• Формирование симптомов и характера
Вначале вызывает удивление то обстоятельство, что внутри этой модели психических расстройств между симптомами психического расстройства, нарушением поведения при нем и характером не существует общей позиции.
Исходя из представленной модели, можно сделать важные выводы о том, что психическое расстройство по-разному проявляет себя в симптомах, поведении и характере, что вытекает из их психодинамики.
Хотя в основе этого расстройства может лежать один и тот же конфликт, структуральная недостаточность и способ переработки конфликта могут быть разными, что проявляется в различных симптомах. На графике это представлено пересечением симптомов и форм клинических проявлений.Исходя из этих установок, мы можем попытаться расширить известную дифференциацию между характер-неврозом и симптом-неврозом (неврозом характера и симптоматическим неврозом) и, к тому же, включить сюда значительную часть личностных расстройств.
Давно известное различие между симптом-неврозом и характер-неврозом связано с расстройствами, которые мы в нашей модели относим к «зрелой» области, расположенной справа вверху и значительно ниже. Сюда же относится преобладающая часть психоневрозов. Невротическая переработка конфликтов при любом психоневрозе — и это давно признанное положение — происходит двумя различными способами: либо путем возникновения симптомов, либо изменениями характера, а также типа поведения и переживаний, что в значительной степени является составной частью характера.
Для примера приведем различие между симптом-неврозом навязчивостей и характер-неврозом навязчивостей. Так называются состояния, при которых основной конфликт заключается в противостоянии между автономией и зависимостью, между послушанием и непослушанием (в их общности). Этот конфликт перерабатывается либо в форме защитного механизма, проявляющегося симптомами навязчивости и насильственности, либо с помощью других защитных механизмов, которые проявляются в чрезмерной любезности, сдерживаемой агрессивности, педантичной тщательности, скупости и т.
д. Такие изменения характера, как и симптомы, являются составной частью или формой защитных механизмов, но в противоположность симптомам воспринимаются как синтонные, не чуждые «я». Изменения характера, если они слабо выражены, воспринимаются окружающими как относительно безобидные личностные варианты. Мы попытаемся дать определение только тем проявлениям, которые можно отнести к составной части характер-невроза.Личностные расстройства лишь в незначительной части относят к такому неврозу характера (психоневрозу). В другой, значительной части они относятся к таким состояниям, которые мы определяем с помощью неблагозвучных психиатрических неологизмов, как, например, «характер-психоз», «пограничный характер», «характер-нар- циссическое расстройство». «Характер» в соответствии с этими представлениями несет функцию прилагательного и означает прикладной способ переработки конфликта не через симптомы, а путем развития определенного склада ума и способа поведения. Эта концепция допускает (в нашей диагностической схеме) интеграцию таких связанных с характером расстройств (или личностных расстройств), которые соотносятся с манифестными (то есть проявляющимися через симптомы) расстройствами. Это объясняет бросающуюся в глаза комбинацию в составе синдрома симптоматологии и личностных расстройств.
Наконец, в составе психодинамического процесса иногда происходит чередование или взаимное исключение симптомов и изменений характера. Так, при возникновении депрессивного психоза нередко утрачивается значительная часть типичных для меланхолического типа (по Телленбаху) характерологических черт, или при возникновении мании открывается ряд других, не выявлявшихся ранее, позиций характера.
Характеризуя психодинамику так называемых «личностных расстройств», я предпочитаю уклониться от одностороннего описания способа переработки конфликта и на первое место поставить становление защитных механизмов. Наши графические иллюстрации помогают избегнуть односторонности й обратить внимание на такие измерения, как характер основного конфликта и структуральные свойства «я».
Рассматривая типы личностных расстройств с этой точки зрения, мы установили, что значительную их часть составляют так называемые нарциссические расстройства в узком смысле этого слова, соответствующие положениям Когута.
Это связано с недостаточностью регуляции самооценки (при относительно сохранном ядре «я»),В этой связи мы подошли к необходимости рассмотреть термин «нарциссизм» в его разнообразных значениях. В последнее время этот термин охотнее, чем в психодинамическом понимании, употребляется в чисто описательных рамках (как, например, в классификации болезней DSM-III). То, что мы называем нарциссическими расстройствами, относится к чрезмерному чувству собственной ценности или исключительности, фантазированию о своих безграничных успехах, эксгибиционистической потребности вызывать удивление и в течение длительного времени привлекать внимание, характерным реакциям при возникновении угрозы самооценке в форме холодности, равнодушия, гнева, чувства унижения, стыда или пустоты, а также к нарушению межчеловеческих связей из-за эксплуатации, колебаний между крайностями идеализации и обесценивания, недостатка участия и (или) чувства нар- циссического ожидания.
Психодинамические размышления, пожалуй, идут несколько дальше. В основе психоаналитического понятия патологического нарциссизма лежит понимание того, что «я» имеет негативный опыт столкновения с реальным объектом и отступления путем фантазирования и самовоз- величивания. Внутри этой конструкции фантазирование соответствует независимости от объекта, ибо без этого оно лишено какого-либо смысла. «В этой воображаемой (фан- тазируемой) независимости от помощи со стороны (в том числе и от психотерапевта) и состоит существенное отличие (нарциссических расстройств. — СМ.) от пограничных личностных расстройств (так же как и от остальных расстройств со склонностью к драматизации и театральности в классификации DSM-III), основанное на том, что пациент с пограничными расстройствами чувствует себя экстремальным образом зависимым от значимого объекта и относится к нему соответственно регрессивным, пассивно-ожидающим и привязчивым образом» (Kemberg, 1975, Masterson, 1981, цит. по Rohde-Dachser, 1986, S. 146).
И все же ни в коем случае нельзя относить все личностные расстройства (или даже большинство) к нарцисси- ческим расстройствам в узком смысле (Когут), при которых имеется хорошо выраженное и устойчивое ядро личности.
Случаи, при которых преходящие симптомы сменяются отчетливыми изменениями характера с психотическими расстройствами, отчетливо показывают, что за такого рода характерологическими расстройствами скрываются более глубокие поражения личности даже психотического масштаба.Я хочу привести пример пациента с выраженным кве- рулянтским развитием, которое предотвратило возникновение истинного психоза, и пример пациента с навязчивым характером, у которого вследствие пережитого шока от внезапного происшествия развилось кратковременное ступорозное состояние.
В первом случае речь идет о 50-летнем мужчине, в отношении которого я должен был дать ответ на вопрос суда, может ли он после развода общаться или, по крайней мере, изредка посещать своих детей. Бросающееся в глаза поведение отца семейства делало проблематичным его общение с детьми. В течение года дело рассматривалось различными инстанциями. Он грубо, непристойно выражался при маленьких детях, направлял большое число писем неприличного содержания родственникам и знакомым, обвинял целый ряд судей в неправильном поведении и несправедливости и целые дни проводил, составляя многочисленные письма и заявления. С тяжелым сердцем на вопрос судьи я ответил, что не рекомендую разрешать ему общение с детьми.
Этот мужчина, как мы потом установили, 20 лет назад перенес галлюцинаторно-параноидный психоз, после чего у него постепенно развилось кверулянтство при четкой стабилизации бредового процесса. Психиатрическое лечение в течение этих лет не проводилось.
Размах его кверулянтских действий, вспыльчивость, агрессивность его подозрений (чаще всего выраженных в обвинениях), часто абсурдных, заставляли предполагать, что речь идет о психотических проявлениях. Такая «стабильная нестабильность», длящаяся после упомянутого психоза до настоящего времени, вызвало у меня мысль о том, что возникшие у него после психоза жалобы на преследования и притеснения в рамках кверулянтства, реально доступные и сравнительно правдоподобные, предотвращают бред преследования.
Второй пример касается 60-летнего учителя, знакомство с которым было случайным: он не был моим пациентом.
Кроме прочего, этот случай показывает, что анормальные личности и личностные расстройства чаще всего выявляются в случаях, выходящих за рамки привычных событий, или при необходимости выдачи медицинского заключения для суда. Это связано с тем, что люди с расстройствами личности не испытывают страданий и за исключением таких особых случаев не обращаются к врачу.Этот 60-летний учитель недавно получил водительские права, чувствовал себя за рулем неуверенно и спросил меня, тогда молодого врача-ассистента, нет ли у меня желания вместе с ним поехать в Грецию. Он предоставил свой автомобиль в мое распоряжение и оплатил мне половину дорожных расходов при условии, что я смогу быть полезным как водитель или как внимательный помощник водителя с учетом его неопытности. Я не долго думая согласился, так как он слыл в обществе пунктуальным, педантичным, но приветливым и дружелюбным человеком.
Мы договорились, что я сменю его за рулем между Загребом и Белградом. Машина под его управлением двигалась со скоростью 100 км/час, когда внезапно две большие свиньи стали медленно переходить автобан на Белград. Имея достаточно времени, чтобы затормозить, он продолжал ехать с прежней скоростью даже после того, как задавил обеих свиней. При столкновении в воздух взлетела какая-то хромированная деталь. Остановился он, наконец, только по моему настоятельному требованию. Он не сказал ни слова даже после того, как я с помощью ручного тормоза остановил машину. Мне показалось, что он находился в субступорозном состоянии и не замечал меня. Лишь минуты через две он пришел в себя. Я сел за руль и вернулся к месту, где произошел несчастный случай. Невдалеке от этого места я заметил, как несколько крестьян оттаскивали свиней, а затем скрылись. Машина получила незначительное повреждение. Мы поехали дальше; само собой разумеется, что я не допускал его к управлению автомобилем.
На следующий день, находясь в южной части Югославии ближе к границе с Грецией, я так устал от длительной езды, что предложил ему снова сесть за руль.
Через полчаса мы подъехали к повороту на автобусную остановку, где было множество выбоин. Машину стало подбрасывать, а мой спутник внезапно впал в странное состояние. Он громко закричал: «Колеса отлетели, колеса отлетели!» — при этом не останавливаясь. Прошло несколько минут, пока я смог его успокоить. Естественно, что остаток пути туда и обратно я провел за рулем.Достойно внимания то обстоятельство, что этот господин представлял экстремальный пример ананкастичес- кой личности. Его педантизм и скупость были неописуемы. Он пользовался бритвенными лезвиями времен Второй мировой войны. Когда я после окончания нашего путешествия спросил его, что ему больше всего понравилось в Греции (мы, в частности, с особым удовольствием посетили Афины в начале и перед окончанием нашего путешествия), он прежде всего сказал, что туалетная бумага в отеле была отличной. Когда мы, наконец, вернулись домой, он сердечно поблагодарил меня, достал из кармана портмоне, вытащил оттуда 4 пфеннинга и сказал: «Я все время внимательно следил, чтобы наши расходы были распределены поровну, и установил, что должен Вам 4 пфеннинга».
С помощью этой курьезной истории я хотел показать, что происходящая иногда при личностных расстройствах смена симптомов не всегда укладывается в клиническую картину обострений с типичной для данного расстройства симптоматикой, но может проявляться и в форме более глубокой степени поражения, близкой к психозу или даже относящейся к преходящему психозу. Этот учитель никогда не лечился у психиатра.
Еще по теме • Формирование симптомов и характера:
- Глава 7Лечение патологии характера1
- Предпосылки и динамика формирования зависимогопреступного поведения
- 2. ФУНКЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ХАРАКТЕРА
- 3. УСЛОВИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ХАРАКТЕРА
- Юность в контексте жизненного пути личности. Психологические трактовки юности. Границы возраста. Развитие интеллектуальной сферы. Формирование мировоззрения. Эмоциональное развитие. Особенности развития личности в юношеском возрасте. Формирование устойчивого самосознания и образа «Я». Осознание себя во времени. Проблема юношеского кризиса. Социальная активность в юношестве. Юношеский мир и мир взрослых. Любовь, чувство принадлежности и поиски интимности.
- ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ
- ПСИХОГЕННЫЕ ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ
- СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
- СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
- СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО
- ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ ДЕФИЦИТАРНОГО ТИПА
- Формирование симптомов и характера
- УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ
- ХАРАКТЕР (CHARACTER)
- НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ ПАМЯТИ В НОРМЕ И У ДЕТЕЙ «ГРУППЫ РИСКА» (младший школьный возраст)[8]