<<
>>

Глава 4ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП И СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИ

Задача диагностического этапа — определение мишеней терапии. Мишень терапии должна быть определена в терминах поведения и считаться установленной только тогда, когда ясно, какой стереотип поведения (фрагмент или сегмент сложного поведения) избран для модификации.

Другими словами, мишень воздействия в поведенческой терапии — это поведение-мишень. Но этого еще не достаточно: мишень должна быть определена так, чтобы было ясно, как это поведение может быть измерено (квантифицировано), а также как могут быть измерены изменения в пове- дении-мишени в процессе терапии. Пациент приходит с жалобами, которые не всегда носят конкретный характер. Поэтому сужение целей терапии до конкретного сегмента поведения-мишени — это самый первый шаг, совершаемый терапевтом. Он включает и определение его в операциональных терми-нах. Что это означает? Это означает выделение в поведении-мишени главного или главных легко измеряемых параметров, на которые потом будет ориентироваться терапевт, проводя определенные вмеша-тельства. Например, у ребенка имеется фобия школы, из-за которой он вынужден уходить с занятий до окончания учебного дня. Если терапевт выбрал в качестве мишени воздействия степень напряженности, испы-тываемой ребенком при посещении школы, то он не определил мишень терапии в параметрах внешнего поведения. Параметрами внешнего поведения могут стать частота контактов ребенка со сверстниками, длительность общего времени контактов, общее количество времени, проводимое им в школе, и ряд других. Наиболее определенным, легко поддающимся оценке среди вышеуказанных критериев является общее количество времени, проводимое в школе в учебное время. Выбор легко отслеживаемого критерия (критериев), динамику которого можно точно оценивать, проводя те или иные воздействия (операции), и есть определение поведения-мишени в операциональных терминах.

Какие правила помогают работать на этом этапе? Если пациент имеет больше, чем одну проблему (симптом), терапевт должен выбрать для лечения одну проблему.

Нельзя пытаться лечить все проблемы сразу, а тем более заниматься модификацией всей личности. Предпочтительнее работать с одной определенной мишенью определенное время. Иногда можно работать с несколькими мишенями, если они не пе-рекрещиваются, находятся в разных сферах.

Ниже перечислены критерии, которые помогают определить, с какой проблемой (симптомом) надо начинать работать в первую очередь.

Тяжесть проблемы. Данный критерий учитывает ущерб, приносимый ею жизни пациента, показывает неотложность ее решения.

Центральность проблемы. Этот критерий учитывает, насколько разрешение данной проблемы вторично уменьшит другие проблемы.

Эффективность. Иногда лучше начать работать с более курабельной проблемой, получить более быстрый результат, сконцентрировавшись на нем, и только потом перейти к проблеме, наиболее значимой для клиента.

Могут быть использованы комбинации этих критериев.

Множественные проблемы должны решаться последовательно.

Если у пациента имеются множественные проблемы (симптомы), то задача терапевта на этом этапе (выбора мишеней терапии) — определить последовательность их решения, построить «лестницу проблем»; на нижней ступени такой лестницы располагается первая проблема, выбранная исходя из вышеуказанных критериев, потом вторая, и т. д. Составление «лестницы проблем» позволяет избежать путаницы при работе, когда терапевт работает то с одной, то с другой целью, не достигая результата ни с одной.

В некоторых случаях полезно графически представить последовательность решения проблем. Данная рекомендация особенно необходима, когда в терапии большое участие принимают родители или люди из близкого окружения ребенка.

Теория поведенческой терапии утверждает, что любое поведение человека при своем возникновении всегда выполняет какую-то функцию. Это положение относится как к адаптивному, так и к проблемному поведению человека. Поэтому, если прекращается какое-то дезадаптивное поведение и разрешается соответствующая проблема, в жизни человека возникает соответствующий вакуум.

Он будет заполняться новым поведением, которое может быть как адаптивным, так и дезадаптивным. Чтобы этот процесс был управляемым и вместо одного проблемного поведения мы не получили другое, необходимо иметь план терапии, предусматривающий контролируемое заполнение вакуума приемлемым адаптивным поведением. Поэтому стратегии, преследующие цели усиления продуктивного поведения или одновременно усиления такого поведения и подавления нежелательного поведения, имеют существенные преимущества перед стратегией только подавления нежелательного поведения. Эти стратегии предполагают наличие у психотерапевта плана усиления адаптивного поведения. Такой план должен носить позитивный харак-тер и должен быть сформулирован в положениях, что должен делать пациент, а не что он не должен делать. Например, план лечения затяжной фобии будет неполным, если не будет понятно, каким позитивным поведением будет заполнено время, ранее занимаемое фобическими переживаниями. Цель такого плана — создание плана активных действий, а не бездействий. Это правило формулировки плана получило в поведенческой терапии название правила живого человека: заменить угашаемое поведение на поведение, которое мог бы делать живой человек. В противоположность ему поведение мертвого может быть описано в терминах отрицательных (он не может двигаться, он не может проявлять активность, он не может проявлять агрессии, и т. д.).

Поведение, альтернативное угашаемому, должно быть не только несовместимым с ним, но и приемлемым для самого клиента и значимого социального окружения. В случае достаточно сложной проблемы целесообразно разбить ее на отдельные компоненты и последовательно работать с каждым, пока не будет достигнута общая цель.

Итак, мишень воздействия — это стереотип поведения, который избран для модификации. Модификация поведения может преследовать две различные цели: усиление или уменьшение избранного стереотипа поведения. Поведение-мишень, которое хочет увеличить пациент, — это адаптивное поведение, ко-торое пациент не проявляет достаточно часто, долго или интенсивно.

Например, человек, который редко отстаивает свои права и обращает на себя внимание; ребенок, который редко проявляет спонтанную ак-тивность, и т. д.

Поведение-мишень, которое хочет уменьшить па-циент, обычно чрезмерно представлено в поведенческом репертуаре человека, настолько, что оно создает для него трудности. Например, человек, постоянно реагирующий агрессией или, наоборот, почти всегда реагирующий тревогой, страхом. Если цель терапии сформулирована как усиление определенного адаптивного поведения, то с таким поведением-мишенью терапевт работает прямо, используя техники, увеличивающие и укрепляющие это поведение. Если же цель терапии — уменьшение дезадаптивного поведения, то данную цель можно реализовать, используя несколько стратегий. Первая стратегия — это стратегия, направленная прямо на поведение-мишень, преследующая задачу прямо уменьшить его. Вторая стратегия — это стратегия усиления поведения, которое противоположно выбранному поведению-мише- ни, несовместимо с ним. Такое поведение не может одновременно сосуществовать с поведением-мишенью, например, проявлять агрессивное поведение и приветливо улыбаться, кусать ногти и держать руки сжатыми в кулаки. Третья, самая продуктивная стратегия — это совмещение двух вышеуказанных, состоящая в одновременном уменьшении дезадаптивного поведения (поведения-мишени) и усилении альтернативного ему адаптивного поведения.

Итак, первый большой шаг на диагностическом этапе при проведении поведенческой терапии — выбор цели (поведения-мишени) и стратегии ее реали-зации.

Второй шаг — поведенческий анализ ставит задачу выявления поддерживающих условий, влияющих на поведение в настоящее время (запускающих стимулов и последствий).

Прошлые события представляют интерес для поведенческого терапевта, только если они существуют в настоящем времени и воздействуют на настоящее поведение пациента. В противном случае их необходимо игнорировать. Это положение несколько похоже на соответствующее положение в гештальт-терапии.

Выявив поддерживающие условия, терапевт продолжает работать прямо только с ними, а не с симп-томами, в отличие от традиционного клинициста, для которого симптомы являются основной направляющей терапии.

Исследование прошлого поэтому ставит только задачу прояснения: не присутствует ли оно в настоящем в виде поддерживающих условий.

Поведенческий анализ может существенно различаться в зависимости от теоретических ориентаций терапевта.

Придерживаясь теории классического обусловливания, теории инструментального обусловлива-ния или какой-либо из когнитивных или социально- когнитивных теорий научения, он будет выделять разные поддерживающие условия и внутренние факторы и соответственно строить тактику работы с проблемой клиента.

Оценка и измерение являются неотъемлемой и постоянной частью терапии, пронизывающей все ее этапы, и часто невозможно разделить собственно оценку от самой терапии. Оценка как специальная процедура включается с самого начала терапии, продолжается на протяжении всего лечения, завершение терапии также заканчивается оценкой достижения цели. Первый шаг — определение цели терапии (поведения-мишени) — требует детального описания выбранного стереотипа поведения, что включает информацию о его частоте, интенсивности, вариантности и др. Второй шаг (выявление поддерживающих условий) также включает оценку вероятной связи между конкретным поддерживающим условием и силой проявления данного стереотипа поведения. Этот шаг предполагает поэтому оценку и измерение поддерживающих условий в связи с изменением поведения-мишени. Третий шаг: составление плана лечения, выбор техник включает определение конечной цели терапии, как в позитивном плане (увеличение соответствующего адаптивного поведения), так и в негативном плане (уменьшение проблемного поведения). На этом шаге определяется, как будет проводиться измерение продвижения к цели в условиях реальной терапии. Решается также задача выбора частоты проведения оценки динамики продвижения (периодическая или постоянная).

Эти же задачи решаются на завершающем этапе при переводе терапии в ситуацию естественного окружения пациента.

Оценка должна быть индивидуализирована для каждого конкретного пациента и формулируется в терминах поведения. Никаких предположений, выходящих за уровень наблюдаемого поведения, не должно делаться. Поведение не рассматривается как знак, за которым стоит еще более значимая реальность. Оно само по себе является достаточным.

Поэтому гипотезы о стоящих за ним бессознательных мотивах, конфликтах и т. д. пресекаются, предпочтительным вариантом оценки является прямое наблюдение открытого поведения. Когда прямое наблюдение не может быть осуществлено, тогда могут использоваться другие методы оценки, прежде всего вербальные и письменные отчеты клиентов.

Формулировка оценки в терминах внешнего поведения позволяет клиенту и терапевту иметь ясную обратную связь по мере приближения к цели.

Оценка должна быть ограничена только проблемным поведением. И, наконец, оценка должна быть сфокусирована на событиях, которые совершаются в настоящем.

Методы оценки.

Интервью с клиентом.

Проективные тесты.

Саморегистрация.

Личностные тесты.

Интервью с близкими.

Ролевая игра.

Прямое наблюдение за поведением-мишенью.

Опросники о поведении.

Информация от других профессионалов.

Методы, используемые для оценки, — это те же методы, которые использует поведенческий терапевт для получения необходимой информации о пациенте. Они расположены в порядке убывания частоты их использования в реальной работе терапевта.

Как видно из перечня, все эти методы используются и психотерапевтами других направлений. Однако применение каждого из них в поведенческой терапии имеет свою специфику, связанную с реализацией через процедуру этих методов принципов поведенческой терапии. Именно это, а не использование данных приемов, будет отличать работу поведенческого терапевта от работы других психотерапевтов.

Интервью с пациентом предназначено для решения нескольких задач.

Установление раппорта с пациентом.

Получение общей информации о нем.

Определение проблемы и целей терапии.

Выбор методов (метода) оценки терапии.

Установление раппорта — это обязательное условие для последующей работы с клиентом. Оно облегчает пациенту возможность быть максимально открытым, искренним с терапевтом, не утаивать болез-ненную информацию о себе и своей проблеме, а в последующем объективно сообщать о ходе терапии, о возникающих трудностях и сложностях. Установление раппорта не характеризуется какой-либо специфичностью в поведенческой терапии. Приемы, которые используют психотерапевты других ориентаций для ускорения формирования раппорта, могут использоваться и поведенческим терапевтом. Установление раппорта — это задача первого интервью. Во время первого интервью терапевт должен получить и обзорную информацию о пациенте. Это данные о его возрасте, профессии, социальном положении, семейном статусе и т. д. Далее проясняется вопрос о том, что привело его к терапевту. Первоначально проблема, вызвавшая необходимость обращения, формулируется в общих, неопределенных словах. Задача терапевта — уточнить характер проблемы.

Обычно это делается с помощью следующих вопросов.

Что привело вас к терапевту?

Что вас беспокоит больше всего?

От чего вы хотите избавиться в первую очередь?

Когда возникла проблема (симптоматика)?

Как часто возникает симптоматика (проблема)?

При каких обстоятельствах она возникает?

Что предшествует ее появлению или усилению?

Что происходит после ее появления или усиления?

Что пациент думает, когда появляется или усиливается симптоматика (проблема)?

Что изменилось в вашей жизни после ее появления?

Какие шаги вы предпринимаете, чтобы облегчить ее? Какие действия были успешными?

После прояснения проблемы психотерапевт собирает информацию, которая позволит наметить стратегию лечения. Это информация о ресурсах клиента, о его сильных качествах, о его ожиданиях, о той мере ответственности, которую он готов взять на себя, и в зависимости от этого выбрать соответствующую технику. Интервью центрировано преимущественно на настоящих проблемах клиента, но это не значит, что должны игнорироваться прошлые проблемы. Если они как-то соотносятся с настоящей проблемой, проявляют себя в ней, то они также обсуждаются.

Вопросы о поддерживающих условиях являются наиболее сложными. Пациент часто испытывает за-труднения при ответе на них. В этих случаях ему дается домашнее задание: отмечать появление проблемного поведения (поведения-мишени) и регистрировать запускающие стимулы и подкрепляющие последствия. Такое же задание может получить кто-то из ближайшего окружения пациента (супруг, родитель). Взаимодополняющие задания позволяют более точно выявить связь проблемного поведения, поведения-мишени с определенными поддерживающими условиями. Интервью с близкими следует рассматривать как очень значимую информацию, особенно при работе с детьми, позволяющую получить другое видение проблемного по-ведения. Обычно такое интервью позволяет по новому расставить акценты относительно конкретных поддерживающих условий, позитивных ресурсов клиента.

Самооценка (саморегистрация) — регистрация самим пациентом собственного проблемного поведения — важный прием в поведенческой терапии как на диагностическом этапе, так и на этапе лечения. Саморегистрация как прием имеет ряд достоинств. Она постепенно вовлекает пациента в процесс лечения, наделяя его с самого начала частью ответственности за результаты. Она может давать очень точную информацию о поведении-мишени, поскольку пациент является наблюдателем самого себя и всегда может присутствовать как наблюдатель своего поведения. Понятно, что таким преимуществом не обладают посторонние наблюдатели, поскольку не могут сопровождать пациента во всех ситуациях.

Саморегистрация сохраняет личную тайну, и это качество ее особо значимо, когда дело касается симп-томов, негативно оцениваемых самим клиентом или его социальным окружением.

Саморегистрация — это простой метод-в практиче-ском исполнении. Она не требует какого-либо специального оборудования. Для ее выполнения достаточно иметь при себе ручку и записную книжку. Надежность ее зависит больше от мотивации пациента, желания сотрудничать, его пунктуальности и скрупулезности.

При проведении процедуры саморегистрации мо-жет отмечаться феномен, называемый реактивностью. Реактивность — это явление изменения поведения, вызванное фокусировкой на нем внимания. Необходимо отметить, что разные виды поведения характеризуются различной степенью реактивности. При саморегистрации высокореактивных форм поведения данные о его частоте оказываются существенно заниженными. В таких случаях незаметная, ненавязчивая регистрация проблемного поведения другими позволяет получить более точные данные. Феномен реактивности отмечается и при наблюдении поведения другими, и чем заметнее присутствие постороннего наблюдателя для пациента, тем существеннее влияние феномена реактивности на него.

Саморегистрация позволяет проводить самонаблюдение в реальной жизни, и это самое большое преимущество этого приема. Оно связано с тем, что заключения, делаемые на диагностическом этапе в результате наблюдения за проблемным поведением в естественном окружении — это ключевой момент в выдвижении гипотезы. Факты, получаемые в таких условиях, являются наиболее объективными, наиболее обоснованными, поэтому вероятность выдвижения более правильной гипотезы возрастает.

Чтобы проводить саморегистрацию, проблемное поведение должно быть определено как можно проще и недвусмысленно, так чтобы самонаблюдающий не имел сомнений, когда продемонстрировано такое поведение. Поэтому лучше давать описание этого поведения в характеристиках открытого поведения.

Саморегистрация облегчается, если клиент проходит предварительное обучение работе в качестве наблюдателя, учится сначала регистрировать определенные параметры какого-либо другого собственного, а потом проблемного поведения. Обсуждение результатов такого наблюдения вместе с терапевтом или с другими наблюдателями — это форма такого обучения, когда достигается достаточное согласие о результатах такого наблюдения у терапевта, клиента и наблюдателей и можно считать клиента готовым к работе в качестве самонаблюдателя. В этом случае можно предполагать, что результаты саморегистрации будут до-статочно надежными.

Наблюдение. Для того чтобы уменьшить влияние феномена реактивности, наблюдатель должен стать привычной частью окружения клиента. Должна произойти адаптация клиента к наблюдателю, а это требует значительного времени. Присутствие наблюдателя в большей или меньшей степени всегда изменяет поведение человека. Особенно это касается детей, которые в присутствии взрослого не проявляют те формы девиантного поведения, которое они проявили бы, находясь только среди сверстников.

Кроме искажения, связанного с присутствием наблюдателя, возникающего вследствие взаимодействия пациента и наблюдателя, существуют искажения, свя-занные с позицией, ожиданиями самого наблюдателя. Наблюдатель не может быть полностью объективным и нейтральным к результатам терапии, проводимой им самим. Он склонен обычно преувеличивать результаты лечения. Такая позиция неосознанно приводит к переоценке тяжести имеющейся симптоматики, поведения-мишени на начальном этапе терапии и, наоборот, к недооценке ее тяжести в конце лечения.

Эти недостатки и прежде всего трудоемкость значи-тельно ограничивают использование этой формы получения информации о пациенте в практической работе поведенческого терапевта.

Ролевая игра, прием, взятый поведенческими психотерапевтами из арсенала психодраматических техник, нашел широкое распространение.

Таблица 1 Эти Главные цели 1. Структурирование ролей и построение терапевтического альянса 1. Облегчение принятия роли клиентом

Формирование индивидом рабочего взаимодействия

Создание мотивации для работы 2. Заключение контракта. Принятие клиентом опре- леленных обяза-тельств к измене-ниям. Мотивация и согласование целей терапии 1. Мотивирование клиента путем обсуждения позитивных последствий изменений

Активирование клиента к изменению с помощью обсуждения негативных последствий сохранения status quo

Уменьшение безнадежности 3. Поведенческий анализ 1. Уточнение (определение) проблемы клиента (выделение поведения-мишени)

Идентификация соответствующих функциональных связей (определение поддерживающих условий)

Мотивирование клиента к специфическим изменениям 4. Согласование

поведенческих

содержаний 1. Согласование целей

Установление приоритетов в программе изменений и начало процесса терапии

Принятие взаимной ответственности за работу по реализации намеченных программ 5. Проведение лечения и поддержание мотивации 1. Реализация программы изменений

Установление ближайших и отдаленных эффектов изменения поведения-мишени

Оценка и в случае необходимости повышение мотивации к выполнению поведенческих изменений 70 Глава 4 Окончание табл. 1 Этап Главные цели 6. Регистрация и

оценка

продвижения 1. Оценка поведенческих изменений

Оценка применения клиентом общих стратегий преодоления

По мере необходимости введение новых целей терапии

Мотивация к завершению программы 7. Генерализация и окончание лечения 1. Оценка и поощрение столкновения с проблемой с опорой на собственные силы

Разрыв контакта с клиентом

При ролевой игре клиенту предлагается разыграть проблемную ситуацию с кем-нибудь другим (терапевтом, другими клиентами и т. д.) и при этом вести себя так, как он вел бы себя в соответствии с заданными ролями. При использовании этой техники терапевт имеет возможность сделать предположения о характере запускающих и поддерживающих стимулов, сопо-ставить их с уже имеющейся у клиента информацией по этому поводу, оценить представленность у него определенных интерперсональных навыков и умений, выявить их дефициты. Достоинство техники ролевой игры состоит в том, что она не требует значительного времени, но в то же время позволяет существенно уточнить имеющиеся гипотезы о проблемном поведении, а в последующем эта же техника может быть использована для переформирования поведения-мишени.

С дидактическими целями для облегчения понима-ния последовательных этапов при проведении поведенческой психотерапии Кэнфер и Гримм [Kanfer F.Н., Grimm L. G., 1980] выделили 7 ступеней. Ступени не резко отделены друг от друга. Если терапевт встречает трудности на какой-то ступени, он должен возвратиться на предшествующую (табл. 1).

Последовательность этапов поведенческой психотерапии

<< | >>
Источник: Федоров А. П.. Когнитивно-поведенческая психотерапия. — СПб: Питер,2002. — 352 с — (Серия «Краткое руководство»),. 2002

Еще по теме Глава 4ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП И СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИ:

  1. Глава 4ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП И СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИ