О Жизнь в общине и болезнь

«Ты должен умереть раньше, потому что ты беден». Дан­ное правило действует с тех пор, как существует медици­на, или, по крайней мере, с момента, когда оно было сфор­мулировано. Несмотря на то что Германия уже в течение нескольких десятилетий является обществом всеобщего бла­госостояния, в этом вопросе мало что изменилось.

Самые плохие перспективы имеет растущая группа не­полных семей, в основном матери-одиночки: при формаль­но равной доступности системы здравоохранения им не хватает сил, времени, возможностей сделать что-то для своего здоровья, как это делают другие. Еще хуже дело обстоит у мигрантов, и прежде всего у беженцев, которым, согласно законодательству, не оказывается медицинская по­мощь при хронических заболеваниях. Некоторое время назад поднялся большой шум в прессе после судебного процесса, по результатам которого больному было отказано в жиз­ненно необходимой трансплантации печени.[239] Если я как врач хочу хотя бы уравнять в шансах бедного и богатого пациента, то должен проявить гораздо больше сочувствия, заботы, любви, времени, сил, а стало быть, и денег для бедного, то есть именно для того, с кем мне сложно найти общий язык, для нежеланного.

Подчинение системы здравоохранения неолиберальным ценностям рынка с его идеалом клиента, способного к са­моопределению, превращает формально свободный и рав­ный доступ к медицинской помощи и состязание между бедным и богатым в фарс. Производственно-экономичес­кая позиция поощряет быстрое и эффективное оказание медицинской помощи и не одобряет долгосрочные процес­сы (касающиеся поддержки хронически больных, профи­лактики, инвестиций в больницы), прикрываясь концепци­ей «управления качеством». Отношения врача, пациента и родственника, построенные на выработанном за долгое время доверии, находятся под угрозой редукции до коммерческо­го договора купли — продажи, где значение приобретают потребительский спрос, обеспеченный средствами, и его быстрое удовлетворение. Это вредит всем; пациенты, пре­вращаясь в клиентов, получают только то, что они хотят, а не то, что необходимо. А тот, кто начинает заниматься самолечением, часто не замечает, что рынок предлагает ему чаще всего медикаменты, вызывающие привыкание.

Полезно вспомнить, что введение социального страхо­вания, также как и социальной помощи, то есть создание социального государства, в конце XIX века в Германии и других странах стало не только ответом национальным тре­бованиям рыночной экономики, который послужил здоро­вью и социальному благосостоянию всех граждан. В значи­тельно большей мере этот процесс, обесценив культуру со­циальной помощи в семье и среди соседей (что граждане с удовольствием восприняли как освобождение от нагрузки), имел политическую цель примирить рабочих и интегриро­вать их в буржуазное общество.1 Тот факт, что это уже практически удалось, объясняет, почему государство все больше отстраняется от социальной деятельности; процессу коммерциализации отдается на откуп не только здравоох­ранение, но и другие социальные институты (помощь бед­ным, старикам, инвалидам, бездомным и молодежи).

Мобилизация рационализирующих резервов, часто оп­равданная, заставляет забыть о цене, заплаченной, в частно­сти, за разрушение или, по крайней мере, серьезный урон готовности помочь наиболее слабым Другим, которая пере­шла от общины к бюрократической благотворительности.

Но не только сегодняшние меры борьбы с бедностью, безработицей и ущербностью доказывают ослабление обще­ственной функции общины (а вместе с ней и семьи) — структур, определяющих смысл и дающих опору. Значи-

денного товара, для того чтобы сделать востребованным диагности- чески-терапевтический продукт, прибегая к одурачиванию, коррупции и злоупотреблениям. Кроме того, такая конкуренция принуждает вра­ча выступать в качестве торгового агента для любого прибора, меди­камента и вида психотерапии, предлагая их каждому человеку, и пре­вращает врача в фактор увеличения расходов и разрушителя здоро­вья. Не должно ли это преследоваться в уголовном порядке?

1 К. Т1 гге: БхакошзсЬез Напс1е1п 1т \Уег1;е^ап(1е1 йег СезеИзсЬай. 2е1сЬеп йег 2еИ, 1994. 48, Н1: 2-12.

тельно большее влияние оказывают перемены в сфере рабо­ты, особенно с тех пор, как рыночная экономика потеряла в лице социалистического планового хозяйства контролиру­ющего конкурента, получив возможность создания глобаль­ной монополии. Увеличение роли экономики в социальной области ведет к инфляции самой экономики. Никто не смог изложить эту проблему лучше, чем Р. Сеннетт (К. ЗеппеЫ), выдвинувший тезис, что «материальные условия обесцени­вают работу. Кратковременная работа по гибкому графику более не дает возможности для того, чтобы можно было определить долгосрочные личные намерения и выработать чувство самооценки.

В своей книге «Гибкий человек — культура нового ка­питализма»[242] Сеннетт описывает, как на современном пред­приятии уже не остается времени на то, чтобы культивиро­вать доверие, лояльность, корпоративную солидарность и осмысленное восприятие рабочей атмосферы. Если работ­ники могут добиться успеха только при условии их индиви­дуализации, постоянной активности, готовности к переме­нам и должны таким способом поддерживать свою гиб­кость, тогда Сеннетт задает вопрос себе и нам: насколько гибким должен быть позвоночник, чтобы не сгибаться во все стороны, и до какого уровня может наклонится чело-

век, чтобы не утратить свой характер, способный намечать долгосрочные цели, имеющий стабильное ядро и создаю­щий свою судьбу в противостоянии с Другими. И это тем более примечательно, что на месте прежнего начальника, с которым можно было вступить в спор, теперь находится только менеджер или консультант фирмы, с которым у современного сотрудника фирмы складываются совсем дру­гие отношения. Для такого менеджера Сеннетт нашел опре­деление, внушающее страх: это «некто, который осуществ­ляет власть, не неся при этом никакой ответственности»1. В сфере здравоохранения и в социальной сфере эта долж­ность соответствует должности главного куратора или су- первайзера.

Под давлением менеджера и в то же время обще­ственного мнения, требующих постоянно повышать свою квалификацию, стремясь к большей самостоятельности, независимости, самоопределению, современный работник чувствует вину, если не справляется с работой или уволь­няется: «Я должен был стать еще более квалифицирован­ным, более независимым, то есть более гибким».

ком нужны другим людям и их что жизнь в глазах ос­тальных немногого стоит».[243]

Когда сегодня капитализм, нацеленный на выполнение краткосрочных задач, угрожает характеру человека и, в частности, тем его особенностям, которые связывают лю­дей между собой и сообщают каждому отдельному чело­веку чувство стабильности, то это оказывает влияние и на общественную жизнь и жизнь семьи. В связи с этим Сен­нетт задает следующие вопросы: «Как могут быть реализо­ваны долгосрочные цели в обществе, нацеленном на реше­ние сиюминутных проблем? Как можно сохранить соци­альные отношения на долгое время? Как может человек в обществе, построенном из эпизодов и фрагментов, связать в одну последовательную историю свою личность и исто­рию своей жизни? Условия нового экономического по­рядка диктуют такие требования к опыту, которые посто­янно меняются в зависимости от времени, от места рабо­ты, от вида деятельности».[244]

Эта нестабильность естественно увеличивает масшта­бы мобильности, которая сегодня востребована как никог­да. Вальцер (У?а1гег)ъ различает, прежде всего, четыре вида мобильности: географическую (переезд с одного место на другое), социальную (изменение принадлежности к соци­альному слою), семейную (изменение статуса в семье) и политическую (изменение в выборе партий, политиков или объединений).

Обе точки зрения имеют одно сходство, к которому мы еще вернемся. Это сходство обусловлено тем, что в настоя­щее время отношения чаще выбираются, нежели бывают изначально заданными. В большинстве случаев отношения оказываются «вырванными»[246] из локального доверительного взаимодействия и начинают зависеть от (глобальных) сис­тем, например финансов или знания экспертов, чье влияние все увеличивается во временном и пространственном отно­шении. Преимущественно отношения рассматриваются и создаются как симметричные, взаимные, по принципу «ты мне, я тебе» («рыночная дружба»[247]), то есть как экономичес­кие. Герген (Сещеп) характеризует их как «важный предва­рительный этап новых, более развитых отношений между людьми».[248] Эта скорее формальная точка зрения на отноше­ния, конечно, не учитывает, что отношения всегда являются отношениями власти, потому что они, как правило, возни­кают между более сильным и более слабым. Более сильно­му — по ту сторону формального равенства — они будут обеспечивать преимущество до тех пор, пока будет запре­щено применять (компенсирующие) нормы вне этих отно­шений, что Левинасом выражено как недоступная инакость Другого.

Этот запрет исходить из Трансцендентного, из пре­имущества сущности дал Вагнеру (№а§пег) повод выска­зать предостережение: «В то время как классический тота­литаризм опустошает политическое пространство с помо­щью возложения на него трансцендентной перспективы, имеющей отношение к нации и классу, сейчас возникает новый тоталитаризм, ликвидирующий любую трансценден­тность путем фактического запрета выносить вопросы сущ­ности на политическое обсуждение»[249] На фоне этого сле­довало бы спросить, не является ли праворадикальный мо­лодежный протест с его враждебностью к чужим и воз­рождением идей нации, расы отчаянным сопротивлением против леворадикального истеблишмента с его постмодер­нистской радостно-безразличной позицией, не имеющей ценностей. Во все не затихающей дискуссии о Законе о рабочем времени торговых предприятий эта проблема тоже проявляется, хотя и в несколько завуалированной форме. С одной стороны, существуют крупные торговые концер­ны, поглощающие мелкие магазины и стремящиеся устра­нить последнее «белое пятно» в расписании потребителя (речь идет об отмене действующего сегодня запрета на работу магазинов по воскресным и праздничным дням. — Прим. ред.), к ним присоединяется масса клиентов, кото­рые считают это разумным и удобным. С другой стороны, находятся профсоюзы и церковь, чьи частные интересы считаются отсталыми, устаревшими, изжившими себя. Между ними находится невыраженная позиция общинной культуры, которая живет своими различиями и ритмами и чей конец наступит одновременно с окончательным пе­реходом всех существующих социальных структур на эко­номические рельсы. Вопрос стоит так: не должны ли мы воспринимать всерьез, по крайней мере, ключевые сферы нашей культурной традиции, даже если этот подход не будет столь безупречно обоснованным, как экономическая рациональность?

Напомним еще раз, почему это все так важно для вра­ча. Заступничество Одного за Другого, более сильного за более слабого во всех критических случаях — это первая задача, основной смысл общественной жизни, уходящий корнями в семейные отношения, как заступничество мате­ри за ребенка. Другой заставляет меня найти самого себя. Общинная жизнь может возникнуть только в том случае, если Чужому будет открыт путь к солидарности через го­степриимство в доме и общине. Этот процесс начинается задолго до образования государства или народного хозяй­ства. Именно тогда возникает общество в политическом смысле с его собственной моралью, универсальной идеей справедливости и демократическими институтами, беру­щее от стремления человека к наслаждению, свободе, при­своению самое лучшее. Решающий исторический час гло­бального значения для этого стремления наступил с нача­лом современной эпохи, когда рыночная экономика пришла на смену семейному производству, когда потребности про­мышленного производства вынудили отделить место про­живания от места работы и когда начало зарождаться сперва национальное, а потом — социальное государство. Ведь граж­дане должны были освободиться от заботы о Другом, от заступничества за него в трудных, критических ситуациях, чтобы сосредоточиться на самом себе, на собственных ин­тересах — именно для того, чтобы рыночная экономика могла беспрепятственно развиваться через рационализацию, создавая все новые блага для цивилизации в целом. Эго­центризм, эгоистическое обращение к личным интересам составляют те особенности, с которыми я в качестве боль­ного переживаю мою болезнь, освобождая себя от всех нагрузок. Учитывая это, я как врач вначале должен под­держивать такой путь пациента, но чуть позже в интересах исцеления я должен позаботиться о том, чтобы заставить пациента все же принять на себя нагрузку, заботу о Дру­гом, которая поможет ему вновь забыть о своей самости, о себе.

Распространенное общественное одобрение особеннос­тей и позиции эгоцентризма (происходящее в том числе из-за коммерциализации социальной сферы) приводит к тому, что отдельный человек переживает состояние некое­го недомогания как болезнь раньше и чаще, чем в недале­ком прошлом, и делегирует заботу о ней врачу, что как минимум так же способствует экспансии власти медици­ны в определении болезни, как и научный прогресс.

Еще один аспект роста эгоцентризма, который имеет значение для врача, Сеннетт отразил в своей работе «Упа­док и конец общественной жизни. Тирания интимного».[250] Во всей истории человечества вплоть до Нового време­ни, то есть до 1800 года, говорили не о семье, а о домаш­нем хозяйстве, о доме (огкоз), равно как и о «домашнем» враче. Понятие «дом» охватывало не только отношения, но и материальные условия жизни довольно большого числа людей, составляющих, как правило, три поколения семьи с их изменчивыми связями с соседями и разными структурами общины. Дом представлял из себя не только коммуникативную общность, но место взаимодействия всех этих людей, так как являлся и местом проживания, и местом их работы. В сельском хозяйстве и кустарном производстве работа, как правило, выполнялась только в «домашних» условиях, причем более слабые члены семьи в меру своих возможностей могли приобщиться к этой работе. По мере модернизации (развития рынка, индуст­риализации) дом все быстрее терял свои прежние функ­ции и значение, в связи с чем теперь говорят только о семье, а с недавнего времени — о «малой» или «основ­ной» семье (в которую входят только одно или два поко­ления).

На предприятия с их промышленным производством для постоянно растущего рынка приходило все больше лю­дей, которые теперь были вынуждены каждый день ухо­дить из дома. Для того чтобы по возможности использо­вать всех трудоспособных членов семьи для удовлетворе­ния — впервые безграничной — потребности в здоровой рабочей силе на производстве, а позднее — в офисах, были приняты меры к освобождению семьи от заботы о более слабых ее членах путем создания разветвленной сети уч­реждении социальной помощи, специализированных по профилям нуждающихся в них групп. Таким образом, ос­вобожденная от своего экономического и социального зна­чения семья оказалась отрезанной от основанного на при­роде человека (характере) дома и своего прежнего автори­тета. Изолированная от внешнего мира, она стала вынуж­дена заниматься культивированием чувств и — согласно школьным обязанностям — воспитанием чувств у своих детей, способствуя развитию их неповторимой личности, что привело в том числе к характерным для сегодняшнего дня ограничениям прав и угнетению женщин. «Общие эмо­ции и действия по одиночке определяют с конца XIX века то, что определяет общество — Общее заканчивается там, где пропадает отражение собственного Я».[251]

Рост эмоционального эгоцентризма, выразившийся в нарциссизме, с воодушевлением воспринимался как осво­бождение именно благодаря снятию с семьи нагрузки в работе и в социальных обязанностях. Этот процесс зат­мил прежние достижения в общинной и политической сферах общества, ослабил постоянное взаимодействие ча­стной и общественной жизни, необходимое для демокра­тии, и таким образом частично разрушил его. «Результа­том этого нарциссического толкования действительности явилась нехватка экспрессивных способностей у взрос­лых. Они не могут „играть" с действительностью потому, что эта действительность имеет для них значение в той мере, в какой она обещает отразить их внутренние по­требности».[252] Так возникает то, что Сеннетт называет со­временной «тиранией интимного». В поисках собственных чувств и эмоционального смысла жизни люди предлагают разорвать условности, традиции, институты культуры, что­бы уничтожить препятствия между людьми, добиться боль­шей близости, устранить авторитеты психологическими теориями, не замечая при этом, что они, создавая себя сами, становятся теперь все более чуждыми обществу. «Убежденность в том, что истинные межличностные от­ношения должны строиться на раскрытии одной личности перед другой»[253], привела к тому, что в один прекрасный день структуры политической и светской общественной жизни потеряли свою силу, а с другой стороны, мы стали нечувствительны к отдельным формам социального при­нуждения. «В этом смысле одержимость интимностью яв­ляется отличительным признаком непросвещенного обще­ства».[254]

Эту связь можно с пугающей простотой показать на примере изменения значения слова «сострадание» (МШеМ)? В предыдущие века это слово употреблялось преимуще­ственно в глагольной форме, отражающей действие (со­страдать — тШеЫеп), оно указывало на общее для меня и для тебя страдание как на попытку сопровождать страда­ние, деятельно разделять его. В течение XIX века стало более привычным употреблять это слово как существи­тельное, подтверждающее наличие этого чувства, которое я испытываю при созерцании отдаленного от меня страда­ющего Другого. Эта форма сострадания ограничивается выражением эмоциональности, а также пригодно для ис­пользования в качестве средства для дистанцирования от страдающего Другого, которого я хотел бы не замечать («я страдаю, потому что не могу смотреть, как ты страдаешь»). Так, в связи с ростом эгоцентризма слово «сострадание» неожиданно превратилось в «сострадание самому себе», которое сегодня сложно отличить от истинного нравствен­ного сострадания. Мы часто находим эту субъективно вос­принимаемую и одновременно отталкивающую Другого форму сострадания самому себе в работах конца XIX века, посвященных эвтаназии. Ее использовали позже не только нацистские врачи, но и в последние десятилетия некото­рые сотрудники больниц и приютов, которым были предъяв­

лены обвинения в том, что они способствовали смерти своих пациентов.[255]

В заключение еще раз вернемся к теме эмоционального эгоцентризма и укажем на эмпирическое исследование Г. Шульце (С. Зскгйге) «Общество переживаний»[256], которое имеет для врача практическое значение хотя бы потому, что в нем рассматривается внутренний мир различных групп пациентов и пути, как до него добраться. По результатам, полученным Шульце, 60-е годы стали для западногерманс­кого общества переломными, привели к переходу от обще­ства нищеты к обществу избытка, от общества выживания к обществу переживаний и от заранее заданного варианта к возможности выбора партнера для отношений. Даже если в настоящее время бедность и богатство все еще играют роль, то чувства и поступки людей больше зависят от эмоцио- нально-эстетического девиза «Живи своей жизнью!» При этом тело становится скорее средством для восприятия и выражения впечатлений, нежели имеет потребительскую ценность; под угрозой находится не жизнь, а смысл; стрем­ление к наслаждению оказывается более значимым, чем за­щита от опасности; Другой воспринимается обычно как парт­нер или как объект. И если в настоящее время различия по признаку принадлежности к большим социально-экономи­ческим группам (классам или слоям общества) не так сильно влияет на особенности поведения, то Шульце выявил но­вые большие группы, различающиеся по стилям пережива­ний, каждый из которых он называет «средой» (МШеи).

Он различает пять видов «среды», к которым относит людей только по двум критериям — с одной стороны, в зависимости от более высокого или низкого уровня обра­зования, и с другой — от возраста. При этом его данные согласуются и с моим опытом, который указывает на то, что в настоящее время для переживаний людей важна при­надлежность к одной из групп — к младшей (до 40 лет) и старшей (после 40 лет). Для старшего поколения Шульце находит или искусственно создает три разновидности сре­ды: 1) для высокообразованных людей характерна «среда интеллектуального уровня», которая имеет отношение к высокой культуре — опере, музеям; наслаждения заключа­ются в созерцании, размышлении; 2) «среда гармонии» для людей с более низким уровнем образования — это телеви­дение, развлекательная литература; наслаждение представ­лено уютом; 3) «интегрированная среда» для людей со сред­нестатистическим образованием, имеющих статус мелких служащих; здесь уже не считается предосудительной смесь кича и искусства, а посредственность тоже имеет свое зна­чение. Для более молодого поколения Шульце выделяет две большие группы: 1) «среда самореализации» для людей с более высоким уровнем образования, в отличие от стар­шего поколения больше ориентированных на Я, чем на мир, с более ранимо переживаемой субъективностью, с увлече­нием различными модными течениями (в том числе пси­хотерапией); в случае с новой или альтернативной куль­турной сценой характерно ориентирование на фигуру ху­дожника; 2) «среда развлечений» с сильнее выраженной наклонностью к созданию семьи, а также хобби, таким как автомобиль, мотоцикл или спорт; в основе удовольствий — острые ощущения.

Для нашей темы эгоцентризма особый интерес пред­ставляют люди из среды самореализации. Этот интерес продиктован двумя мотивами. Во-первых, они ощущают себя наиболее уязвимыми:

Внутреннее ядро личности чувствительно, его развитие легко нарушить. Почти всегда субъективная модель этого ядра свя­зана с представлениями о его повреждении. Популярные пси­хологические схемы диагностики личности и причинной ат­рибуции рассматривают эти повреждения как реальность. Для их выявления и лечения затрачиваются время и усилия. Мно­гие дискуссии вращаются вокруг этой темы; группы изучения собственного опыта стали привычными в программах, предлагаемых в высших народных школах. Литература, по­могающая понять собственную личность, в связи с появлени­ем все новых заказчиков заполняет книжные стеллажи этой среды. Многие читатели такой литературы решают заняться психотерапией после того, как на основании прочитанного провели анализ собственной личности. Кружки медитации, креативное рисование, йога, танцевальная терапия и другие многочисленные формы занятий, посвященные собственному Я, внедрились в ту сферу психотерапии, которая первона­чально была выделена как узкая область традиции психоана­лиза. Психотерапия уже давно не является только лишь ме­тодом лечения болезни. Потребность в диагностике и лече­нии ядра личности является не отклонением, а нормальным состоянием. Нарушения в ядре признаются как извинения; предполагаемые тенденции его развития обладают приорите­том в формировании жизни. В противоположность тра­диционному значению понятия созерцания (трансцендентно­сти собственного Я, растворения и дальнейшего возвышения Я в нечто более Высокое) созерцание в эгоцентрической модели действительности «среды самореализации» становит­ся концентрированным опытом самопознания. Внимание со­средоточено не на том, что красиво само по себе, а на открове­нии ядра в его эстетических колебаниях.1

Итак, можно было бы предположить — а это уже дру­гой интересный момент — что люди, принадлежащие к сре­де самореализации, должны быть социально пассивны из- за своего самолюбования. Однако факты говорят об обрат­ном. Начиная с 60-х годов от людей из именно этой среды исходят инициативы создания новых, современных соци­альных институтов, которые обладают большим или мень­шим постоянством, например центры в районах города, «магазины здоровья», социальные движения, группы само­помощи. Углубленное занятие собой и готовность отдать себя в распоряжении Другому в настоящее время не ис­ключают друг друга, а скорее взаимообусловлены.

При критическом рассмотрении полученных данных и образа жизни людей сегодня Шульце размышляет над тем угрожающим обстоятельством, что люди больше ориенти­руются на впечатления, чем на свои реальные действия, хотя при восприятии переживания, при «потреблении» впе­чатления никогда нельзя быть уверенным в том, исходит ли это переживание изнутри или извне: «невозможно ска­зать наверняка, является ли оно действительно проявлени­ем психики, или результатом внушения, или даже само­внушения»[257]. К тому же справедливо следующее: то, что находилось «напротив», сегодня оказывается «рядом». При переживании люди не занимаются друг другом, они пере­живают «параллельно». Поэтому почти невозможно отли­чить индивидуализацию современного человека, превозно­симую как освобождение, от коллективизма в его характер­ных переживаниях и моделях поведения.[258]

Если ставить во главу угла эмоциональные пережива­ния в качестве побочного продукта действия как такового, то не приходится удивляться последствиям: «Идеальный потребитель рынка впечатлений — это канал, через который проходят предложения, а не емкость, где они накапливают­ся. Вместо того чтобы найти удовлетворение, „потре­бители" увеличивают свои запросы, их голод на впечатле­ния тем больше, чем больше они стараются его унять».[259] Это требует критического взгляда на разрастающийся рынок пси­хотерапии, экспансия которого никак не может остановить­ся, «когда речь заходит о некоем социально-культурном слу­чае потребности в уходе, общественность в культурно-поли­тической дискуссии оказывается преимущественно объектом, нуждающимся в терапии. Неспособность выключить телевизор, противостоять рекламным обещаниям, выдержать

мыслительную комплексность — все это угрожает обществу оглуплением, манипулированием, пассивностью и изоляци­ей. Современный кризис субъекта невозможно устра­нить путем заботливой опеки. Мы, общество, должны при­знать, что не заслуживаем иной ситуации, кроме той, в которой находимся».1