<<
>>

§ 4. Групповая психотерапия

Это интенсивно развивающаяся в настоящее вреи форма психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниям».

В литературе описаны пути лечения неврозов психогенных нарушений, патологических особенностей характера, наркомании, алкоголизма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний нервной системы, сердечно-сосудистых и других заболе.

ваний.

Групповая психотерапия применяется к людям самого разного возраста — дошкольникам (например, А.В, Спиваковская), глубоким старикам (И.А. Мизрухин лечил методами психотерапии людей в возрасте 100— 142 лет).

По мнению большинства психотерапевтов, групповая психотерапия показана пациентам, имеющим значительные нарушения во взаимоотношениях с людьми, фобические расстройства или конфликты с окружающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, позволяющая преодолеть сопротивление больного.

Групповая психотерапия представляется больному как ситуация, содержащая угрозу безопасности его личности в большей степени, чем ситуация индивидуальной терапии. Эта ситуация вызывает новые опасения и страхи. Больные чувствуют себя потерянными, они боятся раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окружающих, часто их трудно убедить в целесообразности этого метода лечения.

Психологу приходится готовить больного к участию в группе, менять его установки, усиливать те мо-тивационные компоненты, которые отражают стремление больного выздороветь. Психолог обсуждает с больным его отношение к ситуации групповой психотерапии, переживания, которые она у него вызывает.

Личный контакт с психологом как подготовка к групповой психотерапии используется для того чтобы не только осуществить индивидуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психотерапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что происходит с ним во время групповой психотерапии,

йсштернм__________________________

он должен варьировать свою активность во взаимодействии с ним, охранять пациента или усиливать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой психотерапией, не ведет индивидуальных психотерапевтических приемов, он работает в контакте с лечащим врачом больного или его психологом.

Этот контакт особенно необходим при включении больного в психотерапевтическую группу и в самом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает работу в группе, но степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуальная психотерапия становится все более ограниченной, основной упор делается на групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувствовать, что он сам управляет своими действиями, и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимодействие индивидуального и группового психотерапевтов. Иногда бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недиррективно ведет группу, сам выступая в ней в роли одного их значительных участников.

По мнению ряда психотерапевтов, роль групповой психотерапии состоит в том, что позволяет больному взглянуть на себя другими глазами, скорректировать поведение, скорректировать программу индивидуальной психотерапии.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться в соответствии с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротических симптомов. Поскольку чаще всего первичные механизмы связаны с внутри-личностными конфликтами и историей жизни больного, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным является сосредоточение внимания в ин-

_______________________JMHJIII

дивидуальной психотерапии на проблематике первого, а в групповой психотерапии — второго рода.

Это условное разграничение проблематики возможно, если индивидуальная и групповая психотерапия проводятся разными людьми при постоянном контакте между ними, в условиях, когда при необходимости могут быть включены и симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная гренировка, поведенческие методы и т.

п.

Групповая психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах в составе 25—30 человек (большие группы) и 8—12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этио-патогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже используются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых групповые формы работы ориентированы на симптомы.

Практически при наборе в психотерапевтическую группу есть ряд ограничений, например, не рекомен-дуется включать в группу более двух-трех больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обессивной симптоматикой и т. д. Из больных моложе 18 лет и старше 50 лет целесообразно создавать гомогенные в отношении возраста группы.

Частота занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями конкретной ситуации лечебного учреждения.

Оптимальная длительность занятия — 1—1,5 часа. Группа может быть амбулаторной или стационарной, кратковременной 1—6 месяцев или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В открытой группе может быть постоянный приток новых больных, такая группа функционирует неограниченное время. Для лиц старше 50 лет и моложе 18 лет желательно создавать группы не только однородные по возрасту, но и приблизительно с равным числом мужчин и женщин.

jlci(«iitjn»M________________

Безусловных противопоказаний для включения в группу нет (исключая низкий интеллект), хотя в ряде случаев на это следует обратить особое внимание, например, при наличии у клиента физического дефекта или физического уродства, необычной симптоматики или сексуальной девиации.

Абсолютно недопустимо включение в одну группу людей, находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях (этот запрет не распространяется на ситуации семейной терапии)'.

Вопрос о специальной подготовке клиентов к ситуации групповой терапии решается по-разному, в основном это определяется индивидуальным стилем работы психолога и конкретным пациентом, с которым он работает.

Не в меньшей степени это зависит от престижа групповой психотерапии в том лечебном учреждении, где она проводится, применительно к открытым группам это определяется уровнем развития группы.

Психолог может предложить предполагаемым членам группы текст инструктивного характера, разъясняющий условия и принципы групповой психотерапии, можно провести индивидуальную или групповую бе-седу о том, что ожидает членов группы. Можно дать возможность поприсутствовать на занятии функционирующей группы или организовать встречу с бывшими клиентами.

Психотерапевтические занятия должны происходить в одно и то же время, в одном и том же уютном помещении со стульями, расположенными по кругу. Желательно, чтобы психотерапевт отличался внешним видом (например, белым халатом), но это нео-бязательно.

Независимо от индивидуального стиля профессиональной деятельности на одном из первых занятий группы психолог должен изложить основные принципы работы группы, которые обязательны для ее членов:

• выполнять строгий распорядок групповых занятий,

• стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне,

' Подробнее см.: Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л., 1990.

_______________________________JMtlJHI

не выносить за пределы группы того, что происходит во время групповых занятий (это касается как группы в целом, так и каждого ее участника), помогать товарищам по группе включаться в нее, познавать и изменять способ поведения и переживания, являющийся причиной их заболевания или играющий существенную роль в его происхождении и течении, не тратить времени в рассуждениях на общие темы, концентрироваться на конкретных проблемах, как собственных, так и проблемах других членов группы, выслушивать взгляды, мнения, советы окружающих, обдумывать их, но принимать решения самостоятельно.

Сама по себе реализация этих принципов для многих больных трудна, эти трудности могут быть предме-1 том обсуждения в группе и предметом психотерапевтической переработки.

Как и любое психотерапевтическое обсуждение, 1 обсуждение в группе должно базироваться на готов-1 ности к пониманию, отказе от оценочных суждений и «приклеивания ярлыков».

Формы сотрудничества врача и психолога в груп-1 повой психотерапии могут быть самыми разными.

Практика работы врачей показывает, что можно обсуж- | дать следующие возможности сотрудничества: в группу могут быть включены только пациенты, проходящие индивидуальную психотерапию у другого врача; в группу может быть включена часть клиентов, для которых врач — групповой психотерапевт является лечащим врачом; и, наконец, психотерапевтическая группа может быть сформирована из пациентов одного врача, который является психотерапевтом и проводит групповую психотерапию вместе с психологом. Третий вариант, по мнению практиков, является наиболее продуктивным, поскольку обеспечивает тесную связь между процессами индивидуальной и групповой психотерапии.

По мнению Б.Д. Карвасарского, представляется, что закрытая группа, состоящая из пациентов одного врача, который при участии психолога проводит групповую психотерапию, является наиболее приемлемой формой групповой психотерапии с больными, страдающими неврозами.

Вопрос о том, кто из больных нуждается в групповом психотерапевтическом воздействии, во многом определяется теоретической позицией врача, его теоретической концепцией, включающей понятия «психическое здоровье», «болезнь», «больной».

Как мы уже отмечали, в современной медицине осуществляется переход от нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и социоцентрическим моделям. Это способствует интересу к лечебным психотерапевтическим воздействиям, имеющим психосоциальную природу.

Групповая психотерапия предполагает сознательное и целенаправленное использование всей совокупности взаимоотношений, возникающих внутри группы между ее участниками, то есть групповой динамики в лечебных целях. Необходимо создать условия, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя и сумел осуществить обратную связь для других членов группы.

В результате группового взаимодействия у участников появляется более полное и адекватное переживание механизмов и закономерностей межличностных отношений, в первую очередь, собственной роли в этих отношениях. Ему предоставляется возможность корригирующих эмоциональных пережи-ваний.

Оба эти момента важны для перестройки системы отношений больного.

Для того чтобы это произошло, группе необходимо соответствовать определенным требованиям, в ней должны произойти определенные изменения, которые характеризуют как групповую динамику, так и динамику в психической реальности каждого участника группы.

В группе происходит то, что можно назвать личностным ростом каждого из ее участников. Они пере-живают ситуацию порождения новых форм деятельности, расширяя собственное сознание. Как писал В.П. Зинченко, «в своем объективном существовании сознание при всей своей сверхчувствительности и надприродности сохраняет сочетание свойств непосредственности — опосредованности. Благодаря непосредственности существования оно приобретает по-

рождающие свойства... сознание порождает, например, философию»'.

Думается, что анализ работы психотерапевтической группы позволяет, пусть в первом приближении попытаться найти один из ответов на вопрос о ролд опыта сознания в конструировании человека, о ролк идеи в организации личности.

Группа для ее участников становится тем моментом их жизни, когда они не только персонифицирую! свое сознание, но оно само становится средством его же развития.

Присущие сознанию порождающие свойства i ситуации групповой терапии связаны с использованием слова, языка, голоса как инструментов медитации, обеспечивающих возникновение сознания и самосознания. Слово можно понимать как внутреннюю форму произвольного, целесообразного действия, а свободное слово как поступок человека.

Развитие и функционирование психотерапевтической группы целому ряду авторов позволяет выделить три ряда феноменов, характеризующих изменения в сознании и самосознании ее участников. Эти феномены связаны со стадиями развития группы и могут быть описаны следующим образом.

Фаза первая характеризуется высоким уровнем на-пряжения, возникающим в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок пациентов с реальной групповой ситуацией, ее требованиями и поведением психолога. В этой фазе возникает псевдосплоченность как стремление снять напряжение, что приводит к созданию неблагоприятных условий для выработки групповых психотерапевтических норм, это удлиняет время этой фазы.

Фаза вторая также характеризуется высоким на-пряжением, но если в первой фазе оно вызвано пассивностью клиентов, то во второй фазе напряжение вызывает более активное, аффективно заряженное поведение с определенной степенью выраженности негативных тенденций по отношению к психотерапевту.

«ПО ' Зинченко В.П. Проблемы психологии развития // Вопросы) 40 психологии, 1992. — № 3—4 — С. 55. |

StHITtffL.____________________________________

Конструктивным выходом из этой ситуации является откровенное обсуждение напряжения пациентов, выражение ими своих чувств к психологу, обсуждение проблем, связанных с зависимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психологу, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт самоанализа переживаний и понимания проблем.

Конструктивным выходом из этой ситуации можно считать откровенное выражение пациентами своих чувств и обсуждение проблем, связанных с зависимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психотерапевту, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт анализа переживаний и понимание проблем.

Попытка избежать проявления негативных чувств к психотерапевту приводит к преждевременной непродуктивной и нежелательной концентрации внимания группы на отдельных ее участниках.

Степень напряжения в группе психолог должен обязательно контролировать.

На завершающем этапе этой фазы начинается структурирование группы, выработка ее целей и норм. В этот период складывается благожелательная обстановка, формируется активность, ответственность, сплоченность членов группы, что способствует раскрытию и переработке проблематики пациентов.

Фаза третья — это активно работающая психотерапевтическая группа. Сплоченность, заинтересованность, искренность, спонтанность участников группы создают условия для решения задач психотерапии — изменение нарушенной системы отношений, коррекции неадекватных реакций и форм поведения.

Темы для групповой работы можно условно разделить следующим образом: биография отдельных клиентов, их поведение в отделении (если это стационар), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее время, поведение и переживания во время групповых занятий. Обсуждаются и анализируются конфликты, возникающие в группе, ситуации и механизмы функционирования группы как целого.

Дискуссия начинается с определенной темы (тем), которые будут обсуждаться на занятии. Структура занятия может определяться и предыдущим занятием, а не обязательно жестко планироваться.

На первой фазе жизни группы психолог сам может предложить тему (иногда заранее согласованную с лечащим врачом). Если это открытая группа и приходит новый клиент, то групповая работа начинается с его представления. При фокусированном обсуждении биографии и проблематики отдельных членов группы клиент не связан никакими ограничениями. После окончания его рассказа ему задают вопросы, чтобы получить дополнительную информацию.

Психолог стимулирует группу к сбору психологической информации о клиенте, задавая вопросы о впечатлениях, эмоциях, мыслях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение этой информации и поведение членов группы анализируется в ходе дискуссии.

Обсуждение биографии одного клиента переплетается с обсуждением его актуального поведения, проблематикой других клиентов.

Направление вопросов психолога связано с анализом отношений больного: «Каковы особенности его отношений?», «Почему они именно таковы?»

Сходный характер имеет и обсуждение поведения клиента в группе (или лечебном отделении). Последний раз проблематика клиента обсуждается перед его уходом из группы.

Уходящий вначале сам делится впечатлениями от группы, о его изменениях в поведении во время пси-хотерапии.

Если клиент уходит из группы без улучшений или с незначительными улучшениями, группа обсуждает причины этого. Иногда группа обсуждаетпланы пациента на ближайшее будущее и дает ему советы.

Это — схематическое описание работы группы, которое, безусловно, варьирует в зависимости от индивидуального стиля работы психолога.

Средства воздействия психолога — это его вербальные и невербальные реакции.

Важнейшими средствами развития сознания и са-мосознания клиентов являются вербальные средства

воздействия психолога, которые отражают его активность как члена группы и стимулирование им других участников группы.

Эти средства воздействия можно условно разделить на следующие категории.

1. Структурирование хода занятия — это все высказывания, которые определяют ход и программу занятия, например, «О чем мы хотели сегодня говорить? », «Чья сегодня очередь рассказывать о себе?», «Тема сегодняшнего нашего разговора такая-то и такая-то». Это и высказывания, направленные на ограничение непродуктивной активности группы: «Не отвлеклись ли мы от темы?», «Вы это сказали в связи с тем-то и тем-то» и т. п.

2. Сбор психологической информации. Психолог использует свои вопросы о разных параметрах субъективной модальности или повторяет вопросы других участников группы.

3. Интерпретация — самый распространенный и неоднозначный прием словесного воздействия. Она может относиться как к прошлому, так и к актуальному настоящему клиента. Это могут быть приемы отражения эмоций клиента, конфронтация с ним (с целью продемонстрировать сходства, различия, противоречия, которые клиент не замечал до настоящего времени); собственно интерпретация как постановка гипотез о причинах и следствиях в поведении клиента.

4. Убеждение и переубеждение, которые совершаются не-посредственно и опосредованно.

5. Представление информации.

6. Постановка заданий, которые должны выполнять пациенты (использование различных вспомогательных невербальных приемов).

Высказывания психолога определяют отношения в группе в «трудных ситуациях», к числу которых можно отнести следующие.

1. Агрессивный пациент в группе. Эффективным может быть прием обсуждения его проблематики, если клиент сидит спиной к группе, вне круга. Психолог обсуждает эту ситуацию как этическую и психологическую задачу.

2. Клиент, стремящийся к доминированию и соперничеству с психологом. Эффективным может быть прием попеременного игнорирования нетерапевтических высказываний и поведения клиента и «неожиданного» обсуждения их.

3. Наличие в группе пассивных клиентов. В этой группе обычно бывают длительными периоды молчания. Молчание может быть использовано как способ показать клиентам роль их собственной активности в групповой психотерапии, помочь понять их ответственность за ее протекание и результаты, помочь приобрести опыт активного взаимодействия с психологом.

Затянувшееся молчание приводит к падению напряжения, которое оно создает в начале, и снижению мотивации участия в групповой психотерапии.

4. Нежелание клиента говорить о себе. Психологу надо в этом случае стимулировать обсуждение в группе целей и задач групповой психотерапии, обсуждаются их защитные установки.

5. Объединение отдельных пациентов в подгруппы — форма отказа от групповой работы. Эти факты психолог использует как материал для обсуждения в группе. Эти трудности уменьшаются по мере развития группы, когда активность психотерапевта уменьшается и переходит к пациентам.

Задачей психолога является недирективное ориентирование активности группы и ее стимулирование. В принципе, психотерапевт, с одной стороны, «эмоционально принимает» каждого отдельного пациента, с другой — предъявляет группе определенные требования. Из этого следует, что необходим постоянный кон-троль над соотношением сплоченности и напряженности в группе. Кроме того, поведение психотерапевта должно являться своего рода моделью, образцом поведения в групповой ситуации: внимательно слушая, обращая внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психотерапевт способствует созданию условий для появления изменений в сознании и самосознании клиентов.

Начало изменений в сознании и самосознании членов группы начинается с самопринятия (К. Роджерс).

Самопринятие связано с формулировкой в высказывании основных установок личности через различ-ные модальности, отражающие строение их внутреннего мира. Например, «Я всегда думаю, что у меня ничего не получится», «Я всегда хочу быть лидером". «Я чувствую, что у меня женский ум» и т. п. В группе

создаются все условия для обсуждения всех модальностей внутреннего мира клиента и это приводит к изменениям сознания и самосознания, например, проявляются такие возможности человека, как сострадание и сопереживание, возможность выражать свои чувства и мысли, возможность быть самим собой и т. п.

После работы в группе у ее участников проявляются поведенческие изменения (жесты, поза, походка), которые позволяют рассматривать их как внешнее проявление изменений в самосознании и сознании клиента.

<< | >>
Источник: Абрамова Г.С.. Практическая психология Учебник для студентов вузов — Изд 6-е., перераб. и доп. — М : Академический Проект,2001. — 480 с.. 2001

Еще по теме § 4. Групповая психотерапия:

  1. Групповая психотерапия
  2. ДИДАКТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
  3. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ И АНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
  4. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
  5. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ СТРАНАХ
  6. Роберт Л. Гулдинг ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ОСНОВНОЙ ИЛИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД?
  7. Групповая психотерапия
  8. 2.1. Понятие групповой психотерапии
  9. 2.3. Групповая динамика и ее терапевтическая роль
  10. § 4. Групповая психотерапия
  11. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ
  12. Глава 10Психотерапия наркологических заболеваний
  13. Групповая психотерапия.
  14. Кризисная психотерапия.
  15. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ