<<
>>

• Формирование симптомов и характера

Вначале вызывает удивление то обстоятельство, что внут­ри этой модели психических расстройств между симпто­мами психического расстройства, нарушением поведения при нем и характером не существует общей позиции.

Исходя из представленной модели, можно сделать важ­ные выводы о том, что психическое расстройство по-раз­ному проявляет себя в симптомах, поведении и характе­ре, что вытекает из их психодинамики.

Хотя в основе это­го расстройства может лежать один и тот же конфликт, структуральная недостаточность и способ переработки конфликта могут быть разными, что проявляется в раз­личных симптомах. На графике это представлено пересе­чением симптомов и форм клинических проявлений.

Исходя из этих установок, мы можем попытаться рас­ширить известную дифференциацию между характер-не­врозом и симптом-неврозом (неврозом характера и симп­томатическим неврозом) и, к тому же, включить сюда значительную часть личностных расстройств.

Давно известное различие между симптом-неврозом и характер-неврозом связано с расстройствами, которые мы в нашей модели относим к «зрелой» области, располо­женной справа вверху и значительно ниже. Сюда же отно­сится преобладающая часть психоневрозов. Невротическая переработка конфликтов при любом психоневрозе — и это давно признанное положение — происходит двумя раз­личными способами: либо путем возникновения симпто­мов, либо изменениями характера, а также типа поведе­ния и переживаний, что в значительной степени является составной частью характера.

Для примера приведем различие между симптом-не­врозом навязчивостей и характер-неврозом навязчивостей. Так называются состояния, при которых основной конф­ликт заключается в противостоянии между автономией и зависимостью, между послушанием и непослушанием (в их общности). Этот конфликт перерабатывается либо в форме защитного механизма, проявляющегося симптома­ми навязчивости и насильственности, либо с помощью других защитных механизмов, которые проявляются в чрез­мерной любезности, сдерживаемой агрессивности, педан­тичной тщательности, скупости и т.

д. Такие изменения характера, как и симптомы, являются составной частью или формой защитных механизмов, но в противополож­ность симптомам воспринимаются как синтонные, не чуж­дые «я». Изменения характера, если они слабо выражены, воспринимаются окружающими как относительно безо­бидные личностные варианты. Мы попытаемся дать опре­деление только тем проявлениям, которые можно отнес­ти к составной части характер-невроза.

Личностные расстройства лишь в незначительной час­ти относят к такому неврозу характера (психоневрозу). В другой, значительной части они относятся к таким состоя­ниям, которые мы определяем с помощью неблагозвуч­ных психиатрических неологизмов, как, например, «ха­рактер-психоз», «пограничный характер», «характер-нар- циссическое расстройство». «Характер» в соответствии с этими представлениями несет функцию прилагательного и означает прикладной способ переработки конфликта не через симптомы, а путем развития определенного склада ума и способа поведения. Эта концепция допускает (в на­шей диагностической схеме) интеграцию таких связан­ных с характером расстройств (или личностных рас­стройств), которые соотносятся с манифестными (то есть проявляющимися через симптомы) расстройствами. Это объясняет бросающуюся в глаза комбинацию в составе синдрома симптоматологии и личностных расстройств.

Наконец, в составе психодинамического процесса иногда происходит чередование или взаимное исключе­ние симптомов и изменений характера. Так, при возник­новении депрессивного психоза нередко утрачивается зна­чительная часть типичных для меланхолического типа (по Телленбаху) характерологических черт, или при возник­новении мании открывается ряд других, не выявлявших­ся ранее, позиций характера.

Характеризуя психодинамику так называемых «лично­стных расстройств», я предпочитаю уклониться от одно­стороннего описания способа переработки конфликта и на первое место поставить становление защитных меха­низмов. Наши графические иллюстрации помогают избег­нуть односторонности й обратить внимание на такие из­мерения, как характер основного конфликта и структу­ральные свойства «я».

Рассматривая типы личностных расстройств с этой точки зрения, мы установили, что значительную их часть составляют так называемые нарциссические расстройства в узком смысле этого слова, соответствующие положени­ям Когута.

Это связано с недостаточностью регуляции са­мооценки (при относительно сохранном ядре «я»),

В этой связи мы подошли к необходимости рассмот­реть термин «нарциссизм» в его разнообразных значениях. В последнее время этот термин охотнее, чем в психодина­мическом понимании, употребляется в чисто описатель­ных рамках (как, например, в классификации болезней DSM-III). То, что мы называем нарциссическими расстрой­ствами, относится к чрезмерному чувству собственной ценности или исключительности, фантазированию о сво­их безграничных успехах, эксгибиционистической потреб­ности вызывать удивление и в течение длительного време­ни привлекать внимание, характерным реакциям при воз­никновении угрозы самооценке в форме холодности, рав­нодушия, гнева, чувства унижения, стыда или пустоты, а также к нарушению межчеловеческих связей из-за эксп­луатации, колебаний между крайностями идеализации и обесценивания, недостатка участия и (или) чувства нар- циссического ожидания.

Психодинамические размышления, пожалуй, идут не­сколько дальше. В основе психоаналитического понятия патологического нарциссизма лежит понимание того, что «я» имеет негативный опыт столкновения с реальным объектом и отступления путем фантазирования и самовоз- величивания. Внутри этой конструкции фантазирование соответствует независимости от объекта, ибо без этого оно лишено какого-либо смысла. «В этой воображаемой (фан- тазируемой) независимости от помощи со стороны (в том числе и от психотерапевта) и состоит существенное отли­чие (нарциссических расстройств. — СМ.) от пограничных личностных расстройств (так же как и от остальных рас­стройств со склонностью к драматизации и театральности в классификации DSM-III), основанное на том, что паци­ент с пограничными расстройствами чувствует себя экст­ремальным образом зависимым от значимого объекта и относится к нему соответственно регрессивным, пассив­но-ожидающим и привязчивым образом» (Kemberg, 1975, Masterson, 1981, цит. по Rohde-Dachser, 1986, S. 146).

И все же ни в коем случае нельзя относить все личност­ные расстройства (или даже большинство) к нарцисси- ческим расстройствам в узком смысле (Когут), при кото­рых имеется хорошо выраженное и устойчивое ядро лич­ности.

Случаи, при которых преходящие симптомы сме­няются отчетливыми изменениями характера с психоти­ческими расстройствами, отчетливо показывают, что за такого рода характерологическими расстройствами скры­ваются более глубокие поражения личности даже психо­тического масштаба.

Я хочу привести пример пациента с выраженным кве- рулянтским развитием, которое предотвратило возникно­вение истинного психоза, и пример пациента с навязчи­вым характером, у которого вследствие пережитого шока от внезапного происшествия развилось кратковременное ступорозное состояние.

В первом случае речь идет о 50-летнем мужчине, в отношении которого я должен был дать ответ на вопрос суда, может ли он после развода общаться или, по край­ней мере, изредка посещать своих детей. Бросающееся в глаза поведение отца семейства делало проблематичным его общение с детьми. В течение года дело рассматрива­лось различными инстанциями. Он грубо, непристойно выражался при маленьких детях, направлял большое число писем неприличного содержания родственникам и зна­комым, обвинял целый ряд судей в неправильном пове­дении и несправедливости и целые дни проводил, со­ставляя многочисленные письма и заявления. С тяжелым сердцем на вопрос судьи я ответил, что не рекомендую разрешать ему общение с детьми.

Этот мужчина, как мы потом установили, 20 лет на­зад перенес галлюцинаторно-параноидный психоз, пос­ле чего у него постепенно развилось кверулянтство при четкой стабилизации бредового процесса. Психиатричес­кое лечение в течение этих лет не проводилось.

Размах его кверулянтских действий, вспыльчивость, агрессивность его подозрений (чаще всего выраженных в обвинениях), часто абсурдных, заставляли предполагать, что речь идет о психотических проявлениях. Такая «ста­бильная нестабильность», длящаяся после упомянутого психоза до настоящего времени, вызвало у меня мысль о том, что возникшие у него после психоза жалобы на пре­следования и притеснения в рамках кверулянтства, ре­ально доступные и сравнительно правдоподобные, пред­отвращают бред преследования.

Второй пример касается 60-летнего учителя, знаком­ство с которым было случайным: он не был моим паци­ентом.

Кроме прочего, этот случай показывает, что анор­мальные личности и личностные расстройства чаще всего выявляются в случаях, выходящих за рамки привычных событий, или при необходимости выдачи медицинского заключения для суда. Это связано с тем, что люди с рас­стройствами личности не испытывают страданий и за ис­ключением таких особых случаев не обращаются к врачу.

Этот 60-летний учитель недавно получил водительские права, чувствовал себя за рулем неуверенно и спросил меня, тогда молодого врача-ассистента, нет ли у меня желания вместе с ним поехать в Грецию. Он предоставил свой автомобиль в мое распоряжение и оплатил мне по­ловину дорожных расходов при условии, что я смогу быть полезным как водитель или как внимательный помощник водителя с учетом его неопытности. Я не долго думая со­гласился, так как он слыл в обществе пунктуальным, пе­дантичным, но приветливым и дружелюбным человеком.

Мы договорились, что я сменю его за рулем между Загребом и Белградом. Машина под его управлением дви­галась со скоростью 100 км/час, когда внезапно две боль­шие свиньи стали медленно переходить автобан на Бел­град. Имея достаточно времени, чтобы затормозить, он продолжал ехать с прежней скоростью даже после того, как задавил обеих свиней. При столкновении в воздух взле­тела какая-то хромированная деталь. Остановился он, наконец, только по моему настоятельному требованию. Он не сказал ни слова даже после того, как я с помощью ручного тормоза остановил машину. Мне показалось, что он находился в субступорозном состоянии и не замечал меня. Лишь минуты через две он пришел в себя. Я сел за руль и вернулся к месту, где произошел несчастный слу­чай. Невдалеке от этого места я заметил, как несколько крестьян оттаскивали свиней, а затем скрылись. Машина получила незначительное повреждение. Мы поехали даль­ше; само собой разумеется, что я не допускал его к уп­равлению автомобилем.

На следующий день, находясь в южной части Юго­славии ближе к границе с Грецией, я так устал от дли­тельной езды, что предложил ему снова сесть за руль.

Через полчаса мы подъехали к повороту на автобусную оста­новку, где было множество выбоин. Машину стало под­брасывать, а мой спутник внезапно впал в странное со­стояние. Он громко закричал: «Колеса отлетели, колеса отлетели!» — при этом не останавливаясь. Прошло не­сколько минут, пока я смог его успокоить. Естественно, что остаток пути туда и обратно я провел за рулем.

Достойно внимания то обстоятельство, что этот гос­подин представлял экстремальный пример ананкастичес- кой личности. Его педантизм и скупость были неописуе­мы. Он пользовался бритвенными лезвиями времен Вто­рой мировой войны. Когда я после окончания нашего путешествия спросил его, что ему больше всего понра­вилось в Греции (мы, в частности, с особым удовольст­вием посетили Афины в начале и перед окончанием на­шего путешествия), он прежде всего сказал, что туалет­ная бумага в отеле была отличной. Когда мы, наконец, вернулись домой, он сердечно поблагодарил меня, до­стал из кармана портмоне, вытащил оттуда 4 пфеннинга и сказал: «Я все время внимательно следил, чтобы наши расходы были распределены поровну, и установил, что должен Вам 4 пфеннинга».

С помощью этой курьезной истории я хотел показать, что происходящая иногда при личностных расстройствах смена симптомов не всегда укладывается в клиническую картину обострений с типичной для данного расстрой­ства симптоматикой, но может проявляться и в форме более глубокой степени поражения, близкой к психозу или даже относящейся к преходящему психозу. Этот учи­тель никогда не лечился у психиатра.

<< | >>
Источник: Менцос Ставрос. Психодинамические модели в психиатрии. 2001

Еще по теме • Формирование симптомов и характера:

  1. Глава 7Лечение патологии характера1
  2. Предпосылки и динамика формирования зависимогопреступного поведения
  3. 2. ФУНКЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ХАРАКТЕРА
  4. 3. УСЛОВИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ХАРАКТЕРА
  5. Юность в контексте жизненного пути личности. Психологические трактовки юности. Границы возраста. Развитие интеллектуальной сферы. Формирование мировоззрения. Эмоциональное развитие. Особенности развития личности в юношеском возрасте. Формирование устойчивого самосознания и образа «Я». Осознание себя во времени. Проблема юношеского кризиса. Социальная активность в юношестве. Юношеский мир и мир взрослых. Любовь, чувство принадлежности и поиски интимности.
  6. ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ
  7. ПСИХОГЕННЫЕ ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ
  8. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
  9. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  10. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО
  11. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ ДЕФИЦИТАРНОГО ТИПА
  12. Формирование симптомов и характера
  13. УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ
  14. ХАРАКТЕР (CHARACTER)
  15. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ ПАМЯТИ В НОРМЕ И У ДЕТЕЙ «ГРУППЫ РИСКА» (младший школьный возраст)[8]