БИОЛОГИЧЕСКОЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ В ГЕНЕЗЕ И КЛИНИКЕ ШИЗОФРЕНИИ: СЕМЬЯ БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ, ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНЫХ ИСТОРИЙ И МИКРОСОЦИАЛЬНОГО КЛИМАТА

Проблема соотношения биологических и психосоциальных факторов в генезе и клинических проявлениях шизофрении сохраняет свою актуальность в связи с необходимостью развития современных комплексных подходов к терапии и реабилитации психически больных.

К биологическому обоснованию своих концепций стремился и 3.

В этиологии болезни играют роль многие факторы, и каждый из них ответственен за некоторую долю вероятности проявления расстройства [Strauss, Bartko, Carpenter, 1981].

Большинство исследователей подтверждают генетическую природу шизофрении [Вартанян, 1963; 1970; 1983; Вид, 1993; 2008; Tienari, 1971; 1987; 1990]. Однако существует широкий диапазон взглядов на роль наследственности в манифестации заболевания и предопределенности его клиники и течения. Предполагается и специфическое воздействие генетики матери на плод (если в семье больна шизофренией мать, то дети заболевают шизофренией в пять раз чаще, чем в тех случаях, когда болен отец). Аналогичный «материнский эффект» зарегистрирован при некоторых типах олигофрений, генетическое происхождение которых не вызывает ни малейших сомнений [Озерова, Гиндилис, Либерман, 1983, цит. по:Вид, 2008].

Параллельно биологическим развиваются психогенетические концепции шизофрении, описывающие это заболевание с психоди-намических и системных позиций. Большинство сторонников этого направления уделяют пристальное внимание отношениям в семье происхождения психически больного.

Развитие науки приводит к сближению позиций нейробиологи- ческого и психогенетического подходов. Как предполагает Э. Кэн- дел [Kandel, 1998], семейная психотерапия может помочь изменить отношение родителей к наследственным признакам у своих детей, оказывая положительное влияние на экспрессию генов.

Кэндел утверждает: «Последовательность генов не изменяется под влиянием окружающей среды, однако процесс транскрипции генов — способность гена направлять синтез отдельных протеинов — зависит от средовых факторов. Влияние средовых факторов на экс-прессию генов объясняет фенотипические различия между монозиготными близнецами, а также дискордантность таких заболеваний, как шизофрения. Наследственные характеристики детей влияют на качество родительской заботы, поэтому два ребенка, выросшие в одних и тех же условиях, на самом деле подвергаются воздействию совершенно разных средовых факторов». Аналогичных взглядов придерживается и Г. О. Габбард [Gabbard, 2000].

В своих ранних работах М. Боуэн описывает шизофрению как «природный процесс, помогающий поддерживать человеческую расу на должном уровне. Слабости семьи фиксируются в одном человеке, который с наименьшей вероятностью вступит в брак и оставит потомство» [цит. по:Бейкер, Варга, 2005]. Подобные выводы делают А. П. Коцюбинский и соавт. [2004], анализируя многочисленные данные о снижении фертильносте больных шизофренией относительно здорового населения [Вартанян, 1983; Канеп и др., 1981; Семин, 1995; Шмаонова, Либерман, Паничева, 1976].

Согласно эпидемиологическим данным [Гурович, 1997], более половины (51,7%) больных, страдающих эндогенным процессом, не имеют семьи, что «лишает их естественной социальной поддержки» и снижает социальную компетентность.

Влияние системных взаимодействий на пенетрантность генов, морфологию и поведение общественных животных позволяет построить аналогии с некоторыми процессами в человеческой популяции.

Б. Гринберг [Greenberg, 1946], наблюдая за поведением ушастых окуней, в сообществах которых существует иерархия, установил, что устранение из аквариума окуня-изгоя повышает общую агрес-сивность рыб друг к другу вплоть до появления в их среде новой рыбы — объекта канализации агрессии.

,-Э.

Влияние социальной изоляции на общественных животных иллю-стрирует пример Г. Харлоу [Harlow, 1965]. Он обнаружил, что, если новорожденных обезьян изолировать от соплеменников на срок от шести месяцев до одного года, а затем вернуть в стаю, их физическое здоровье сохраняется, но поведение отличается выраженными нарушениями. Эти обезьяны ползали в углах клеток и раскачивались вперед и назад подобно аутистичным детям. Они не общались с другими обезьянами, не дрались, не участвовали в играх, не проявляли сексуального интереса. Добиться частичной редукции развившегося синдрома удавалось с помощью суррогатной матери — покрытой шерстью женской куклы. Такой суррогат устранял навязчивое поведение изолированной обе-зьянки, но не оказывал заметного влияния на развитие нормального социального поведения. Последнее становилось возможным лишь в тех случаях, когда экспериментальная обезьянка проводила несколько часов в день с другим обезьяньим детенышем, растущим в стае. М. Боуэн пишет: «Эмоциональный процесс в человеческой семье проявляется в том, что люди занимают разные функциональные позиции. Гиперфункционирующий человек обычно чувствует свою ответственность за эмоциональное благополучие других, старается компенсировать реальный или воображаемый дефицит их функционирования. Гипофункционирующий чувствует свою зависимость от гиперфункцио- нирующего в тех вопросах, которые он не может или не хочет решать, доверяет руководить его мыслями, чувствами и действиями. И гипер- функционирующий не будет расценивать такую степень доверия, как бремя». «Хронически больной гипофункционирующий индивид часто улучшает свое функционирование и может почувствовать чудесное избавление от своих симптомов, если его гиперфункционирующий партнер заболевает или умирает» [цит.

Психоаналитически ориентированные исследователи в поиске причинного фактора для шизофрении фокусировали внимание на нарушениях в отношениях между матерью и ребенком, приводящих к прочной фиксации на ранних стадиях развития и задержке формирования «Я», которое остается слабым, неинтегрированным.

Столкновение с трудностями и различными стрессами отбрасывает такое «Я» на архаические ступени развития. Бессознательные представления прорывают ненадежную цензуру и захлестывают сознание, вызывая мучительный страх, включающий защитные механизмы проекции, что и приводит к переносу возникших представлений во внешний мир и появлению различных галлюцинаций — «голосов» и др. [Куттер, 1997; Старицин, Буйков, Буторина, 2000].

Г. С. Салливан [Sullivan, 1953] описывал защитные действия («security operations») больного шизофренией, с помощью которых он отщепляет области опыта, связанные с пережитой в раннем детстве чрезмерной тревогой и представляющие угрозу для самооценки.

Ф. Фромм-Рейхман [Fromm-Reichmann, 1948, 1959] ввела понятие «шизофреногенной матери», предполагая, что ощущение неприятия, отторжения ребенка, вспоминаемое и переживаемое пациентом, препятствует развитию психических и социальных навыков и приводит к развитию заболевания.

Недостаточный позитивный опыт в ранних межличностных от-ношениях, по мнению С. Ариети [Arieti, 1980], формирует слабое, хрупкое «Я» больных шизофренией. В то же время отношения в се-мьях происхождения больных шизофренией отличаются слиянием и размытостью межличностных границ.

Р. Лидз и Т. Лидз [R. Lidz, Т. Lidz, 1949,1976] считали симбиоти- ческую связь родителей (чаще матери) с ребенком решающим фактором в развитии шизофрении: «Матери как бы присасываются к своим детям и стремятся навсегда привязать их к себе». При этом психотические пространства матери и ребенка настолько смешиваются, что границы «Я» у ребенка «исчезают».

М. Аммон [2000] описывает шизофрению как симбиотиче- ское нарушение развития личности, превратившееся в длительный симбиоз, или «симбиотический комплекс», складывающийся у ребенка с матерью.

Г.

По утверждению Г. Сирлса [Searles, 1959], семья отказывает будущим больным в развитии собственной идентичности вследствие страха потерять семейную идентичность.

Согласно общей теории систем, входящие в систему элементы качественно изменяют свой характер и функционирование. Они утрачивают некоторые свойства и функции, передавая их целому для сохранения его функционирования [Берталанфи, 1969; Черников, 2001; Эйдемиллер, 2002].

Как отмечал М. Боуэн [Bowen, 1969], возникновение психотической болезни — это попытка разрешения конфликта между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбио- тическую связь с матерью. Психическое заболевание стабилизирует семейную систему, препятствуя психологической сепарации взрослого сына или дочери, вовлеченных в родительский конфликт.

«Защита» гомеостаза семейной системы от внешних влияний осуществляется при помощи описанного Дж. У. Брауном и соавторами [Brown et al., 1972] «резинового забора». Это проявляется в демонстрации видимости семейной гармонии при дистанцировании от внешнего окружения и избегании ситуаций, способствующих выявлению иллюзорности предъявляемого благополучия.

В. Д. Вид [2008] дополняет, что взаимное подкрепление потребности матери в повышенном контроле над ребенком, как компенсации собственной неуверенности в себе, социальной незрелости и потребности в повышенной социальной защите, освобождении от ответственности за самостоятельное принятие решений, замыкают порочный круг, препятствуя социализации ребенка.

Это позволяет несколько шире воспринимать концепцию «двойной связи» (double bind), описывающей «шизофреногенные» ком-муникативные нарушения в семьях больных шизофренией.

Double bind [Бейтсон, 2000] («двойное послание», «двойная ловушка» (англ.) — паттерн коммуникации, считавшийся сторон-никами теорий психогенеза этиологической основой шизофрении, в настоящее время признается весьма характерным и распростра-ненным в семьях больных шизофренией.

Ситуация двойной ловушки создается, если:

индивид, находясь в тесных отношениях с другим человеком, считает жизненно важным для себя надлежащим образом реагировать на его сообщения;

значимый для индивида человек передает ему одновременно два сообщения разных уровней, одно из которых отрицает другое;

индивид лишен возможности комментировать эти сообщения для определения того уровня сообщения, на который он должен реагировать.

Согласно Г.

Эту тенденцию «обвинения семьи», то есть однозначного признания семейной дисфункции как самого важного этиологического фактора шизофрении, справедливо критиковал Э. Г. Эйдемиллер [1976], а затем и С. Минухин [1998].

К. Маданес [1999] раскрывает смысл «двойных посланий» через призму противоречий внутрисемейной иерархии, описывая ситуацию, в которой мать занимает по праву родителя главенствующее положение по отношению к ребенку, но ребенок тоже управляет матерью либо силой симптоматического давления, либо вступая в коалицию с другими значимыми членами семьи. Как мать она должна руководить ребенком, но с учетом указанных обстоятельств она лишь выражает беспомощную просьбу, чтобы ее соблаговолили вы-слушать. В итоге в семье формируются две конфликтные иерархические структуры: и родители, и ребенок одновременно находятся и в главенствующем, и в подчиненном положении друг к другу.

М. Сельвини-Палаццоли и соавт. [1998] предлагают модель развития в семье патовой ситуации, приводящей к формированию психического заболевания. Эта модель состоит из шести стадий. Ситуация развивается от неявных взаимных уколов и намеков с вовлечением ребенка в родительские отношения и его «выступлением» на стороне «обиженного», по его мнению, родителя в виде необычного, а затем и «симптоматического» поведения, приводящего к объединению супругов, воспринимаемому самим ребенком как «предательство». На последней стадии каждый член семьи получает некую «выгоду» от симптома, что невольно способствует его закреплению.

Авторы отмечают также важность незавершенности процесса сепарации родителей в их семьях происхождения и участия других детей в «родительской игре».

Механизмы межпоколенной передачи дисфункциональных паттернов семейного взаимодействия раскрывает концепция патоло-гызирующего семейного наследования Э. Г. Эйдемиллера [1994, 2002, 2005, 2008].

Па^-ологизирующее семейное наследование — это формирова-ние, передача и фиксация паттернов эмоционально-поведенческого реагирования в направлении от поколения прародителей к поколе-нию внуков в дисфункциональных семьях, вследствие чего личность ребенка-внука делается малоадаптивной и у нее возрастает риск развития психического заболевания.

У прародителей (дедов и бабок) и родителей наиболее часто встречаются неосознаваемые личностные установки, формирующие у них эмоциональное отвержение детей и близких. К таким установкам относятся: неразвитость родительских чувств, проекция на близких собственных нежелательных качеств, полное или частичное неприятие детей по полу и другие. В результате этого у будущих па-циентов закладываются определенные личностные параметры ин-фантилизма, а именно: эгоцентризм, незрелость когнитивной сфе-ры, эмоциональная лабильность и нарушения полоролевой иден-тичности.

Описанные положения перекликаются с исследованием Рейсса [Reiss et al., 1991], в котором приводятся данные изучения 708 семей: 93 семьи с двумя (по меньшей мере) монозиготными, однополыми, близнецами подросткового возраста; 99 семей с дизиготными близнецами, 95 семей с «обычными сибсами»; 181 семья с сибсами, которых мать привела в новую семью; 110 семей, в которых сибсы воспитывались как приемные дети; а также 130 семей, в которых генетически не родственные между собой подростки воспитывались в приемных семьях. Конфликтное и негативное поведение родителей, направленное на одного из подростков, объясняет более 60% дисперсии признака антисоциального поведения и 37% — симптомов депрессии. Это свидетельствует о том, что дети в одной и той же семье могут иметь совершенно разный характер взаимодействия с родителями, что не позволяет рассматривать воспитание в одной и той же семье как одинаковые условия.

Д. Рейсс и его коллеги [Reiss et al., 1991] отмечают также, что агрессивность родителей переплетается со склонностью уступать принуждению со стороны ребенка, в связи с чем усиливается непоследовательность родительского воспитания.

Можно лишь добавить, что причины как этой агрессивности, так и уступчивости сходны и подробно раскрываются в концепции патологизирующего семейного наследования Э. Г. Эйдемиллера [1994, 2002, 2005, 2008].

Выделяется три этапа патологизирующего семейного наследо-вания.

На первом этапе у прародителей выявляются следующие личностные проблемы: неразвитость родительских чувств (36%), проекция на ребенка собственных нежелательных качеств (26%), предпочтение в ребенке качеств, не соответствующих его полу, например предпочтение в девочках мужских качеств (60%).

На втором этапе под воздействием дисфункциональных отношений в прародительской семье у детей (будущих родителей) формируются такие черты личности, как инфантилизм (64%), эгоцентрическая направленность личности (64%), нарушения полоролевой идентичности (78%), а также неосознаваемые личностные проблемы, которые в дальнейшем удовлетворяются за счет воспитательных действий с собственными детьми. Воспитательская неуверенность была диагностирована у 70% обследуемых, предпочтение у девочек мужских качеств — у 74% родителей.

Искажение личностного развития на третьем этапе патологизирующего семейного наследования может выражаться в различных вариантах психопатологических проявлений.

Л. фон Берталанфи [1969] писал, что структура систем меняется не в процессе функционирования, а в процессе развития, длительной истории. Общей предпосылкой всех организационных действий системы и ее подсистем является история системы, ее прошлое [Бейт- сон, 2000; Бернер, 1994].

Э. Берн [1988] шутливо отмечал, что как формирование настоящей леди, так и формирование больного шизофренией начинается с бабушки.

Сходные положения отражены и в трансгенерационной концепции М. Боуэна [2005]. Он утверждал, что последовательное снижение уровня дифференциации семейной системы в течение трех поколений с большой долей вероятности приведет к появлению ребенка, больного шизофренией.

Дифференциация «Я» — краеугольный камень боуэновской теории — характеризует людей по степени слитности или разделенное™ эмоционального и интеллектуального функционирования.

Описание взаимодействия эмоциональных и когнитивных процессов при шизофрении мы встречаем у Э. Блейлера [1993] «Особенно важно, что при ассоциативной слабости аффекты приобретают особую власть над мышлением: вместо логических сочетаний руководящую роль получают желания и описания, таким образом возникают самые' нелепые бредовые идеи, открывается дорога чрезвычайно сильному аутистическому мышлению с его уходом от действительности, с его тенденцией к символике, замещениям и сгущениям».

По М. Боуэну, понятие дифференциации «Я» определяет степень зрелости эмоционального функционирования человека, а динамику паттернов эмоционального реагирования в поколениях семьи он описывает концепцией межпоколенного эмоционального процесса.

Реактивность и тревога в супружеских отношениях часто пере-даются следующему поколению с помощью процесса семейной про-екции. Тот ребенок, который стал основным адресатом родительской тревоги, будет в гораздо большей степени открыт влияниям тревог не только ядерной, но и расширенной семьи, по сравнению со своими братьями и сестрами.

Индивидуальный уровень дифференциации во многом задается уровнями дифференциации родителей. Их уровни дифференциации, в свою очередь, формировались в их детстве в прародительских семьях. Базовый уровень дифференциации примерно одинаков у ро-дителей и детей, при этом тот ребенок, который был основным адресатом проекции родительской тревоги, будет обладать более низким уровнем дифференциации, чем его братья и сестры [Бейкер, Варга, 2005]. В концепции М. Боуэна также учитывается влияние социальных факторов и потрясений на развитие семейной системы.

Отечественные исследователи сообщают о влиянии исторических особенностей на формирование современных российских семей.

Как пишет А. Я. Варга [2005], «...в России... основная масса населения страны — потомки рабов, крепостных крестьян... разрешалось разлучать семьи, продавать раздельно детей и супругов. Таким образом, транслировалась низкая ценность семьи. Систематически уничтожалось мужское население в войнах и репрессиях, особенно в XX веке. Во время Второй мировой войны в России практически была уничтожена мужская популяция 1923-1924 годов рождения... картина хорошей семейной жизни конкретной семьи обычно слишком сильно зависит от родительских моделей...».

Э. Г. Эйдемиллер [2002] выделяет следующие особенности российских семей:

сохраняется патриархальная семья, состоящая из нескольких поколений;

границы между подсистемами диффузны, плохо структурирова-ны; власть в семье нередко принадлежит прародителям;

во многих семьях в нескольких поколениях отсутствуют мужчины;

несколько поколений зависят друг от друга не только духовно, но и материально;

идеология тоталитарного общества сформировала жесткую систему принуждения и долженствования;

разрушение прежней идеологии и отсутствие новой, которая помогла бы сплочению и обретению чувства принадлежности и защищенности, привели к тому, что в обществе возросла потребность в иллюзиях и «чудесах».

Как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны. Исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы — социопсихологическими факторами, представляются неправомерно упрощенными и не соответствующими современному состоянию знаний [Spaete, 1982].

Большинство современных исследователей придерживаются интегративного подхода, сообщая о взаимном влиянии факторов предрасположенности — специфической уязвимости и экзогенного стрессора различной, в том числе биологической или психосоциаль-ной природы. Этой концепции соответствует модель стресс-диатеза[Zubin, 1977, 1985].

Сторонники комплексного биопсихосоциального подхода описывают шизофрению как диатез-стрессовое заболевание. Так А. П. Коцюбинский и соавторы [2004] отмечают: «При рассмотрении этиопатогенетических аспектов шизофрении целесообразен учет как психологической, так и биологической адаптации».

Допускается существование биологической уязвимости («vulnerability») как генетически обусловленной предрасположенности к шизофрении [Leff, 1990; Olbrich, 1987; Socorro, 1995; Zubin, 1985] и клинически определяемого психопатологического [Циркин, 1995; 1998], или шизотипического [Гончаров, 1998], «диатеза», понимаемого как особая сенситивность организма [Laury, 1969] по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развивается болезнь.

Прослеживается соотношение психотического состояния с адаптационными механизмами: «Поддержание позитивного восприятия себя пациентом чаще всего обнаруживается именно при психотическом уровне расстройств в остром периоде заболевания. Это подтверждает предположение о том, что «выбор» больным психотической симптоматики снижает уровень тревоги и позволяет ему почувствовать себя относительно комфортно. Этому способствует и отсутствие критики к болезни в остром периоде. Больной «находит объяснение» происходящему и не чувствует себя фрустрированным» [Коцюбинский и др., 2004]. То есть психоз становится своеобразной приспособительной реакцией на требования окружающей среды.

Г. В. Старшенбаум [2003] пишет, что пациенты, ощущая внутреннюю спутанность и непреодолимый поток информации, пытаются справиться с возникшими мощными аффектами и включают примитивные защитные механизмы:

психотическую проекцию — приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру, неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внешними и внутренними переживаниями;

формирование реакции — изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные;

психотическое отрицание — трансформацию стимулов, вызывающих психологические проблемы, бред и галлюцинации. Автор также указывает, что симптомы шизофрении имеют символическое значение: идеи величия означают нарциссизм, галлюцинации — внутренние желания или страхи из-за невозможности справиться с реальностью, бред выражает компенсаторные суррогатные попытки создать новую реальность, выразить тайные импульсы и страхи.

С. Менцос [2001] отмечает, что нарастающее психологическое напряжение больного запускает универсальный процесс регрессии,, как естественный механизм защиты, но при психозе процесс заходит дальше, чем при невротическом состоянии. «Выигрыш» определяется тем, что внутренний конфликт как бы отменяется или упраздняется.

Выявление защитного характера развивающихся симптомов сближает эти утверждения с идеями философии социального конструктивизма, творчески развитыми в психотерапевтических подходах эпохи постмодернизма [Эйдемиллер, 2002]. Больной выстраивает собственную историю, описывающую его понимание семейной и социальной «реальности» в приемлемой и объяснимой форме, из-бегая фрустрации и снижая уровень тревоги

По замечанию П. Вацлавика [Watzlawick, 1997], «мы до тех пор остаемся в согласии с жизнью, с судьбой, с нашим существованием, с Богом, с природой, или как бы мы все это ни называли, пока конструируемая нами действительность... остается адаптированной к нам... то есть пока она нигде не причиняет нам боли».

Возникновение психотических расстройств, типологически сходных с явлениями древней организации психики [Веденов, Кре- мянский, 1969], позволяет больному сохранить относительно ин- тактной систему психологической адаптации и позитивное восприятие себя и окружающих.

«Защитные психологические механизмы индивидуума — психологическая защита и копинг — направлены на удержание уровня конфликтности в пределах фонового. Однако в случае влияния внешних дополнительных факторов риска (воздействий внешней среды, как микро-, так и макросоциума), защитные психологические механизмы индивидуума не справляются с задачей удержания уровня конфликтности в пределах фонового, возникает состояние психологического стресса. Оно может быть обратимым в случае прекращения действия стрессорного фактора, а также при наличии и мобилизации резервных защитных механизмов. В противном случае такого «возврата к исходному» не происходит, что приводит к искаженному реагированию индивида на различные социальные воздействия. Провоцируемая в результате этого ответная реакция со стороны окружающих включается в механизм «порочного круга», что усиливает «психосоциальную уязвимость» [Бернер, 1994] индивидуума к патогенному воздействию все большего количества жизненных событий. Под их влиянием происходит активизация генетически обусловленных механизмов уязвимости» [Коцюбинский и др., 2004].

Трудно не согласиться с В. Д. Видом [2008], который пишет: «Решение сегодняшних проблем в психиатрии окажется возможным, лишь когда общая психопатология и психодинамическая психология окажутся эффективно встроенными в единый фундамент объективно установленного знания о функционировании человека».

По словам В. Сатир [1998], «если системным подходом дополнить фрейдовское положение о том, что все мы несем в себе как раз-рушительное, так и созидательное начало, то перед психотерапевтом откроются новые возможности».

Модель аналитико-системной семейной психотерапии, разработанная Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой [2002], вносит

вклад в процесс объединения упомянутых подходов. «