach, 1982) говорил в этой связи о «преоргазмичных» («praorgasmischen») женщинах, так как 93% участниц его тренинга впоследствии приобрели способность испытывать оргазм. Пятинедельный курс лечения представляет собой комбинацию групповых дискуссий, получение физиологической информации о женской анатомии и сексуальности, домашние задания и занятия по индивидуальной программе. В состав домашних заданий входят исследования собственного тела, основательное знание его особенностей, тренинг мышц таза, развитие сексуальных фантазий и поэтапная мастурбация. Если позднее привлекается и партнер, то это облегчает переход к половым сношениям, при этом стимуляция руками мужчины или женщины сохранится в качестве «моста».

Вагинизм: предотвращение рефлекторного напряжения влагалищных мышц (перед введением пениса) начинается с тренинга напряжения и расслабления этой области. В дальнейшем женщине рекомендуют воспользоваться набором расширителей с увеличивающимися размерами, осторожно вводимыми с применением смазочных средств и используемыми при ежедневных занятиях. Для перехода к половым сношениям важно, чтобы жена сначала сама вводила во влагалище пенис мужа, чтобы почувствовать, как она сама управляет этим процессом.

4.7. Уровень супружеских отношений

Здесь в центре внимания находится не столько индивид, сколько отношения партнеров друг к другу. Существует мнение, что на уровне системы — т. е. на уровне супружеских и семейных отношений — есть регулирующие факторы, которые хотя и находятся в согласии с диспозицией и интенцией индивидов, но не полностью определяются ими. В естественных науках существует множество моделей. При этом логика рассуждений соответствует попперовскому эмерджентному принципу (Popper & Eccles, 1977), утверждающему, что, например, в химии возникают реакции, которые хотя и соответствуют физической структуре атома, но не могут быть спрогнозированы исходя из нее во всех деталях. То же справедливо и для биологических явлений, так как некоторые факты эволюционного развития не могут быть объяснены исходя только из биохимии. Экстраполируя этот принцип на психические реакции, например, можно объяснить феномен так называемого свободного решения. Так, две сами по себе стабильные личности могут вступить в отношения с невротическим распределением ролей по типу негласного соглашения (Willi, 1975) (см. прим. 41.2.2).

Примечание 41.2.2. Негласное соглашение (Willi, 1975)

Сорокапятилетний мужчина часто страдал по выходным от депрессии. В результате анамнеза было выявлено, что он никогда не знал своего отца (он был убит на войне еще до его рождения) и его мать поместила его на первые четыре года в детский дом, так как сама была в это время психически больна. С детских лет неудовлетворенная потребность в заботливых и надежных значимых людях в последующие годы компенсировалась за счет необычно любящей и заботливой жены. Между супругами установились гармоничные отношения, в которых никогда не было открытых ссор и которые последние 20 лет не сопровождались сексуальными отношениями. Соглашение заключается в том, что жена взяла на себя роль добросовестно заботящейся и надежной матери, а муж — роль послушного мальчика. Возникшая у мужа неудовлетворенность отношениями выражалась в депрессивном настроении и в физическом симптоме «тяжести в ногах», который делал его неспособным к длительной ходьбе и, таким образом, символически препятствовал тому, чтобы хоть ненадолго покинуть партнершу, — привязанность, аналогичная привязанности ребенка из детского дома.

---

Согласно Сейджеру (Sager, 1976), между партнерами возникла привязанность по типу «родитель—ребенок» с имплицитным договором о неагрессивном и заботливом обращении друг с другом, а также с ожиданиями, что они будут жить только друг для друга и никогда один другого не покинет. В качестве интервенции в этом случае рекомендуются мероприятия, позволяющие осознать эти ожидания и заключить новое соглашение. Для этого можно предложить кратковременный тренинг для укрепления уверенности, что и впредь отношения будут надежными, и для приобретения опыта расставания, переживаемого как безопасное. Сейджер различает пять типов привязанности в зависимости от ожиданий партнеров относительно друг друга:

1) романтическая привязанность (близость, контроль и традиционное распределение половых ролей);

2) привязанность по типу «родитель—ребенок» (один принимает прогрессивную роль родителя, а другой — регрессивную роль ребенка);

3) эгалитарная привязанность (с точки зрения равенства прав и свобод обоих партнеров);

4) товарищеская привязанность (минимум страсти, но в достаточной степени близости и доверия);

5) прагматическая привязанность (при выборе партнера исходят из практических и экономических причин).

Ожидания супружеской пары, которые необходимо пересмотреть, касаются таких тем, как верность, вечное счастье, нерасторжимая связь, партнер как объект воспитания и внушения, брак как надежный очаг, семья, как клан и т. п.

В одной из моделей развития (Bader und Pearson, 1988), восходящей к Маргрет Малер, проводится различие в супружеских отношениях между симбиозом, дифференциацией и консолидацией. Для каждой из этих фаз предусмотрены различные методы интервенции (см. табл. 41.2.5). Вышеописанную пару можно рассматривать как фиксированную на симбиотической фазе — в гармонической нерасторжимой связи, от которой следует отличать агрессивную нерасторжимую связь. Последняя характеризуется тем, что партнеры постоянно обесценивают друг друга критикой и обвинениями, но при этом не в состоянии расстаться. Для описанного случая в качестве метода интервенции для ликвидации гармонической нерасторжимой связи можно предложить тренинг нетравмирующей формы агрессивного взаимодействия (см. Bach & Weyden, 1968).

Таблица 41.2.5. Методы интервенции, относящиеся к специфическим фазам развития:

Ликвидация симбиотической связи:

- демонстрация обоюдной агрессии;

- предписание ссоры;

- содействие отграничению партнеров друг от друга;

- обобщение симбиотических признаков;

- ритуал уничтожения зависимости от первичной семьи.

Ликвидация враждебной нерасторжимой связи:

- новая интерпретация агрессии;

- ведение разговора через психотерапевта (триангуляция);

- прерывание невербальной коммуникации;

- введение правил спора и границ нанесения возможных обид;

- обучение умению прощения;

- предписание контролируемого спора;

- когнитивное переструктурирование и юмор;

- ситуации переноса.

Содействие автономии:

- раздельная и совместная деятельность;

- фантазии о возможной разлуке;

- конструктивная разлука;

- тренинг решения проблем;

- содействие совместным контактам с внешней средой.

4.8. Уровень семьи

При системном способе рассмотрения, в общем, привлекаются три точки зрения: приобретение большей свободы на более высоком уровне (эмерджентный принцип; Popper & Eccles, 1977, см. выше), спонтанная самоорганизация сложных систем и ее ограничительных условий (синергетика, Haken, 1981), а также кибернетический способ рассмотрения регуляторных механизмов (Bertalanffy, 1968).

Пример из прим. 41.2.3 хорошо иллюстрирует самоорганизацию. Хакен (Haken, 1981) пытается доказать существование таких форм самоорганизации в области физики, химии, биологии, социологии и т. д. и пользуется для обозначения этого системного поведения понятием «синергетика». Согласно такому взгляду одна часть («упорядочивающая») подчиняет другую — в приведенном примере ребенок со своим симптомом подчиняет родителей, которые вынуждены уделять все внимание ребенку. При этом ребенок предположительно развил свой симптом в связи с поведением родителей. Возникли в высшей степени невероятные формы организации, которые в семейном контексте выделяются отчасти как причудливые симптомы. Формы самоорганизации чаще всего наряду с невероятностью своей конфигурации имеют еще элемент непредсказуемости, поскольку неизвестно, какое специальное поведение разовьется у носителя симптомов. Чтобы найти другие решения для такой сложной системы (Prigogine & Stengers, 1986), необходимо изменить определенные параметры, так чтобы стало возможным иное решение (новые «точки бифуркации»). Параметры, регулирующие взаимодействие в семье и принимающие участие в таких организационных процессах, зачастую восходят к параметрам интимность (близость/дистанцирование) и контроль (ригидность/хаотичность), которые могут быть связаны друг с другом (см. Olson, Sprenkle & Russel, 1979). Таким образом, интервенция нацелена на изменение этих двух параметров в семье.

Примечание 41.2.3. Самоорганизация

Двадцативосьмилетний сын — последний ребенок пожилых родителей (матери — 65 лет, отцу — 70). Уже много лет не может получить диплом библиотекаря, проваливаясь на экзаменах или отказываясь их сдавать. Родители в ссоре много лет, и отец в прошлом неоднократно изменял своей жене, которая полностью переключилась на воспитание сына. Хотя все участники были заинтересованы в получении диплома и сын казался достаточно умным и хорошо подготовленным, провал следовал за провалом. И распределение ролей между супругами, и неудачную учебу сына можно рассматривать функционально. Все пытаются решить проблему при создавшихся общих условиях, сводя затраты к минимуму. Вызывающее беспокойство поведение сына позволяет матери избежать столкновения с супругом, избегающим отношений, причем в ином случае такое поведение супруга привело бы к серьезному конфликту. Теперь же родители вынуждены сообща заниматься сыном, который таким образом бессознательно предотвращает разрыв между отцом и матерью. Не следует воспринимать это как сознательную жертву ребенка. Скорее всего, при определенных ограничительных условиях неожиданно возникла новая форма самоорганизации, подобно тому как возникает водоворот в спокойной реке, когда поток встречает на своем пути определенное препятствие.

---

Морфостаз. Какие подходы со своей стороны предлагает для системной интервенции кибернетика? В кибернетике описывается система автоматического регулирования, служащая для поддержания определенного должного состояния (гомеостаз). Это обеспечивается за счет негативной обратной связи. Если, например, какой-либо член семьи утратил оптимальную дистанцию из-за слишком тесного для него взаимодействия с ней, то он будет часто раздражаться и попытается восстановить дистанцию, вызвав ссору. Или партнер, не обладающий возможностями формального контроля (социальным влиянием, материальными ресурсами), развивает физический симптом и тем самым добивается бережного к себе отношения и приобретает влияние на определенные семейные мероприятия (например, препятствует посещению театра). О психофизиологии таких гипотетических механизмов мало что известно. Наряду с уязвимостью к развитию специфических симптомов здесь можно было бы предположить также подавляющее иммунитет воздействие определенных гормонов во время стресса.

В отличие от системы центрального отопления, охотно используемой в качестве примера такой системы автоматического регулирования, в биологических системах наряду с гомеостатической существует вторая, противоположная тенденция: рост и дифференциация организмов. В сфере семейных межличностных отношений, с одной стороны, нельзя заранее предвидеть наступление переломных моментов (разве что болезнь, смерть одного из членов семьи или безработицу), а с другой стороны, они достаточно регулярно встречаются в каждой семье на протяжении всего жизненного цикла. Согласно теории систем кризисы возникают тогда, когда рост или дифференциация происходят под влиянием определенных обстоятельств, а система гомеостатически придерживается своей старой модели регулирования.

Морфогенез. Наряду с негативной обратной связью в семейной коммуникации при симметричной эскалации спора наблюдается и позитивная обратная связь, когда взаимные нападки становятся значительно грубее и могут привести даже к применению физической силы. Если в таких случаях не происходит регуляции более высокого порядка, то при позитивной обратной связи речь может идти даже о нанесении организму повреждений. Взаимная эротическая стимуляция, напротив, является «положительным» примером позитивной обратной связи. Позитивная обратная связь может быть использована и в терапевтических целях для придания подвижности стабильной функциональной системе и образования новой формы взаимодействия (прим. 41.2.4).

Примечание 41.2.4. Позитивная обратная связь

Вацлавик, Виклэнд и Фиш (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974) описали случай с молодой супружеской парой, опекаемой родителями. Родители приходили стричь газон, мыть посуду, готовить еду; приносили продукты без предварительной договоренности и т. п. Молодая пара вежливо сопротивлялась этому, что интерпретировалось родителями как излишняя скромность. Помог лишь совет нагло противодействовать готовности помочь, после чего паттерн чрезмерной заботы был устранен. Молодая супружеская пара больше не отвергала поддержки, она требовала ее: о чем вы только думаете, посуда уже неделю не моется, газон опять стричь пора, а холодильник абсолютно пуст. Родители после этого приходили только один раз, а потом своей помощи больше не предлагали («Детям пора становиться взрослыми!»).

---

Системная терапия направлена на то, чтобы подвигнуть семью на отказ от устаревших или плохо функционирующих правил (требующих больших затрат) и на адаптацию к измененным условиям. В принципе эти изменения в семье соответствуют переходу от ассимиляции к аккомодации, как это описывал Пиаже для интрапсихического развития когнитивных функций. Ставшее дисфункциональным регулирование затрагивает информационный поток в семье, проводимое вместе время, уровень правдивости отдельных членов семьи, степень их открытости, доверия и толерантности, распределение ответственности и ресурсов, а также многое другое.

Эти коммуникативные и поведенческие аспекты находят выражение в признаках семейной структуры, с помощью которых так называемые структурные семейные психотерапевты (Minuchin, 1977) определяют границы подсистем. Под ними понимаются границы между разными поколениями внутри семьи (бабушками и дедушками, родителями, детьми), а также между семьей и внешним миром. Если границы внутри подсистем менее проницаемы, чем между подсистемами, то это регулирование может быть функциональным, пока внешние обстоятельства или жизненный цикл не потребуют внести изменения. На рис. 41.2.1 представлены три примера нарушения границ.

Рис. 41.2.1. Три примера подсистем с границами различной плотности и коалициями

A. Два дистанцирующихся друг от друга родителя, мать все внимание уделяет ребенку, а отец — работе. Жизненный цикл требует, чтобы ребенок пошел в школу, и он уже перестает быть доступным для матери весь день.

Б. Родители ссорятся по любому пустячному поводу, и отец зачастую делится своими огорчениями со своей дочерью. Когда дочь вступает в пубертатный период, то, с одной стороны, интимность между отцом и дочерью становится проблемой, с другой стороны, она вызывает отношение соперничества с матерью.

B. Разведенный отец предоставляет право воспитывать ребенка своей матери и желает вновь жениться. Вторая жена не находит подхода к его ребенку и постоянно чувствует презрительное отношение свекрови.

Такие структуры зачастую несут отпечаток диспозиций, возникших в процессе развития, которые могут привести к боязни перед привязанностью, чрезмерной заботливости или страху потерять партнера. Возникающая при известных обстоятельствах полярность уже упоминавшихся параметров «интимность» и «контроль» дисфункциональна не сама по себе, а лишь при определенных обстоятельствах. Например, изоляция отдельных членов семьи, как это было описано Минухиным для цветных семей из низших социальных слоев, может способствовать автономии, важной для выживания в этом специфическом контексте. В свою очередь, семьи с сильными связями между членами могут предоставить весьма значительную поддержку. Строгий контроль за счет жестких правил может при внешней опасности обеспечить системе выживание, а более хаотично организованные семьи в зависимости от обстоятельств могут весьма креативно действовать во времена перемен.

При системной интервенции проводят различия между структурными и стратегическими мероприятиями. Структурные мероприятия направлены на прямое и активное переформирование паттерна отношений. Колапинто (Colapinto, 1991) выделяет три типа:

- рекомпозиция: из коммуникативных процессов исключаются индивиды (например, ребенок из коммуникации отца с матерью) или в них включаются новые индивиды (например, дистанцировавшийся отец);

- изменение симптома: переименование, обесценивание, стремление к замене новым симптомом и т. п.;

- структурная модификация: прекращение или содействие коммуникации, осуществляющейся по определенным каналам, предписание поведения, подкрепление поведения, индуцирование конфликта, роспуск коалиции, тренинг коммуникативных навыков.

Структурная интервенция кажется уместной, если система находится в нестабильном дисфункциональном состоянии, например в состоянии кризиса. Если же, напротив, состояние описывается скорее как стабильное и дисфункциональное, то необходимо принимать в расчет большую инертность системы относительно изменений. Семья, обращаясь за помощью к психотерапевту, в сущности рассчитывает только на устранение симптома, желая все остальное оставить по-старому. В таком случае более целесообразными кажутся стратегические мероприятия.

Стратегические мероприятия — это прежде всего так называемые методы парадоксальной интервенции (зачастую связанные с так называемым ритуальным предписанием) (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Czecin & Prat, 1977). Чаще всего эти методы используют нижеприведенные стратегии, в которых одна форма интерпретации сопровождается одной формой предписания симптома. Иная интерпретация подчеркивает позитивное намерение семьи поддерживать гомеостаз. Необходимо учитывать, что уже позитивная интерпретация поведения носителя симптомов (например, ребенка) легко может привести к атрибуции вины другим членам семьи (например, родителям). Интерпретация должна быть в равной степени доброжелательной и «ядовитой» (Dell, 1981), и психотерапевт использует информационный раппорт для семьи в качестве «лазейки», через которую он может изнутри нарушить дисфункциональный баланс (Seltzer, 1986).

- Позитивная интерпретация негативного взаимодействия («спор свидетельствует о привнесении в него энергии участников»).

- Провокационная переоценка или недооценка симптомов для неожиданного изменения их значения.

- Симулирование симптомов и предписание («так Вы получаете возможность выяснить, почему это поведение для Вас важно»).

- Предсказание неудачи и предостережение от очень быстрого прогресса, чтобы избежать разочарования и вызвать чувство собственной ответственности за поведение.

- Предписание рецидива.

Парадоксальными предписаниями преследуются различные цели. Принимается в расчет страх перед изменениями. Но, с другой стороны, может быть вызван протест против такой интерпретации или предписания, за которым последует редукция симптома. При катастрофизации симптомов индивид побуждается к проявлению собственной инициативы и менее драматичному представлению ситуации, что опять влечет за собой редукцию симптома. Предписание симптомов или их симулирование тоже может привести к отказу членов семьи от своего прежнего поведения. Может произойти и изменение значения, когда осуществляется контроль над симптомом при исполнении предписания. Благодаря этому облегчается переход от контроля со стороны психотерапевта к самоконтролю. Наконец, члены семьи благодаря тому, что симптомы и их носители перемещаются в центр внимания, становятся более внимательными друг к другу. Но целью парадоксальной интервенции, как это было представлено в вышеприведенном примере, может быть и провоцирование изменений с помощью эскалации возбуждения при превышении прежних пограничных условий. При парадоксальной интервенции снижаются завышенные ожидания, что способствует проявлению собственной инициативы, а предписание рецидива может предотвратить негативные эмоции, вызванные временным ухудшением, и его катастрофизацию.

Такие формы интервенции должны учитывать специфичный контекст конкретной семьи и предполагают, что между психотерапевтом и членами семьи есть раппорт. Эти мероприятия должны устранить дисфункциональное, но стабильное регулирование. Парадоксальные предписания противопоказаны, по мнению Тодда (Todd, 1986), в актуальных ситуациях утраты, при угрожающей декомпенсации, насильственных действиях или суициде, при нежелательной беременности, потере работы и других аналогичных острых кризисных ситуациях. Существуют различные школы стратегической и структурной семейной терапии, которые различаются отчасти терминологией, отчасти комбинированием структурных и стратегических элементов. Различия касаются также показаний к индивидуальной терапии или ко-терапии, роли супервизии и использования терапевтического авторитета. Все школы убеждены в том, что не всегда выгодно объяснять членам семьи смысл терапевтической интервенции. У нас здесь нет возможности рассмотреть различные терапевтические школы; для этого лучше обратиться к первоисточникам (см. обзоры: Madanes, 1982, 1991; Weeks & L'Abate, 1979, 1982; Seltzer, 1986; Todd, 1986).

5. Заключение

Семейная терапия оценивается как многообещающая (Gurman & Kniskern, 1981). При этом необходимо иметь в виду, что нет единой семейной терапии. Всеми исследованиями средний уровень улучшения для семей, прошедших курс семейной терапии, оценивается в 73% (61% для супружеской терапии). Поведенческая супружеская терапия успешна прежде всего при нарушениях супружеских отношений средней тяжести, причем решающей компонентой является улучшение коммуникации. Оперантные методы очевидно противопоказаны при тяжелых расстройствах, но особенно успешны при терапии агрессии в отношениях между родителями и детьми (Patterson, 1975). Семейная терапия также показана при психосоматических проблемах в подростковом возрасте и при злоупотреблении наркотиками. Особый интерес в этой связи представляет тот факт, что результаты индивидуальной терапии при расстройствах отношений оцениваются скорее как неблагоприятные.

В целом, следует отметить явный недостаток исследований в этой области, поскольку многие семейные психотерапевты считают использование контрольных групп неприемлемым. Альтернативой является использование так называемой контрольной группы, получающей терапию по требованию («Treatment on Demand»-Kontrollgruppe; TOD; см. Gurman & Kniskern, 1981); участники контрольной группы начинают проходить курс терапии, а именно кризисной интервенции, только по требованию самой семьи (оценку см. также в главе 22).

6. Литература

Bach, G. R. & Wyden, P. (1968). The intimate enemy. How to fight fair in love and marriage. New York: Avon.

Bader, E. & Pearson, P. T. (1988). In quest of the mythical mate. New York: Brunner/Mazel.

Barbach, L. G. (1982). For Yourself: Die Erfullung weiblicher Sexualitat. Frankfurt/M.: Ullstein.

Berley, R. A. & Jacobson, N. S. (1988). Causal attribution in intimate relationships. In P. Kendall (Ed.), Advances in cognitive behavioral research and therapy (pp. 1-90). New York: Academic Press.

Bertalanffy, L. V. (1968). General systems theory: Foundations, development, applications (collected papers). New York: Braziller.

Bowlby, J. (1975). Bindung. Eine Analyse der Mutter Kind-Beziehung. Munchen: Kindler.

Bradbury, T. N. & Fincham, F. D. (1992). Attributions and Behavior in Marital Interaction. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 4, 613-628.

Christensen, A., Jacobson, N. & Babcock, J. C. (1995). Integrative Behavioral Couple Therapy. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical Handbook of Couple Therapy (pp. 31-64). New York: Guilford.

Colapinto, J. (1991). Structural family therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of Family Therapy (pp. 417-443). New York: Brunner/Mazel.

Dell, P. F. (1981). Paradox redux. Journal of Marital and Family Therapy, 7, 127-134.

Ellis, A. & Harper, R. (1961). A guide to successful marriage. Hollywood: Wilshire.

Epstein, N. & Eidelson, R. J. (1981). Unrealistic beliefs of clinical couples. The American Journal of Family Therapy, 9, 13-22.

Farelly, E. & Brandsma, M. (1986). Provokative Therapie. Munchen: Jungfermann.

Feldmann, L. B. (1976). Depression and marital interaction. Family Process, 15, 389-395.

Frankl, V. E. (1975). Theorie und Therapie der Neurosen. Munchen: UTB 457.

Gottman, J. M. (1993). A Theorie of Marital Dissolution and Stability. Journal of Family Psychology, 7, 57-75.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel: Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe.

Gurman, A. S. & Kniskern, D. P. (Eds.). (1981). Handbook of Family Therapy. New York: Brunner/ Mazel.

Hafner, R. J. (1977). The husbands of agoraphobic women: Assortative mating or pathogenic interaction? British Journal of Psychiatry, 30, 233-239.

Hahlweg, K., Schindler, L. & Revenstorf, D. (1981). Partnerschaftsprogramme: Moglichkeiten zur Bewaltigung. Heidelberg: Springer.

Haken, H. (1981). Erfolgsgeheimnisse der Natur. Frankfurt: Ullstein.

Hatfield, E. & Rapson, R. L. (1992). Similarity and attraction in close relationships. Communication Monographs, 59, 209-212.

Holtzworth-Munroe, A. & Jacobson, N. S. (1985). Causal attributions of married couples. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 1398-1412.

Jacobson, N. S. (1984). Marital therapy and the cognitive behavioral treatment of depression. Behavior Therapist, 7, 143-147.

Johnson, S. M. & Greenberg, L. S. (1984). The differential effects of experimental and problem solving interventions in resolving marital conflict. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 53,175-189.

Kelley, H. H. (1983). Love and commitment. In H. H. Kelley, E. Berscheid, A. Christensen, J. H. Harvey, T. L. Husten, G. Levinger, E. McClintock, E. Peplau & D. R. Peterson (Eds.), Close relationships (pp. 265-314). New York: Freeman.

Kelley, H. H., Berscheid, E., Christensen, A., Harvey, J. H., Husten, T. L., Levinger, G., McClintock, E., Peplau, E. & Peterson, D. R. (Eds.). (1983). Close relationships. New York: Freeman.

Kerckhof, A. C. & Davis, K. (1962). Value consensus and need complementary in mate selection. American Sociological Review, 27, 295-303.

Leary, T. (1957). Interpersonal diagnosis of personality. New York: Ronald Press.

Levenson, R. W. & Gottman, J. M. (1983). Marital interaction: Physiological linkage and affective exchange. Journal of Personality and Social Psychology, 45, 587-597.

Madanes, C. (1982). Strategic Family Therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Madanes, C. (1991). Strategic Family Therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of Family Therapy (pp. 396-416). New York: Brunner/Mazel.

Masters, W. H., Johnson, V. E. & Kolodny, R. C. (1993). Liebe und Sexualitat. Frankfurt/M.: Ullstein. Minuchin, S. (1977). Familien und Familientherapie. Freiburg: Lambertus.

Minuchin, S., Rosman, B. L. & Baker, L. (1981). Psychosomatische Krankheiten in der Familie. Stuttgart: Klett.

Olson, D. H., Sprenkle, D. H. & Russel, C. S. (1979). Circumplex model of marital and family systems. Cohesion and adaptability dimensions, family types and clinical applications. Family Process, 18, 3-28.

Patterson, G. R. (1975). Families: Applications of social learning to family life. Champaign: University Press.

Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene/Oregon: Castilia Publishing Comp.

Percy, W. (1983). The Last Self-Help Book Lost in the Cosmos. New York: Farrer, Straus & Giroux.

Perls, E. S., Hefferline, R. E & Goodman, R (1951). Gestalttherapie, Teil I und Teil 11. Stuttgart: Klett Cotta.

Popper, K. R. & Eccles, R. (1977). The self and its brain. New York: Springer.

Prigogine, I. & Stengers, I. (1986). Dialog mit der Natur. Munchen: Piper.

Reiter, L. (1983). Gestorte Paarbeziehungen. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Revenstorf, D. (1985). Psychotherapeutische Verfahren. Gruppen-, Paar- und Familientherapie (Bd. IV). Stuttgart: Kohlhammer.

Revenstorf, D. (1987). Der kognitive Trend in der Verhaltenstherapie bei Paaren. Hypnose und Kognition, 4 (2).

Revenstorf, D., Hahlweg, K. & Schindler, L. (1982). Streit in der Ehe. Aggression und Interaktion. Partnerschaftsberatung, 18, 90-108.

Sager, C. J. (1976). Marriage contracts and couple therapy. New York: Brunner & Mazel.

Schindler, L., Hahlweg, K. & Revenstorf, D. (1980). Partnerschaftsprobleme: Moglichkeiten zur Bewaltigung. Berlin: Springer.

Seltzer, L. E. (1986). Paradoxical strategies in psychotherapy. New York: Wiley.

Selvini-Palazzoli, M. S., Boscolo, L., Czecin, G. & Prat; G. (1977). Paradoxon und Gegenparadoxon. Stuttgart: Klett.

Singer, M. T., Wynne, L. C. & Toohey, M. C. (1978). Communication disorders and the families of schizophrenics. In L. C. Wynne, R. Cromwell & S. Maghysse (Eds.), The nature of schizophrenia (pp. 243-256). New York: Wiley.

Tennov, D. (1981). Limerenz. Uber die Liebe und das Verliebtsein. Munchen: Pfeiffer.

Todd, T. (1986). Structural-Strategic Marital Therapy. In N. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical Handbook of Marital Therapy (pp. 71-106). New York: Brunner & Mazel.

Watzlawick, P., Weakland, J. H. & Fisch, R. (1974). Losungen. Bern: Huber.

Weeks, G. R. & L'Abate, L. (1979). A compilation of paradoxical methods. American Journal of Family Therapy, 7, 61-76.

Weeks, G. R. & L'Abate, L. (1982). Paradoxical psychotherapy. New York: Bruner & Mazel.

Whisman, M. A. & Jacobson, N. S. (1990). Brief marital therapy. In R. A. Wells & V. J. Gianetti (Eds.), Handbook of brief psychotherapies. Applied clinical psychology (pp. 325-349). New York: Plenum Press.

Willi, J. (1975). Die Zweierbeziehung. Reinbek: Rowohlt.

Zilbergeld; B. (1968). Mannliche Sexualitat. Tubingen: DGVT.