Электросудорожная терапия

Синонимы электросудорожной терапии (ЭСТ) — электрокон- вульсивная терапия, электрошоковая терапия.

Цель лечения

Редукция психопатологической симптоматики и преодоление резистентности к психофармакологической терапии у пациен­тов, страдающих шизофренией, депрессивными и биполярными аффективными расстройствами, путём вызова генерализован­ной пароксизмальной активности головного мозга с развитием тонико-клонических судорог при помощи электрического сти­мула.

Показания

Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ основные показания к назначению электросудорожной терапии следующие.

• Депрессивное расстройство (первичный эпизод или рекур­рентное течение). Назначение электросудорожной терапии показано при отсутствии эффекта после трёх курсов интен­сивной терапии антидепрессантами различных химических групп, против о резистентных фармакологических меропри­ятий (СИОЗС или ингибитор МАО +литии карбонат: инги­битор МАО + триптофан; ингибитор МАО + карбамазепин; миансерин + ТА, ингибитор МАО или СИОЗС), двух неле­карственных противорезистентных мероприятий (полная или частичная депривация сна, фототерапия, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, рефлексотерапия, лазеротера­пия, разгрузочно-диетическая терапия). Электросудорож­ная терапия — метод первого выбора при депрессивных состояниях с неоднократными попытками самоубийства или упорным отказом от еды и жидкости, когда терапия антидепрессантами может привести к недопустимой потере времени.

• Биполярное аффективное расстройство — для обрыва ци­клического течения (более четырёх аффективных фаз в год) при отсутствии эффекта от нормотимиков.

• Параноидная форма шизофрении (первичный эпизод или обострение заболевания). Электросудорожную терапию применяют при отсутствии эффекта от терапии перораль- ными или парентеральными психотропными средствами в течение 3-4 нед (трёхкратная смена нейролептика: «тради­ционный» нейролептик, нейролептик другой химической структуры, атипичный нейролептик), противорезистент­ных мероприятий (полная или частичная депривация сна, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, рефлексотерапия, лазеротерапия, разгрузочно-диетическая терапия, одномо­ментная отмена психотропных средств).

• Кататоническая шизофрения. Показания к электросудорож­ной терапии совпадают с таковыми при параноидной фор­ме, за исключением ступора. При состояниях, угрожающих жизни больного, таких как невозможность принятия пищи и жидкости, электросудорожная терапия служит терапией первого выбора.

• Фебрильная шизофрения. Электросудорожная терапия — те­рапия первого выбора. Эффективность электросудорожной терапии при данной патологии коррелирует с длительностью фебрильного периода. Назначение электросудорожной те­рапии наиболее эффективно в первые 3-5 дней приступа, до развития соматовегетативных расстройств. Сеансы электро­судорожной терапии необходимо сочетать с комплексной интенсивной инфузионной терапией, которая направлена на коррекцию основных показателей гомеостаза.

Вышеуказанные рекомендации обобщают отечественный опыт клинического применения электросудорожной терапии и не

учитывают некоторые аспекты применения электросудорожной терапии в других странах. В частности, согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации и Британского Ко­ролевского общества психиатров, ЭСТ показана при следующих состояниях.

• Большой депрессивный эпизод или рекуррентное депрес­сивное расстройство тяжёлой степени со следующими симп­томами.

❖ Попытка суицида.

❖ Тяжёлые суицидные мысли или намерения.

❖ Состояние, угрожающее жизни, — отказ от приёма пищи или жидкости.

❖ Ступор.

❖ Тяжёлая психомоторная заторможенность, о Депрессивный бред, галлюцинации.

В этих случаях ЭСТ применяют в качестве неотложной тера­пии 1-й очереди, что обусловлено высокой эффективностью и скоростью наступления эффекта. Электросудорожную те­рапию также можно применять в случаях, когда нет ответа на антидепрессивную терапию, проводимую в течение 6 мес в эффективных дозах при смене двух антидепрессантов с различными механизмами действия, добавлении к терапии препаратов лития карбоната, лиотиронина, ингибиторов МАО, препаратов, улучшающих когнитивную функцию, присоединении психотерапии.

• Тяжёлая мания.

❖ С физическим состоянием, угрожающим жизни больного. «- С симптомами, резистентными к лечению стабилизато­рами настроения в комбинации с антипсихотическими средствами.

• Острая шизофрения. Электросудорожная терапия служит методом выбора 4-й очереди. Его применяют при неэффек­тивности клозапина в терапевтических дозах.

• Кататония. При неэффективности лечения производными бензодиазепина (лоразепамом) в терапевтических дозах: внутривенно (в/в) 2 мг каждые 2 ч в течение 4-8 ч.

Противопоказания

Противопоказания к ЭСТ в российских и зарубежных ре­комендациях различны. Согласно рекомендациям Министер­ства здравоохранения Российской Федерации (Методические рекомендации: применение электросудорожной терапии в

психиатрической практике, 1989), все противопоказания к элек­тросудорожной терапии следует подразделять на абсолютные, относительные и временные. К временным противопоказаниям относят лихорадочные инфекционные и гнойные воспалитель­ные процессы (пневмонию, холецистит, пиелонефрит, цистит, гнойные воспаления зева и т.д.). При этих состояниях электро­судорожную терапию временно откладывают, а начатое лечение прерывают. К абсолютным противопоказаниям относят некон­тролируемую сердечную недостаточность, хирургические вмеша­тельства на сердце в анамнезе, наличие у пациента искусственного водителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, пере­несённый в течение последних 3 мес, тяжёлые неконтролируемые аритмии, декомпенсированные пороки сердца, аневризму сердца или аорты, гипертоническую болезнь III стадии с неконтролируе­мыми подъёмами АД, открытую форму туберкулёза лёгких, экс­судативные плевриты, обострение бронхиальной астмы, опухоли головного мозга, субдуральную гематому, глаукому, внутренние кровотечения. К относительным противопоказаниям отно­сят гипертоническую болезнь I и II стадии, лёгкие формы коро­нарной недостаточности, выраженные расстройства сердечного ритма и проводимости, бронхоэктатическую болезнь, бронхиаль­ную астму в стадии ремиссии, хронические заболевания печени и почек в стадию ремиссии, злокачественные новообразования, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В соответствии с рекомендациями Британского Королевского общества психиатров абсолютных противопоказаний к проведе­нию электросудорожной терапии не существует. Однако в ситуа­циях повышенного риска необходимо взвешивать соотношение риска и пользы от проводимого лечения для здоровья пациента. Выделяют состояния, при которых проведение электросудорож­ной терапии может иметь высокий риск развития осложнений. В этих ситуациях, когда врач принимает решение о проведении электросудорожной терапии, пациента необходимо тщательно обследовать, проконсультировать у соответствующего специали­ста. О состоянии повышенного риска должен быть поставлен в известность врач-анестезиолог. Он должен скорригировать дозы миорелаксантов, препаратов для наркоза и премедикации. Само­го пациента и его родственников также ставят в известность о повышении риска при проведении электросудорожной терапии. К состояниям, связанным с повышенным риском при про­ведении электросудорожной терапии, относят хирургические вмешательства на сердце в анамнезе, наличие искусственного во­дителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, пере­несённый в течение последних 3 мес, аневризму аорты, приём антигипертензивных и антиаритмических препаратов, церебро­васкулярные заболевания (аневризма сосудов головного мозга, случаи ишемического неврологического дефицита после электро­судорожной терапии), эпилепсию, церебральный туберкулёз, де­менции, расстройства обучения, состояние после перенесённого инсульта (без срока давности), краниотомию. К состояниям по­вышенного риска при проведении электросудорожной терапии также относят:

• гастроэзофагеальный рефлюкс (во время сеанса электро­судорожной терапии возможен заброс желудочного сока в трахею и развитие аспирационной пневмонии);

• сахарный диабет (для уменьшения риска проведения проце­дуры необходим контроль уровня глюкозы крови, особенно в день проведения сеанса электросудорожной терапии; если пациент получает терапию инсулином, он должен сделать инъекцию перед проведением электросудорожной тера­пии);

• заболевания костей и суставов (для уменьшения риска раз­вития осложнений рекомендуют увеличить дозы миорелак- сантов);

• глаукому (необходим контроль внутриглазного давления).

Методики проведения

Перед процедурой пациента укладывают на кушетку. Для предотвращения прикуса языка больной должен зажать зуба­ми резиновый валик. В качестве средства для наркоза применя­ют 1% раствор тиопентала натрия из расчёта 8-10 мг/кг. После наступления наркотического сна внутривенно вводят раствор миорелаксанта (суксаметония йодид). Начальная доза 1% рас­твора суксаметония йодида составляет 1 мл. В процессе терапии возможно увеличение дозы миорелаксанта. Препарат вводят до фибриллярных подёргиваний в мыщцах дистальных отделов ко­нечностей. Миорелаксация наступает через 25-30 с. После этого накладывают электроды. Подбор судорожной дозы для развития припадка индивидуален. У большинства больных минимальная судорожная доза варьирует в пределах 100-150 В, экспозиция тока — 0,5-0,7 с. Доза зависит от возраста больного и наличия со­путствующей психотропной терапии, которая может уменьшать интенсивность припадка. Дозу тока и время его экспозиции по­степенно увеличивают в случае отсутствия судорожного припадка при предыдущей дозе.

Клиническая картина электросудорожного припадка характе­ризуется последовательным развитием тонических и клонических судорог. Амплитуда судорог различна, продолжительность — 20-30 с. Во время припадка дыхание выключается. При задержке дыхания более чем на 20-30 с необходимо надавить на нижнюю часть грудины, при неэффективности этого приёма — начать проведение искусственного дыхания. После припадка возможен кратковременный период психомоторного возбуждения, после которого наступает сон. После сна пациенты приходят в сознание, а припадке не помнят. При недостаточной силе тока развивают­ся абортивные приладки или абсаисы. При абортиниом припадке отсутствуют клонические судороги. Абортивные припадки мало­эффективны, а абеансы не эффективны вовсе V! чаще сопровожда­ются осложнениями. После сеанса пациент в течение 1 сут должен находиться под наблюдением персонала с целью предотвращения или купирования осложнений. Электросудорожную терапию сле­дует проводить 2-3 раза в неделю.

В настоящее время применяют ЭСТ в двух модификациях, различающихся постановкой электродов. При билатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают симмет­рично в височных областях на 4 см выше точки, которая находит­ся посередине линии, проведённой между наружным углом глаза и слуховым проходом. При унилатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают в височно-теменной области с одной стороны головы, при этом первый электрод располага­ют в том же месте, что и при битемпоральной электросудорож­ной терапии, а второй — в теменной области на расстоянии 18 см от первого. Эту позицию электродов называют позицией (ГЕНа. Существует ещё один способ наложения электродов при унила­теральной электросудорожной терапии, когда один электрод на­кладывают на стыке лобной и височной областей, другой — над полюсом лобной доли (на 12 см кпереди от первого электрода). Данную позицию называют лобной. В настоящее время эту моди­фикацию используют редко из-за частого развития осложнений. Оба метода имеют преимущества и недостатки. Выбор способа электросудорожной терапии зависит от множества факторов, обусловливающих эффективность терапии и развитие побочных эффектов в процессе лечения.

Рекомендации для преимущественного выбора билате­ральной электросудорожной терапии

Быстрое наступление эффекта и большая эффективность пред­полагают применение этого способа при тяжёлых ургентных со­стояниях (суицидальные намерения или попытки суицида, отказ от еды, отсутствие критического отношения к своему заболева­нию), отсутствии эффекта от униполярной электросудорожной терапии, доминировании правого полушария или невозможности определения доминантного полушария.

Рекомендации для преимущественного выбора унилате­ральной электросудорожной терапии

• Текущее психическое состояние пациента не ургентно, не угрожает жизни больного.

• Пациент страдает органическим поражением головного мозга, в частности болезнью Паркинсона.

• В анамнезе есть сведения об эффективности ранее прово­дившейся унилатеральной электросудорожной терапии.

Для проведения сеансов ЭСТ используют специальные ап­параты — электроконвульсаторы, которые обеспечивают дози­рованное применение низкочастотного, синусоидального или импульсного электрического тока. Все аппараты должны отве­чать современным требованиям: широкий уровень дозирования тока — от 60-70 до 500 В и выше, наличие блока регистрации ЭЭГ, блока регистрации ЭКГ, монитора мышечной двигательной активности во время припадка, блока компьютерного оп-Ипе- анализа, что позволяет врачу немедленно определять терапев­тическое качество проведённой электростимуляции. Критерием эффективности судорожного припадка служит появление на ЭЭГ высокочастотных пиков волн («полиспайк-активность»), за ко­торыми следуют более медленные волновые комплексы, обычно три цикла в секунду. После этого следует фаза полного подавле­ния электрической активности. В нашей стране таким параметрам соответствует электроконвульсатор «Эликон-01». В США приме­няют ТЬугпаСгоп 5у$1ет IV, МЕСТКА 5РЕСТ1ШМ, в Великобрита­нии — Ыейа 5Е 2.

Эффективность

Эффективность ЭСТ при депрессивных синдромах стала объ­ектом многочисленных исследований. Показано, что улучшение происходит у 80-90% пациентов без медикаментозной рези­стентности и у 50-60% терапевтически резистентных больных. Пациенты, получавшие электросудорожную терапию, обычно имеют большую выраженность симптоматики и хронические или резистентные к терапии состояния, чем пациенты, получавшие другое антидепрессивное лечение. Однако большинство исследо­ваний доказывает лучшие клинические исходы при применении электросудорожной терапии. Количество ремиссий после элек­тросудорожной терапии достигает 70-90% и превосходит эффект любых других видов антидепрессивной терапии.

У больных с бредовыми симптомами эффективность электро­судорожной терапии выше и эффект наступает быстрее, чем у больных без бредовых симптомов, в особенности при комбина­ции с нейролептиками. Пожилые пациенты отвечают на электро­судорожную терапию лучше, чем молодые.

ЭСТ эффективна и в отношении маниакальных состояний. Эф­фект лечения более выражен, чем при депрессивных синдромах. При острых маниях эффективность ЭСТ сравнима с эффектив­ностью терапии солями лития и равноценна таковой при при­менении нейролептиков. Электросудорожную терапию можно успешно проводить у пациентов со смешанными состояниями.

Пациентам, страдающим биполярными аффективными рас­стройствами, необходимо меньшее количество сеансов элек­тросудорожной терапии, что связано с тенденцией к быстрому на­растанию порога судорог.

Осложнения

Характер побочных эффектов и осложнений ЭСТ — один из ре­шающих факторов при выборе данного метода лечения. Опасения тяжёлых необратимых побочных эффектов электросудорожной терапии стали одной из причин резкого уменьшения количества проводимых курсов. Между тем побочные эффекты при при­менении электроконвульсивной терапии развиваются редко (в 20-23% случаев), как правило, слабо выражены и кратков­ременны. особенно если принять во внимание тяжесть симпто­мов. делающих необходимым применение электросудорожной терапии. Лишь у 2% больных можно констатировать развитие серьёзных осложнений. Заболеваемость и смертность при при­менении электросудорожной терапии ниже, чем при лечении антидепрессантами, в особенности у пожилых больных, имею­щих множественную соматическую патологию. Смертность па­циентов, получавших электросудорожную терапию при тяжёлых депрессивных расстройствах, ниже, чем при лечении другими ме­тодами. что можно объяснить меньшим числом суицидов. Как и при других манипуляциях, требующих применения наркоза, риск возрастает при наличии соматических расстройств.

Современные условия проведения электросудорожной тера­пии (унилатеральное наложение электродов, применение миоре- лаксантов и кислорода, индивидуальная титрация судорожного порога) привели к значительному снижению частоты побочных эффектов. Вывихи и переломы, которые до применения мио- релаксантов были нередким осложнением, в настоящее время практически не встречаются. Наиболее частые осложнения элек­тросудорожной терапии следующие.

• Краткосрочная антероградная и ретроградная амнезия — наиболее частые побочные эффекты электросудорожной терапии. Как правило, они кратковременны и длятся от не­скольких часов до нескольких дней, почти всегда обратимы и касаются событий, которые происходили непосредственно до или после сеанса электросудорожной терапии. В отдель­ных случаях могут возникать длительные локальные нару­шения памяти на события, происходившие в отдалённый от времени проведения электросудорожной терапии период. Применение соответствующих методов лечения (кислород, унилатеральная стимуляция, двухдневные интервалы между сеансами) может привести к редукции расстройств памяти.

• Спонтанные судорожные припадки — редкое явление. Они возникают у пациентов с уже имевшимися органическими нарушениями. Спонтанные эпилептические припадки после электросудорожной терапии встречаются у 0,2% пациен­тов — не чаще, чем в среднем в популяции. Чаще возникают изменения на ЭЭГ (изменение общей активности, дельта- и тета-волны), которые исчезают в течение 3 мес после окон­чания курса электросудорожной терапии. Гистологические изменения, которые указывали бы на необратимые повреж­дения головного мозга, не обнаружены ни у эксперимен­тальных животных, ни у пациентов.

• Расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой деятель­ности: длительное апноэ, аспирационная пневмония (при попадании слюны или содержимого желудка в дыхательные пути).

• Преходящие нарушения ритма, артериальная гипотензия или гипертензия.

• Повреждения костно-мышечной системы: растяжения свя­зок, переломы позвонков, вывихи.

• Органические психозы с расстройствами ориентировки и раздражительностью развиваются у 0,5% пациентов и носят кратковременный, обратимый характер. Риск их возникно­вения снижается при унилатеральном наложении электро­дов и применении кислорода.

9.3.2.