ГЛАВА IV. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Несмотря на то, что пациенты с такой сочетанной патологией встреча­лись сравнительно редко (26 человек от общей выборки), тем не менее, именно они были наиболее трудными в отношении дифференциальной ди­агностики наблюдавшихся клинических состояний.

В настоящем исследовании рассматривались только такие состояния, которые исключались из группы как шизофрении, так и биполярного аф­фективного расстройства: шизоаффективное расстройство (ШАР) (Р25.хх - МКБ-10).

Следует отдельно подчеркнуть, что в данном исследовании не ставилась задача анализа всего многообразия симптоматики, наблюдающейся при шизоаффективном психозе, основное внимание уделялось именно разви­тию и клиническим особенностям алкогольной зависимости, сформирован­ной на фоне эндогенного аффективного процесса.

В качестве основных клинических характеристик шизоаффективного рас­стройства служили следующие: преобладание в приступах аффективной патологии, их приступообразность, периодичность и цикличность течения, полиморфность и динамичность аффективных расстройств, развитие на этом фоне гетерогенной симптоматики (бреда, галлюцинаций, психосенсорных и кататонических расстройств), отсутствие дефектных состояний, свойствен­ных шизофрении, в межприступных периодах.

Наиболее заметными различиями в клинике ШАР и биполярного аффек­тивного расстройства были следующие. Во-первых, важно отметить, что при ШАР, в отличие от биполярного аффективного расстройства, наблю­далась крайняя полиморфность приступов, динамичность аффективных расстройств, возможно было развитие гетерогенной симптоматики (бре­да, галлюцинаций, психесенсорных, кататонических нарушений); при би­полярном аффективном расстройстве (с учетом дифференциации болез­ни по А.В.

Наследственная отягощенность в этой группе больных была частой (таблица 13).

Как показывают данные таблицы, у 24-х человек наблюдалась наслед­ственная отягощенность у родственников первой и второй линии родства такими заболеваниями, как шизофрения, алкоголизм, маниакально-депрес­сивный психоз, психопатические черты характера, что в общей сложности составило более 92-х%.

В этой группе чаще, чем в других группах пациентов наблюдались пато­логия беременности и родов, недоношенность, позднее развитие речевых

навыков по сравнению с принятой физиологической нормой, отставание моторики.

Анализируя преморбидные личностные особенности у данной группы пациентов, следует сказать, что единой конституциональной почвы установ­лено не было. Выборку можно было разделить на лиц с циклоидной (эмо- тивно-лабильной или гипертимной) конституцией, тревожно-мнительными и шизоидными чертами характера (таблица 14).

Условия воспитания, отношения в семье были идентичными всей выбор­ке обследованных больных.

По образовательному уровню и социальному статусу, эта группа оказалась полиморфной: лица со средним специальным образованием составили 54% (14 человек); с высшим образованием - 46% (12 человек). 18 человек (69%) были женаты и имели семью, 8 пациентов (31%) семьи не имели, половина из них (12 человек - 46%) проживала с родителями (таблица 15).

Важно отметить следующую особенность: у 8 больных первому приступу шизоаффективного психоза предшествовали экзогенные (инфекция) или психогенные (крупная ссора с родителями) факторы.

Развитие шизоаффективного расстройства у изученных больных всегда предшествовало становлению алкогольной зависимости. Начало эндоген­ного заболевания в большинстве случаев приходилось на возраст 16-18 лет. В 53,8% случаев (14 пациентов) ШАР начиналось с развития депрес­сивной фазы. В 42,4% (11 пациентов) - с маниакальной. В одном случае (3,8%) наблюдались биполярные приступы, при этом чередование их было неправильным: второй по счету приступ протекал с состоянием мании, "без­мерного счастья"; в то время как все последующие - с глубокими депрес­сивными нарушениями.

Количество перенесенных приступов до формирования алкогольной за­висимости было различным, колебалось в пределах от одного до трех.

Психопатологическая картина наблюдавшихся у больных приступов ши­зоаффективного расстройства была крайне полиморфной. В структуре пси­хоза в подавляющем большинстве случаев ведущее место занимали аффек­тивные расстройства: депрессивный синдром, состояния страха и тревоги. Они наблюдались на протяжении всего заболевания, являясь "осевыми", составляя как бы его основу, фон. Наряду с аффективными нарушениями наблюдались в большей или меньшей степени выраженные бредовые или бредово-галлюцинаторные переживания, явления психического автоматиз­ма. Но эта симптоматика была непостоянной, зачастую кратковременной, а ее интенсивность колебалась в зависимости от выраженности аффекта. Сле­дует отметить, что наиболее бурно протекали именно первые один-два при­ступа; последующие были менее выраженными, зачастую не отличались от субдепрессивных фаз циркулярного психоза. Депрессивные фазы протека­ли, как правило, без заторможенности; в структуре синдрома на первый план выступала не тоска, а тревога, сопровождавшаяся явлениями деперсонали­зации.

У 3-х пациентов наблюдались элементы спутанности сознания, когда боль­ные при наличии речевого возбуждения обнаруживали нечеткую ориенти­ровку в окружающем и инкогерентность мышления.

Первые 1-2 приступа характеризовались полиморфностью психопато­логической симптоматики, при последующих же приступах, а также при присоединении алкогольной зависимости наблюдалось упрощение их структуры.

Длительность психотических эпизодов могла составлять до полугода.

Формирование алкогольной зависимости в этой группе больных обычно начиналось исподволь и имело ряд характерных особенностей.

Начало употребления спиртных напитков в данной группе пациентов было разное: у 8 (30,8%) - в возрасте 15-16 лет (то есть предшествовало разви­тию первого шизоаффективного приступа); у 6 (23,1%) - в возрасте 17-18 лет (практически совпадало с началом эндогенного заболевания); у 12 (46%) оно было отставленным и наблюдалось в возрасте 20-24 лет. Употребление спиртных напитков начиналось на фоне измененного, как правило, депрес­сивного фона настроения.

Длительность периода злоупотребления зависела от длительности деп­рессивных фаз, а характер употребления - от их психопатологической струк­туры. У подавляющего большинства больных наблюдалось увеличение то­лерантности в период сниженного настроения.

С периодичностью наступления аффективных фаз был связан и характер потребления спиртного - по типу псевдозапоев (у всех пациентов). При этом длительность их могла быть большой и составлять, в среднем, 3-9 месяцев. Светлые промежутки между запоями также были тесно связаны со стабили­зацией аффективного фона. Толерантность в период запоев достигала вы­соких цифр, могла составлять 1,0-1,5 л крепких спиртных напитков (водки) в сутки.

Корреляций между психопатологической структурой шизоаффективного расстройства и скоростью становления основных симптомокомплексов ал­коголизма выявлено не было. В одних случаях наблюдалось быстрое фор­мирование основных синдромов алкоголизма (чаще - 57,7%, 15 пациентов, темп прогредиентности определен как высокий); в других их становление было растянуто во времени (реже - 42,3%, 11 пациентов, темп прогредиен­тности определен как средний).

В то же время обращает на себя внимание значительная выраженность и тяжесть патологического влечения к алкоголю. Зачастую наблюдались кар­тины неодолимого влечения к алкоголю, которое реализовывалось, несмот­ря на ухудшение психического состояния, развитие непереносимости алко­голя, соматическое истощение.

В поле зрения1 наркологов эти пациенты попадали, как правило, уже на

8- 10-м году существования алкоголизма, что свидетельствует о его тяже­лом течении.

К особенностям ААС у больных следует отнести преобладание в клини­ческой картине глубоких депрессивных нарушений, их затяжное существо­вание, наряду со средней или малой выраженностью соматовегетативных расстройств. В большинстве случаев в клинике ААС наблюдалось углубле­ние тоски или тревоги, появление суицидальных мыслей, выраженные идеи малоценности или греховности.

По мере увеличения длительности заболевания наблюдалось изменение мотива потребления алкоголя: если вначале заболевания мотивация к нему складывалась, как правило, из таких посылок, как улучшение фона настрое­ния и повышение коммуникативных возможностей, то в динамике болезни начинало преобладать стремление к самооглушению большими дозами ал­коголя.

Особого внимания заслуживает тот факт, что, несмотря на достаточно тя­желую сочетанную патологию, у многих пациентов была сохранной соци­ально-трудовая адаптация (18 пациентов - 69%), не наблюдалось ее сни­жения в течение всего периода наблюдения. Данный факт, в большей сте­пени, по всей видимости, связан с относительно небольшой длительностью алкоголизма и сохранностью компенсаторных возможностей личности на этом этапе. В пользу этого свидетельствует отсутствие у больных этой груп­пы выраженных изменений личности: лишь у 7-ми пациентов (26,9%) обна­руживалось заострение преморбидных особенностей (тревожно-мнитель­ных, шизоидных), а у 4-х (15,4%) речь шла о формировании органических изменений по апатическому типу.

В то же время, пока еще отсутствуют достаточные катамнестические на­блюдения, чтобы сделать однозначный вывод в отношении этого вопроса.

В качестве иллюстрации приведем следующий клинический пример

Клиническая иллюстрация №4

Больной Н., 1970 г.р. На лечение в данную клинику поступает впервые. Ранее лечился в ПБ №1 им. Алексеева, и клинике НЦПЗ РАМН.

Анамнез, со слов больного и родственников

Наследственность психическими заболеваниями, манифестными психо­зами не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Рос тихим, добро­желательным, впечатлительным, ранимым ребенком. В дошкольном и школь­ном возрасте уже был склонен к колебаниям настроения в неблагоприят­ных ситуациях. Был сильно привязан к родителям. С 3-х лет пошел в детс­кий сад. Отмечались трудности адаптации, длившиеся около 1,5 лет. В саду первую половину дня сидел в углу, плакал, ни с кем не разговаривал. Избе­гал общения с другими детьми. Любимым занятием было часами играть в конструкторы. Выращивал комнатные растения в собственном цветнике. Приносил домой брошенных или раненных собак, котят, голубей, выхажи­вал их. В школу поступил с 7 лет. Трудности адаптации продолжались. Пер­вые 1,5-2 года не было друзей. Учеба в общем давалась легко, но не вызы­вала интереса. Тем не менее, при получении неудовлетворительной оценки на несколько дней снижалось настроение, возникала неуверенность в соб­ственных возможностях. Характер увлечений оставался прежним. В возра­сте 10 лет перенес ОРВИ, осложнившуюся миокардитом, протекавшем с вы­сокой лихорадкой, острой сердечной недостаточностью, обмороками. Был госпитализирован в соматическую больницу, где на фоне высокой темпера­туры наблюдались деперсонализационные расстройства: казалось, что "тело раздвоилось - одно на постели, а второе рядом стоит...". Страха эти пере­живания не вызвали.

В 13 лет (7 класс) после суицида близкого друга, впервые снизилось на­строение, появилась витальная тоска, нарушились сон и аппетит, видел мир в черном цвете, стали беспокоить мысли о насильственной смерти друга, появился страх смерти, возникали суицидальные мысли. В этот период не­сколько изменился по характеру, часто конфликтовал с матерью. Через 6-9 месяцев настроение выровнялось, исчезла тревога, нормализовался аппе­тит, появилась "жажда жизни: все стало интересно...". Сам пациент объяс­няет это влюбленностью в одноклассницу.

Школу окончил успешно; после ее окончания поехал за любимой девуш­кой в другой город (Уфа), поступил там без проблем в авиационный инсти­тут. Учиться нравилось, увлекся высшей математикой, теоретической меха­никой. Жил в общежитии, в котором "обитали уголовники", имели место драки, употребление спиртного. Однако наш пациент дружил со спокойны­ми сверстниками, спиртных напитков не употреблял. Приблизительно на 3-ем курсе вновь снизилось настроение, возникла подавленность, нежелание общаться с кем-либо. По собственной инициативе расстался с девушкой, тоска и угнетенность усилились. К этому периоду относятся первые пробы алкоголя (23-24 года). Закончив институт с отличием, приехал в Москву, устроился работать в торговую фирму. В течение нескольких лет хорошо продвигался по службе, работал в гражданской авиации, летал на самоле­тах.

Сохранялось сниженное настроение, чувство тоски, никчемности и нере- ализованности. В возрасте 25-27 лет стал более часто употреблять алко­голь; отмечал, что начинает выпивать только в периоды пониженного, тоск­ливого настроения. Формирование абстинентного синдрома также можно отнести к этому периоду жизни - в 28-29 лет стал по утрам опохмеляться, а пьянство стало носить запойный характер. В целом данное состояние дли­лось около 6 лет (с 23-х до 29-ти) и обошлось самостоятельно. Улучшение состояние, характеризующееся ровным, гармоничным настроением, стабиль­но высокой работоспособностью, сам больной связывает с очередной влюб­ленностью в женщину. Через 2 года, когда она его оставила, вновь снизи­лось настроение, возникли тоска, слезливость, жизнь казалась бессмыслен­ной. Был фиксирован на отношениях с этой женщиной, купил квартиру ря­дом с ее домом, в надежде возобновить отношения. Злоупотребление алко­голем усилилось: росла толерантность, которая на то время составляла 0,7- 1,0 л водки в сутки. Такой режим жития (употребление больших количеств алкоголя на фоне пониженного фона настроения) продолжался около года. Через год женился (на другом предмете своего обожания). Несмотря на теп­лые, гармоничные внутрисемейные отношения, сохранялись подавленность, вялость, часто весь день проводил в пределах постели, перекладывая свою работу на плечи компаньонов. Усилились уверенность в никчемности и бес­перспективности своего существования и чувство вины перед близкими.

Весной 1997 года состояние больного особенно ухудшилось: на фоне зна­чительно подавленного настроения появились тревога, страх за собствен­ную безопасность и безопасность семьи, ощущение угрозы от бывшего за­местителя отца, якобы "связанного с еврейской мафией и обладающего очень большими возможностями". Появился безотчетный страх летать на самоле­те, сопровождающийся вазомоторными кризами с "предчувствием катаст­рофы". Зимой-весной 1998 года (29 лет) на фоне тревожного настроения появились опасения, что может быть подстроена автомобильная авария или может быть испорчен двигатель его автомобиля. В связи с этим состоянием обратился к психоаналитику, прошел несколько сеансов, состояние боль­ного значительно улучшилось, но на короткий промежуток времени. Осе­нью 1998 года возобновил употребление алкоголя, близким объяснял это стремлением избавиться от своего состояния. Стал более замкнут и раздра­жителен. Мир представлялся безрадостным, "черным". Мучило чувство вины перед женой, родителями. В начале декабря 1998 года в разговоре с женой сказал, что она достойна человека, лучшего, чем он. Начал рыдать, сказал, что ему так плохо, что ему остается лишь повеситься. Взял веревку, полез в петлю. Жена, увидев, как он повис на веревке, перерезала ее. По настоянию жены, обратился в ПНД, откуда был направлен в клинику НЦПЗ РАМН, где был проконсультирован и стационирован. Свое состояние характеризовал как "тоскливая депрессия".

В психическом состоянии пациента при поступлении были выявлены по­ниженный фон настроения с преобладанием тоскливого аффекта, выражав­шегося в мимике, речи, жестах; неценаправленность и амбивалентность мышления, "охваченность" психотравмирующей ситуацией; говорил, что "мысли об этом не дают ему покоя", испытывает "мучительную душевную боль из-за конфликтов с матерью и женой". Получал терапию нейролепти­ками (стелазин, неулептил), антидепрессантами (амитриптилин). Нейролеп­тическую терапию переносил плохо - на небольших дозах развивались вы­раженные нейролептические осложнения. Состояние стало более ровным к третьей неделе пребывания в стационаре. Устанавливался диагноз: "Мало- прогредиентная шизофрения, начавшаяся в подростковом возрасте с пре­обладанием аффективных, обсессивно-фобических расстройств и патоло­гией влечений". После выписки из НЦПЗ в течение года принимал золофт, чувствовал себя (с его слов) хорошо, депрессии не было, успешно занимал­ся бизнесом. С родителями были очень теплые, доверительные отношения, берег жену, очень дорожил их отношениями, алкоголь не принимал.

Следующее ухудшение состояния наблюдалось в январе 2002 года. В те­чение месяца наблюдался сниженный фон настроения, усиливались тоска, подавленность, появились тревога и беспричинные страхи. На этом фоне прибегал к приему спиртного, что еще больше усугубило состояние. Был привезен знакомым на амбулаторный прием в ПБ№1 им. Алексеева и по состоянию госпитализирован. При поступлении в психическом состоянии преобладали пониженный фон настроения, проявления тоски,тревоги, чув­ство безысходности. При беседе не отрицает суицидальные мысли. Говорил о собственной ненужности, никчемности. Также предъявлял жалобы абсти­нентного характера на слабость, вялость, сухость во рту, желание опохме­литься. Проводилось дезинтоксикационное лечение, инфузионное введе­ние антидепрессантов. Уже к 3-му дню терапии стал бодрее и разговорчи­вее, заметно улучшилось настроение. Больной был осмотрен комиссионно. Специфических признаков нарушения мышления, дефицитарной симптома­тики обнаружено не было. Диагноз, установленный ранее подтвержден не был. Установлен новый диагноз: "депрессивное состояние с конгруентным аффекту бредом, симптоматический алкоголизм". Выписан через 3 недели стационарного лечения в удовлетворительном состоянии, рекомендована поддерживающая терапия антидепрессантами (амитриптиллин 75 мг) и "трезвый образ жизни".

Очередное ухудшение в январе 2003 года, симптоматика клишированно повторилась, на фоне пониженного фона настроения начал опять выпивать, однако спиртное'желаемого облегчения не приносило. Последние 2 месяца (июль-август) перед стационированием - постоянное употребление алко­голя в больших дозах. На лечение поступил в сопровождении жены, предъяв­лял жалобы на выраженную сухость в ротовой полости, жажду, плохой сон, влечение к алкоголю, сниженный фон настроения, тревогу. Бредовых идей, суицидальных мыслей не высказывал.

Соматическое состояние

Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покро­вы бледные, сухие, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны серд­ца ритмичные, звучные. Печень при пальпации мягкая, выступает на 2 см от края реберной дуги. Живот безболезненный во всех отделах. Физиологи­ческие отправления в норме.

Неврологическое состояние

Зрачки равновеликие, фотореакция замедленна. Лицевая мускулатура симметричная,язык расположен по срединной линии. Пальце-носовую про­бу выполняет с промахиванием. В позе Ромберга неустойчив. Очаговой не­врологической и менигеальной симптоматики не обнаруживается.

Лабораторные показатели и физикальные методы обследования

На ЭКГ без патологии. По анализам: повышение АлАт, АсАт, ГГТ, анализ мочи в норме.

УЗИ: Гепатомегалия. Жировая дистрофия печени.

Психическое состояние

Сознание не помрачено, все виды ориентировки сохранены. Во время беседы с врачом сидит в согбенной позе, движения замедленны, речь мало модулированная, отвечает в плане заданного, но ответы односложные. На вопрос о настроении говорит, что оно пониженное, подавленное и вместе с тем тревожное. Внешний вид опрятный. Анамнестические сведения в целом излагает последовательно, однако неприятные события своей жиз­ни пытается обойти. Умалчивает об имевших место суицидальных попыт­ках. Не отрицает, что склонен к длительным периодам плохого настрое­ния. Обосновать причины своего злоупотребления алкоголем не может. Говорит: "Я запутался. Сначала пил, потому что было плохое настроение, а алкоголь помогал справиться. А потом алкоголь перестал помогать, но очень сильная тяга...''. Признает, что самостоятельно уже остановиться не мо­жет. Кроме того, сообщил, что сначала мог контролировать дозу спиртно­го, и даже отказаться от выпивки. Теперь уже не может: "Тяга настолько сильная, что не могу ее побороть". Отмечает, что "боится этих состояний - с головой происходит что-то не то". Правильно и последовательно рас­сказывает два психотических эпизода, которые с ним произошли. Гово­рит, что не знает, "что это было". Делает предположение, что это "депрес­сия была сильная, жить не хотелось, поэтому и лезли в голову кошмарные мысли".

Бредовых высказываний, другой психотической симптоматики, суицидаль­ной настроенности и мыслей не обнаружено.

Динамическое наблюдение

Лечение. Пациент поступил на лечение в ААС тяжелой степени с преоб­ладанием психопатологических (депрессивных) расстройств. Было назна­чено комплексное дезинтоксикационное лечение с инфузионным введени­ем амитриптилина (20 мг утром в/в капельно, 20 мг на ночь в/м) на фоне назначения транквилизаторов, общеукрепляющего лечения.

К 5-му дню стал заметно живее, были купированы соматоневрологические проявления ААС, заметно улучшилось настроение. В течение первых 10 дней был малообщителен, большую часть времени проводил в палате, дремал или пытался читать книгу. Начиная со второй недели терапии, стал более общи­тельным, разговаривал с медперсоналом, другими пациентами, но выбороч­но. Пытался помогать медсестрам. Был учтив. С врачом охотно разговаривал, в первые 2,5-3 недели наблюдалась повышенная сенситивность: при воспо­минаниях о жене и семье на глазах появлялись слезы. Вполне правильно, кри­тично рассуждал об алкоголизме, подробно рассказывал про "свою тягу". Объяснял врачу, что если "опять будет плохое настроение", то он "боится не удержаться". С этой целью попросил провести ему процедуру кодирования, но только "не смертельную". Проявил активный интерес к приему блокато- ров опиатных рецепторов, попросил назначить ему эти лекарства.

В процессе бесед, а также при консультировании у больного не было вы­явлено нарушений мышления шизофренического характера, оно представ­лялось последовательным. Эмоциональные реакции живые, адекватные. После выхода из ААС терапия была видоизменена: получал 2 мг рисполепта, 200 мг ламиктала, 50 мг амитриптилина, 50 мг антаксона. За 4 недели пре­бывания в стационаре у больного были полностью купированы аффектив­ные расстройства. Выписан из отделения в хорошем состоянии.

Катамнез в течение 8-ми месяцев

После выписки из стационара ежемесячно приходил на консультации к доктору, при изменениях эмоционального фона производилась коррекция поддерживающей терапии. Пациент успешно работает, признаков патоло­гического влечения в течение периода наблюдения не обнаруживал. В се­мье отношения теплые, жена с пониманием относится к заболеванию мужа, несколько раз также приходила к доктору. У больного теплая эмоциональ­ная привязанность к жене и родителям, появились мысли о рождении ре­бенка.

Диагноз

Шизоаффективное расстройство. Алкогольная зависимость, средняя ста­дия, периодическая форма на фоне высокой толерантности.

Заключение

Анализируя данное клиническое наблюдение, следует отметить, что в раннем детстве больному были присущи тревожно-мнительные черты ха­рактера (впечатлительность, ранимость, склонность к сомнениям, боязнь новой обстановки) и трудности адаптации. В возрасте 10 лет на фоне тяже­лого соматического заболевания, повышения температуры тела, наблюда­лись кратковременные деперсонализационные расстройства; кроме того, уже с этого возраста был склонен к колебаниям настроения при психотрав­мирующих ситуациях. Эти проявления можно отнести к форпост-симпто- мам, которые могли указывать на высокую вероятность развития эндоген­ного заболевания. Очерченный период сниженного настроения, длившийся более полугода, наблюдался у больного в возрасте 13 лет, также на фоне психотравмирующей ситуации. Период ровного гармоничного настроения после первого эпизода составил около 6-ти лет. Повторный эпизод со сни­жением настроения наблюдался в возрасте 19-20 лет, его длительность была значительной - около 3-х лет, наблюдалось углубление депрессивных рас­стройств с появлением суицидальных мыслей, нарастанием витальных пе­реживаний.

Начало формирования алкогольной зависимости тесно связано с коле­баниями настроения, относится к возрасту 23-24-х лет. Переход на систе­матическое употребление алкоголя, становление патологического влечения, характера употребления алкоголя, плато толерантности, формирование аб­стинентного синдрома произошло стремительно - с 25 до 28 лет. Это дает основание определить темп прогредиентности заболевания как высокий. В данном случае явно прослеживается усугубляющее влияние двух процес­сов: наличие депрессивных расстройств привело к быстрому становлению алкоголизма, а хроническая алкогольная интоксикация привела к утяжеле­нию и усложнению структуры депрессивных приступов.

По всей видимости, именно этим фактом (взаимовлиянием двух процес­сов) можно объяснить столь различную постановку психиатрических диаг­нозов у данного пациента. В возрасте 28 и 32 лет у больного на фоне хрони­ческой алкогольной интоксикации наблюдались два приступа смешанной (депрессивно-бредовой) структуры. И если при первом приступе обнару­живались специфические изменения мышления (в виде амбивалентности, резонерства и пр.), то при последующей диагностике состояния данные расстройства не выявлялись. Кроме того, у больного отсутствует эмоцио­нальное уплощение (холодность), свойственная шизофреническому процес­су. Последовательная смена депрессивных и депрессивно-бредовых при­ступов, их длительность, конгруентность бредовых высказываний депрес­сивному аффекту, отсутствие специфических дефицитарных симптомов больше свидетельствует о наличии шизоаффективного расстройства.

Отличительной особенностью данного клинического случая является от­сутствие маниакальных или гипоманиакальных периодов, а также сохран­ная социальная и семейная адаптация, несмотря на сосуществование двух тяжелых заболеваний и высокую прогредиентность алкогольной зависимо­сти.

Бесспорно, данный клинический случай является сложным для проведе­ния дифференциальной диагностики, и лишь длительное динамическое ка- тамнестическое наблюдение за данным пациентом позволит более точно сформулировать диагноз.

На наш взгляд, лишь адекватное лечение в остром периоде и длительная противорецидивная терапия позволили сформировать у данного пациента довольно длительную ремиссию - более 8-ми месяцев.

Таким образом, можно сделать заключение, что алкогольная зависимость у больных с шизоаффективным расстройством отличалась тяжестью своих проявлений, к которым относились: преобладание высокого темпа прогре­диентности алкоголизма, выраженная степень тяжести заболевания, высо­кая интенсивность синдрома патологического влечения к алкоголю, высо­кая толерантность, тяжело протекавший алкогольный абстинентный синд­ром с преобладанием психопатологических (депрессивных) расстройств.

Данное исследование показало, что клинические особенности, проявле­ния и течение алкогольной зависимости у больных с ШАР имеют много сход­ных черт с рассмотренными ранее вариантами алкогольной зависимости, сформированной на фоне эндогенной аффективной патологии (депрессив­ное расстройство, циклотимия).

Проведенное исследование является лишь началом изучения не только клинико-динамических особенностей ШАР, ни и изменений и трансформа­ции клинической картины заболевания при присоединении алкогольной зависимости, что самое важное - возможностей психофармакотерапии в формировании ремиссий при столь тяжелом коморбидном процессе.