<<
>>

Этнокультуральные особенности распространенности и клинической картины шизофрении

Как уже говорилось, шизофрения не является специфичной для какой-либо этнической общности, она встречается как среди населения малоразвитых в промышленном отношении стран, так и современных индустриальных регионов.

Ею бо­леют представители и многочисленных этносов, и малочис­ленных этнических групп. Больные шизофренией обнаружи­вались во всех культурах, где проводились соответствующие исследования. В связи с этим достаточно обоснованным представляется мнение 1.В.Киг1ап8ку и соавт. (1974), У.ЬеЬИ- пеп и соавт. (1990), полагающих, что в населении поддержи­вается постоянный «резерв эндогенных психозов» (под ними понимается прежде всего шизофрения. — Авт.), величина которого не зависит от расовых, культуральных, географиче­ских и социальных факторов.

В настоящее время в психиатрии накоплен большой мате­риал о распространенности шизофрении в большинстве стран мира. Вместе с тем проблема сопоставимости результа­тов исследований, проведенных в разных этнокультуральных сообществах, ставит серьезные препятствия для сравнитель­ного анализа этих данных.

В первую очередь рассмотрим заболеваемость шизофре­нией в различных этнических популяциях. Заболеваемость (тсМепсе — англ.) определяется отношением количества вновь заболевших в течение одного календарного года к общей численности популяции. По данным Ю.В.Попова и В.Д.Вида (1997), в среднем в мире ежегодно диагностируют один новый случай шизофрении в расчете на 10 ООО населе­ния. Вместе с тем, несмотря на доминирующую точку зре­ния, этот показатель одинаков в большинстве стран мира. Существуют сведения, согласно которым заболеваемость ши­зофренией варьирует в различных этносах в пределах от 0,9 до 7 первичных случаев на 10 ООО населения в год [Ьей1}., 1981; Жабленски А., 1986; ЕаЮп \УЛУ., 1991].

В качестве примера этнокультуральных различий заболе­ваемости шизофренией можно привести результаты исследо­вания А.С.Катоп и соавт.

(1972), проведенных ими на остро­ве Маврикий. Авторы установили, что, несмотря на примене­ние единых диагностических подходов, показатель заболевае­мости шизофренией составил 2,4 на 10 000 лиц африканского происхождения, 1,4 — индусов индуистского вероисповеда­ния и 0,9 — индусов мусульманского вероисповедания. Уче­ные считали, что установленные различия обусловлены исключительно культуральными факторами. Аналогичными причинами Н.В.М.МигрЬу (1978) пытался объяснить высокий показатель заболеваемости шизофренией в Ирландии, пре­вышающий аналогичный показатель в Англии в 4 раза. Оте­чественный исследователь С.Ю.Циркин (1988), принимав­ший участие в выполнении Международной программы ВОЗ «Дерминанты исхода тяжелых психических расстройств», приводит следующие показатели заболеваемости шизофре­нией (в расчете на 10 000 населения) в 8 городах, представ­ляющих различные страны: Гонолулу (США) — 1,5; Орхус (Дания) — 1,5; Нагасаки (Япония) — 1,9; Ноттингем (Вели­кобритания) — 2,1; Дублин (Ирландия) — 2,2; Москва (Рос­сия) — 2,8; Чанд (Индия) — 3,3 и Чандигарх (Индия) — 4,1. Автор подчеркивает, что выявленные различия нельзя объяс­нить разным уровнем организации психиатрической помо­щи, поскольку в Дании и США он не ниже, чем в Индии, где показатели самые высокие. Скорее всего здесь речь идет о различиях в показателях заболеваемости «краевыми» форма­ми шизофрении, случаи же с наибольшей выраженностью психотических расстройств возникают с одинаковой частотой в любых культуральных условиях.

В литературе содержится противоречивая информация о динамике показателя заболеваемости шизофренией в истори­ческом аспекте. Существует мнение об истинном росте забо­леваемости шизофренией в XX в., который Е.Наге (1983) на­звал «медленной эпидемией шизофрении». Однако доказате­льность этого вывода сомнительна с методических позиций [31гош8геп Е., 1987], а формальное увеличение показателей происходит за счет улучшения диагностики заболевания и лучшего выявления его «мягких» форм. Столь же осторожно следует относиться и к информации о снижении заболевае­мости шизофренией, появившейся в конце прошлого века в Шотландии [Еай1ез 1.М.

е1 а!., 1985], Дании [Мипк-1огвеп- «еп Р., 1986, 1992], ФРГ [НаеГпег Н. е1 а1., 1993] и ряде других стран. В нашей стране заболеваемость шизофренией состав­ляет в последние годы около 1,8 на 10 ООО населения, при этом какой-либо существенной динамики показателя не от­мечается [Жариков Н.М., 2000; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2002, и др.].

Более широко в кросс-культуральных исследованиях пред­ставлена информация о другом эпидемиологическом показа­теле шизофрении — распространенности (болезненности). Как известно, этот показатель (ргеуа1епсе — англ.) определя­ется отношением ежегодного числа всех (как вновь заболев­ших, так и болеющих уже длительное время) зарегистриро­ванных больных данным заболеванием к общей численности популяции.

По данным литературы [СеШег М. е1 а1., 1989; Кар1ап Н.1., Забоек В.1., 1996], в большинстве стран мира распространен­ность шизофрении 20—60 случаев на 10 000 населения. В ряде государств авторами были отмечены выходящие за эти рамки величины. Так, показатели распространенности ши­зофрении, составляющие менее 20 случаев на 10 000 населе­ния, были зарегистрированы в столь разных во всех отноше­ниях странах, как Италия, Шотландия, Канада, Аргентина, Тайвань, Куба, Гана, Папуа — Новая Гвинея. Показатели, превышающие 60 случаев на 10 000, установлены в Швеции, Ирландии, США.

Ряд исследователей [31капайеу Т., ЕаЮп >УЛУ., 1984] отме­чали тенденцию к более низкому уровню распространенно­сти шизофрении в развивающихся странах по сравнению с существующими международными стандартами. Однако чет­ких закономерностей в этом отношении выявить не удалось. Более того, некоторые авторы, например А.ОказЬа и др. (1968, 1977), категорически отрицают наличие какой-либо связи между распространенностью шизофрении и уровнем развития страны.

Существуют исследования, посвященные распространен­ности шизофрении у представителей различных этнических групп, проживающих в одной стране или даже в одном горо­де. Так, изучение распространенности шизофрении в различ­ных этнических группах населения Гавайских островов вы­явило ее меньшие величины у лиц европейского и американ­ского происхождения, а наибольшие — у японцев и китайцев [\^етег Р., Мат1 К., 1977].

По данным 1.Р1а8ЬегаСреди ученых отсутствует единое мнение относительно причин различной распространенности шизофрении в стра­нах мира. Так, некоторые исследователи [Ьей- 5., 1981] вооб­ще не считают описанные различия реальными, другие — оставляют эти данные без комментариев [Еа(оп 1985],

третьи — предлагают искать конкретные для каждой популя­ции объяснения. А.Жабленски (1986) связывает высокую рас­пространенность шизофрении в Хорватии (бывшей в те годы одной из республик Югославии) с происходившей в течение последних двух веков селективной миграцией здоровых лиц из этого региона. Е.Р. Тоггеу (1987) полагает, что уровень бо­лезненности шизофренией коррелирует с уровнем цивилизо­ванности общества, при этом он отрицает «шизофреноген- ное» действие культуральных факторов, считая более вероят­ным влияние биологических, диетических и экологических факторов, связанных с цивилизацией. Однако его позиция вступает в противоречие с низкими показателями распро­страненности шизофрении в таких индустриально развитых странах, как Италия, Великобритания, Япония. Иной точки зрения придерживается Н.В.М.МигрЬу (1984), считающий возможным поставить вопрос о зависимости от уровня циви­лизованности общества распространенности не всей шизоф­рении, а лишь ее хронических форм. Автор придает основное значение в генезе заболевания не столько биологическим, сколько социально обусловленным факторам, и в первую очередь психогенно-стрессовым нагрузкам. Разделяющий эту позицию АХ.Ьиза (19о8) утверждает, что культура оказывает различное по силе стрессовое воздействие на людей, а это приводит к различной частоте встречаемости шизофрении.

В России распространенность шизофрении, по данным 2000 г., соответствует среднемировым показателям — 41,1 на 10 ООО населения [Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2002]. Одна­ко даже существующие немногочисленные сведения о рас­пространенности заболевания в конкретных этнических группах населения страны свидетельствуют о наличии разли­чий, требующих учета в психиатрической практике.

Так, по данным А.А.Дымчикова и А.С.Манжеева (1994), в Бурятии распространенность шизофрении у бурят и русских почти одинакова, но у русских мужчин ее показатель выше, чем у бурят (соответственно 51,7 и 44,4 на 10 000 населения). В этой же республике В.Б.Миневич и соавт. (1995) установи­ли, что заболеваемость шизофренией в селах выше у бурят, а в городе — у русских. Это связывается авторами, с одной сто­роны, с миграцией психически здоровых молодых бурят в го­род, где они получают образование, профессию и затем осе­дают, с другой стороны, с обратным миграционным потоком (но уже психически больных) из городской в сельскую мест­ность, поскольку культуральные традиции бурят предписыва­ют им отсылать больных в села.

На Крайнем Севере России распространенность шизофре­нии существенно ниже, чем в Москве. Однако сравнитель­ные исследования коренного (чукчи, эвены, эскимосы) и пришлого (европеоиды) населения показало, что у коренных Жителей показатели распространенности шизофрении выше, чем у мигрантов, и приближаются к показателям централь­ных районов страны [Соколова Е.Д., 1986].

Сравнение распространенности шизофрении у тывинцев (г.Кызыл, Республика Тыва) и бурят (пос. Баргузин, Бурятия) выявило ее ббльшую величину у тывинцев [Рахмазова Л.Д., Задуев Г.С., 1992]. Кроме того, в группе тывинцев показатель распространенности шизофрении (49,4 на 10 000) оказался более высоким, чем в популяции проживающих в г.Кызыле русских (34,9).

Сведения литературы о частоте встречаемости отдельных клинических форм шизофрении в различных культурах явля­ются также весьма вариабельными. Так, по данным Н.А.Ва- сильевой (1987), у аборигенов Западной Сибири по сравне­нию с мигрантами определяют большую распространенность приступообразных и злокачественных форм заболевания.

А.А.Дымчиков и А.С.Манжеев (1994), указывающие на выра­женное преобладание параноидной формы шизофрении (91 %) у бурят, связывают это исключительно с этнокульту- ральными факторами, поскольку в данном этносе лишь явно неадекватное поведение человека расценивают как ненорма­тивное.

Из других форм шизофрении у бурят диагностируют только простую (8,9 %), остальные же отсутствуют. У рус­ских, проживающих в Бурятии, параноидная шизофрения фигурирует в 80,1 % случаев, простая — в 16,4 %.

У ненцев — коренных жителей Ненецкого национального округа на Севере Европейской части РФ злокачественная шизофрения не встречается, а приступообразно-прогредиен- тная составляет 31 % [Сидоров П.И. и др., 1994]. Кроме того, авторы отмечают, что у 65 больных регистрируют малосимп- томные формы заболевания, сходные с пропфшизофренией.

Составить представление об этнокультуральных особенно­стях формообразования при шизофрении на основании зару­бежных кросс-культуральных исследований затруднительно, ввиду отсутствия у исследователей единой клинической кон­цепции. Так, одни авторы придерживаются только крепели- новской классификации, другие — отдают предпочтение син­дромологической систематике, третьи — ориентируются на концепцию единого психоза. В результате зачастую делаются выводы противоположного характера. Например, I. СагзШегз (1953) сообщает о редкости параноидной шизофрении среди африканцев, а А.ОказКа (1977) и о том, что эта форма являет­ся второй по частоте (после гебефренической) у египтян. По данным известного «Руководства по психиатрии» Н. Кар1ап и

В. ЗасШок (1971), в США наиболее распространенным счита­ют параноидный тип шизофрении, а в Африке — гебефрени- ческий.

Во многих работах авторы обращают внимание на клини­ческий патоморфоз шизофрении, изменение пропорций ее отдельных клинических форм. В частности, кататонические проявления становятся все более редкими не только в Евро­пе, но и в Азии, например в Японии, хотя в Индии и на Су­матре они по-прежнему остаются наиболее распространен­ными [Ьепг Н., 1964; М1зЫег Е.С., 5со1сЬ И.А., 1965; Р1ЫГ- ГегАУ.М., 1981].

При оценке межэтнических различий в формообразова­нии шизофрении представляют интерес результаты прово­дившегося в середине 80-х годов под эгидой ВОЗ Междуна­родного кросс-культурального исследования шизофрении. Как свидетельствует участник этой программы С.Ю. Цир- кин (1988), наиболее распространенной формой шизофре­нии во всей когорте стран-объектов исследования оказалась параноидная; при этом ее удельный вес наиболее высок в развитых странах (более 45 %). Большинство случаев гебе­френической и кататонической шизофрении приходится на развивающиеся страны.

В заключение можно сказать: по-видимому, шизофрения практически с одинаковой частотой распространена во всех регионах земли, а приводимые в литературе различия в боль­шей степени обусловлены уровнем развития психиатриче­ских служб, доступностью психиатрической помощи, квали­фикацией и диагностическими установками врачей, толеран­тностью общества к аномальным формам поведения и пред­ставлениями о его культуральной нормативности.

Транскультуральные исследования шизофрении демонст­рируют влияние культуральных факторов на такие клиниче­ские характеристики заболевания, как характер его манифе­стации, возраст начала, оформление клинической картины, содержание психотических переживаний, частота различных сймптомокомплексов, течение и прогноз. Это дает основание предполагать наличие патопластического и патогенетическо­го воздействий этнокультуральных факторов на клиническую картину шизофрении.

Возраст больных с присущими ему биологическими, эн­докринными и психосоциальными характеристиками имеет существенное патогенетическое, патопластическое и прогно­стическое значение. Анализу возрастного критерия заболева­емости шизофренией в этнокультуральном аспекте посвяще­но незначительное число работ. Так, Е.Д.Соколова (1986) от­мечает более позднее начало шизофрении (в рамках всех ее форм) в популяции пришлого населения Магадана по срав­нению с проживающими там же аборигенами. Напротив, О.А.Гильбурд (1998) сообщает, что манифестация шизофре­нии у северных народов (ханты, ненцы) наиболее часто про­исходит в достаточно зрелом возрасте — после 25 лет.

Самыми общими закономерностями шизофрении в разви­вающихся странах являются острое развитие психоза и его яркая психопатологическая симптоматика [ЬатЬо Т.А., 1968]. Это мнение было подтверждено результатами исследований шизофрении на Тайване — у местных аборигенов [Шп Н., 1лп Т., 1962], в Индонезии [РГеШег \У.М., 1967], во Вьетнаме [\УиШ‘ Е., 1967], в Папуа — Новой Гвинее [БпдзсЬ 3. е1 а!.,

1984] и еще в ряде развивающихся стран [Воок 1.А., 1973]. Материалы о большой остроте шизофренических психозов в экономически менее развитых регионах позволили М. Меад (1957) предположить, что имеется общая закономерность со­отношения проявлений психических расстройств в централь­ных и периферических районах. В частности, в США автором были обнаружены различия в остроте шизофренических сим­птомов в Нью-Йорке и провинциальном Кентукки.

При оценке клинических особенностей психических нару­шений при шизофрении большинство исследователей соот­носят проявления болезни с существующими в том или ином этносе культуральными установками, при этом подчеркивая, что в качестве болезненных расцениваются только такие формы поведения, которые не приняты в конкретной культу­ре. Например, если в ней не принято индивидуальное, не вы­званное заданными образцами самовыражение, то демонст­ративные формы поведения будут оцениваться окружающи­ми как болезненные. Так, в Танзании, если женщина про­являет ревность к сопернице не в ритуальной песне, а в демонстративной, экзальтированной форме, ее поведение бу­дет оценено местным населением как проявление психиче­ского заболевания [Рогззеп А., 1980]. Наряду с этим отмечаю­щееся у индейцев бурное и преувеличенное самовосхваление является культурально нормативным, поэтому его квалифи­кация в качестве парафренного бреда будет скорее всего диа­гностической ошибкой [РГеШег \^.М., 1971].

У японцев обусловленная особенностями их культуры по­требность в тщательно сбалансированных отношениях с окружающими уменьшает вероятность возникновения психо­патологических проявлений с наличием гетероагрессивности и соответственно увеличивает частоту депрессивных, ипохон­дрических и фобических синдромов [ТакаНа$к1 V., 1972]. О. А\уагс1 (1978) связывает трудности диагностики депрессий у индейцев канадской провинции Онтарио с присущими им молчаливостью, медленной речью, невербальным характером коммуникаций. По мнению автора, это обусловлено тем, что в данной культуре не поощряется словесное выражение мне­ний и чувств. Высокая толерантность к разнообразным фор­мам поведения у коренных народов Российского Севера определяет нормативность среди них некоторых девиантных (с точки зрения европейской культуры) форм поведения [Миневич В.Б. и др., 1992].

Таким образом, наличие этнокультуральной дистанции между врачом и пациентом, незнание специалистом культу- рально-нормативных форм поведения могут способствовать как гипердиагностике психических расстройств, так и их не- распознаванию [Ьорег К. е1 а1., 1986]. Особое внимание сле­дует обращать на особенности национального языка, которые не всегда позволяют выразить те или иные психопатологиче­ские явления. Например, у страдающих шизофренией афри­канцев часто обнаруживается феномен бессвязности мышле­ния, тогда как, к примеру, шперрунги выявить у них чрезвы­чайно сложно в связи с трудностями вербализации и сло­весного выражения данного расстройства [Юеу А., 1972]. Структура вьетнамского языка затрудняет использование тра­диционных для европейской психиатрии критериев по опре­делению расстройств мышления и речи [МдИТ Е., 1967].

Многочисленные исследования посвящены этнокульту- ральным особенностям и частоте шизофренической фено­менологии в разных этнических общностях. Среди ранних работ в этом направлении следует отметить исследования Т.А. ЬашЬо (1960, 1963, 1966), выявившего частое развитие кататонических расстройств и аффективную насыщенность клинических проявлений у больных шизофренией африкан­ского происхождения. Описаны повышенная частота парано­идных симптомов среди негритянского населения Бразилии [Вгоду В.Е., 1966], зрительных галлюцинаций у филиппинцев и африканцев [АеИ-Иек Ь., 1964; ЗесЬгей Ь., 1966], микро- галлюцинаций у жителей Ганы [ПеШ МЛ., 1968], агрессивно­сти у филиппинцев и аутизма у японцев [Епп^Ы ).В. е1 а!., 1963]. В отношении последнего существуют также сведения об его редкости в Индии [НосН Е., 1961], Бразилии [51етЬго- ок Е., 1952] и южной Италии [Ш$$о М., 1967]. При сопостав­лении клинических проявлений шизофрении в Ливии и Ве­ликобритании М. КЬаНд (1977) обнаружил, что параноидные синдромы занимают третье по частоте место в Ливии и толь­ко шестое — в Великобритании. Кроме того, у ливийцев очень редко встречаются неологизмы, зато часто — слуховые галлюцинации.

Более высокий, нежели в европейских странах, удельный вес галлюцинаторных расстройств, не связанных с симптома­ми первого ранга, отмечается у больных в Африке, Индии, Индонезии, странах Ближнего и Среднего Востока [14У.М., 1977]; низкой частоте случаев острой шизофрении у евреев по сравнению с основ­ной этнической группой американцев в США [Зсаппа V.,

1989].

Сравнительное изучение клинических особенностей ши­зофрении в промышленно развитых странах (Великобрита­ния, Италия, Франция, Швеция, Япония) было проведено М.Ьогг и др. (1969). В результате исследований, выполненных по единой методике, были установлены следующие различия: в Великобритании наиболее типичным для больных оказался параноидный синдром с идеями величия, в Германии — тре­вожно-депрессивные и галлюцинаторно-параноидные состо­яния, во Франции — параноидные и галлюцинаторные рас­стройства, в Японии — параноидные синдромы и расстройст­ва восприятия, в Швеции преобладания тех или иных синд­ромов не выявлено.

Анализ частоты психопатологических симптомокомплек- сов, проводившийся в рамках Программы международного поискового исследования [\УНО, 1973] одновременно в науч­но-исследовательских центрах 9 стран-участниц (Великобри­тания, Дания, Индия, Колумбия, Нигерия, СССР, Тайвань, ЧССР), показал, что самым распространенным в них являет­ся диагностический класс «типичной шизофрении», характе­ризующийся синдромом Кандинского—Клерамбо. Югасс «па­раноидные психозы» чаще встречался в Нигерии и на Тайва­не, «кататонической шизофрении» — в Индии, «мании» — в Индии и Дании, «психотической депрессии» и «заторможен­ной депрессии» — в Дании, СССР и ЧССР, «невротической депрессии» — в СССР и США. Значительное феноменологи­ческое сходство шизофрении в разных культуральных регио­нах при сопоставлении на уровне симптомокомплексов не исключало существования и некоторых различий. В частно­сти, были установлены существенные расхождения в частоте эмоциональной неадекватности у больных из Великобрита­нии и СССР и дереализации у пациентов из Индии и США.

Кроме того, при сравнении на феноменологическом уров­не обнаружено, что у больных из развитых стран чаще на­блюдаются аффективные и бредовые симптомы — вкладыва­ние мыслей, бредовые идеи восприятия, виновности, а также фантастический систематизированный бред. У больных из развивающихся стран чаще встречаются галлюцинации, осо­бенно зрительные. Сопоставление частоты отдельных форм шизофрении показало, что в развитых странах преобладают простая, гебефреническая, параноидная, латентная и шизо- аффективная формы, а в развивающихся — кататоническая, резидуальная, а также острый шизофренический эпизод. Острый тип манифестации психоза достоверно чаще выявля­ется в развивающихся странах, а хронический — в развитых. Анализ симптоматики острых шизофренических эпизодов показал, что в развитых странах более чем в половине случа­ев они проявляются депрессивными расстройствами, а в раз­вивающихся — галлюцинаторными.

Транскультуральному сопоставлению клинической карти­ны шизофрении у больных Киева и одного из крупных горо­дов Нигерии посвящено исследование П.М.Гаспера (1984). К особенностям клинической картины у нигерийских па­циентов автор относит относительную частоту сочетания па­раноидной симптоматики с кататонической, тематическую связь бредовых и галлюцинаторных переживаний с представ­лениями о демонических силах, фрагментарность и транзи- торность идей отношения без их последующей трансформа­ции в бред преследования, выраженность психомоторного возбуждения, визуализацию бредовых идей и их направлен­ность на ближайшее окружение, частоту бредовых идей отравления и величия. Особенностями слуховых галлюцина­ций у больных из Нигерии является их принадлежность к «мистическим силам» и «вещание» на неведомых языках. У пациентов из Киева чаще отмечались парадоксальность эмоциональных реакций, резонерство, расстройства форма­льного мышления, хотя автор допускает возможность недо- выявления этих симптомов у больных африканцев в связи с их выраженными негативизмом и недоступностью. В Ниге­рии отсутствовали вялопрогредиентный и аффективный типы дебютов шизофрении, что может быть связано с суще­ствующими там этнокультуральными представлениями о нормативности подобных форм поведения.

По мнению автора, у больных, представляющих так назы­ваемые традиционные культуры (большинство африканских народов), наиболее характерными психопатологическими об­разованиями при шизофрении являются: острые дебюты с преимущественно двигательными расстройствами; кататони­ческие расстройства, напоминающие по своим проявлениям национальные религиозно-мистические ритуалы; относите­льно малая продолжительность первого психотического эпи­зода; отсутствие негативной симптоматики; архаические фор­мы бреда (анимистический, тотемистический, одержимости, колдовства и т.п.); истинные галлюцинации, в частности ред­кие у европейцев — обонятельные (с запахом гниения, разло­жения), имеющие связь с культовыми жертвоприношениями животных. Напротив, значительно реже выявляются и хуже идентифицируются у представителей традиционных культур вербальные псевдогаллюцинации, аффективные расстройст­ва, в том числе и депрессии, паранойяльный, параноидный, неврозоподобный и психопатоподобный синдромы, редукция энергетического потенциала, т.е. расстройства, филогенети­чески более новые.

Составить представление об этнокультуральных особенно­стях шизофрении у азиатских народов можно по материалам работы Ш.Ш. Магзумовой (1995), выполненной в Республике Узбекистан. Используя клинико-эпидемиологические мето­ды, автор сумела показать практически одинаковую распро­страненность шизофрении у коренного (узбекского) и евро­пейского (русского) населения, несмотря на более низкую регистрируемость этого заболевания психиатрическими службами республики. По ее мнению, это обусловлено тем, что в узбекской культуре присутствует традиция скрывать от окружающих факт психического заболевания у родственника, существует вера в лечение «народными» способами и, нако­нец, имеется большая терпимость общества к поведению психически больного.

Не менее важным результатом исследования стало опреде­ление роли этнокультуральных факторов, главными из кото­рых являются патриархальная семья и национальные тради­ции узбеков. По мнению автора, влияние этих факторов но­сит двоякий характер. С одной стороны, оно препятствует повышению образования и тем самым устраняет его положи­тельное влияние на трудовую адаптацию больных, а также способствует повышению частоты разводов за счет заведомо несостоятельных браков. С другой стороны, приверженность патриархальным устоям жизни способствует приспособлению больных к надомным видам труда, поиску самостоятельных материальных доходов, а также более частому сохранению браков в условиях, которые у больных европейских национа­льностей неминуемо приводят к разводу. В целом больные узбекской национальности по сравнению с русскими паци­ентами имеют более высокий уровень семейной и более низ­кий — трудовой адаптации. Исходя их этих данных, автор ре­комендует строить реабилитационные программы с учетом этнической принадлежности больных шизофренией.

Аналогичным аспектам проблемы посвящено исследова­ние Ю.Б.Тарнавского (1979), сопоставившего особенности фабул бреда у пожилых больных шизофренией (грузин и рус­ских) в Москве и Тбилиси. Автор установил, что в обоих го­родах у кавказских стариков, живущих в больших семьях, по­льзующихся почетом и уважением родных и друзей, занима­ющих по традиции главенствующее положение в семье, не выявляется распространенного у их русских сверстников бре­да обыденных отношений и ущерба, связанного с имущест­венными потерями, а бред преследования выражается в по­дозрениях покушения на жизнь и честь рода.

Этнокультуральные исследования клинической картины шизофрении в России пока весьма немногочисленны. Вместе с тем, учитывая многонациональную структуру населения страны, их проведение позволяет расширить теоретические представления об этиопатогенезе и синдромогенезе шизо­френических расстройств и повысить эффективность диагно­стики, терапии и реабилитации больных данным заболева­нием.

Из существующих исследований можно сослаться на рабо­ты П.И.Сидорова и соавт. (1995), посвященные изучению шизофрении у ненцев — малочисленного народа Европей­ского Севера. Авторы описали некоторые особенности кли­нических проявлений и течения шизофренического процесса в этом этносе.

Во-первых, у ненцев фактически отсутствуют злокачест­венный и приступообразный типы течения заболевания. Сле­дующая особенность — это наличие двух наиболее типичных вариантов манифестации психоза. Первый из них — мало- симптомный, характеризуется сочетанием симплекс-синдрома и рудиментарной кататонической симптоматики. Второй проявляется вербальным галлюцинозом с «вкраплениями» психических автоматизмов и примитивного персекуторного бреда. Еще одной этнокультуральной особенностью шизо­френии у ненцев является ее частое сочетание с умственной отсталостью и алкоголизмом.

Авторы высказали гипотетическое предположение, что та­кой клинический патоморфоз шизофрении у ненцев обуслов­лен эволюционно сложившимися механизмами их адаптации к суровым условиям Крайнего Севера, что проявляется пре­обладанием своего рода «энергосберегающих» проявлений заболевания (субпсихотический уровень реагирования, вялое или умеренно прогредиентное течение). Присоединение ум­ственной отсталости и алкоголизма выполняет патопластиче- скую роль в клиническом оформлении заболевания.

По данным Е.Д.Соколовой (1986), для больных шизофре­нией аборигенов Крайнего Севера России в отличие от боль­ных из числа пришлого населения характерны: высокая час­тота галлюцинаторных и низкая — бредовых синдромов; от­сутствие систематизированных паранойяльных состояний; большой удельный вес аффективных нарушений и кататони­ческих симптомов. Галлюцинации чаще являются вербальны­ми, реже — телесными и зрительными; характеризуются об­разностью, яркостью, аффективной насыщенностью. Их иде- аторная интерпретация чрезвычайно бедна и включает в себя узкий круг фабул (бред обыденного, реже — религиозно-мис­тического содержания).

Информация об особенностях шизофрении у коренных на­родов Сибири хантов и манси содержится в работе О.А.Гиль- бурда (1992). Общими для них, как и вообще для всех предста­вителей филогенетически более древних культур, автор счита­ет следующие признаки: дебют после 25 лет, аффективные ко­лебания в инициальный период, острое начало, аффектив­но-параноидная и кататоническая симптоматика в манифест­ный период, архаические фабулы бреда (овладения, одержи­мости, колдовства, порчи, нечистой силы), длительность пер­вого эпизода до 2 мес, высокое качество первой ремиссии, приступообразное (шубообразное, рекуррентное) течение и отсутствие параноидной формы заболевания.

Этнокультуральные особенности шизофрении у ряда дру­гих народов Сибири углубленно изучались томскими психи­атрами [Миневич В.Б. и соавт., 1993—1996]. Так, у сибирских монголоидов (буряты, якуты) выявлено сужение спектра ши­зофрении — в 90 % случаев наблюдается только параноидная форма, а шизоаффективные расстройства практически не встречаются. Среди дебютов заболевания определяются преи­мущественно параноидные и психопатоподобные состояния. Особенностями развившейся картины психоза являются ред­кость симплекс-синдрома, аффективно-параноидных, ипохон­дрических нарушений и преимущественно бытовой характер бредовых фабул.

Л.Д.Рахмазова и соавт. (1996, 1999) наблюдали этнокуль­туральные особенности шизофрении у другого сибирского народа — тывинцев. Согласно сведениям автора, в феноме­нологии шизофрении у тывинцев большой удельный вес за­нимает галлюцинаторный синдром, при этом галлюцинации чаще являются истинными (слуховыми и зрительными). От­мечены случаи галлюцинаторных переживаний, отражаю­щих «принадлежность природе» с их последующей мистиче­ской интерпретацией, крайне редки ассоциативные автома­тизмы, метафизическая интоксикация. Имеются сведения о высокой распространенности психопатоподобных рас­стройств у больных шизофренией женщин-тывинок. Частота этих нарушений у них в 3 раза выше, чем у русских пациен­ток. Интересно, что традиционно присущая тывинцам тер­пимость к проявлениям психических расстройств существу­ет и у русских, постоянно проживающих в этой республике, что отличает и тех и других от русских, переехавших сюда в недавнее время.

По наблюдениям И.Б.Гончарика (1994), клинические осо­бенности шизофрении у сибирских татар характеризуются превалированием параноидных и галлюцинаторно-параноид­ных синдромов (до 95 % случаев), выраженной аффективной насыщенностью бредовых переживаний. Вместе с тем у пред­ставителей данного этноса крайне редко выявляются катато­нический и симплекс-синдромы, отсутствуют кататонические расстройства. Подобную картину шизофрении у крымских татар описывают А.Р.Кадыров и М.В.Мамутова (1992). При этом они обращают особое внимание на этнокультуральную, имеющую истоки в древних татарских ритуалах, окраску аф­фективно-бредовых переживаний.

Клиническая картина шизофрении у чувашей характери­зуется, по данным А.В. Голенкова и М.А.Васюковой (1995), большой частотой злокачественных и непрерывных типов те­чения, а в случаях с приступообразным течением — затяжны­ми приступами. В структуре приступов превалируют галлю- цинаторно-параноидные расстройства, сохраняющиеся в ре­зидуальном виде и в период ремиссии. В системе бредообра- зования участвуют суеверия, магические представления, религиозные убеждения. Аффективные расстройства обычно атипичны, с преобладанием идеаторных и моторных компо­нентов. Часты сочетания шизофрении с олигофренией и эк­зогенно-органическими заболеваниями ЦНС. Выявленные клинические особенности шизофрении у чувашей авторы объясняют переплетением неблагоприятно генетических (по­следствия инбредных браков), экологических и социокульту- ральных факторов.

По результатам сравнительного клинико-эпидемиологиче­ского исследования шизофрении в трех этнических группах больных (русские, удмурты и татары) в Удмуртии, проведен­ного А.А.Чуркиным и соавт. (1997), психопатоподобные син­дромы относительно чаще встречаются у русских, неврозопо­добные — у татар, а острые галлюцинаторно-бредовые состо­яния — у удмуртов. У страдающих шизофренией марийцев (коренных жителей Республики Марий Эл) наиболее часто выявляется параноидный синдром, затем (в порядке убыва­ния частоты) следуют депрессивно-параноидный, психопато­подобный, галлюцинаторный и неврозоподобный синдромы [Таюкова О.В. и др., 1997]. При этом значительно реже диа­гностируют парафренный, онейроидный, кататонический и тревожно-депрессивный синдромы.

Как уже отмечалось, во многих исследованиях приводятся данные о связи между содержанием бреда и галлюцинаций у больных шизофренией с социокультуральными факторами. Так, в Индии магические и религиозные темы преобладают у больных из сельских общин, а «технические» — у молодых и образованных городских жителей [Ка1а А., N.. 1978]. Вы­

раженность иллюзорно-галлюцинаторных нарушений и бед­ность их интерпретаций, архаичность фабул бреда (идеи кол­довства, влияния умерших родственников, животных) у ко­ренных народов Севера ЕД.Соколова (1986) связывает с их культурально-обусловленными мистическими представлени­ями и суевериями.

По мнению 1.Ьей' (1981), процесс интеграции культур предопределяет клинический патоморфоз шизофрении. Это проявляется постепенным возрастанием представленности идеаторной симптоматики при галлюцинаторно-бредовом синдроме; появлением новых, связанных с культурными ин­новациями, фабул бреда. Вполне понятно, что при шизо­френии культуральное влияние сказывается прежде всего на тематическом содержании психопатологической продукции, поскольку оно вытекает из конкретного жизненного опыта и, следовательно, находится под неизбежным влиянием культуры.

Конечно, можно согласиться с С.Ю.Циркиным (1988) в том, что в собственно психопатологическом отношении нет существенной разницы между высказываниями «депрессив­ного атеиста» о собственной виновности в происшедшем не­счастье и «депрессивного верующего» о том, что происшед­шее — божья кара за его грехи. Однако параллельно с содер­жательными изменениями болезненных переживаний повсе­местно происходят и иные процессы — снижение числа острых дебютов шизофрении, сокращение частоты встречае­мости кататонических расстройств, истинных галлюцинаций, поэтому резонно предположить, что этнокультуральные фак­торы оказывают не только патопластическое, но и патогене­тическое влияние на симптоматику заболевания.

Чрезвычайно важным в этнокультуральном аспекте пред­ставляется сравнительная оценка тяжести течения и прогноза шизофрении. Их критериями являются тип течения заболе­вания, удельный вес одноприступных вариантов, число пол­ных ремиссий, уровень социально-трудовой адаптации боль­ных, частота госпитализаций и уровень институциализма. Согласно данным большинства европейских и северо-амери- канских исследований, доля больных шизофренией с полны­ми ремиссиями находится в диапазоне 18—29 %, удельный вес социально и профессионально интегрированных в обще­ство больных — 16—33 %, доля пациентов с хроническим безремиссионным течением — 12—24 %.

Таким образом, этнокультуральные факторы оказывают существенное патопластическое влияние на характер и со­держание психопатологической симптоматики при шизофре­нии, предпочтительность и частоту тех или иных симптомов и синдромов, клиническую структуру заболевания, варианты его течения.

Подводя итог приведенным в данном разделе сведениям в целом, можно придти к заключению, что в контексте эт­нокультуральных особенностей шизофрения занимает осо­бое место среди других психических заболеваний. С одной стороны, это обусловлено тем, что шизофрения является единственным психическим заболеванием, которое распро­странено практически с одинаковой частотой во всех этно­сах и культурах. При этом фундаментальные свойства ши­зофренического процесса не имеют этнических различий. В частности, не описано ни одного специфического психо­патологического синдрома, который бы встречался лишь в определенной этнической группе больных. С другой сторо­ны, этнокультуральные факторы оказывают выраженное па­топластическое и патокинетическое воздействие на клини­ческое оформление и течение патологии. Это проявляется различиями в клинической картине заболевания, типах его течения, преобладании позитивной или негативной симпто­матики, наличии либо отсутствии кататонических рас­стройств, содержании бредовых переживаний, отражении в них национальных религиозно-мистических представлений, формах дебюта и манифестации процесса. Что касается па­тогенетического воздействия этнокультуральных факторов, то этот аспект проблемы нуждается в дальнейшем изучении. Кроме того, учитывая хроническое течение шизофрениче­ских расстройств, особое значение имеют культуральные традиции каждого народа, характеризующие отношение к психически больному, уровень общественной толерантно­сти, из которых вытекает эффективность социальной под­держки, приобретающей для пациента решающее значение на этапе реабилитационной помощи.

5.2.

<< | >>
Источник: Дмитриева Т.Б,, Положий Б.С.. Этнокультуральная психиатрия. 2003

Еще по теме Этнокультуральные особенности распространенности и клинической картины шизофрении:

  1. Глава 1МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
  2. Глава 2КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  3. Глава 8ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  4. ОГЛАВЛЕНИЕ
  5. Литературный экскурс в историю этнокультуральных исследований в психиатрии
  6. Литературный экскурс в историю этнокультуральных исследований шизофрении
  7. Этнокультуральные особенности распространенности и клинической картины шизофрении
  8. Этнокультуральные особенности клинической картины шизофрении у больных славянских и финно-угорских национальностей
  9. Этнокультуральные особенности клинической картины психических расстройств у больных, совершивших общественно опасные действия
  10. 12.2.4. Этнокультуральные особенности психопатологических механизмов общественно опасных действий
  11. Предметный указатель
  12. Аспекты этнокультуральной психиатрии
  13. ГЛАВА7 ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ