<<
>>

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (Р44)

Расстройства, которые выражаются в утрате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела - с другой. Старое название - конверсионная истерия.

Происхождение психогенное, тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями. Увеличение числа расстройств характерно для периода войн и конфликтов или природных катастроф. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юношеского и подросткового возраста, чем для среднего.

Этиология

В происхождении расстройств играют роль биологические, психологические и социальные факторы:

1. биологические факторы включают значение наследственности и конституциональные особенности личности: имеют значение перенесенные заболевания, чаще расстройства приходятся на кризисные периоды - возраст препубертата и пубертата, а также на климактерический период:

2. к психологическим факторам относятся: демонстративные черты в преморбиде, перенесенные в детстве психические травмы и лишения, повышенная внушаемость и сексуальные дисгармонии супружеской пары. Кроме того, психология диссоциативных расстройств включает механизм условной приятности и желательности симптома: личность получает благодаря своей болезни какой-либо выигрыш. Таким образом, симптом способствует, например, удержанию рядом объекта любви;

3. .к социальным факторам относится диссоциированное воспитание, включающее противоречивые требования матери и отца к ребенку, также стремление личности к рентной установке.

Дифференциальная диагностика

Диссоциативные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Иногда нераспознанное соматическое заболевание может быть источником неспецифического стимула для развития диссоциативного расстройства.

Диссоциативная амнезия (Г44.0)

Этиология

Эмоциональные травмы, психологические конфликты.

Разрушение сознания пациентом является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или вйешним стрессом.

Клиника

Потеря памяти (частичная) на недавние важные события травматического характера, сопровождающаяся растерянностью. Проявляется в виде нескольких форм:

• локализованная амнезия - потеря памяти на события от нескольких часов до дней:

• генерализованная амнезия - потеря памяти на весь период болезни;

• селективная амнезия - на некоторые события болезни;

• непрерывная амнезия - забывание каждого последовательного события.

Пациент М. (34 года) обратился в отделение милиции в связи с тем, что не помнит, как оказался в городе. С. дезориентирован во времени, называет даты на месяц назад от реальной. Восстановление событий проиллого позволило установить, что он перенес серию психических травм в короткий промежуток времени - от утраты близких родственников до экономического краха. Взял документы, необходимые вещи и ушел из дома. Удается вспомнить некоторые события прошедшего месяца, но лишь фрагментарно, например, как садился на поезд, останавливался у родственников в ближайшем городе. При неврологическом обследовании и ЭЭГ патологии не обнаружено. Периоды амнезии не возобновлялись. Через 2 недели восстановление памяти было практически полным

Дифференциальная диагностика

Проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушения памяти, особенно с транзиентной глобальной амнезией (ТГА). Однако ТГА не связана со стрессом; нарушение осознания себя самого наблюдается редко, потеря памяти больше связана с недавними событиями. При нарушениях памяти, вызванных интоксикациями, отмечается неспособность вспомнить события, имевшие место в состоянии интоксикации. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами, но при ней характерны изменения ЭЭГ. При амнезиях, наступающих вслед за черепно-мозговой травмой, нарушения памяти часто бывают ретроградными (в отличие от антероградных нарушений при диссоциативной амнезии).

Терапия

Психоанализ, гипнотерапия, наркопсихотерапия с применением амитал- кофеинового растормаживания.

Диссоциативная фуга (Р44.1)

Этиология

Психогенное возникновение, избавление от эмоционально болезненных переживаний.

Клиника

Пациент Д., 36 лет, конституционально нормастеник, вдруг

обнаруживает себя летним днем на берегу теплого Черного моря и не знает, кто он и как здесь оказался. Он обращается в газетный киоск и понимает, что находится в Крыму, а точнее, в Феодосии, там же он узнает год и дату. Далее он идет в справочное бюро и задает странный вопрос: «Возможно ли получение справки о том, кто я такой?» Он помнит себя только от той даты, когда он оказался в Феодосии, и более ничего. Он препровождается в ближайшую психиатрическую больницу, в которой значится как Неизвестный Иван Иванович. Но дело в том, что сам И. И. хотел бы выяснить, кто он такой. У него нет сновидений, он никого не узнает, он не знает страны, но некоторые результаты расследования ему удаются. В этот период по телевидению идет экранизация фильма по роману Болеслава Пруста «Фараон». Наблюдая декорации, И. И. вдруг замечает, что он прекрасно знает историю Египта, многие символы, он может прочесть целый иероглифический текст. Заинтересовавшись этим, он зарисовывает ряд иероглифов и замечает, что хорошо рисует. Кроме того, выяснилось, что И. И. знает английский и французский языки и помнит кое-что из классической литературы. У него каллиграфический почерк. Между тем двухмесячный поиск не дал результатов, и И. И. был переведен в Республиканскую психиатрическую больницу № 1. Дополнительные методы обследования не проясняли ситуацию с диагнозом, хотя все склонялись к предположению о диссоциативной амнезии.

Однажды в отделении он случайно услышал фамилию, которая по созвучию напомнила ему свою - настоящую, на протяжении нескольких секунд он вспомнил все.

Он, например, вспомнил, что окончил Ленинградский университет, исторический факультет, и под руководством известного ученого Кнорозова занимался расшифровкой египетских иероглифов и письменности майя; что затем он был журналистом и сделал головокружительную карьеру, в возрасте 34 лет он стал главным редактором областной газеты в городе С., что для тех времен предполагало длинный путь; у него жена и двое детей, которые живут в С. Но на протяжении последних месяцев у него были неприятности: стало известно о его эротических приключениях, он опубликовал не ту статью, которую нужно было, он понял, что занялся вовсе не своим делом.

Этот экзистенциальный кризис И. И. разрешает просто: утром он выходит из дома, едет на вокзал и садится, как он уверяет, на первый попавшийся поезд без единого рубля в кармане и без документов. «Случайный поезд», однако, был на самом деле не случаен. Когда ему было 5 лет, к нему приезжал дядя - морской офицер, который служил в Феодосии и рассказывал ему о галерее Айвазовского и о Черном море. Он никогда потом не мог припомнить о деталях этих рассказов, но у него была репродукция Девятого вала». Стресс приводит И. И. в нереализованное прошлое, в котором хранится эмоционально значимое воспоминание. Вспомнив свой телефон, он звонит домой к радости домочадцев, которые не могут его найти уже 3 месяца. Но возвращаясь домой, он не может приступить к прежней работе, бросает все, разводится с женой и переезжает в Санкт- Петербург к родителям, возвращается к научной деятельности. Амнезии не возобновляются. По описаниям родителей, «он как будто сбросил груз лет и вновь стал таким, как раньше».

Дифференциальная диагностика

Такая же, как при диссоциативной амнезии.

Терапия

Психоанализ, амитал-кофеиновое растормаживание, гипноз. Диссодиативный ступор (Р44.2)

Этиология

Психогения, приводящая к шоковой реакции ступора.

Клиника

Ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловленный: снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие речи.

Больной находится в состоянии «ни сна, ни бодрствования».

Дифференциальная диагностика

Необход имо д ифференцировать с органическими заболеваниями центральной нервной системы, кататоническим, акинетическим, апатическим, депрессивным ступором, а также ступором, обусловленным бредовыми или галлюцинаторными переживаниями. Проблема состоит в том, что ступор, начинаясь как д иссоциативный, может в дальнейшем перейти в кататонический или депрессивный.

Терапия

Психоанализ, амитал-кофеиновое растормаживание, психотерапия, направленная на отреагирование.

Трансы и состояния овладения (Г44.3)

Этиология

Психогения и психическое напряжение, иногда связанное со спецификой работы, например служба специальных контингентов силовых структур.

Клиника

Потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружающего. Поступки управляются другой личностью, духом, божеством, силой. Внимание и осознавание ограничено, повторяющийся набор движений, поз, высказываний. Исключаются культуральные, религиозные, психотические, эпилептические трансы.

Сотрудник уголовного розыска Л., 37 лет, после службы в армии и окончания школы милиции пытался себя проявить на оперативной работе, но безуспешно - по словам начальства, «не хватало сообразительности11. Последние несколько месяцев была серия неудач и трудностей на службе. Состоит в первом браке, взаимоотношения с женой хорошие, в семье растет сын. Однажды вышел из дома утром на службу и не вернулся. Якобы кто-то из сослуживцев видел его в Евпатории совершенно оборванным. Доставлен из Николаевской психиатрической больницы родителями, которые живут недалеко от Николаева, где оказался примерно через месяц после исчезновения. С его слов, помнит как ехал в электричке, добрался до Евпатории, почему-то босиком в майке и джинсах, забыл, кто он такой, не знал, где находится Решил двигаться вдоль моря (в сторону Севастополя), шел пешком, питался фруктами, овощами с огородов, ловил рыбу, ел ее сырой, собирал мидий. Своего движения объяснить не может.

«Вела какая-то сила».

Однажды уснул под яблоней, приснился сон. Некий старец говорил ему, что он должен двигаться в сторону Николаева, называл ему его имя, сказал, что будет его сопровождать. Проснувшись, подошел к отдыхающим на пляже и спросил, как добраться до Николаева; посоветовали дойти до Симферополя и показали направление. Через несколько дней' оказался в городе, совсем рядом с местом своей службы, но ничего не узнал. Самого Л. уже трудно было узнать: он оброс, загорел и совершенно обтрепался; чудом ему удавалось избегать столкновения с милицией («я их чувствовал, хотя не понимал смысл исходящей от них опасности»). Пересаживаясь с одного товарного поезда на другой, добрался до Николаева и долго бродил по городу, «что- то искал, но что, не понимал», «как будто старец по-прежнему его сопровождал». Когда оказался рядом с неким домом, был узнан женщиной, своей двоюродной сестрой, которая не видела его последние 10 лет Она его накормила и сопроводила к родителям, которые рассказали ему его историю. Родителей не видел много лет, но ощущал к ним теплое отношение, «хотя полностью их не узнавал». Когда приехала его жена, был удивлен что мог на ней жениться; правда, было воспоминание, что танцевал с ней на выпускном вечере. В дальнейшем отношения с женой так и не восстановились. Стал писать стихи (период стихосложения был в 14 лет). На службу вернуться не мог, «ничего не понимал и не помнил». Появились интересы, которых никогда не было, например: нравилось возиться с домашними животными и в огороде. Совершенно не мог адаптироваться в городе, пугали , лашины, не знал, как переходить улицу, раздражал телевизор и радио. Жена, не утратившая надежду вернуть Л. в семью, старалась брать его в отпуск, но безуспешно. После выписки он покинул семью и поселился в домике своих родителей, занимался подсобным хозяйством и отказывался встречаться с женой и детьми.

Дифференциальная диагностика

Следует отличать от одержимости при шизофрении, при которой данный синдром сочетается с другими симптомами первого ранга и эмоционально­волевыми нарушениями, а также от эпилептических трансов, сопровождающихся последующей амнезией. Состояния овладения и трансы возможны как индуктивные состояния у членов религиозных сект.

Терапия

Рациональная психотерапия, психоанализ, гештальт-терапия, транквилизаторы. Диссоциативные расстройства моторики (Г44.4)

Этиология

Психологический стресс, избегание конфликта бегством в болезнь.

Клиника

Полный или частичный паралич конечности (моно-, геми- и пара-парезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм. Оценка психического состояния пациента предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимость или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания.

Пациент Н., 16 лет после наблюдения конфликта родителей отмечает невозможность полностью открыть глаза и напряжение в орбитальной области, которое вторично приводит к повышенному слезовыделению. В момент .конфликта он,- пытаясь защитить мать, толкнул отца, затем онемела рука, однако онемение быстро прошло. При надевании очков блефароспазм исчезает и усиливается, когда он приближает что-либо к глазам. Вынужден постоянно носить темные очки, стал объектом пристальной опеки родителей.

Дифференциальная диагностика

При диссоциативных параличах отсутствуют пирамидные знаки, нарушение трофики и тонуса, а расстройства чувствительности варьируют. Терапия

Психоанализ, гипноз, амитал-кофеиновое растормаживание, поведенческая терапия.

Диссоциативные судороги (Р44.5)

Этиология

Ситуационная обусловленность.

Клиника

Длительность - от минут до часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходят в присутствии посторонних наблюдателей и исчезают при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы: обмороки, слезы или смех, тремор всего тела, с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.

Дифференциальный диагноз

В отличие от эпилептических припадков нет прикусывания языка, тяжелых травм, испускания мочи, потери сознания, сохраняется зрачковая реакция на свет.

Терапия

Эмоционально-стрессовая психотерапия, психоанализ.

<< | >>
Источник: Психиатрическая клиника. 2003

Еще по теме Диссоциативные (конверсионные) расстройства (Р44):

  1. Глава 8Психическая болезнь и судебная психиатрия: Функциональные психозы и неврозы
  2. Реактивные психозы
  3. Приложения
  4. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ. ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ, ОСОБЕННОСТИ УСТРОЙСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
  5. СИМУЛЯТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
  6. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств
  7. Определение и классификация неврозов
  8. Истерический невроз
  9. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РУБРИК МКБ-10
  10. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10
  11. Перечень диагностических рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (МКБ-10), включающих пограничные состояни
  12. Диссоциативные (конверсионные) расстройства (Р44)
  13. Глава 8 Психиатрическая помощь в общемедицинской практике
  14. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  15. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС, ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР) И РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ