Глава 5ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО

Психическое реагирование на заболевание и психология соматически больного

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (рисунок 11).

Термины объективная и субъективная заключены в кавычки поскольку практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания, нельзя составить квантифицированный реестр тяжести болезней. Однако, позволительно в рамках этно- и социокультуральных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности). Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» в феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом.

В психиатрии принято считать, что заболевания психотического уровня качественно тяжелее, социально опаснее (для самого пациента и для окружения), чем непсихотическое. Впрочем, зададимся вопросами: действительно ли маниакальное состояние при биполярном аффективном расстройстве тяжелее переживаний больного с контрастными навязчивостями или психотическая (реактивная или эндогенная) депрессия тяжелее невротической депрессии? Понятно, что подходить к оценке параметра адекватности психологического реагирования на заболевание необходимо также с позиций феноменологической, а не ортодоксальной.

Более значимым оказывается в этом контексте субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов (рисунок 12).

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого пат-терна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагиро-вания на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни — информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторов имеет особенности, которые будут приведены ниже.

Пол

Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины — «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные.

Возраст

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относится многие заболевания, носящие оттенок субъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт).

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии — наоборот. Высоко вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем контролер.

Особенности темперамента

По определению, темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого — высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Особенности характера

Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на

-227-

основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Особенности личности

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей

и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• болезнь как кара

• болезнь как испытание

• болезнь как назидание другим

• болезнь как расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

• болезнь как неизбежность

• болезнь как стечение обстоятельств

• болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать — дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе — не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

• болезнь вследствие зависти

• болезнь вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность». Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести с инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один — желанный — исход событий («это — не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.ЕЛичко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихи-ческой направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на

-231-

болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования (Э.Б.Карпова).

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман). Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьбах болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Далее будет приведено описание тринадцати типов психологического реагирования на заболевание по А.ЕЛичко.

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов, на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. При этом пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при которой пациент как бы «вручает себя медицинскому работнику», не прилагая собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как аппарат, машину, технический механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и пассивно ожидает возврата вещи «как новенькой». Несомненно значимым является и нежелание заболевшего обременять других тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. Он, как гармоничный человек не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из типичных. Он базируется на появляющейся в связи с заболеванием и изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о его болезни.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страдании. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Пациент с ипоходрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко, он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы сано-генеза приводят к пессимистической оценке-будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе» к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатический, поскольку истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический, т.е. с интеоеса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В-последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический (правильнее — астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является раздражительность, которая захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих

-235-

сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях» также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь* нередко используется ими для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течение болезни.

-236-

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности.

Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. Они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Эргопатический. «Уход о болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг через призму вызова своему «Я». Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», — с гордостью говорят они).

Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте — бредоподобный) тип реагирования отражает мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Он возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями

Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли болезни. Можно говорить о влияние самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. При этом типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

В данном разделе приведены данные о психологических особенностях больных с различными соматическими (непсихическими) заболеваниями, сгруппированными по традиционно принятым в медицине дисциплинам: хирургические, терапевтические, инфекционные, гинекологические и некоторые иные. Учитывая особую значимость онкологической патологии и психологических реакций человека, данная группа освещена отдельно. Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологического отношения к ним заключено в характере протекания болезненных процессов — при терапевтической существенным становится параметр длительности (хроничности), при хирургической — операционный стресс.

Онкологическая патология

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинекологами, так и психиатрами и психологами.. Онкологический процесс выступает для психической деятельности в, двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависи-мых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного снмптомокомплекса со специфическими клиническими проявлениями.

Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак (Kubler-Ross):

1 фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным.

-239-

2 фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).

3 фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное чтобы не было болей».

4 фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.

5 фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием] любого исхода и сопровождающееся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам.

Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта.

Вследствие констелляции перечисленных патогенных для психики факторов у онкологически больных резко возрастает риск суицидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Этот факт лишний раз указывает на то, что, во-первых, существуют некоторые отли-чительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях, во-вторых, ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль.

Частота и выраженность психических реакций на онкологическую патологию зависит во многом от локализации и характера болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других факторов (А.В. Гнездилов). Однако, не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим заболеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов).

Проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений практически не коррелируют с тяжестью онкологического заболевания, что демонстрирует связь между возникновением, формированием и качественными характеристиками психических нарушений при онкологических заболеваниях с патофизиологическими механизмами, находящимися не в линейной зависимости друг от друга. При этом заметной становится роль субъективно-психологическая. Следует отметить, что поиск корреляций между тяжестью онкологического заболевания и тяжестью психологических переживаний беспредметен, поскольку, если оценить тяжесть рака позволяют количественные математические критерии (величина опухоли, стадия онкологического процесса, наличие изменений в лимфатической системе и характер метастазирования), то проанализировать и выразить количественно тяжесть психологического состояния или психопатологических симптомов и синдромов представляется затруднительным (даже психотическое нарушение позволительно назвать лишь условно тяжелее непсихотического), что связано с вовлеченностью в процесс личности с ее экзистенциальными параметрами априорно неподдающимися «учету и контролю». Вследствие этою можно считать нецелесообразным указание на глубину психогенных реакций у онкологически больных трех видов: реакции легкой, тяжелой и средней степени. Даже суицидальные попытки по сути не могут отражать объективной тяжести состояния, т.к. в процессе психического переживания участвуют как минимум два агента: объективное событие и личность со спецификой отношения к событию.

Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап «поступления в клинику», предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов).

Феноменологически клинические параметры представлены в следующем виде. Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической служ-

-241-

бой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. По данным Е.Ф.Бажина и А.В.Гнездилова, его частота составляет 56%. При этом типичным является общее беспокойство,. выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрачными, раздражительными, иногда без малейшего повода наблюдаются вспышки ярости, гнева, злобы, которые могут сопровождаться агрессией, направленной на ближайшее окружение (семью, сотрудников по работе, а также медицинский персонал). Зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дис-форические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике Первые из этих реакций характеризуются тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т.п.

На следующем этапе — «поступления в клинику» происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в существенной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является такая симптоматика как: тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая.

Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе — предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. Кроме того, некоторые авторы (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов) на этом этапе выявляли параноидные расстройства в виде «бредоподобных идей преследования и отношения».

На четвертом этапе — «послеоперационном» — резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический.

Этап выписки из стационара не имеет специфических психопатологических феноменов, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становится резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями — инвалидизацией, утратой привлекательности и т.п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере.

Системный подход к анализу формирования пограничных психических расстройств при онкологических заболеваниях позволил В.Я.Семке и А.Н.Гузеву разработать модель психосоматическнх соотношений с выделением трех уровней адаптации: биологического (соматогенного), конституционально-типологического (личностного) и психологического (психосоциального). Авторы выделили также пары синдромообразуюших факторов. Так, на уровне соматической адаптации был выделен соматогенно-органический фактор и парный ему — фактор «соматические ресурсы адаптации», при этом первый считался патогенетическим, второй — саногенетическим. На личностном уровне психологической адаптации соответственно — психосоциогенный фактор и фактор «внешние ресурсы адаптации». С выделением перечисленных факторов авторам удалось создать модель в виде трехмерного образования, в которой на каждой оси представлена одна пара факторов. В процессе системного анализа пациентов

-243-

со злокачественными и доброкачественными опухолями, а также больных с канцерофобическим синдромом В.Я.Семке и А.Н.Гузевым был получен континуум психосоматических соотношений, в котором на одном полюсе ведущим патогенетическим фактором выступал психогенный (неврозы), а на другом — соматогенный (сами злокачественные новообразования). И еще один вывод оказался важным: у онкологически больных налицо изменение общей и нервно-психической реактивности, носящей достаточно универсальный характер для всех больных, не зависящий от их преморбидной личностной структуры и даже исходной аномалии личности, что позволило говорить о своеобразном патологическом развитии личности вследствие онкологической патологии.

Семейная поддержка является важнейшим и принципиальнейшим фактором в приспособлении больных с онкологической патологией. Роль семейных взаимоотношений возрастает в случаях появления у онкологически больных психологических проблем и психических расстройств. Купирование психопатологических симптомов и синдромов и адаптация больных к новому для них статусу онкологически больного эффективнее проходить в семьях, строящихся по принципу сплоченности. Причем, лица, получающие химиотерапию, нуждаются в «более теплом отношении в семьях» по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии у жен существенна роль психологической помощи со стороны мужа больной. Отмечена значимость сексуально-эстетического фактора, способного вызывать неадекватные реакции мужа и спровоцировать появление психогенных психических нарушений. Однако мужская роль оказывается зачастую существенной лишь в качестве подтверждения негативных экспектаций больных, основанных на рефлексивном стиле мышления, присущем онкологическим больным, который основывается на изменениях самооценки в связи с заболеванием.

Из социально-психологических факторов, влияющих на выра-, женность психических переживаний и патогенез психических нарушений при онкологической патологии, важным является «синдром изоляции», а также характерологический преморбид. По мнению Е.Ф. Бажина и А.В.Гнездилова, среди онкологических больных могут быть выделены несколько основных групп по характерологическим параметрам. Группа «синтонных» лиц отличается в преморбиде такими чертами как сердечность, общительность, с преобладанием в преморбиде эмоциональных черт. Для них при заболевании раком характерны относительно адекватные формы психогений — астено-

-244-

депрессивные и астеноипохондрические реакции, которые, как правило, не достигают значительной степени выраженности и относительно нестойки. Эти больные весьма чувствительны к психотерапевтическому вмешательству и сравнительно легко адаптируются. У тех пациентов, у которых в преморбиде отмечаются «циклоидные» черты, психогенные реакции сходны с реакциями синтонных, отличаясь лишь глубиной и стойкостью. Группа «шизоидных» больных характеризуется чертами замкнутости, отгороженности, сдержанности, преобладанием интеллектуализированных интересов. При развитии у них психогенных реакций отмечается склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей, аутизации, самоизоляции, суицидальных тенденций. Группе «возбудимых» в преморбиде присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность, торпидность, вязкость, мелочность и педантичность. В условиях хронической болезни такие пациенты могут давать реакции в виде раздражительности, озлобленности, вплоть до агрессии. Больные с преморбидными «истероидными» чертами реагируют на болезнь как правило деперсонал и зационно-дереализационными симптомами, а тревожно-мнительные — обсессивно-фобическими.

Особый интерес представляет вопрос о влиянии психических переживаний, расстройств и преморбидных характерологических особенностей человека на протекание онкологического процесса. H.J.Eysenck в работе «Рак, личность и белки» приводит данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, аномальное выражение эмоций (чрезмерное подавление чувств), а также депрессия и безнадежность. Как полагает H.Eysenck, тревога и нейротизм защищают от рака. Острый стресс, снижая эффективность иммунной системы, способствует возникновению рака. Увеличение уровня кортикостероидов, которое имеет место при депрессии, снижает клеточный иммунитет и способствует развитию рака. АКТГ, связанный с тревогой и нейротизмом, наоборот, способствует укреплению защитных сил организма. Особо акцентируется внимание на том, что индивидуальные различия и генетические факторы могут оказывать существенное влияние на проявление соответствующих показателей.

Меланхолия и депрессия, по мнению P.Revidi, способствуют возникновению злокачественных опухолей. Существует психологическая «подготовленность почвы» к развитию рака. По образному выражению автора, рак молочной железы нередко представляет «пас-

-245-

сивное самоубийство» в результате чувства вины и депрессии. Сдержанность проявления эмоций, подавление половых инстинктов могут быть отнесены к этиологическим факторам развития рака молочной железы. Анорексия, бессонница, неуверенность в себе, психические травмы могут привести к развитию рака в сроки от 1 до 15 лет. Рак, подчеркивает P.Revidi, можно рассматривать как болезнь адаптации к стрессу и иммунодепрессии. Раку молочной железы часто предшествуют длительные депрессии и дисфории. Эти больные чаще бездетны и в сексуальном плане более заторможены.

Рак, считает K.Rodewig, является проявлением потери надежды на достижение жизненных целей. Это касается проблем сексуальности -и брака, материнства в широком смысле этого понятия и связи с общими социальными проблемами. Оценивая эмоциональные факторы и выживаемость при раке молочной железы, B.Stoll подчеркивает, что больной дольше живет в том случае, если он настроен агрессивно, свободно выражает свои эмоции. В тех случаях, когда больной апатичен, подавлен, чувствует себя беспомощным, ситуацию считает безнадежной, срок его жизни сокращается.

Вопрос о специфичности психологических феноменов и психопатологических нарушений при онкологических заболеваниях различной локализации занимает исследователей в течение многих лет. По мнению А.В.Ромасенко и К.А.Скворцова, р течение длительной фазы развернутой болезни можно иногда усмотреть и специфику органов. Так, авторы считают, что при раке легкого наблюдается продолжительный латентный период болезненных ощущений и отсутствие определенных явлений со стороны нервно-психической сферы. Затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вместе с тем вялости. При экзофитном раке шейки матки определяются ощущения внезапного постарения, в некоторых случаях появление сексуальных перверсий, весьма резко ощущаемых в сновидениях. Рак печени, захватывающий и поджелудочную железу, сочетается с онирическими и гипнагогическими феноменами. Желудочно-кишечный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки.

Примерно треть злокачественных новообразований у женщин локализуется в гениталиях, а рак шейки матки является наиболее частым видом злокачественных опухолей женской половой сферы. К тому же доброкачественные опухоли гениталий значительно увеличивают число онкогинекологических больных По данным Т.Ю.-Мариловой, психогенные реакции чаше наблюдаются у женщин, страдавших в прошлом неврозами, вегетативной неустойчивостью. Наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном

-246-

настроения, главной психической травмой является чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции.

Заболевание раком молочной железы сопровождается тяжелым психологическим стрессом. У таких больных возникает чувство потери женственности и как следствие — неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью.

Исследование особенностей мотивационной сферы у больных раком молочной железы как в пред- и послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, спустя 3-5 лет, позволило Т.Ю.Мариловой выявить следующие психологические особенности этого контингента больных:

1) Заболевание раком молочной железы, создающее кризисную ситуацию для личности, приводит к изменению жизненной позиции, трансформирующей ее мотивационную сферу. На диагностическом этапе, когда преобладает позиция обреченности, основным смыслообразующим мотивом является мотив выживания. Формируются и дополнительные, соответствующие этому мотиву цели действий и поступков больных («завершение дел, устройство детей»). На предоперационном этапе доминирует мотив сохранения здоровья, выживания. После операции мотив сохранения здоровья становится ведущим. При этом он приобретает новый личностный смысл — социального выживания. На отдаленных этапах лечения, определяясь с установкой на самоутверждение, основным смыслообразующим мотивом становится мотив социального становления.

2) Осознание больными заболевания, его последствий опосредуется отношением к ним ближайшего социального окружения, Неадекватное отношение приводит к появлению тенденции разрыва социальных связей, контактов, уходу в болезнь.

3) Соответственно изменениям объективной позиции личности в системе социального окружения происходит изменение смысловых образований и ценностей ориентации больных.

По данным американских врачей гистерэктомия — одна из самых часто проводимых в США глобальных операций. В Великобритании этот показатель в два раза меньше. Причем предполагается, что от 40 до 60% могут быть подвержены в течение жизни этому оперативному мероприятию. Главный интерес психологов заключался в долго подчеркиваемой связи гистерэктомии с неблагоприятными психологическими последствиями. Подчеркивается как символическая важность матки для женской самоконцепции женственности, так и связьмежду преморбидными психологическими девиациями и гистерэктомией.

Выделяются следующие психосоциальные параметры, влияющие на психику женщин, перенесших радикальные онкогинекологические операции: символическое значение матки и отношение к ее полному удалению, понимание характера операции, понимание результатов операции как лечебного мероприятия при онкологическом заболевании, изменение сексуального и эстетического статуса, отношение к стерильности и в связи с этим отношение к родственникам и мужу, а также экспектация их отношения к больной, понимание необходимости дальнейшей гормональной терапии и пр.

Существенную роль играют сексуальные расстройства при опухолях подовой сферы и после радикальных операций. Особо выделяются такие сексуальные симптомокомплексы как снижение либидо и аноргазмия, возникающие в силу некоторых патофизиологических и психологических механизмов — сухости влагалища, явлений уретрита, вследствие атрофии и других расстройств в уроге-нитаяьной области.

Ряд исследователей пытался выявить специфические особенности психопатологической картины в зависимости от объема оперативного вмешательства. Так, описывается, что после односторонней овариэктомии и гистерэктомии вегетативно-невротические синдромы встречаются в 22,9-80,8% случаев и зависят о времени, прошедшего после оперативного вмешательства, возраста больных и даже стороны удаления яичника. В целом острое развитие (через 0,5-2 года после операции) максимально проявляется у женщин 30-40 лет, правосторонняя овариэктомия давала несколько более выраженные клинические проявления (А.Н.Рыбалко).

Трюиз «рак излечивает неврозы» продолжает оказывать существенное влияние на процесс диагностики и терапии пограничных психических расстройств у онкологически больных. Парадоксальность ситуации заключается в том, что возникновение тревожных и фобических симнтомокомплексов в структуре, онкологических заболеваний является правилом, а их диагностика исключением.

У значительного числа онкологически больных на различных этапах болезни высоко вероятно формирование тревожных и фобичес-ких расстройств. Нередко можно обнаружить уникальное психическое состояние, суть которого заключается в том, что у пациентов, которые страшатся рака, в действительности обнаружен злокачественный характер онкологического процесса. Т.е. диагностике канцерофобии противоречит верификация рака. Традиционная дефиниция психиатрического термина («навязчивый страх заболеть раком») требует основываться на объективизации патологии («рака быть не должно»). Однако, клинические наблюдения и анализ случаев позволяют пересмотреть существующее положение. Значимым оказывается тот факт, что в силу традиций пациентки, как правило, не осведомлены об истинном характере их заболевания. Следовательно, для них сохраняет актуальность тема вероятности возникновения рака. В клинической картине заболевания преобладают навязчивые страхи о том, что врачи не до конца выявили причины и характер онкологической патологии и вследствие этого неэффективно провели операцию. При усилении страхов больные неоднократно обращаются к онкологам с просьбой повторить исследования, перепроверить врачебные заключения других специалистов. В домашних условиях они постоянно вербализовывают свои страхи при обсуждении с родственниками, находят подтверждения своим догадкам в их реакциях.

Учитывая, что часть родственников также не посвящена врачами в тайну диагноза, некоторые из больных направляются по настоянию родственников и близких к психиатру. В тех же случаях, когда родные и близкие знают об истинном диагнозе нередко в моменты, когда нациенты требуют сообщить им истинный диагноз, родственники в сердцах раскрывают тайну. Однако, у больных лишь на короткий промежуток времени возникает депрессивная реакция и исчезают фобии в ответ на высказывания родственников. После этого они вновь возобновляются, поскольку воспринимаются пациентами не как предоставление истинной информации, но как оскорбление. Тревожно-фобическая симптоматика оказывается стойкой и терапевтически резистентной. Такой психопатологический феномен назван нами «канцерофобией у больных злокачественными новообразованиями».

Резюмируя, следует сказать, что онкологические заболевания и психическое состояние пациентов имеют двухканальную связь. С одной стороны, онкологическая патология провоцирует появление разнообразных психических переживаний (от донозологических до

-249-

выраженных клинических психопатологических), с другой стороны, в появлении онкологических заболеваний, а также вероятности излечения от них существенна роль психологического преморбида и типов психического реагирования на заболевание.

Акушерская и гинекологическая патология

В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.

Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».

Всевозможные особенности в психологическом состоянии женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адагггации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую — матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину — 28-30 недель усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинами-ческих процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активное состояние корковых процессов, приводящее к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижается порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного или незапланированного ребенка, положительный или отрицательный настрой.

Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции — инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения — у здоровых женщин — исключение. Основная черта третьего триместра — «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдаются в 60-80% случаев.

Важной психосоматической проблемой является проблема гесто-зов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.

В отечественной медицине большинство авторов оценивают феноменологию гестозов в зависимости от функционального состояния нервной, системы и психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В.М.Воловик выделяет две группы пациенток. К. первой группе относятся женщины с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устраняются вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех женщин этой группы психологическая характеристика практически не отличается от здоровых беременных. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекающая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и становятся причиной личностных реакций. Во второй группе картина заболевания отличается значительным полиморфизмом: помимо рвоты и тошноты здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного беспокойства и напряжения, возникающего помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения не наблюдавшиеся у них ранее. Проведенное исследование позволило автору обосновать психосоматическую природу раннего гестоза беременных, показать, что психогенные факторы (наряду с самой беременностью) оказываются представленными в ряду патогенетических звеньев с наибольшим постоянством, а нередко выступают и в качестве основного патогенетического фактора.

Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. Выраженные перепады настроения и другие эмоциональные изменения долгое время рассматривались как характерные физиологические особенности беременных, в то время как эти проявления есть психические расстройства. G.Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.

Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом, у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин.

Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка и статистически достоверная зависимости депрессии от таких психогенных факторов как: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах, курение во время беременности.

Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется ввиду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.

Исследование зависимостей между изменениями психического состояния и менструальным циклом имеет давнюю историю и восходит своими корнями к наивно-материалистическому представлению о психозах у женщин, как следствию заболевания матки. Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром

-253-

сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипома-ниакальный и обсессивно-фобический синдромы (В.Н.Ильин). Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации», возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Указывается (Т.Я.Пшеничникова), что бесплодие в браке является социальным, психическим и часто физическим неблагополучием. Все эти три фактора тесно взаимосвязаны между собой и часто влияют друг на друга. Так, психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти жен психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимают после 3 лет бесплодного брака (Е.А.Волкович). Межличностные отношений супругов в бесплодном браке значительно чаще обнаруживаются при женском бесплодии, чем при мужском. Подобные нарушения не только имеют значение для индивидуумов, состоящих в бесплодном браке, но также оказывают влияние на общество в целом, повышая число разводов и снижая социальную активность этой части населения.

McEwan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений: 1) молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех; 2) женщины не имеют нормальных отношений с супругом; 3) женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам; 4) женщины, для которых диагноз инфертильности — неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб).

Бесплодие заключает в себе нарушение «чувства самостоимости» и «телесного образа». Чувства личной дефектности, потери сексуальной привлекательности и «социальной незаконченности» часто сопровождают этот диагноз. Нельзя не учесть и тот факт, что все большие религиозные группы принимают рождение ребенка как необходимое завершение брака, т.к. библейская доктрина о плодовитости — кардинальный принцип брака. В связи с этим в гражданской сфере жизненная функция семьи есть ее пополнение, и бездетность, таким образом, указывает на дисфункцию и дезорганизацию семьи. Убеждение, что родительство рассматривается обществом как важнейшая функция брака, способствует приобретению ощущения «провала». Родительство уравнивается с природным поведением, что указывает на уверенность в наличии репродуктивного управления или родительского инстинкта, который требует осуществления. Воспроизведение может быть воспринято как выполнение половой роли: материнство как развитие и выражение взрослости женщины и отцовство как развитие и выражение взрослости мужчины. Бездетность же может свидетельствовать обществу о женских генитальных качествах и мужской потенции.

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие DX.Rosenfeld и E.Mitchell): удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция — это удивление, переходящее в период шока и страдания, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения.

Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бес-

- 255 -

плодных супружеских пар существуют мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения, Erikson предложен термин «генеративность», который отражает не только процесс воспроизводства, но и потребность человека в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание. Имеются и другие причины иметь ребенка — «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и т.д. Для многих пациенток с бесплодием вопрос о мотиве иметь ребенка оставался неясным и неосознаваемым. Ими приводятся рациональные доводы о том, что ребенок нужен, например, для «более полной жизни» или для «хорошего партнерства».

Многие зарубежные исследователи склонны объяснять происхождение бесплодия, особенно психосоматического, с точки зрения психоанализа. Некоторые из них пытаются найти причину бесплодия еще в раннем детстве. Ограничение стыдливой системой табу или, напротив, необузданное сексуальное поведение родителей может оказать на ребенка тормозное или деформирующее действие. В ходе психосексуального развития различные прямые или косвенные влияния могут выстроить в структуре личности нежелательные схемы, которые позже могут стать причиной «торможения женской роли».

Р.Дж.Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основные группы. В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующий зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Существенным при этом являются особенности представления о беременности и материнстве, сформированные в процессе воспитания. Они могут глубоко нарушать их психическое равновесие, и какие-либо отклонения и конфликты в этой сфере приводят к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, и бесплодие возникает у них как психологическая защита. У этих женщин возможно обнаружение конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.

Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, по-

- 256 -

детски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам; 2) агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; 3) матерепо-добные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.

Многими исследователями подчеркивается большое значение психических нарушений и стрессовых воздействий в происхождении т.н. «необъяснимого бесплодия». Бесплодие неясного генеза может быть диагностировано при условии фертильности партнера, положительном посткоитальном тесте, проходимых маточных трубах у женщин с регулярными овуляторными циклами и составляет 4-40% от общего числа бесплодия (Т.Я.Пшеничникова). У большинства из таких пациенток обнаруживаются различные психоэмоциональные отклонения, чувство неполноценности и одиночества, наличие «истерических состояний» в дни овуляций или менструации, что указывает на «синдром ожидания беременности» (Т.А. Федорова).

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени (форме) относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой степени (форме) наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания

с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудисгых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния. Диэнцефальные кризы, считающиеся наиболее тяжелым проявлением вегетативной дисфункции гипоталамической области, чаще сочетаются с тяжелой формой предменструального синдрома, хотя и при легкой форме они могут иметь место.

Пограничные психические расстройства, выявляемые у больных женщин с предменструальным синдромом, заметны не только самим больным, но и их родственникам. Во время появления болезненных симптомов женщина создает множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные, как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации все чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла все же иногда имеют тенденцию к заострению.

При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти: По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными дня террора», т.к. в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести ее «из себя» или «вогнать в могилу».

Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут быть представлены и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличением тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся назойливыми, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а родственники, заметившие измененность поведения женщин, приводят их на лечение, что может расцениваться теми, как оскорбление.

По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. К первому типу относятся состояния, при которых симптомы болезни с годами не прогрессируют, т.е. предменструальный синдром течет клишеобразно без включения новых симптомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне проявлений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой. К субкомпенсированному типу течения относится предменструальный синдром, проявления которого с годами увеличиваются по срокам, но не превышают, с одной стороны, середины менструального цикла, с другой, — начала менструаций. Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеление клинической картины и увеличение сроков проявления болезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают. Легкая форма предменструального синдрома сочетается чаще с компенсированным и субком-пенсированным типами течения, тяжелая — декомпенсированным.

Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Еще в конце прошлого века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря — они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою превращаются в настоящих фурий, которых все боятся и избегают». При судебных разбирательствах конца прошлого века женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.

Не случайным является сравнение Kraft-Ebing изменений характера женщин/в предменструальный период с характером фурий (богинь мщения) и обозначение подобного состояния M.Schlobies понятием «дисфория». Диагностика последней основывается на ведущих симптомах в клинической картине — на психологически немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. Клиническое сходство предменструального синдрома с дисфорией подтверждается и критическим отношением женщин к происходящей с ними метаморфозе в период приближения менструаций. По прошествии этого периода они обычно стыдятся «своих выходок», «не представляют себе», что могли вести себя так «безобразно». Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности, а при электроэнцефалографическом исследовании в момент оргазма описано появление комплекса «пик-медленная волна» (W.H.Masters, V.E.Johnson, R.G.Heath). Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызывает никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако, можно предполагать, что приобретенная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологических симптомов лишь в предменструальный период (а не в иные периоды менструального цикла), что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины как правило увеличивается именно при приближении менструаций. То есть, психопатологическая симптоматика является викарной по отношению к оргастической функции. Немаловажным представляется и тот факт, что в характере женщин с предменструальной дисфорией можно усмотреть такие свойства, как: ригидность, стойкость аффектов, некоторая эксплозивность, педантичность, честолюбие, косность установок. Не исключено, что исчезновение выработавшегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную предменструальную дисфорию.

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М.Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, квас повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь, На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, называются болезнями компенсации. Действуя в одной упряжке единства, противоположности не теряют своей сути: увеличение длительности детородного периода одновременно создает условия, ведущие к более раннему прекращению жизни за счет болезней старения. Два лика климакса и нормы, и болезни — характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой и патологией, обнажая еще раз сущность единства противоположностей, скрытых в каждом явлении природы (В.М.Дильман).

Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

На частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы. До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (M.Flint). Предполагают, что это связано с различиями в положении таких женщин; индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. Отмечены также различия между принадлежащими к среднему классу женщинами еврейского и кубинского происхождения в США: последние испытывают большие трудности в связи с менопаузой. Более того, социальная интеграция таких женщин значительно ниже, и причины этих очевидных этнических различий могут быть весьма сложными. Выявлены также и различия в отношении к состоянию менопаузы при обследовании 5 этнических групп женщин в Израиле (4 еврейских, соответственно центрально-европейского, иранского, турецкого и североафриканского происхождения и 1 арабской), причем регистрировались аналогичные жалобы соматического характера, включая приливы и потливость. Арабские женщины занимали наиболее положительную позицию по отношению к «климактерическому кризису», европейские — испытывали по этому поводу наибольшее беспокойство, тогда как иранские — стояли на наиболее отрицательных позициях и предъявляли множество жалоб. Наиболее существенные различия имелись в области оценки супружеских отношений. При этом арабские женщины надеялись, что их мужья будут проявлять к ним после наступления менопаузы больше интереса, тогда как еврейки иранского происхождения были настроены весьма пессимистично. Авторы этого исследования заключили, что их данные отчетливо демонстрируют значение этнических особенностей в формировании психической и психосоматической симптоматики и восприятии климактерия. В происхождении психопатологических симптомов климакса могут иметь значение некоторые социальные и культураль-ные особенности (профессия, уровень благосостояния, образование).

Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода — дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром. Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психологов и психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психологическими феноменами или психопатологическими симптомами и синдромами.

Картина климактерического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указывал П.Малиновский в 1855 году: «В то время, когда женщина делается уже не способной быть матерью, в теле ее совершается переворот — прекращение месячного очищения, — и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». И далее: «Когда человек передвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда в самом себе сказал «суета сует», и особенно если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное».

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными," тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н.Мясищев и Е.К.Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от пре-морбидных особенностей личности больных. Кроме того, среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще по сравнению со здоровыми встречаются одинокие и вдовы.

Большинством ученых-психологов в последние годы подвергается сомнению ведущая роль биологической предиспозиции к дисгармоническому течению климакса. Остановимся подробнее на аргументации подобной точки зрения. В известной работе «Климактерический период — социально-психологические аспекты» U.Lehr задается вопросом: «Является ли климактерический период кризисной ситуацией в наши дни?». И сама комментирует его: «Еще сто лет назад климактерический период — если до него вообще доживали, а не умирали после рождения 6, 7 или 8-го ребенка — означал внезапный конец длившегося до этого времени и основательно использованного репродуктивного цикла. Начало климактерического периода означало для большинства женщин быстро приближающуюся смерть. Сегодня же климактерий начинается в среднем спустя 23,6 лет после завершения рождением последнего ребенка. В наши дни женщина в начале климакса имеет еще впереди 25-30 лет, т.е. треть всей жизни. Констатация «начинающегося в этом периоде умирания» несколько преувеличена. Макс Бюргер видит начало старения (и тем самым каждодневное приближение смерти) в моменте зачатия».

Три аспекта патологического климакса встречаются в настоящее время в группах женщин, которые видят свою единственную задачу в рождении и воспитании детей и вдруг сталкиваются с «утратой функций»: 1) высокая значимость климактерического периода для личности как «поворота в жизни», 2) фиксирование внимания на физиологических процессах и 3) отрицательное восприятие этих ситуаций. Внезапно лишенные этой цели, они чувствуют, что их дальнейшая жизнь не имеет смысла.

Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом возможны различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом (Н.Prill): 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление.

Наиболее характерными признаками психогений в инволюционном периоде, по данным В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой, являются переживания личности, связанные с патогенным противоречием неотвратимой утраты витальных возможностей при еще сохранившихся жизненных потребностях. В патогенезе прослеживается роль семейного неблагополучия (измены мужа, его намерение развода, страх перед распадом семьи в связи с отсутствием детей, реакции на снижение потенции у мужа).

Климактерический синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим.

Способность человека адаптироваться к всевозможным жизненным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеют значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустрирующие события. С этой точки зрения климактерический период в жизни женщины можно сравнить с экстремальными условиями, в которые попадает личность. Все это предъявляет к организму и личности женщины в переходный возрастной период повышенные требования, оказывающиеся для многих из них трудноразрешимыми в связи с нарушениями адаптивных возможностей в инволюционном возрасте. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. Упругих в переходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе. В ряде случаев климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старения часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам). Подобные реакции можно обозначить термином «мистификация действительности», так как больные осознанно или неосознанно не хотят замечать объективных признаков наступающего старения, отрицая его всем своим нарочитым поведением. Происходящее при этом изменение системы отношений личности вызывает существенную переоценку значимости тех или иных событий. Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психотическим нарушениям. Наряду с этим некоторые психотравмирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации, у женщин другого возраста в климаксе не всегда являются патогенными. Парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее патогенной, чем развод с мужем.

Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушере ко-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины.

Терапевтическая патология

Заболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. В данный раздел включено освещение вопросов психологии больных С собственно терапевтической, эндокринологической, неврологической патологией.

Наиболее известными соматическими заболеваниями, связанными с психологическим воздействием и проявляющимися помимо соматического, психическими симптомами, являются гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки, ишеми-ческая болезнь сердца и некоторые другие. В данной главе приведены описания психологических особенностей больных с хронической терапевтической патологией, которая не отнесена к психосоматическим заболеваниям. Последним посвящен отдельный раздел.

Ситуация хронического соматического заболевания описывается В.В.Николаевой, как провоцирующая кризис психического развития в целом и развития личности в частности. Изменения личности при тяжелых соматических заболеваниях рассматриваются как новообразования, возникающие в период кризиса развития. Объективная ситуация тяжелого, опасного соматического заболевания, отрыв от привычного социального окружения, возможность калечащей операции, инвалидность приводят к изменению объективного положения человека в социальной среде (Л.И.Божович). Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психических процессов, к снижению операционально-технических возможностей пациентов (В.В.Николаева). Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранения жизни и восстановления здоровья, названному АШ.Тхостовым «сдвигом цели на мотив».

Описан ряд критериев, по которым личность больного при хроническом и длительном течении заболевания, считается измененной (В.В.Николаева):

1. Изменение содержания ведущего мотива деятельности (формирование нового мотива ведущей деятельности — к примеру, патологическая деятельность голодания при анорексии).

2. Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка (например, мотив «самообслуживания» при ипохондрии).

3. Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

4. Сужение основного круга отношений человека с миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

5. Нарушение степени критичности и самоконтроля.

При прогрессировании хронической болезни меняется вся система отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности.

Различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений. Они, как правило, обусловливаются локализацией патологического процесса (сердце или прямая кишка, желудок или мочевой пузырь), длительностью заболевания, выраженностью болевого раздражения и другими факторами. Вследствие этого, можно лишь условно говорить о разнице психических изменений при той или иной соматической патологии. Исключение составляют психосоматические заболевания.

Наряду с общими закономерностями влияния болезни на личность, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R.Johnson назвал «социокультуральной символикой сердца». Связано это с тем значением, которое придает человек сердцу. Целый ряд факторов, оказывающих тяжелое истощающее воздействие, участвует в генезе изменений психики у больных с приобретенными пороками сердца (Л.Ф.Бурлачук, Е.Ю.Коржова). У больных отмечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга интересов, эгоцентричность, а также обидчивость, несдержанность. Наиболее частым, по мнению Л.Ф.Бурлачука и Е.Ю.Коржовой, типом отношения к болезни являются сенситивный и эргопатический. Следует отметить, что эргопатический можно считать довольно типичным для пациентов с разнообразной патологией сердца.

Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. Роль психического параметра (стресса) в возникновении сахарного диабета является в настоящее время доказанной. Еще в 1674 году T.Willi одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, подчеркнув тот факт, что появлению сахарного диабета нередко предшествует «длительное огорчение». Был описан «диабет биржевиков», «диабет банкиров», как заболевания в генезе которых роль профессиональных психических перенапряжений выделялась особо.

Вопрос о роли эмоциональных воздействий в этиологии и патогенезе сахарного диабета приобрел большое значение с началом эры психосоматической медицины. Большинством медиков разделялась точка зрения о том, что острая эмоциональная травма или длительный психологический стресс могут лишь выявить латентный диабет, переведя его в клиническое состояние. Имеется довольно обширная литература, посвященная анализу личностных особенностей больных диабетом, выявляющихся еще до манифестации заболевания. Крайним выражением взглядов о характерологическом своеобразии этих больных является концепция «специфической личности» в психосоматической школе W.C.Menninger. Приверженцы этой концепции указывают на тот факт, что больные сахарным диабетом обладают особой личностной структурой, отличающей их как от больных с другими хроническими заболеваниями, так и от здоровых людей. R.Alexander считал, что сахарный диабет характеризуется не типом личности, а типичной конфликтной ситуацией, ядром эмоционального конфликта, которые и определяют соматические особенности при этом заболевании. Описывались такие часто встречающиеся у больных диабетом черты как эгоцентризм, раздражительность, капризность и несдержанность. Отмечалось также, что «среди больных диабетом чаще, чем в среднем населении, встречаются люди интеллигентные и энергичные».

Подобная категоричность не отражает реальной ситуации, однако имеются многочисленные свидетельства в пользу существования определенных характерологических и личностных особенностей больных диабетом. К ним чаще всего относят сочетание шизоидных черт характера с «параноической готовностью» (S.Elhardt), свойственную детям еще до болезни явную или скрытую тревожность, беспокойство, черты нервозности. Весьма типичным, с точки зрения H.Bruch для заболевающих диабетом детей, являются обсессивно-компульсивные качества. Кроме того, многие исследователи отмечали, что дети, страдающие сахарным диабетом, до заболевания отличаются повышенной добросовестностью, серьезностью, отсутствием детской беззаботности (SAndersova). У них часто отмечаются нарушения контактов со взрослыми, конфликты с родственниками. M.BIeuler, в целом отрицая особый тип личности, предрасположенной к сахарному диабету, отмечал, что «эти дети и подростки выглядят как чувствительные, замкнутые, трудные для понимания шизоиды», в то время как «заболевающие в зрелом возрасте отличаются чертами циклоидности и синтонности».

Психические проявления гипогликемического состояния при сахарном диабете относят делириозные расстройства сознания, депер-сонализационно-дереализационные феномены, галлюцинаторно-параноидные эпизоды, эйфорию. К.Jaspers, наряду с перечисленными отмечал «недостаточное осмысление окружающего, аномальную перцепцию, чувство опустошенности, повышенную чувствительность к шуму, стадиальные изменения в уровне сознания». Нередко исследователями выявлялись разнообразные расстройства восприятия: блеклость или красочность мироощущения (преобладание желтых и синих тонов), некоторые виды метаморфопсии(микро-, макропсия), гипнагогические галлюцинации, шум в ушах, парестезии, расстройство схемы тела, изменение чувства времени при сохранении кри-

-269-

тики к переживаемому. В совокупности все эти расстройства были впоследствии названы синдромом Benedek.

В последние годы появилось большое количество работ о негативном влиянии гипогликемии на когнитивную функцию. Крайне интересными и важными представляются описанные М. Fabrykant и B.L.Dacella псевдогликемические реакции при нормальном или повышенном уровне сахара, которые обычно сохранялись при введении углеводов.

На синдромальном уровне, как правило, выделяют астенический, астено-ипохондрический, астено-депрессивный, обсессивный и истероформный синдромы (Е.В.Елфимова). При этом отмечается, что на формирование психических расстройств оказывают влияние тип сахарного диабета, его длительность и степень тяжести, а начало заболевания в детском и подростковом возрасте и длительное (больше 8-9 лет) течение болезни создают предпосылки для патологического развития личности больных диабетом. Доказанным можно считать факт, что частота встречаемости психопатологических синдромов в зависит также от типа сахарного диабета. При сахарном диабете 1 типа (инсулинозависимом) преимущественно присутствует астено-депрессивный и истероформный синдромы и истерический вариант патологического развития личности, а при сахарном диабете 2-го типа (инсулиннезависимом) чаще встречаются астенический и астеноипохондрический синдромы, а также обсессивный, эксплозивный и психосоматический варианты патологического развития личности. Важное место среди психических расстройств при сахарном диабете занимают «нарушения пищевого поведения» в виде анорексии и булимии..

Среди неврологических заболеваний особое место занимает остеохондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологическим состоянием человека является весьма существенной. Считается, что в механизме развития поражений позвоночника важную роль играет эмоциональное состояние человека. Страх и тревога способны приводить к напряжению скелетных мышц и способствовать образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стереотипа. У пациентов с высоким уровнем тревожности и обусловленным ей высоким мышечным тонусом формируется поза с напряжением мышц торса, прямой и «одеревенелой» спиной. Из психологических особенностей больных выделяются нетерпеливость, суетливость, несобранность и, как следствие, нарушение координации движений. В структуре личности человека, заболевшего остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут преобладать черты застенчивости, скромности, робости и зависимости от авторитетов, которые внешне проявляются в формировании осанки. Интересны выявленные корреляции между нарушениями преднаст-ройки к мышечным движениям у пациентов с остеохондрозом и снижением способности к антиципации (вероятностному прогнозированию) у больных неврозами, что позволило Я.Ю.Попелянского говорить о сходстве патогенетических механизмов этих заболеваний.

Как правило, у больных с неадекватным двигательным стереотипом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обнаруживается эргопатический, неврастенический и тревожный типы реагирования на заболевание, при адекватном двигательном стереотипе — гармоничный (Е.Г.Менделевич). При этом наблюдается два различных пути влияния психологических факторов на течение остеохондроза. Патогенным, с одной стороны, оказывается анозогно-зически-эргопатическая реакция человека с поведением, демонстрирующим малую значимость проявлений болезни, желание собственными силами справиться с болями и скованностью, «разработать» движения. С другой стороны, патогенным оказывается преувеличение значимости проявлений болезни с формированием неадекватного беспокойства и тревоги. Среди факторов, определяющих тип психического реагирования на остеохондроз важным оказывается представление об этом заболевании, как о тяжелом страдании. Отмечается высокий рейтинг остеохондроза как серьезной патологии по сравнению с другими заболеваниями у пациентов с неадекватным двигательным стереотипом.

Хирургическая патология

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постолерационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога.

Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Иными словами, для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит условно говоря к настоящему статусу, а у хирургического — к будущему.

Отличительными особенностями психологии пациента хирургической клиники считается экспектация послеоперационного статуса, сопровождающаяся предоперационной и постоперационной тревогой. Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях деперсонализационные расстройства и нарушения восприятия собственной схемы тела.

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и отношении к риску его ухудшить в процессе терапии. «Не было бы хуже» — принципиальная психологическая позиция пациента, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. От страшится потерять то, что имеет и впоследствии раскаиваться за собственное решение произвести операцию. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть,» — позиция другой группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операцию ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здоровья может быть лучшим, чем у вторых.

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Тревога проецируется в будущее, отражая ожидания от качества операции, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согласился на операцию. Постоперационная тревога, которая клинически может быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным операционным стрессом, со сличением экспектаций (ожиданий) и реальности. Считается (И.Джанис), что существует связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах (таблица 16).

Таблица 16,

Связь между выраженностью тревога в предоперационном и постоперационном периодах Предоперационное психическое состояние Характеристика предоперационного типа отношения Постоперационное психическое состояние Психический преморбад Низкая тревога Оптимистическое отрицание послеопрацион-ного дискомфорта и осложнений Агрессивность, болезненное раздражение по отношению к страданию вместо его восприятия как естественного следствия операции Личностная предрасположенность: 1) невротики со сверхконтролем, 2) психически здоровые чувствительные к внешней стимуляции Умеренно выраженная

тревога Учет объективных характеристик опасности Малая вероятность психических расстройств Психически здоровые со зрелой личностью, характерна высокая ответственность за внешнюю ситуацию Высокая тревога Постоянное эмоциональное напряжение Отсутствие уверенности в благополучном исходе операции, боязнь процедур, воспоминания о неприятных событиях, ипохон-дричность, пунктуальность, выполнение назначений. I) хронические невротики, 2) психически здоровые с тревожностью как чертой личности -273-

Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления постоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.

Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон Франкенштейна, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», — были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок» (M.Buxton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь сердца с душевной жизнью человека-донора, оценкой возможности жизни после смерти и других философских вопросов. Под нашим наблюдением (В.Д.Менделевич, ДААвдеев) находился пациент Б., 48 лет с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, прогрессирующая с частыми приступами острой коронарной недостаточности, постинфарктным кардиосклерозом, которому была произведена аллотрансплантация сердца.

Из психологического анамнеза: до операции характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполнительным работником (служащий одного из промышленных предприятий), не отличавшимся религиозностью. Динамика психического состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев от момента согласия на операцию был адекватен. В психическом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию по трансплантологии в лучшую клинку страны к известному хирургу. По его словам, «ни минуты не колебался, что это единственно правильное

- 274 -

решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца». После того, как консультантами-хирургами было дано согласие на оперативное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходящего донорского сердца, психологическое состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения возможных послеоперационных осложнений, результативности операции, которые однако не носили стойкого характера и рационализировались пациентом без использования транквилизирующих средств. В постоперационном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции. Через несколько часов после выхода из наркоза в сознании больного возникла мысль: «Я наверное изменился, я стал другим». Появление таких «назойливых» мыслей было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое время он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: «Думалось, что по-другому стал чувствовать, прислушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут попытки возродить себя». Периодически в момент ухудшения соматического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он добивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те моменты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками. Через два месяца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие предположения: «Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, может быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?.. скорее всего там неразделенная любовь» (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как «состояния психологического дискомфорта» и далее пояснял схематично: «сердце — это основной орган человека, в моей груди сердце молодого парня — кто же я такой?» В определенной степени больного стало смущать, что донор был человеком другой национальности. «Теперь я — гибрид», — с грустью заявлял он. Через пять месяцев после операции пациент продолжал беспокоиться по поводу пересаженного чужого сердца. У него отмечались эпизоды депрессивно-депер-сонализационного синдрома в рамках невротических расстройств, который был назван «синдромом чужого сердца».

Х.Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу:

-275-

• эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного.

• для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции.

• для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактив-ность.

Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимымжеланием человека подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые они чаще всего локализуют в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок). Ашер описал три варианта синдрома Мюнхаузена: 1) острый абдоминальный, приводящий к ****томии, 2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений и 3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизмаи изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.

Дефекты тела и органов чувств

В силу особой значимости для любого человека существенных и заметных изменений внешности человека можно говорить о типичности и специфичности психологических девиаций при косметических дефектах, дефектах зрения, слуха и речи. Психологические

-276-

особенности лиц с разнообразными дефектами схожи между собой и отличны от реакций на иные заболевания. Это обусловлено несколькими причинами, среди которых выделяется значимость социального статуса человека с каким-либо дефектом и отношением к нему в обществе, а также изменения личности в связи с нарушением познавательных процессов при дефектах органов чувств.

Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. По мнению Н.ДЛакосиной и Г.К.Ушакова, человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при другой патологии возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться.

Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, способным изменить характер и направленность формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система личностных отношений (В.М.Шкловский). Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (логофобия). Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность, исключающую частое и длительное общение.

Психологические особенности слепых я глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности как принципиальность, справедливость, законопослушавие, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. В.Ф.Матвеев и Д.Ч.Темоев описали различные варианты изменений личности в связи со слепотой: астенический, ипохондрическия, ананкастный, У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повы-

-277-

шенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект.

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к т.н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его возможный уход из семьи.

Многие пациенты сексологического профиля, говоря о проявлениях собственной патологии, часто употребляют термин «дефект». Суть «сексуального дефекта» заключается в резком снижении самооценки человеком, у которого появились симптомы сексологических расстройств (аноргазмии, фригидности, импотенции). Как правило, у таких пациентов появляется два вида реакций. У одних снижается настроение, появляются идеи никчемности, ущербности, самообвинения и доминирует интрапунитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливыми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру — экстрапу-нитивный тип реагирования. Типичным является попытка скрывать наличие сексуальных симптомов и проблем в силу их не престижности и стыда.

Близким по проявлениям к вышеописанному считается «психический дефект» (в том числе, интеллектуальный). Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими проблемами и психопатологическими симптомами, как правило, возможно лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Такой «дефект» появляется у больных с невротическими и личностными расстройствами. В силу необходимости лечения у психиатров они становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стеснительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов. При интеллектуальном дефекте реакции пациентов отмечаются гораздо реже по сравнению с реакциями близких родственников, которые считают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом семьи. Вследствие этого родственники пытаются ограничить круг общения, живут в добровольной изоляции.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

Вопрос 1. Понятие «объективная тяжесть болезни», в первую очередь, включает критерий:

а) летальности

б) психологической значимости

в) болевой характеристики болезни

г) внутренней картины болезни

д) нозологии

Вопрос 2. Субъективное отношение к заболеванию называется:

а) анозогнозией

б) внутренней картиной болезни

в) ипохондрией

г) рефлексией

д) эгоцентризмом

Вопрос 3. У мужчин наиболее «ценными органами» в психологическом смысле являются: а) голова

б) конечности (особенно верхние)

в) глаза и уши

г) половой член

д) половой член, яички и язык

Вопрос 4. Порог болевой чувствительности ниже:

а) у женщин

б) у мужчин

в) различий не обнаруживается

г) у женщин с преобладанием фемининных свойств

д) у женщин с повышенной маскулинизацией

Вопрос 5. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются:

а) сексуальные расстройства

б) заболевания, изменяющие внешность

в) рак

г) инфаркт

д) инсульт

Вопрос 6. Сексуальные расстройства являются наиболее тяжелыми в психологическом отношении для:

а) детей и подростков

б) лиц зрелого возраста

в) пожилых

г) престарелых

д) для всех возрастных групп

Вопрос 7, Более тяжелые дисгармоничные психические реакции на заболевания встречаются у:

а) атеистов

б) православных

в) католиков

г) протестантов

д) представителей любого вероисповедания

Вопрос 8. Способность построения программы собственных действий на случай появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести с инвалидности или смерти называется:

а) гармоничностью

б) ипохондричностью

в) ригидностью

г) пессимизмом

д) антиципационной состоятельностью

Вопрос 9. Соматонозогнозия — это:

а) невротическая реакция на болезнь

б) невроз у соматически больного

в) осознание собственной болезни

г) неосознание наличия болезни

д) ничего из перечисленного

Вопрос 10. Тип психического реагирования на болезнь, при котором происходит «бегство в болезнь» относится к:

а) ипохондрическому типу

б) эгоцентрическому типу

в) эргопатическому типу

г) истерическому типу

д) истероидному типу

Воврос 11. При каком типе психического реагирования на заболевание особое значение придается реакции на социальную значимость диагноза:

а) обсессивно-фобическом

б) тревожном

в) апатическом

г) сенситивном

д) эгоцентрическом

Вопрос 12. Апатический тип психического реагирования на заболевание относится к группе с:

а) интерпсихической направленностью психической дезадаптации

б) интрапсихической направленностью психической дезадаптации

в) психической адаптацией

г) межличностной направленностью психической дезадаптации

д) межгрупповой направленностью психической дезадаптации

Вопрос 13. Какой тип психического реагирования, как правило, возникает у пациента в ответ на диагностику злокачественного новообразования:

а) неврастенический

б) ипохондрический

в) апатический

г) анозогноэический

д) обсессивно-фобический

Вопрос 14. Тип психического реагирования на болезнь, при котором происходит т.н. «бегство в работу» относится к: -

а) ипохондрическому типу

б) эгоцентрическому типу

в) эргопатическому типу

г) истерическому типу

д) истероидному типу

Вопрос 15. Дисморфомания относится к психическим переживаниям, специфичным для лиц:

а) зрелого возраста

б) пожилых

в) детей

г) подростков

д) все ответы верны

Вопрос 16. Тревога и нейротизм защищают от рака, а острый стресс способствует возникновения рака, по мнению:

а) Фрейда

б) Фромма

в) Мясищева

г) Редиви

д) Айзенка

Вопрос 17. Канцерофобия у онкологически больных:

а) возникать не может

б) может возникать в случае не информирования пациента о диагнозе

в) может возникать только при злокачественных новообразованиях

г) может возникать только при доброкачественных новообразованиях

д) все ответы верны

Вопрос 18. Феномен «погружение в ребенка» встречается у:

а) у женщин в первом триместре беременности

б) у женщин во втором триместре беременности

в) у женщин в третьем триместре беременности -

г) у недавно родивших женщин

д) у пожилых женщин, имеющих внуков

Вопрос 19, Синдром «грубого обращения с плодом» чаще встречается у женщин с:

а) гармоничными чертами характера

б) истерическими чертами характера

в) ипохондрическими чертами характера

г) возбудимыми чертами характера

д) склонностью к делинквентности

Вопрос 20. Синдром «ожидания беременности» является типичным для больных с:

а) предменструальным симптомокомплексом

б) невротическими расстройствами

в) шизофренией

г) личностными аномалиями,

д) бесплодием

Вопрос 21. Психологически немотивированная злоба, раздражительность, гневливость входят в структуру:

а) предменструальной психопатии

б) предменструального психоза

в) предменструальной дисфории

г) предменструальной астении

д) предменструальной депресии

Вопрос 22. Климактерический синдром относится к проявлениям:

а) физиологического течения климактерия

б) патологического течения климактерия

в) инверсивного течения климактерия

г) проявлениям раннего климактерия

д) проявлениям позднего климактерия

Вопрос 23. Климактерический синдром проявляется всеми нижеперечисленными клиническими вариантами за исключением:

а) астеническим

б) сенесто-ипохондрическим

в) тревожно-депрессивным

г) эксплозивным

д) истерическим

Вопрос 24. При поясничном остеохондрозе преобладающими следующие типы психического реагирования является:

а) тревожно-неврастенический и эргопатический

б) тревожно-неврастенический и эгоцентрический

в) эргопатический и эгоцентрический

г) фобический и меланхолический

д) анозогнозический

Вопрос 25. Типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции является:

а) предоперационная депрессия

б) предоперационный стресс

в) предоперационная фрустрация

г) предоперационная тревога .

д) предоперационная истерия

Вопрос 26. Более адекватно реагируют на собственное постоперационное состояние лица с:

а) высоким уровнем предоперационной тревоги

б) умеренно выраженным уровнем предоперационной тревоги

в) низким уровнем предоперационной тревоги

г) тоскливым радикалом

д) предоперационное состояние не оказывает существенного влияния

Вопрос 27. Постоянное и непреодолимое желание человека подвергаться хирургическим операциям йо поводу мнимых проявлений болезни называется:

а) симуляцией

б) агравационным синдромом

в) ипохондрическим синдромом

г) синдромом Ашафенбурга

д) синдромом Мюнхаузена

Вопрос 28. Логофобия встречается при:

а) шизофрении

б) сахарном диабете

в) заикании

г) гиперкинетическом синдроме

д) аутизме

Вопрос 29. Идеи отношения и обидчивость чаще встречаются при:

а) дефекте органов зрения

б) дефекте органов слуха

в) сексуальных расстройствах

г) заикании

д) все ответы верны

Вопрос 30. «Синдром чужого сердца» встречается при:

а) после перенесенного инфаркта миокарда

б) после трансплантации донорского сердца

в) после трансплантации искусственного сердца

г) шизофрении

д) психопатии

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Л.Ф.Бурлачук, Е.Ю.Коржова. Психология жизненных ситуаций. М., 1998, 263 с.

В.Т.Волков, А.К.Стрелис, Е.В.Караваева, Ф.Ф.Тетенев. Личность пациента и болезнь. Томск, 1995, 328 с.

В.Н.Герасименко, A.M. Txocmoв. //Реабилитация онкологических больных. М., 1988, с. 33-46.

М.М.Кабанов, А.Я.Мичко, В.Ж.Смирнов. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983.

Н.Д.Лакосина, Г.К.Ушаков. Медицинская психология. М, 1984, 272 с.

В.Д.Менделевич. Гинекологическая психиатрия. Казань, 1996, 337 с.

В.В. Николаева. Влияние хронической болезни на психику. М, 1987, 168 с.

Ю.М.Орлов. Восхождение к индивидуальности. М., 1991, 287 с.

Психогенные реакции у онкологических больных. Л., 1983, 33 с.

А.Ш. Тхостов, Г.А.Арина. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. //Психологическая диагностика отношения к болезни..., Л., 1990, с.32-38.