ГЛАВА 11. ДИНАМИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Одним из важных инструментов постижения границ между нормальной и патологической личностью является динами­ческий анализ изучаемых явлений. С нерезко выраженны­ми формами личностной и психосоматической патологии встречаются, прежде всего, педагоги, юристы, семейные врачи, психологи, психотерапевты, все те, кто видит конк­ретного человека на протяжении значительного отрезка времени, давая при этом ответ на вопрос о психическом здоровье данного индивида.

Динамика непатологических девиаций. В выстроенной нами на примере истерической характерологии валеопси- хологической «цепочке» («здоровый истерик» — акценту­ированная — невротическая — препсихопатическая — пси­хопатическая — психопатизированная, истериформная личности) наиболее сложным и спорным является первый термин. Заслуга по введению в градацию истерической лич­ности понятия «здоровый истерик» принадлежит 5. 21зоок, К. Ое Уаи1 (1978): по сути дела речь идет о взглядах ста­рых клиницистов (Гаупп, Гохе и др.) на истерию как на психическую форму реакции, лишь более или менее проч­но покрытую «новейшими характерологическими слоями культуры».

Разграничение личностных невротических и патохарак­терологических реакций и развитий с крайними варианта­ми личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделе­ния критериев непатологических («аклинических») и мало­дифференцированных, слабовыраженных форм девиаций (психогенные, характерологические реакции). На материа­ле изучения микросоциально-педагогической запущеннос­ти (Семке В.Я., 1977,1980) у учащихся специальной школы для трудновоспитуемых детей и подростков — несовершен­нолетних правонарушителей обнаружены проявления по­веденческих и характерологических отклонений по типу истериформного личностного варианта МПЗ: в основе его формирования определена важная роль отрицательного се­мейного микроклимата. Все дети воспитывались в атмосфе­ре постоянных напряженных внутрисемейных отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации одного или обоих родителей. В силу выраженных дефектов семейного и школь­ного воспитания у таких истеризированных детей и подро­стков не формируются устойчивые навыки и умения, а их поведение целиком определяется спецификой микросоци- ального окружения: непродуманное и неустойчивое отно­шение к своим обязанностям, экстравагантные выходки и проказы, крикливое и шумное выражение протеста против привычных норм, маятникообразное демонстрирование то «послушания и рассудительности», то неожиданной резко­сти, утрированной грубости и эгоистичности. Весьма харак­терной становится капризная изменчивость, неровность в обращении со сверстниками: восторженная привязанность довольно быстро, под влиянием незначительных поводов, сменяется «глубоким презрением» и равнодушием. Обла­дая способностью легко улавливать преобладающее настро­ение коллектива, они нередко на короткий срок завоевыва­ют ведущее положение в микрогруппе, выражая наиболее «крайние» взгляды и мнения.

Как реакция на имеющиеся средовые трудности весьма часто выступает тяга к фантазированию^[55], носящая четкий ситуационный генез и психологически понятную связь с микросоциальными вредностями.

В личностной структуре подростков из группы микро- социальной педагогической запущенности обнаруживают­ся, как правило, характерологические качества в виде лжи­вости, наушничанья, бравады, хвастовства, отсутствия чувства товарищества, жестокое обращение с более сла­быми сверстниками, эгоцентризм, эмоциональная неустой­чивость, податливость негативным средовым влияниям, показная делинквентность (кражи, побеги из дома, выпив­ки), недостаточная дифференциация своей социальной позиции приводит к поступкам, определяемым узко эгоис­тическими целями и задачами: желание обеспечить ско­рый и непосредственный успех, достичь признания наибо­лее легким путем, «показать себя в выгодном свете», привлечь внимание. Это осуществляется за счет искусст­венного нагнетания эмоций («самовзвинчивания»), совер­шения демонстративных суицидальных попыток, фабрико­вания причудливых вымыслов и оговоров (в изнасиловании, ограблении, попытках шантажа, вовлечения в воровские шайки и т.п.).

Наиболее опасным возрастом для всех основных типов отклоняющегося поведения при МПЗ является период от 7 до 12 лет, когда усиливается недисциплинированность, не­послушание, неуспеваемость, раннее оставление школы, беспризорничанье (по типу «детей улицы»), неразвитость сдерживающих механизмов, импульсивность в выборе же­ланий и побуждений, постепенное упрочение асоциальных установок и ценностей, грубость, отказ от повиновения.

Особого анализа заслуживают остро возникающие ауто­агрессивные реакции, формирующиеся по механизмам «пси­хической эпидемии: однотипные попытки к членовредитель­ству сразу у нескольких учащихся (загоняют под кожу иглы, проглатываюти металлические предметы или стекло, вскры­вают вены. Некоторые из подростков в попытках «обратить на себя внимание» царапают и прижигают кожу, вызывая тем самым нагноение. Такие реакции непатологических натур бывают кратковременными, обычно не рецидивируя и не усложняясь. При педагогической запущенности также отсутствует поэтапное формирование личностных черт: при правильном педагогическом подходе, изоляции от первона­чального «индуктора», позитивном микросоциальном воз­действии наступает коррекция даже значительных девиа­ций личности.

В целом дифференциально-диагностический комплекс для отличия истериформного варианта микросоциально- педагогической запущенности от клинически очерченных истерических невротических и патохарактерологических развитий включает следующие признаки:

а) в этиологическом плане — возникновение истериформных не­патологических личностных девиаций в строго определенных неблагоприятных микросоциальных условиях, без участия в формировании аномального склада конституционально-биоло­гических и соматогенных факторов;

б) в патогенетическом — отсутствие в ходе динамического об­следования вазо-вегетативных сдвигов и расстройств нейро­регуляции (патофизиологических, электрофизиологических, нейрогуморальных), а также нарастания аномального реаги­рования в зависимости от возрастных кризисов;

в) в клинико-динамическом — парциальная выраженность личностных девиаций, отсутствие устойчивого стереоти­па аномального поведения и его иррадиации на жизнен­ные ситуации, не имеющие связи с негативной микросре­дой, кратковременность протекания личностных реакций, без продолжительной социальной дезадаптации, «чувства болезненности» по отношению к девиантному поведению, более трезвый учет ситуации, целенаправленное корриги­рование под влиянием позитивного преобразования мик­росреды.

Актуальной задачей клинической персонологии следует признать оценку непатологических специфически подрост­ковых реакций, нередко приобретающих затем явно болез­ненный характер. Их определенная частота и крайние фор­мы проявления обусловлены как социальными, так и биологическими факторами; среди последних важное значе­ние имеет акцелерация. По мнению А.Е. Личко (1977), па­тологическая реакция от нормального подросткового пове­дения дифференцируется по следующим показателям: склонностью к генерализации, приобретению характера па­тологического стереотипа, превышение определенного «по­толка» нарушений поведения (никогда не переступаемой в норме), нарастанию социальной дезадаптации. Приведем не­сколько типов поведенческих реакций как специфических для подросткового возраста (Личко А.Е., 1973, 1977):

1. Реакция эмансипации— проявляется в стремлении высво­бодиться из-под контроля и опеки старших. Она распростра­няется на устанавливаемые ими порядок, правила, законы, стандарты и ценности. Ее проявления разнообразны — от побегов из дома и бродяжничества до упорной борьбы за са­моутверждение как личности.

2. Реакция группирования — дети почти инстинктивно тянут­ся к единению со сверстниками. Подростковая группа ста­новится главным регулятором поведения для педагогически «запущенных» подростков: на лидерство претендуют обычно подростки с гипертимными или истероидными чертами.

3. Реакция увлечения (хобби-реакция) весьма специфична: «подростковый период без увлечений подобен детству без игр» (А.Е. Личко), они составляют особую категорию пси­хологических феноменов, структурных компонентов лично­сти. Рабочая классификация типов увлечений, по А.Е. Лич­ко, включает: информационно-коммуникативные, азартные, эгоцентрические, накопительские, телесно-мануальные, лидерские, интеллектуально-эстетические хобби.

4. Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным вле­чением, отличаются чрезвычайной неустойчивостью и легко могут приближаться к патологическим формам. Некоторые из них затрагивают определенную форму сексуальной активнос­ти (онанизм — включая совместный и взаимный, петтинг, про­мискуитет, переходящий в подростковый гомосексуализм и пр.; другие — внешне не имеют сексуальной окраски (эмоциональ­ный флирт и т.п.).

Не останавливаясь подробно на «иных» формах уклоня­ющегося поведения у подростков (прежде всего, реакций оппозиции, имитации, гиперкомпенсации, а также описан­ных Г.Е. Сухаревой (1959) особых неврозоподобных и пси­хопатоподобных форм реагирования — болезненного мудрствования, ипохондризации, нервную анорексию и дис- морфофобию), отметим лишь малую проработанность воп­росов их систематизации, типологии, дифференциации и целенаправленной превенции. Американская классификация Дженкинса рассматривает семь типов нарушений поведения: гиперкинетическая реакция, реакция «ухода» (аутистичес­кого характера), тревоги, бегства, «необщительная агрессив­ность», групповые правонарушения. Французская классифи­кация охватывает уже упомянутые выше личностные реакции с учетом вызвавших их побудительных мотивов ре­акции подражания, отказа, протеста и т.п.). Немецкая груп­пировка (51иие Н., 1960) носит комбинированный харак­тер, сочетающий синдромологический, мотивационный и поведенческий (ложь, воровство, побеги и т.п.) подходы.

Согласно Т. Шибутани (1969), существует, по крайней мере, три типа отклоняющегося девиантного поведения в подростковом возрасте. Прежде всего, в современном об­ществе возникают социальные группы, чьи картины мира отличаются от взглядов людей, имеющих престиж и власть, присоединение индивида к нормам таких групп делает его правонарушителем. Между тем большинство действий юно­шеских шаек сами члены не считают плохими: такие маль­чики необязательно страдают личностными расстройствами, нередко они хорошо приспособлены к своему миру. Их по­ведение расценивается как отклоняющееся лишь теми, кто не является участником этой эталонной группы. Вто­рой тип — возникает в результате временной утраты само­контроля, особенно под влиянием сильного возбуждения (так, нередко дезертирство, воровство или насилие совер­шается импульсивно, вопреки собственным стандартам по­ведения). Третий, компульсивный тип затрагивает такие расстройства, которые часто являются фиксациями (упот­ребление алкоголя, наркотиков); только этот тип может быть сведен к плохому личностному приспособлению. Ре­комендация подвергать всех правонарушителей психиат­рическому лечению, по мнению автора, не только не осуществима на практике, но и основывается на ложных предпосылках.

В последние десятилетия почти на всех языках мира имеются слова или выражения, обозначающие поведение подростков, вкусы и поведение которых настолько отли­чаются от нормальных установок общества, что «возбуж­дают подозрение, если не тревогу»: это «тедди бойз» в Ан­глии, «нозем» в Нидерландах, «раггары» в Швеции, «блузо нуар» во Франции, «хальб-штаркен» в ФРГ и Австрии, «тап- ка-роши» в Югославии, «хулиганы» в Польше, «стиляги» в России (бывшем СССР). Социологическое рассмотрение особенностей их поведения, а также некоторых юношей и девушек (хиппи, клошары, битники), поданным западных исследователей, показывает близость проблемы к сфере пограничной психиатрии — как поведенческое проявление патологической формы пубертатного криза. Работа амери­канского социолога Гольджи об особых группах «погра­ничных асоциальных личностей» дает любопытные данные об обычаях, внешнем и внутригрупповом поведении, миро­воззрении, политических и социальных взглядах этих субъектов: их движение «не болезненно», оно вытекает логически из неправильной структуры современного бур­жуазного общества, детерминированность же поведения двоякая — биологическая (особенности темперамента^ха- рактера) и социальная (социопатическое поведение обус­ловлено внешними двигателями). При этом не исключает­ся, что среди «хиппи» есть немало душевнобольных: об их поведенческой реакции можно сказать словами публицис­та В. Шкловского: «В психоз люди уходят сознательно, как в монастырь».

В переживаниях современной личности преобладает «социальное отчуждение», конфликт, вытекающий из несог­ласия индивида с господствующими нормами. Это подтвер­ждается наблюдениями психотерапевтов: пациенты, с ко­торыми имел дело 3. Фрейд в начале двадцатого столетия, страдали в основном от противоречий между усвоенными моральными нормами и инстинктивными влечениями; со­временные невротики (по свидетельству Э. Эриксона), боль­ше страдают из-за неясности нормативных предписаний и ищут в психоанализе «убежище от разорванности существо­вания, возврат к более патриархальным межиндивидуаль- ным отношениям». Усложнение процесса социализации и обилие разнородных впечатлений не ослабевает, а усилива­ет саморефлексию (И.С. Кон). Наша эпоха, по мнению вра­ча и социолога И. Бодамера, «уничтожила ряд добродете­лей, которые в прямом смысле слова или же лишь в идеале считались прежде непременным состоянием человека».

Представленные выше непатологические личностные девиации затрагивают в основном юношеский период, т.е. «наиболее уязвимую возрастную группу» (Акерман, 1964). Исследование клинической динамики начальных проявле­ний пограничной патологии во взрослом периоде позволяет утверждать, что им предшествует появление своеобразных дезадаптационных сдвигов, которые обозначены нами (Сем­ке В.Я., 1988,1999) как аномальные личностные реакции. В качестве разграничения их от психологических пережива­ний здоровых обследуемых также от личностных сдвигов в ходе развёртывания уже сформировавшейся патохаракте­рологической симптоматики был выделен ряд клинических признаков.

Они приобретают свою значимость на самых начальных стадиях формирования личностных расстройств и имеют практическое применение при выборе и проведении превен­тивных мероприятий. Являясь основным элементом клини- ко-психологических изменений, возникавших в условиях напряжённых интерперсональных отношений (т.е. на пер­вой стадии развёртывания невротической или неврозопо­добной симптоматики), аномальные личностные реакции становятся «трамплином» для последующей неблагоприят­ной динамики, показателем грядущей выраженной и стой­

кой социальной дезадаптации (семейной, трудовой, интим­ной). В ходе осуществления всесторонней оценки основных «составляющих» звеньев аномального реагирования удаётся предсказать уровень возможного патогенеза личностного расстройства (в первую очередь, невротического или пато­характерологического), предугадать его синдромологическое усложнение (за счёт «обрастания» факультативными кли­ническими чертами), определить направление динамики и исхода (благодаря комплексной оценке преморбидных, структурно-динамических и параклинических показателей).

Определение основных механизмов «психологической защиты», а также соотношения саногенетических и патоге­нетических параметров содействует тонкому улавливанию перехода от состояния здоровья (через этап многообразных донозологических состояний) к инициальному периоду бо­лезненного реагирования, к состоянию болезни, к каче­ственному сдвигу от нормы к патологии. Так, среди пато­генетических механизмов, способствующих формированию истерического личностного склада, отмечен последователь­ный ряд клинических и нейрофизиологических моментов. К ним относятся оценка на корковом уровне возникших кон­фликтных взаимоотношений; включение соответствующих данной эмоциогенной ситуации того или иного специфичес­ки истерического способа реагирования (а иногда и в их ком­бинации); иррадиация патогенного возбуждения в подкор­ковую сферу, в которой разыгрываются многие «чисто» истерические процессы; изменение корково-подкорковых со­отношений и взаимодействия сигнальных систем, сопровож­дающееся усложнением клинической картины «истеричес­кой болезни»; нарастание дисфункции иммунной системы, появление признаков вторичного иммунного дефицита (Ка­рась И.Ю., 1998); возникновение стойких эмоциональных сдвигов, выраженных вазовегетативных реакций и сексуаль­ных дисфункций; электрофизиологическая дезинтеграция функционального состояния головного мозга; динамические сдвиги в холинергической и серотонинергической системах; нарастающая «соматизация» патологического процесса с появлением «пёстрой» клиники псевдосоматических наруше­ний. Обратим внимание на общеклинические закономернос­ти становления личностных девиаций в конкретной небла­гополучной социальной обстановке — в направлении постепенного нарастания, утяжеления и стабилизации сим­птоматики: аномальные личностные реакции («пренев- роз») — невроз — невротическое развитие личности (с тен­денцией к появлению на заключительной стадии «нажитой» «реактивной», «краевой» или приобретённой психопатии).

В целом определение поведенческих «факторов риска» развития психических болезней имеет высокую значимость, ибо общепризнанно, что из всех «составляющих» детерми­нант современный образ жизни (в отличие от генетической и экологической) может повлиять на относительно корот­ком историческом отрезке времени на показатели здоровья населения. На современном этапе движения научной мыс­ли осуществляется активный поиск закономерного взаи­модействия клинической динамики с выявлением патоге­нетических механизмов. По сути дела на наших глазах происходит возврат к этиологическому диагнозу, но уже на новом витке знаний; систематизируются факторы риска; определяются патогенетические и саногенетические процес­сы; уточняются клинические параметры динамики. Всё бо­лее очевидным становится вывод, что одно лишь «голое» перечисление возможных факторов риска и предрасполага­ющих воздействий не является результативным. Однако концепция «мультикаузальности» пока ещё не получила должного широкого выхода в медицинскую теорию и прак­тику^[56]. Следует признать правоту О.В. Кербикова (1971), утверждавшего, что для разработки адекватных лечебных и превентивных подходов требуется составление «лестниц валентности» с учётом двух обстоятельств: соответствия явлений, вызываемых вредностью, тем, которые свойствен­ны данному заболеванию; степени полного «созревания» болезни для развития или усложнения.

Донозологические и инициальные формы личностной патологии. Отличительной особенностью пограничной пси­хиатрии является «нечёткость границ» между отдельными клиническими формами и стадиями их развития (реакция — состояние — развитие — «резидуа»), причём переходных и нерезко дифференцирующихся здесь значительно больше, чем в психиатрии «большой». Эта мысль развита В.В. Кова­лёвым (1973), который выделяет как «непатологические» (аклинические), так и патологические формы, между кото­рыми существует «тесная связь и имеются переходные со­стояния».

Этап предболезни начинается с аномальных, недиффе­ренцированных в своём клиническом содержании личнос­тных реакций, проявления которых отражают ранний, «донозологический» период развития заболевания. В обоб­щённом клинико-динамическом виде можно говорить о двух типах «предболезненных» состояний. В первом из них име­ет место «истинный» вариант предболезни, когда диагноз опережает заболевание и путём интуитивного «схватывания» микросимптомов и моносимптомов удаётся предвосхитить грядущую дезадаптированность личности. Во втором (оп­ределяемом как «условный» тип предболезни) — налицо па­тологические изменения, обнаруживаемые специальными методами дополнительного обследования (например, докли­нические проявления церебрального атеросклероза или скрытой коронарной недостаточности, выявляемые лишь в ходе тщательного инструментального исследования). Погра­ничные личностные расстройства представлены тремя груп­пами динамических образований (реакции, состояния, раз­вития) и типом динамики, понимаемой как «резидуа».

Патохарактерологические реакции выражаются в резком усилении — под влиянием психогенных или соматогенных воздействий — прежних личностных качеств. Эта динами­ка происходит под знаком резкого усиления привычного спо­соба реагирования, определяемого темпераментом и харак­тером индивида. Происходящие при этом динамические сдвиги не выходят за пределы личностных ресурсов пациен­та. С учётом динамических показателей выделяют острые, подострые и затяжные патохарактерологические реакции. После устранения психотравмирующей ситуации проис­ходит весьма быстрое восстановление личностного обли­ка и поддержание на исходном уровне психосоциального статуса.

Препсихопатическое состояние отражает нарастание лич­ностной дисгармонии, происходящее под влиянием отри­цательных микросоциальных воздействий или экзогенно­органических, соматогенных вредностей. Речь идёт о формирующемся патохарактерологическом облике, отлича­ющемся нестойкостью, изменчивостью личностных черт (имеется в виду отсутствие одного из трёх критериев П.Б. Ганнушкина, позволяющих уточнить диагностику пси­хопатий). Весьма близки по клиническому содержанию к данному понятию «латентная» или «компенсированная» пси­хопатии. «Срывы» возникают в основном в условиях инди­видуально-неразрешимых конфликтных состояний, что при­водит к нарастанию аномальных характерологических свойств.

Патохарактерологическое развитие личности (по О.В. Кер- бикову) возникает под воздействием длительно существую­щих отрицательных микросоциальных влияний (в первую очередь, дефектов воспитания). В последующей динамике происходит «кристаллизация» аномального способа реа­гирования, соответствующего прежним этапам (реакция и состояния), а также постепенная стабилизация уже сформировавшейся личностной аномалии, её нарастание (с одновременным утяжелением социально-трудовой деза­даптации, возрастанием нейродинамических сдвигов). На от­далённом этапе динамики наблюдается возникновение соот­ветствующего типа «краевой» (приобретённой) психопатии. Однако при позитивном преобразовании микросреды посте­пенно достигается благоприятный (в прогностическом от­ношении) вариант динамики в виде сглаживания, а затем и полного устранения личностной девиации (процесс «депси- хопатизации», описанный И.Л. Кулёвым в 1963 году).

В целом «препсихопатический» этап (по Трамеру-Керби- кову) служит наглядным примером спектра личностных предболезненных расстройств, понимаемых в клинико-ди- намическом смысле. Ему свойственны неспецифичность, невыраженность, нестойкость аномальных качеств, зависи­мость от ситуации, причудливое сочетание синдромов.

Современное представление о болезни как многосту­пенчатом процессе взаимодействия патогенных и саноген- ных влияний облегчает постановку функционального ди­агноза, в котором отражены три аспекта функциональной недостаточности -*■ клинического (патодинамического), психологического и социального. Первый из них предус­матривает оценку механизмов и степени компенсации па­тологических проявлений, а также отдельных соматобио- логических параметров (прежде всего, пол, возраст, конституцию, реактивность организма и др.). Второй — диагностику личности пациента, уровень его физической

и духовной зрелости, тенденции формирования. Третий — возможности социального взаимодействия пациента с его ближайшим окружением. Такой многосторонний подход позволяет уловить социальные моменты в динамике бо­лезненного процесса — от состояния психического здо­ровья к формированию начальных психологических и пси­хопатологических сдвигов. Именно учёт инициальных расстройств облегчает задачи и конечные цели всей сис­темы ранней диагностики и превенции.

Для невротических реакций как наиболее универсаль­ного ответа личности на изменение своего социального та­ющих в развёрнутую картину невроза. В клинико-динами- ческом плане этим инициальным образованиям свойственно развитие в условиях конкретной психотравмирующей си­туации, острое начало и ограниченность протекания, вы­раженная эмоциональная лабильность, слабая дифферен- цированность клинической симптоматики, невыраженность патохарактерологических сдвигов, обратное развитие при неблагополучном завершении конфликта. При относитель­но малой дифференциации симптоматики на преневротичес- кой стадии удаётся определить три варианта патологии, со­ответствующих возможному развитию при усложняющейся динамике основным формам невроза — астенический (око­ло 60% случаев с инициальной картиной патологических проявлений), истерический (30%), обсессивно-фобический (10%).

В последние годы пристальное внимание исследователей (особенно англосаксонских) привлечено к так называемым социальным фобиям, распространенность которых весьма высока (на протяжении жизни встречаются, по данным Ж. Коста де Сильва, у 10-16% людей). Их значимость уси­ливается в связи с возможностью развития вторичных ко- морбидных состояний, среди которых самыми серьёзными признаются алкоголизм, злоупотребление медикаментами, тяжелая депрессия и паническое расстройство. Клиничес­кая картина социофобий охватывает страх оценки другими людьми из ближайшего окружения, выраженную и постоян­ную боязнь новых личностных контактов, трудно преодоле­ваемое чувство неуверенности (знакомство с новыми людь­ми, приём посетителей, разговор по телефону, участие в трапезе, необходимость публичного выступления) возника­ют соматические проявления тревоги: сердцебиение, дрожь, сухость во рту, чувство жара или холода, головная боль, «посасывание под ложечкой», мышечная напряжённость и т.п. Ключевым элементом социофобии является пугающее представление быть критически оцененным, выглядеть в гла­зах окружающих униженным, неловким, «глупым», «непо­нятым», что содействует усилению «избегающего» поведе­ния, ограничивающего профессиональный рост и финансовое положение. Эти пациенты чаще, чем в популяции в целом, хуже образованы, живут без партнёров, менее обеспечены и зависимы, имеют нестабильную занятость, находятся в социальной изоляции, проявляют суицидальные тенденции. С другой стороны, ранняя диагностика и коррекция соци­альной фобии предотвращают аномальное формирование личности, её социальную дезадаптацию и существенно умень­шают финансовые расходы.

Становление аномальной личности есть сложный и про­должительный процесс. Определены три этапа формирова­ния психопатии: начальный (или препсихопатический) (Кер- биков О.В., 1962; Тгатег М., 1949); структурирования; стабилизации патохарактерологического облика. Как пока­зали наши исследования (Семке В.Я., 1980,1981) на началь­ном, препсихопатическом этапе истерической психопатии клинические проявления отличаются весьма бедной и одно­образной формой реагирования на ситуационные погрешно­сти, однако именно в этом периоде намечаются особенности клинической динамики, зависящей от принадлежности к определённой патогенетической подгруппе. Так, при консти­туциональной («ядерной») психопатии биологическая непол­ноценность в виде «рассогласованности корки и подкорки» (И.П. Павлов) обнаруживается на ранних стадиях индиви­дуального развития: в младенческом возрасте — «закаты­вания до посинения», продолжительный плач, рудименты истерических припадков; позднее (к 2—4 годам) — повы­шенная двигательная активность, капризность, сверхтребо­вательность; в дошкольном периоде — появление бурных аф­фективных разрядов, упрямства, непослушания в сочетании с чрезмерной внушаемостью (подражательные тики, заика­ние, косноязычие), наклонности к паясничанью, фантазиро­ванию и псевдологии. Начальный этап становления «краевой» психопатии относится к преддошкольному и раннему школь­ному возрасту, когда обнаруживается связь аномального ре­агирования с качественными изменениями окружающей сре­ды, в первую очередь, с дефектами воспитания: появление весьма устойчивых реакций имитации, протеста или прямого культивирования жажды выделиться, играть «первую роль». Фиксируясь и закрепляясь, они во всё большей степени оп­ределяют линию поведения подростка в виде демонстратив­ности, театральности, стремления к превосходству над свер­стниками, погони за внешним эффектом и желания «добиться признания». Среди «органических» психопатов первоначаль­ные аномальные черты возникают довольно рано (в 2—3 года), выражаясь двигательной возбудимостью, непомерной крикливостью, расторможенностью влечений. Несколько по­зднее появляются астенические симптомы и склонность к псевдологии. Наибольшие трудности в адаптации относятся к моменту обучения в школе (непослушание, яростное со­противление требованиям дисциплины, некоторая замедлен­ность развития, вызванная быстрым истощением, астенией, рассеянностью внимания). В целом генетические и консти­туциональные факторы оказывают влияние на время появле­ния первоначальных патохарактерологических черт, длитель­ность формирования аномального склада и его клиническое оформление на первых стадиях психопатии, постепенно ут­рачивая своё ведущее значение по мере окончательного структурирования и стабилизации психопатического об­лика. «Мозаичность» аномального склада чаще всего на­блюдается в инициальной стадии. В дальнейшем пёстрые и многообразные факультативные качества уступают место облигатным, гомономным патохарактерологическим призна­кам, определяющим весь последующий способ поведения.

Ранняя диагностика экзогенно-органической и соматоген- но обусловленной личностной патологии проводится на ос­нове совместной оценки психопатологических, соматичес­ких и неврологических симптомов. Наиболее ранним и «сквозным» синдромом при этом является астенический. Эмоциональная жизнь этих личностей отличается высокой лабильностью, слезливостью, повышенной ранимостью, недержанием аффекта, угрюмой озабоченностью своим «по­шатнувшимся здоровьем».

Наличие нерезко выраженной соматоорганической па­тологии способствует развитию «ипохондрического эгоцен­тризма» (Семке В.Я., 1974) в виде сосредоточенности на внутренних ощущениях, их агравации и «установочного по­ведения», а иногда — заострения черт тревожности, мни­тельности, паранойяльной ипохондрической настроенности. Начальным симптомом психосоматозов (так называемых «психофизиологических расстройств», «болезни стресса», «болезни коммуникации, адаптации и дезадаптации», «па­тологии психостаза» и т.д.) является тревожность, которая возникает в ответ на длительно существующие стрессоры (подавленность, угнетённость, недовольство собой). Лич­ностные особенности становятся всё более акцентуирован­ными. Среди них в первую очередь амбициозность, сензи- тивность, неспособность к полному выражению чувств, зависимость от окружающих, а также ипохондричность, тоскливость, угнетённость, ранимость с фобической пере­работкой болевых ощущений, избыточная пунктуальность, упрямство, ограничение социальных контактов.

Известный русский терапевт А.Л. Мясников считал, что гипертоническая болезнь «в своих начальных стадиях» пред­ставляет невроз, развивающийся у людей деятельных, час­то весьма работоспособных, но вынужденных быть «под влиянием чрезмерных повторных, длительных нервных воз­действий». Многие из них привыкли под влиянием воспита­ния тормозить внешние проявления чувств: внешне выгля­дят собранными, целеустремлёнными, выдержанными, однако именно эти личностные качества несут в себе фак­тор риска быть подверженным психосоматическим болез­ням. Механизм формирования личностного преобразования можно представить следующим образом: психогенный (микросоциальный) конфликт создаёт эмоциональное на­пряжение, при его подавлении двигательные и сосудистые, вегетативные реакции как бы блокируются, вызывая суще­ственные сдвиги в нейроэндокринном аппарате. На первых порах они имеют обратимый, динамический характер, одна­ко при частых и продолжительных влияниях становятся стойкими и малообратимыми.

Стадия структурирования. Одним из существенных не­достатков Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра является её статичный характер, поскольку рассматриваемые в ней син- дромальные феномены представлены как нечто незыблемое, неизменное, неподвижное, не имеющее своей «истерической динамики» и перспективы. Такой анализ лишает современ­ного исследователя в области клинической персонологии необходимого прогностического подхода, возможности це­ленаправленной, осознанной превентивной работы, вольно или невольно обесценивает то колоссальное клиническое наследие прошлого, которым по праву гордится отечествен­ная пограничная психиатрия. Между тем, именно динами­ческая доктрина, заложенная в трудах П.Б. Ганнушкина, О.В. Кербикова, Е.К. Краснушкина, Г.К. Ушакова и многих других их последователей и учеников, позволяет всесторон­не оценить патогенетическую сущность личностных укло­нений, создать основу к их систематике, раскрыть содержа­тельную сторону многих клинических состояний, определить реабилитационную и профилактическую тактику, наметить пути к действенной превенции (прежде всего, в широком общественном, социальном понимании). Сошлёмся на гени­альный тезис П.Б. Ганнушкина о том, что «степень, сила, жизненное проявление» аномальных характеров в полной мере зависят от внешних социально-средовых условий, не­обходимых «для духовного развития человека, как воздух для его физического существования».

В предыдущей главе мы обозначили три стадии форми­рования личностной патологии, каждый из которых имеет свою динамическую специфику, дифференциально-диагно- стическую значимость и прогностическую характеристику. Начальный, препсихопатический период как бы «проклады­вает дорогу» будущему аномальному способу реагирования, черпая своё клиническое «обрамление» из наличного кон- ституционально-генетического фонда и имеющейся соци- ально-средовой обстановки. Проявления «мозаичности» психопатического реагирования определяются в основном неблагоприятными влияниями семейного (или школьного) окружения, носят абортивный характер, отличаясь хорошей регредиентностью — при малейшем смягчении стрессиру- ющих условий избавляются от невротического или патоха­рактерологического способа поведения. В сохраняющейся психотравмирующей обстановке постепенно происходит «выбор» предпочтительной линии болезненного реагирова­ния. Чрезмерная эмотивность достигает крайней степени раздражительности и упрямства; повышенная ранимость и чувствительность перерастают в мимозоподобность, тормо- зимость, замкнутость; впечатлительность и живость — в стремление к импрессивной переработке конфликта, в на­клонность к избыточной мечтательности и фантазированию; осторожность и внутренняя обеспокоенность — во враж­дебность, сверхценную предубеждённость, противодействие любым внешним вмешательствам.

В ходе этапа структурирования происходит дальнейшее усложнение аномального реагирования в ответ на биологи­ческие пертурбации и микросоциальные вредности. Пове­дение подростка принимает дисгармонический характер, распространяясь на многие повседневные ситуации. Про­должительность его оказывается самой большой из всех этапов становления и часто включает моменты относитель­ного смягчения патохарактерологических свойств, перекры- ваясь на какой-то момент периодами «затишья» или весьма отчётливыми компенсаторными либо невротическими обра­зованиями. Лишь к концу данной стадии наступает «крис­таллизация» (выбор) аномального способа реагирования и расширение «ассортимента» клинической динамики (поми­мо психопатических реакций наблюдаются аффективные фазы, развития, недаром О.В. Кербиков обозначил этот этап как «патохарактерологическое развитие личности»). Харак­терной является почти полная утрата клинических разли­чий по отдельным патогенетическим подгруппам психопа­тий, а сама динамика приобретает чрезвычайную яркость и многоплановость (разнообразные варианты ухудшений со­стояний, по В.Я. Гиндикину [1963], — невротический, ха­рактерологический, психотический).

Третий, заключительный этап становления психопатии определяется как стадия окончательной стабилизации ано­мального личностного облика. Обычно по всем клиническим вариантам психопатий это наступает к моменту завершения пубертатного криза, биологической перестройки организма. Именно в связи с данными обстоятельствами П.Б. Ганнуш­кин предостерегал от преждевременной (до 16—18 лет) постановки диагноза психопатии. Структурный анализ к моменту стабилизации аномального личностного склада об­наруживает наличие двух симптомокомплексов — облигат­ного и факультативного. Их клиническая характеристика была дана ранее в разделе типологического изучения лично­стных расстройств, здесь же остановимся вкратце на содер­жании облигатной симптоматики одной из самых демонстра­тивных форм личностной патологии — истерической. Как правило, в её клинической картине удаётся выделить 8 ос­новных синдромов: истероневротический, астенодепрессив- ный, ипохондрический, обсессивно-фобический, патологичес­кого фантазирования и псевдологии, «Мюнхгаузена», пара­нойяльный, расстройства влечений. В «ядерной» подгруппе чаще всего встречается астенодепрессивный синдром, далее — патологического фантазирования и псевдологии, паранойяль­ный (идеи ревности, сутяжничества), несколько реже — исте- роневротический и ипохондрический. В «краевой» — высокая встречаемость астенодепрессивного, истероневротического, «Мюнхгаузена», реже — расстройств влечений (сексуальные, наклонность к самоповреждениям) и ипохондрический. В ор­ганической подгруппе распределение основных синдромов примерное одинаковое.

Наиболее частой формой клинической динамики уже сформировавшегося личностного расстройства являются патохарактерологические реакции. Они проявляются рез­ким усилением (под влиянием внешних раздражителей) привычного способа реагирования, не выходящего за пре­делы прежней личностной структуры. В результате такой динамики происходит временное карикатурное усугубление, заострение гомономных личностных качеств. Согласно кон­цепции К. Ясперса, большинство психогенных реакций име­ют отчётливый признак «понятности», прежде всего с точ­ки зрения психологической возможности объяснить её как последствие обусловившего переживания, как проявление определённого смысла и цели (таково «бегство в болезнь» или «уход из действительности»). По П.Б. Ганнушкину, оп­ределённую роль наряду с психогенией играет конституци­ональный фактор, «властно окрашивающий в свои индиви­дуальные цвета тип, форму, содержание реакции» (отсюда подразделение на характерологический и конституциональ­ный типы реакций). Е.К. Краснушкин делил психогенные реакции на три группы: реакции глубинной личности (обя­заны своим происхождением не столько причинным момен­там, сколько шоку вегетативных центров), истерические (при которых на поверхность всплывают архаические формы пси­хической жизни) и характерологические (заимствующие свою форму и клиническое содержание из самых верхних этажей психики и личности).

Развитие личности (невротическое, патохарактерологи­ческое, патологическое) отличается относительной стойко­стью, малой изменчивостью симптоматики, формирующей­ся на «канве» уже сложившейся зрелой психопатической личности. Его образование происходит под влиянием дли­

тельного воздействия разнообразных ситуационных вредно­стей или хронических соматогенно-экзогенных погрешнос­тей. В клинической картине прежнего психопатического облика появляются новые, ранее не свойственные личнос­ти аномальные черты. В этом контексте интересно замеча­ние П.Б. Ганнушкина о том, что «принципиальной разни­цы» между понятиями реакции и развития не существует. Развитие чаще всего «слагается из ряда реакций» и как бы постепенно фиксирует соответствующие клинические яв­ления. При этом можно условно говорить о стойком изме­нении личности, не имеющем, однако, ничего общего с про­цессом. Дело не в «мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в преде­лах анатомически неправильного аппарата».

Клинико-динамический анализ патологических развитий личности (на почве резидуально-органических вредностей) обнаруживает сходство патогенетических механизмов вне зависимости от характера повреждающих факторов. Осо­бую значимость приобретают повреждения функционально­структурных образований диэнцефальной области, участву­ющих в регуляции внутреннего гомеостаза организма, изменяющих формы и содержание личностного реагирова­ния, качество социальной адаптации. Клинически пере­стройка преморбидной (чаще всего акцентуированной) лич­ности выражается в нарастании в её структуре удельного веса патохарактерологических расстройств как в результа­те заострения или искажения присущих пациентам черт, так и появления несвойственных ранее форм личностного реагирования (по типу «краевой» психопатии). Исходя из структуры патохарактерологического сдвига, его выражен­ности, стабильности и влияния на процессы социальной адаптации представляется целесообразным выделение 4 типов патологического развития: эксплозивного, ипохонд­рического, истериформного, астенического.

Очень частым патохарактерологическим вариантом ухуд­шений состояний является декомпенсация, при которой наблюдается срыв, нарушение личностного фасада, образо­вавшегося ранее при активном участии вторичных черт (яв­ляющихся компенсацией первичных психопатических свойств). В результате этой формы динамики вторичные компенсаторные черты утрачивают свою приспособитель­ную функцию и превращаются в качественно иное (болез­ненное) образование. В зависимости от степени выражен­ности декомпенсации проявляется разный уровень адапти­рованное™ к социальной среде. Механизмы саногенеза уступают место механизмам дезорганизации психической де­ятельности. Дело в том, что почти при всех клинических формах психопатии в зрелые годы отчётливо просматрива­ется тенденция к смягчению, компенсированию прежнего аномального облика. При благоприятных микросоциальных условиях как бы наступает блокирование патогенных внут­ренних сдвигов с переводом прежнего аномального облика на уровень компенсированности и даже затушёванности (так называемые компенсированные, латентные психопатии).

Чрезвычайное развитие вторичных, компенсаторных лич­ностных качеств создаёт вариант динамики, определяе­мый как гиперкомпенсация. Эти проявления носят времен­ный, преходящий характер, усиливаясь в затруднительных ситуациях и не сопровождаясь внутренней переработкой. Степень их выраженности, как правило, отражает диапа­зон приспособительных возможностей личности.

В развитии декомпенсаций решающее значение приоб­ретают сложные, «лигированные» психогении, а также со­четанная «соматопсихическая встречность». По своей ин­тенсивности и значимости для личности психотравмирующие (внутрисемейные, бытовые, сексуальные, производственные) ситуации можно подразделить на объективно трудные, не­разрешимые и индивидуально неразрешимые. Появлению картины декомпенсации предшествуют признаки субкомпен­сации и предварительная «сенсибилизация» организма за счёт незначительных внешних воздействий, что в своей сово­купности благоприятствует формированию патологической «почвы». Цепная реакция в развёртывании декомпенсации приводит к полному или частичному устранению уже закре­пившихся компенсаторных качеств, гротескному усилению аномального способа реагирования. С возрастом выявляет­ся «автохтонность» их возникновения. С другой стороны, знание структуры аномальной личности и механизмов её «истинной компенсации» облегчает возможность изменения психической травматизации через преобразование системы отношений личности. Только детальное исследование дина­мики взаимодействия личности со средой и значимых для неё патогенных факторов облегчает поиск методов ресоциа­лизации и повышения качества адаптации к среде.

Определённые трудности в оценке динамики уже сфор­мированной аномальной личности представляют временные ухудшения состояний в виде психопатических фаз (термин, предложенный в 1911 году К. Ясперсом). Обычно под ними понимают спонтанно возникающие, довольно очерченные аффективные расстройства. Чаще всего такие фазы появля­ются в 20—25 лет и выражаются по преимуществу в деп­рессивно окрашенных колебаниях настроения, определяют весь психопатический «строй» личности на протяжении бо­лезненного периода, сменяясь иногда лёгким субманиакаль- ным состоянием («циклы-рывки», по выражению одного больного). Клиническая картина депрессивных фаз прояв­ляется нерезким аффектом тоски, подавленности, «хандры», раздражительности, неприятных ощущений в различных участках тела («спирание в груди», чувство удушья, неожи­данной слабости), являющихся отправной точкой при фор­мировании астеноипохондрических и обсессивно-фобичес- ких реакций. Спустя полторы-две недели (реже через 1,5—2 месяца) аффективные полностью исчезают, не оставляя ка- ких-либо следов в последующей динамике. П.Б. Ганнушкин, на наш взгляд, вполне правомерно выделяет неразвёрнутые аффективные фазы в виде «эпизодов». Речь идёт о кратков­ременных (несколько часов или 1—2 дня) автохтонно (без видимых причин) возникающих расстройствах настроения по типу дистимии, дисфории, реже — эйфории. Отмечается тенденция к повторению сезонности появления фаз без последующего нарастания личностных расстройств. Для диагностики дистимий (по МКБ-10 рубрика Е34.1) необхо­димо обнаружение не менее трёх из личностных признаков: снижение активности, энергии; бессонница; чувство неуве­ренности в себе; частая смена слезливости, подавленности, угнетённости; утрата интереса к прежним удовольствиям (включая сексуальные); чувство безнадёжности или отчая­ния; негативная оценка прошлого и пессимистический взгляд на будущее; некоторая отгороженность; слабая кон­центрация внимания. Баланс между отдельными эпизодами лёгкой депримированности и относительно нормального со­стояния весьма вариабельный. Они склонны к мрачным раз­мышлениям, жалуются на внутренний дискомфорт, хотя по-прежнему справляются с основными требованиями по­вседневной жизни. Дисфории (чаще всего психогенно про­воцированные) наблюдаются по преимуществу у возбуди­мых, мозаичных и шизоидных психопатов. Имеют место кратковременные нерезко выраженные приступы тревож­ного и тоскливо-злобного настроения (с отчётливой исте­рической окраской), также не оставляющих какого-либо следа в дальнейшей динамике личностной картины.

Для утверждения автохтонности возникновения психо­патических фаз решающим является факт установления соответствующего конституционального предрасположе­ния. В целом же с учётом имеющихся современных клини­ческих разработок фазовых состояний можно присоединить­ся к мнению П.Б. Ганнушкина (1933) о том, что вопросы их патогенеза, сущности и динамики «ещё только ждут своей разработки»: автохтонность, спонтанность каждой фазы — факт достаточно условный, обусловленный «теперешним уровнем наших знаний».

Психотический вариант ухудшений состояний у психо­патических натур подтверждает взгляд на то, что клиничес­кая картина дисгармонии личности на протяжении длитель­ного отрезка времени является «насквозь динамичной» (Снежневский А.В., 1969). Такая форма течения наиболее присуща истерической психопатии (соотношение ухудше­ний состояний невротического, характерологического и психотического содержания: 44,2; 30,2; 25,0% при общем числе ухудшений на одного пациента 7,8). Наиболее часто были представлены психогенные депрессии, что совпадает с мнением А.Б. Смулевича (1983), отмечающего такой ва­риант аффективных расстройств преимущественно у пси­хопатов истерического склада. В основе этой картины име­ет место массивное психотравмирующее воздействие, связанное с утратой близкого человека, изменой супруга, крушением семейного благополучия. После острой депрес­сивной реакции, характеризующейся бурными аффектив­ными вспышками «отчаяния и безнадёжности», динамика болезни приобретает подострое и затяжное течение, услож­няясь за счёт присоединения конверсионных симптомов, элементов псевдодементно-пуэрильного поведения, выра­женных соматовегетативных проявлений. Расстройства вос­приятия имеют яркую истерическую окраску: зрительные и слуховые обманы, вызывающие «ужас, отвращение, непере­даваемую жуть». Они отражают массивную психогенную вред­ность (яркие сцены совершенного насилия, «встречи» с умер­шим сыном и тд.)

Бредоподобные (бредовые) идеи ревности, сутяжниче­ства, ипохондрического содержания в наибольшей степени присущи паранойяльным, истерическим, возбудимым и пси­хастеническим личностям, а из генетических подгрупп — у конституциональных и органических. Среди кратковремен­ных расстройств психики отмечаются психогенные делири- озные и сумеречные состояния сознания (более частые у «краевых» психопатов, чем у «ядерных»).

В целом нарушения средовой адаптации (разводы, по­вторные браки, смена мест работы или профессии, бытовые или семейные конфликты) во многих случаях имеют в сво­ей основе включение механизма «психопатического цикла» (по О.В. Кербикову): примерно пятая часть из общего числа ухудшений состояний. В его ходе ситуация напряжённых интерперсональных отношений приобретает затяжной ха­рактер, поддерживаясь непомерными претензиями психо­патической личности.

Возрастная динамика личностной патологии. Необходи­мость эволюционного (возрастного) рассмотрения личност­ных нарушений диктовалась всем историческим ходом раз­вития естественно научных знаний. Влияние идей Ч. Дарвина нашло своё отражение и в психиатрии. Ещё в 1871 году он отмечал возрастные особенности человеческой психики и призывал исследовать её в направлении от простого к слож­ному, от изучения психики ребёнка к психической деятель­ности взрослого. Одним из первых клиницистов обратил внимание на влияние возраста в появлении психических на­рушений С.С. Корсаков (1901). Он указывал на то, что «воз­раст обусловливает особую для каждого периода жизни не­устойчивость и ранимость», а с разными возрастными этапами может совпадать развитие соответствующей «пси­хопатической конституции», располагающей к заболевани­ям «от известных причин и с известным оттенком». Присту­пая к изложению динамики психопатий, П.Б. Ганнушкин (1933) указывал на проявления жизненной динамики нор­мальной личности: «жизненные явления никогда не остают­ся стационарными, неподвижными, неизменяемыми... чело­веческая личность, даже на путях своего нормального развития, обыкновенно претерпевает коренные изменения и делается иной раз неузнаваемой». Понимая под «широким подходом» динамики психопатий описание всего жизненно­го пути аномальной личности, он писал, что лишь «полная неразработанность этого вопроса» не позволяет «наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений». В «программе-максимум» последующих изыс­каний он призывал исследовать каждый тип психопатии, «во всех фазах и случаях жизни мы должны знать, как протека­ют возрастные сдвиги данного типа психопатии».

Однако при всей очевидной актуальности возрастная динамика личностных расстройств остаётся недостаточно разработанной. Отмечается, что важным звеном в динами­ке психопатий, помимо средовых воздействий, являются периоды биологической перестройки организма, во время которых медленные и постепенные изменения, происходя­щие как следствие возрастного развития организма, преры­ваются бурными и интенсивными преобразованиями, «воз­растными кризисами», причём наиболее важными среди них являются пубертатный и пресенильный. Их быстрое фор­мирование не позволяет организму в должной мере при­способиться к новым условиям существования и ведёт к нарушению душевного равновесия. Наряду с признанием не­сомненной биологической общности между этими двумя пе­риодами отмечается и существенная разница, на которую указывали старые клиницисты. Так, П.Б. Ганнушкин (1933) считал, что симптоматология инволюционного кризиса зна­чительно беднее, чем предшествующего пубертатного. Нами также подчёркивалось (Семке В.Я., 1965, 1967, 1994) пси­хологическое различие динамики формирования личности по двум сопоставляемым периодам. В пубертатном возрас­те происходит превращение неполноценного подростка, опекаемого средой, в полноправного члена общества со всем объёмом предъявляемых ему требований и прав. В пресе- нильном же периоде на смену полноценной личности при­ходит этап увядания, угасания творческих способностей и уменьшения физических возможностей.

Психопатии и пубертат. V. Ма^пап (1892, 1903) отте­нил значение полового созревания «дегенеранта», когда тот должен сделать выбор карьер и, освободившись от разных опёк, «которые могли защищать и поддерживать его до этих пор в пределах разумного равновесия, он должен войти в свободную жизнь, которая будет не один раз источником опасности для него самого или для другого. Имея отныне право и обязанность управлять самим собой, он как никогда проявляет свою неполноценность». Как видно, взгляды

Маньяна идут дальше положения Б. Мореля (1857) о том, что дегенеративная стигматизация даёт влияние на все эпо­хи жизни, сопровождая человека «от колыбели до могилы». ТЬ. 21еЬеп (1905) устанавливает связь психопатической конституции с пубертатным кризом: «Период полового со­зревания является тем утёсом, о который разбиваются имен­но те, кто имеет тяжёлую наследственность». Существен­ная роль пубертатного криза в заострении и выявлении психопатической симптоматики признавалась многими авто­рами: отмечена «пёстрая шкала» психопатических реакций в периоде полового созревания — от неустойчивости и им­пульсивности до аутизма и депрессивных фаз с опасностью суицида. После минования этого этапа все перечисленные явления могут исчезнуть, и наступает гармонизация лично­сти. К. Оез1ишз (1959) подчёркивает значимость пуберта- ции как опаснейшей биологической фазы развития, прино­сящей свой вклад в неправильное развитие характера. Г.К. Ушаков (1987) указывает на возможность выявления психопатических особенностей уже в детском возрасте, сре­ди них стойкую неуверенность в себе, боязливость, рани­мость; эмоциональную холодность, тупость; поверхност­ность, необузданность, слабоволие, фанатичность; причём психопатическая инфантильность может отмечаться весьма рано в виде асинхронного, неравномерного развития.

В динамике «дегенеративной психопатии» как непрелож­ный факт отмечается или очень раннее или слишком позднее наступление половой зрелости (Рыбаков Ф.Е., 1917), нали­чие так называемых «эволютивных анахронизмов». Именно в этот период у некоторых «кандидатов в психопаты» обна­руживается симптоматическая лабильность и склонность к соматическим реакциям, оцениваемым как проявления не­вропатической конституции. Под этим термином понима­ется наследственно обусловленная аномалия нервной дея­тельности в области чувствительных, двигательных и психических функций без Грубых деструктивных изменений, при этом внимание акцентируется не на личностных рас­стройствах, а на вегетативных дисфункциях. О возможнос­ти трансформирования детской невропатии в астеноневро- тическую акцентуацию писал А.Е. Личко. По мнению

Н. 51и11е (1967), неврбпатическая конституция может на­ряду со специфической неполноценностью органа стать ре­шающим условием для возникновения любого «органного не­вроза». Описанная Н. АУеКЪгесМ (1979) «психопатическая астения» проявляется соматическими приступами, в кото­рых «выступают рука об руку вегетативные и вазомоторные расстройства» (рассматриваемыми в рамках концепции со- матопатий как конституционально обусловленная личност­ная патология).

Возникновение эволютивных анахронизмов, по Э. Кану (1928), наблюдается на той же конституциональной осно­ве, из которой происходит психопатическая манифестация, отсюда проистекает их тесная связь. Во всех вариантах психопатической структуры раннего периода клиническая картина фрагментарна, слабо дифференцирована и подвиж­на. Однако позднее (в негативной фазе пубертата) отчётли­во сказывается «мозаичность» и взаимозаменяемость пси­хопатических синдромов (стремление к самоутверждению, инфантильность поведения и запросов, эгоцентрическая позиция, тормозимость и сменяемость основной линии по­ведения), обязанные своим происхождением сложному «пе- рекрёсту» гормональных, вегетативных и психосоциальных воздействий. На фоне биологической недостаточности моз­га (асинхронии развития, явления ретардации) возникают сложные социально-психологические сдвиги, закрепляющие и усугубляющие уродливость патохарактерологического облика. С другой стороны, отрицательные влияния микро­среды содействуют подвижной и многообразной динамике личностных расстройств. При сохранности патологичес­кого «ядра» характера и малой обратимости облигатных качеств появляются новые и усложняются прежние ано­мальные признаки. Наиболее отчётливой является связь ин­фантилизма с оформлением отдельных вариантов психопа­тий, в первую очередь, истерической и шизоидной. По мнению Т.Н. Юдина (1926), истерические реакции возника­ют только у субъектов, остановившихся на инфантильной ступени развития.

Пубертатному возрасту придаётся некоторыми исследо­вателями важная роль в гармонизации психики. После его минования личность, угрожаемая в направлении развития психопатии, приобретает душевное равновесие, «депсихопа- тизируется» (КербиковО.В., 1961). Высказывалось мнение о том, что нередко психопатии «проходят с наступлением зрелости организма» (Краснушкин Е.К., 1929). Создание бла­гоприятных условий для коррекции генетической и органи­ческой неполноценности составляет непреложное условие в формировании гармонии личностной индивидуальности. Имеются попытки (01е1, 1965) формулирования критериев для суждения о здоровье личности: это тот, кто способен сопротивляться «давлению» обстоятельств жизни, может преодолевать разочарования, удовлетворён семейной жиз­нью, лишён уклонений в сексуальной сфере, продуктивен в работе, не имеет признаков болезней. Безусловно, биологи­ческие предпосылки, обнаруживаемые в инициальном пост- натальном онтогенезе, служат залогом, как грядущего ста­новления аномальной структуры личности, так и возможной благоприятной динамики и ранней коррекции. При наличии условий для полного развития личности большое число «по­тенциальных невропатов и психопатов может быть переве­дено в разряд совершенно нормальных людей, нередко боль­шой социальной ценности» (Гиляровский В.А., 1934).

Зрелый возраст и психопатии. В вопросе дальнейшей судьбы психопатической личности в последующие возраст­ные периоды имеются противоречивые точки зрения. Неко­торые авторы (Суханов С.А., 1912; Рыбаков Ф.Е., 1917; 51а!!огс1-С1агк О., 1952 и другие) указывают на малую изме­няемость психопатических черт после завершения пубер­татного периода. Так, Ф.Е. Рыбаков (1917) утверждал, что явления дегенеративной психопатии проходят через всю жизнь, хотя и встречаются случаи колебания «в смысле устойчивости психического равновесия и наличности от­дельных симптомов». Применительно к данному аспекту нормальной персонологии можно использовать парафраз Агаты Кристи — трагедия человека состоит в том, что он никогда не меняется. Между тем в клинической практике весьма частыми являются наблюдения по постепенному смягчению, сглаживанию психопатических проявлений к зрелому возрасту. По мнению В.Е. Осипова (1931), пси­хопатическая личность в зрелые годы может настолько приспособиться к окружающей среде, что «болезненные реакции постепенно ослабевают и даже совершенно прекра­щаются». О. Непйегзоп (1952) писал о возможном достиже­нии с течением времени спонтанного улучшения, однако пси­хическая зрелость у психопатических личностей наступает в значительно более поздние сроки, чем это бывает в норме.

На материале длительного катамнеза подростков-психо- патов К. КосЬшапп (1963) наблюдал у многих из них впос­ледствии хорошую трудовую и семейную адаптацию. Н. Оаг- Ип§ (1945), 3. Кеас1 (1960) относят первые проявления рас­стройств личности к препубертатному периоду, затем стой­ко держатся на протяжении длительного времени и имеют тенденцию к сглаживанию после 40-летнего возраста. В ра­боте И. Рида приводятся 20 основных характеристик пси­хопатической личности, причём все они исчезают на чет­вёртом десятке жизни. Поставив вопрос, почему это происходит, является ли это рождением и смертью аномаль­ной личности или это экзацербация психопатических реак­ций в периоде созревания и зрелости? — автор оставляет его нерешённым. Е.К. Краснушкин (1928) писал о много­летней длительной компенсации психопатического состо­яния, Р. РаЬге^иез (1954) отмечает значительное повы­шение числа психопатов в молодом возрасте, а затем происходит снижение симптоматики за счёт достижения известной степени адаптации к окружающей среде (лич­ность «осоциологизируется»), смягчения характера и уга­сания импульсивных влечений. Оге^оп (1961) находит объяснение уменьшения числа психопатов после 40 лет в факте достижения зрелости, повышения смертности и дли­тельного пребывания их в тюрьме. По мнению Е. КаЬп (1928), многие психопаты, приближаясь к третьему десяти­летию, выравниваются, делаются мягче и уступчивей, хотя некоторые из них под влиянием окончательного краха их надежд и жизненных неудач становятся ожесточённей и трудней.

В наших многолетних клинико-динамических наблюде­ниях (Семке В.Я., 1970-1988) над истерическими личност­ными расстройствами отмечено, что облигатные истеричес­кие симптомы, оставаясь в зрелые годы стержневыми, несколько смягчаются и затушёвываются, перекрываясь вто­ричными компенсаторными образованиями: умелое модели­рование душевности, отзывчивости, выработка чувства от­ветственности, трезвого расчёта своих сил и возможностей. Формированию относительной социальной адаптации содей­ствует удачный выбор профессиональной деятельности, свя­занной с воплощением стремления «быть на виду» и исполь­зованием основных типологических свойств истерической личности (повышенная обращённость во вне, образное мыш­ление, яркость восприятия, артистизм и богатство перевоп­лощения). Достижение необходимой личностной «экологи­ческой ниши» получается за счёт многотрудных выборов и противоречивых поступков по методу поиска «проб и оши­бок», однако полная регредиентная динамика в этом возрас­тном периоде наблюдается крайне редко. Применительно к другим вариантам психопатий О.В. Кербиков (1952) выска­зал предположение, что они могут совсем исчезнуть при гармонизации направленного соотношения нервных процес­сов, когда многие психопаты с возрастом «перестают быть таковыми». При благоприятных условиях нерезко выражен­ные психопатические натуры, по мнению П.Б. Ганнушкина (1933), «значительно выравниваются и ведут до глубокой старости нормальную трудовую жизнь, принимаясь окружа­ющими за вполне здоровых людей».

Пресениум и психопатии. Вступление в поздний возрас­тной период приводит к значительному преобразованию патохарактерологического облика. Общие психологические характеристики пресенильного возрастного кризиса заклю­чаются в наклонности к депрессивным реакциям с оттен­ком тревоги, уменьшении творческой активности, некото­ром потускнении эмоциональных переживаний, сужении круга интересов, нарастании ипохондричности. П.М. Зино­вьевым (1959) отмечено активирование патологических черт характера психопатов под влиянием инволюции. Климакс, которому вообще приписывается способность выявления эндогенных свойств личности, особенно отчётливо прояв­ляется у психопатических натур. Эндокринные изменения создают почву для массивных и продолжительных ухудше­ний состояний.

В пресенильном возрасте резко усиливаются патохарак­терологические черты. При меньшей сопротивляемости и стойкости, которыми обладает психопатическая личность, глубина пресенильных изменений становится более нагляд­ной: «чем ярче, выпуклей, красочней психопатия, диагнос­тируемая по нозологическому принципу, тем демонстратив­нее конституциональная реакция в психозе» (речь идёт о клинике пресенильных психозов, описанных Р.Е. Люстер- ником [1926, 1928]). В личностном облике истерических психопатов начинают превалировать впечатлительность, кап­ризность, гротескная театральность, эгоизм и эгоцентризм, поразительная незрелость и даже детскость суждений, бро­сающееся в глаза несоответствие внешнего бурного выра­жения эмоций глубине переживаний, их инфантильная ок­раска, слабоволие. Имеет место преувеличенная психологи­ческая реакция на половое увядание: состояние панической растерянности, тревожности с налётом трагичности («страш­но быть дряхлым, беспомощным», «тягостно ожидать мучи­тельного угасания жизни», «не покидает ощущение забро­шенности и ненужности»).

Весьма патогномичной в динамике психопатий на инво­люционном этапе является ипохондрическая симптомати­ка, которая варьирует в разных группах личностных рас­стройств по своей продолжительности — от подострых ипохондрически-фобических и депрессивно-ипохондричес- ких реакций до стойких ипохондрических развитий. В их происхождении существенную роль играют нарушения ин- тероцепции (вследствие массивных эндокринных сдвигов) и церебрально-атеросклеротические изменения. Придавая внимание роли сосудистого процесса, П.Б. Ганнушкин (1933) писал о двухэтапности его действия: вначале обо­стряет и выявляет, а затем сглаживает «конституциональ­ные особенности личности». А.Н. Бунеев (1930) отмечал у эпилептоидных психопатов под влиянием возрастных и ар­териосклеротических изменений перерастание сверхценных идей в бредовые (с наличием сутяжного комплекса).

Психогенные воздействия в период пресениума у психо­патических натур имеют определённую специфику. Состо­яния декомпенсации и психопатические реакции возника­ют, как правило, на фоне нарастающей астенической симптоматики. На передний план выступает повышенная чувствительность к малым по интенсивности, но длительно существующим внутрисемейным конфликтам и бытовым неурядицам. На мелкие житейские затруднения реагируют появлением длительных психогенных депрессий, стойких астенодепрессивных и астеноневротический состояний. У большинства пациентов колебания настроения сопровож­даются взрывами слезливости, тревожного беспокойства, приступами озлобленности и отчаяния, суицидальными выс­казываниями и попытками, сверхценными и бредоподобны­ми идеями ревности.

С момента вступления в пресенильный возраст повы­шается роль соматогений, служащих зачастую непосред­ственной причиной декомпенсаций (или выступающих в комбинации с психогениями). Имеет место преувеличенная реакция на существующее соматическое заболевание. По мере прогрессирования соматических нарушений психоген­ные вредности отходят на второй план. Сложное перепле­тение ситуационных и соматогенных компонентов поддер­живает затяжное течение ухудшений состояний по типу «порочного круга». Отрицательные средовые воздействия находят своё выражение в обострении имевшихся в прошлом соматических болезней, в манифестации сосудистого про­цесса. Церебральный атеросклероз, уменьшая подвижность нервных процессов, снижает тем самым возможности адап­тации. В стадии выраженной сосудистой патологии отмеча­ется постепенное стирание патохарактерологических ка­честв, заметное уменьшение внутренних ресурсов личности.

Психопатии и старение. Образ человека на заключитель­ном этапе его жизнедеятельности всегда привлекал внима­ние своей трагичностью, незащищённостью от различных социальных катаклизмов, беспомощностью и бесперспек­тивностью (вспомним в этой связи психологический порт­рет короля Лира В. Шекспира).

Человечество всегда стремилось постичь тайны угаса­ния жизни, предпринимало героические усилия к раскры­тию механизмов старения. Древнегреческий мыслитель Аристотель в трактате «О молодости и старости» объясня­ет причину старения постепенным расходованием природ­ного тепла, которое содержится в организме человека с момента рождения (впоследствии нашло своё воплощение в представлении о «природном жаре», «жизненной энергии», во взглядах И.И. Мечникова о хроническом отравлении организма особыми кишечными ядами).

В целом поздний период можно разбить на две фазы — инволюционную (у женщин начинается с 45—50 лет, у мужчин — с 50—55 лет), протекающую под знаком физи­ологической перестройки организма, и этап старческого регресса психики (его начало относится к 70—75 годам), проходящий при решающем влиянии атеросклеротических и сенильно-атрофических изменений. Собственно старчес­кий возраст характеризуется психологической настроенно­стью на анализ прожитых лет и подведение итогов своей жизни («время собирать камни», «сбора урожая»). Иногда формируются специфические для этого возраста психосо­матические реакции, в том числе боязнь «не дотянуть до пенсии», опасение грядущей физической немощи и тяжё­лых болезней, чувство покинутости, одиночества, страх ма- термального недостатка. Вспомним высказывание И.П. Пав­лова: «Стоит выйти в отставку и тем самым нарушить свой жизненный стереотип, как организм становится несостоя­тельным».

Среди старческих изменений психики обращает на себя внимание перестройка мышления; оно становится более инертным, малоподвижным, со склонностью застревать на деталях, мелочах. Характерны ригидность, вязкость, кон­серватизм мыслительной деятельности; неохотно воспри­нимают новаторские идеи, усматривают в них опасность своему сложившемуся укладу жизни (отсюда частые конф­ликты, сутяжные проявления, депрессия). Эмоции стано­вятся более тусклыми, блёклыми, палитра чувств меркнет, спектр реагирования на происходящее сужается. Типичен старческий эгоцентризм: подчёркнутая забота о своём бла­гополучии, питании,здоровье.

Однако далеко не всегда старость привносит патологи­ческие сдвиги в характере. Эту особенность в старении подчёркивал Бернард Шоу: «Нет старости для людей с жи­вой душой и разумом, вбирающих жизнь всеми пятью чув­ствами... И если молодость — стихия страстей и эмоций, то старость — стихия мысли, творчества, разума».

Рост невротических и патохарактерологических реак­ций в старческом возрасте признаётся многими исследо­вателями. Е. Огерр1 (1961) склонен считать их основными заболеваниями этого периода. К наиболее частым болез­ненным проявлениям отнесены состояния тревоги и стра­ха, неврастенический и астенодепрессивный синдромы, реже — истерия и обсессии. По утверждению П.Б. Ган­нушкина (1933), при психопатических формах, характери­зующихся односторонним и недостаточным развитием аф- фективности, «старость дебютирует нередко уродливым выпячиванием на первый план грубого эгоизма, душевной чёрствости, патологической скупости»; в этой связи упо­мянем об описанном нами ранее «синдроме Плюшкина», имеющем психологическую и психопатологическую интер­претацию (Семке В.Я., 1965, 1980). К. Ясперс (1923, 1959) оценивал душевную конституцию при психопатиях как прирождённую и стойкую, при этом указывал на интенси­фикацию в старости скрытых предрасположений — подо­зрительностью жадности, эгоизма. С.Г. Жислин (1965) ука­зывал, что «особое развитие проделывают в старости некоторые психопатические черты, в особенности там, где вследствие особо благоприятных (семейных и иных) усло­вий они культивировались и углублялись в течение всей жизни», среди них такие, как эгоизм, холодность, безраз­личие к окружающему, черты лживости, неустойчивости, отвращение к труду.

Весьма показательна динамика личностных расстройств в старости у истерических натур. Нами отмечена значитель­ная нивелировка истерического способа реагирования, ут­рата прежней живости и многогранности эмоциональных проявлений; аффективные переживания становятся моно­тонными, колебания настроения не столь резкими, с деп­рессивной окраской и наличием ущербных высказываний и опасений. Наиболее типичными являются демонстративные реакции протеста с требованиями неукоснительного выпол­нения всех капризов, объявлениями «голодовок», суицидаль­ными попытками в присутствии родных; в жалобах «скво­зит стремление к покою», усталость и безразличие к происходящему, а временами — «отвращение ко всему жи­вому». Существует и несколько иная точка зрения на дина­мику истерии в позднем возрасте. С.А. Суханов (1912) счи­тал, что истерия редко встречается у стариков, исходя из положения об истерии как болезни «человеческого духа», а в старости психическая эволюция заканчивается (этого же мнения придерживался Ю.К. Белицкий [1911]). С другой стороны, весьма интересно описанное Шнейдом (ЗсЬпеМ К., 1933) своеобразное «сенильное развитие характера» у пси­хопатических личностей, идущее по пути количественного сдвига в личностной структуре. С.И. Консторум (1959) при­водит историю болезни истерической женщины, которая «до преклонного возраста... сохраняет в полной неприкосновен­ности весь облик пышной истеричности: сплошная аффек- тивность, театральность, угрозы покончить с собой, при этом неугасающее желание нравиться».

Клиническая динамика отдельных форм психопатий в позднем возрасте имеет свои особенности в зависимости от участия различных для каждой из них личностных и вне­шних факторов. Устанавливается определённая корреляция между содержанием патогенной вредности и типом лично­стного расстройства. На возбудимые натуры наибольшее патогенное влияние оказывают церебральный атеросклероз и сочетанное действие психогений и соматогений; на тор­мозимые — соматогении и климактерий, а психогении вы­зывают ситуации, связанные с болезненной ломкой привыч­ного жизненного стереотипа; на истерические — климакте­рий и психогении; на паранойяльные — психогении и их комбинация с соматогениями. Помимо описанных вариан­тов динамики психопатий на завершающем этапе жизнедея­тельности имеют место и весьма специфические формы её проявления, объясняющиеся фактом «развития личности в её новых условиях» (Ганнушкин П.Б., 1933).

1. Выявление «латентной» психопатии связано с тем, что у многих аномальных личностей тенденция к смягчению патохарактерологических проявлений подвергается в пре- сенильном периоде серьёзному испытанию. Именно в дан­ном возрасте происходит «выявление во вне» психопатичес­ких черт, находящихся длительное время в скрытом, субклиническом состоянии. Такая возможность реализует­ся в двух вариантах (Семке В.Я., 1965, 1967). В первом из них речь идёт о психопатических личностях, которым в зрелые годы при благоприятно складывающейся микросо- циальной обстановке и нерезко выраженной конституцио- нально-биологической предрасположенности удавалось скомпенсировать уже сложившийся аномальный «строй» личности. В новых условиях инволюции способность к ком­пенсации и адаптации заметно уменьшаются, и порог обще­ственных требований оказывается непосильным; это вле­чёт за собой «срыв», поломку установившегося ранее способа поведения и высвобождение прежних психопатических ме­ханизмов. В итоге вступление в пресенильный возраст чре­вато резким усилением и заострением уже скомпенсирован­ных прежде патохарактерологических черт и появление новых гетерономных (свойственных другим вариантам пси­хопатии) личностных качеств. Наблюдаемые в этом периоде патологические процессы имеют различную клиническую оформленность и стойкость в зависимости от ряда обстоя­тельств: сложившегося к этому моменту конституциональ­ного «строя», темпа эндокринно-вегетативных и сосудистых изменений, психогенных (в первую очередь, социально-пси- хологических) и соматогенных влияний.

Во втором варианте проявление личностных расстройств в молодые и зрелые годы не бывает столь значительным, чем в предыдущих случаях, и не приводит к заметным нару­шениям адаптации (отсутствует один из трёх критериев, определяющих, по П.Б. Ганнушкину, психопатию). В пери­од пресениума под воздействием астенизирующих организм факторов и при наличии индивидуально-неразрешимых кон­фликтов аномальное «ядро» разрастается, перекрывая пре­жние черты и затрагивая всю личностную структуру; пси­хопатия таким образом достигает степени «клинического факта». Данный вариант представляет собой патохаракте­рологическое развитие личности в инволюционном перио­де. Возникнув под влиянием незначительных средовых погрешностей, психопатические реакции приобретают по- дострое и затяжное течение, способствуя фиксации личнос­тных расстройств.

2. Трансформация психопатического состояния составля­ет одну из наиболее частых разновидностей клинической ди­намики психопатий в позднем возрасте (Семке В.Я., 1965, 1967, 1980). Она осуществляется в двух вариантах: при пер­вом происходит как бы перемещение психопатической лично­сти из одного круга в другой. Это достигается за счёт смены в структуре личности облигатных и факультативных симптомов, которые, меняясь местами, коренным образом изменяют ано­мальный облик. Так, возбудимые или истерические натуры в этом возрасте нередко становятся на путь паранойяльного ре­агирования, причём новая линия закрепляется и становится постоянной. Довольно часто наблюдается переход возбудимой психопатии в астеническую или истерическую, превращение возбудимой натуры в патологического ревнивца или сутягу, смещение психастенической личности на путь истерического реагирования и т.д. В целом смена одной формы психопатий определяется личностными ресурсами и характером внешней вредности (её интенсивностью и продолжительностью). По­скольку в возрасте обратного развития наиболее отчётливо выступает тенденция к прогрессирующей астенизации организ­ма, то и изменение аномальной личностной структуры идёт в направлении ослабления её стенических компонентов и нарас­тания астенической и истерической симптоматики (перемеще­ние в плоскость тормозимого реагирования). Наибольшими возможностями такой динамики владеют сильные, стеничные (возбудимые, паранойяльные) личности, наименьшими — ас­тенические, обладающие пониженным конституциональным «фондом».

Трансформация личностного склада во втором варианте наступает благодаря смене линии поведения в пределах со­храняющейся патохарактерологической структуры. При сохранении облигатных аномальных качеств происходит устранение факультативных и их замена новыми чертами. В пресенильном возрасте этот способ является более час­тым и характерным, вероятно, потому что в этот период завершено прогрессивное развитие личности и приобрете­ние новых личностных свойств становится затруднитель­ным, а смещение в пределах наличествующих ресурсов удаётся гораздо легче. Так, например, при нарастании сома­тического неблагополучия возбудимый психопат становит­ся сварливым ипохондриком, паранойяльный — упрямо-раз- дражительным спорщиком, возбудимая или истерическая личность в условиях «ущемления» её прав, в атмосфере яко­бы учинённой «несправедливости» приобретает наклонность к упорному сутяжничеству. В таких случаях приходится наблюдать конкуренцию и причудливое смешение, наслое­ние («интерференцию») симптомов различных кластеров личностных расстройств, часть из которых имеет реактив­ное происхождение, а часть — обусловлена конституцио­нальными факторами.

3. «Поздняя депсихопатизация» описана нами в данной работе ранее, здесь же рассмотрим её в контексте клини­ческой динамики, позволяющей отойти от традиционной точки зрения, что психопатия не имеет «ни начала, ни кон­ца». В известной мере она подтверждает высказанную О.В. Кербиковым (1952) мысль о «конечности» психопати­ческого состояния. Возможность регредиентной динамики психопатий, вплоть до их полного устранения («депсихопа- тизации») рассмотрена в основном применительно к пубер­татному периоду (Кулёв И.Л., 1964; Гиндикин В.Я., Гурье­ва В.А., 1971). В наших исследованиях психопатий в позднем возрасте (Семке В.Я., 1965, 1967, 1970) имелись наблюде­ния, которые можно расценить как стойкое улучшение, оп­ределяемое термином «поздняя депсихопатизация», под влиянием благоприятных социально-психологических и внутренних условий.

Анализ факторов, содействующих регредиетной динами­ке, обнаруживает важную роль нормализации жизненных (служебных, бытовых, внутрисемейных) отношений, подго­товленного перехода на пенсию, выравнивания биологичес­кого звена (устранение климактерических, эндокринно-ве- гетативных нарушений, смягчение сосудистых нарушений, рационализация режима труда и отдыха, привлечение к лю­бимому занятию). Чаще всего обратная динамика высту­пает на поздних стадиях инволюционного процесса и в стар­ческом возрасте, чему содействует мягко протекающий атеросклероз, растворяющий и нивелирующий прежние па­тохарактерологические свойства. Процесс «депсихопатиза- ции» совершается не одномоментно, а как бы исподволь, постепенно, являясь итогом всего предшествовавшего бла­гоприятного изменения клинической картины психопатии. Нередко под влиянием различных психогенных или сомато­генных вредностей психопатическая симптоматика времен­но обостряется, но стойкого закрепления аномальных черт не наступает, и они достаточно быстро исчезают.

Устранение прежней аномальной структуры личности определяет последующую устойчивую социальную адапта­цию индивида. Момент «поздней депсихопатизации» отчёт­ливей всего выражен среди «краевых» психопатов, т.е. там, где ведущую роль играют средовые воздействия. Наиболь­шая стойкость основных патохарактерологических свойств отмечена у «ядерных», конституциональных психопатов, в генезе которых определяющее значение принадлежит био­логическому фактору. Примерно такое же соотношение имеется среди отдельных психопатических радикалов: быс­трее устраняются вторичные, факультативные признаки и медленней, частичной регредиентной динамике подвергают­ся первичные облигатные патохарактерологические симп­томы. Наибольшую стойкость по отношению к действию органического (сосудистого и сенильного) процесса оказы­вают истерические компоненты личности. Истерический способ реагирования остаётся самым долговечным во всей «жизненной кривой» при психопатии, проявляясь даже в случаях с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами. Личностные изменения при этом бывают весьма незначительными: становятся спокойней, медлитель­ней, появляются несвойственные им прежде расчётливость и экономность, а иногда — однообразно-унылое, стереотип­ное реагирование на внешние трудности.

Человек вступает в старость всегда неподготовленным, не расставаясь с грузом накопленных в предыдущие возра­стные периоды личностных проблем. Старым можно быть и в молодости, но можно и прожить долгую жизнь, так и не познав её. Иногда человек умирает раньше, нежели исчер­

пал свои духовные и умственные силы. Вне сомнения, эпи­лог определяется прологом. Залог счастливой, спокойной, величественной старости кроется в предшествующем гар­моническом, сбалансированном развитии личности. Ста­рость — это не только опыт и знание, но и умение исполь­зовать свои душевные ресурсы на пользу себе, окружающим и обществу в целом. А для этого необходим плацдарм всей предшествующей жизни, умелого контролирования своих эмоций, успешного разрешения всех межличностных конф­ликтов, оздоровления интерперсональных отношений. На этой сложной и многотрудной основе строится превентив­ная работа по предотвращению возникновения различных характерологических девиаций. Более того, именно в этих условиях срабатывает временной фактор, проявляющий и усиливающий самую суть человека, его зрелость, творчес­кую и нравственную основу. Умудрённость опытом, чувство достоинства, терпеливость и самообладание должны про­низывать весь облик нормальной, гармоничной, сбаланси­рованной личности непередаваемым светом души и ясного ума.