<<
>>

Глава 6 Классификация психических расстройств

В России в настоящее время для постановки диагноза исполь­зуют МКБ-10. Как и многие другие классификационные схемы, она несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе психических расстройств.

В МКБ-10 разработан универсальный язык для контактов, ко­торый позволил психиатрам общаться на одном уровне. Можно сказать, что МКБ-10 создана для того, чтобы образованный за­падный профессор говорил на одном языке с самым молодым врачом развивающейся страны.

При создании МКБ-10 разработчики исходили из того, что новая классификация должна стать исчерпывающей, привлека­тельной, надёжной, консервативной, легковоспринимаемой, а её определения — чёткими и максимально полными. При этом она должна быть сопоставимой с предшествующими и уже существу­ющими смежными классификациями (например, в области соци­ального страхования, эпидемиологии, статистики), не подменяя собой существующие национальные классификации. К сожале­нию, об этом нередко забывают.

МКБ-10 на сегодняшний день — результат договорённости специалистов о наиболее приемлемых диагностических категори­ях, обусловленных дефицитом знаний об этиологии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний. При наличии претензий на исчерпывающе полные описания патологических явлений в ней нет теоретического смысла и научности, при этом основная цель заключается в сведении к минимуму произволь­ных диагностических заключений и обеспечении высокой вос­производимости результата.

Одним из важных и основных свойств МКБ-10, подчёркиваю­щих её прагматизм, стало расширение обозначения категорий, имеющих большое значение для здравоохранения:

• острые и преходящие психотические расстройства;

• соматоформные расстройства;

• расстройства, связанные со стрессом;

• сексуальные девиации и расстройства, которые разбиты на три категории (расстройства сексуального предпочтения, идентификации пола, сексуальные дисфункции);

• расстройства детского возраста и возраста развития.

Не обсуждая подробности, необходимо только отметить, что выделение острых психотических расстройств направлено на сужение рамок шизофрении, а это, несомненно, имеет большое значение в плане снижения стигматизации больных, их пси­хосоциальной реабилитации. Соматоформные и связанные со стрессом расстройства — весьма разнородная группа, призванная заменить упразднённые понятия (неврозы, невротические реак­ции и развития, а также выделяемые ранее по этиологическому принципу реактивные психозы). Вслед за отказом от понятия «не­вроз» и этиологических представлений по этическим соображе­ниям были заменены понятия «истерия», «психопатия». Диагноз «невроз навязчивых состояний» переименован в «обсессивно- компульсивное расстройство», неврастения переведена в разряд редких заболеваний. Однако следует признать, что:

• расстройство личности — гораздо менее определённое по­нятие, чем психопатии;

• введение знакомых ранее понятий «диссоциативные рас­стройства» и «конверсионные расстройства» вряд ли полно­ценно заменило диагноз «истерический невроз».

Вторым важным свойством МКБ-10 стало новое объедине­ние родственных категорий. Новые диагностические рамки и содержание появились у групп органических и аффективных рас­стройств, а также расстройств, вызванных употреблением алкого­ля и наркотиков, и расстройств, начинающихся только в детском и подростковом возрасте. В замене старых понятий новыми, хо­рошо знакомыми терминами скрыта большая опасность их меха­нической подмены.

Очевидно, что новое понятие призвано, во-первых, более чёт­ко определить круг органических расстройств, во-вторых, сузить их рамки. Прежде диагноз «органические заболевания головного мозга» нередко ставили больным и шизофренией, и маниакаль­но-депрессивным психозом (МДП). Диагностика этих заболева­ний могла быть основана:

• на зарегистрированных в анамнезе пациента ЧМТ или оста­точных явлений нейроинфекций;

• на наблюдаемых при неврологическом или инструменталь­ном обследовании изменениях (нередко неспецифических).

Таким образом, диагноз «органические заболевания» гораздо чаще диагностировали биологически ориентированные психиа­тры.

Согласно критериям МКБ-10, органические расстройства воз­никают в результате какой-либо органической патологии; они связаны с ней причинно-следственными и временными отно­шениями. К ним относят, например, психические расстройства.

возникшие после травмы, интоксикации, инсульта, соматиче­ской болезни. Привычные для специалистов «органические за­болевания головного мозга» (нередко неясной или неуточнённой этиологии) в рамках МКБ-10 будут диагностированы как опреде­лённое (феноменологически!) психическое расстройство у боль­ного с резидуальной органической патологией. Именно поэтому группа органических расстройств в МКБ-10 значительно сужена по сравнению с аналогичной группой МКБ-9.

Объединение аффективных расстройств, в результате которо­го исчезло понятие «МДП», — один из самых спорных вопросов в МКБ-10. Ещё четверть века назад в нашей стране считали, что больные МДП составляют всего 0,07% всех больных с психиче­скими расстройствами. Процесс исчезновения этого термина был последовательным: сначала его разделили на отдельные забо­левания (би- и монополярный тип), а затем уничтожили само понятие. Видимая простота международной классификации, по сути, — её существенный недостаток, поскольку объект клас­сификации чрезвычайно сложен, а упрощение и формализация при группировке неизбежно приводят к потере важной информа­ции. Группа аффективных расстройств состоит из депрессивных и маниакальных эпизодов, рекуррентной депрессии и мании, биполярного расстройства, в том числе с психотической симпто­матикой. Как видно, их разделение в классификации основано на степени тяжести. В связи с исключением этиологического фактора исчезло разделение на эндогенные и психогенные расстройства, что нашло отражение и в диагностических критериях, с помощью которых подобную классификацию невозможно реализовать. От этого зависит и терапевтическая тактика: применение не только психофармакологических препаратов, но и психотерапии как в лечении острого состояния, так и для профилактики очередных приступов.

Существенным изъяном МКБ-10 является отсутствие синдромологической классификации аффективных нарушений. Как известно, выбор антидепрессантов для терапии эндогенной депрессии основан на синдромологическом подходе, что вклю­чает и изучение патогенеза. В группу также вошли выраженные психогенные депрессии, дистимии и циклотимии. Само поня­тие депрессии теперь настолько расширено, что её можно найти почти у всех больных, за исключением тех, которые находятся в маниакальном или парафренном состоянии. Кроме того, в МКБ-10 совсем нет разделения таких понятий, как депрессия, трево­га, сниженное настроение: тревога уже не рассматривается как компонент депрессивного синдрома, она стала «коморбидным состоянием». Все вышеперечисленные состояния одинаково диа­гностируются, для их лечения назначают антидепрессанты.

К сожалению, нередко специалисты, веря тому, что МКБ — последняя научная разработка (истина в последней инстанции), всем пациентам назначают антидепрессанты. Конечно, такое рас­ширение и подробный разбор аффективных расстройств должны были сдерживать гипердиагностику шизофрении. Ещё Р. Кислинг в 1979 г. писал о том, что при редиагностике контингента больных в соответствии с критериями БЗМ-Ш вместо прежнего соотноше­ния числа больных шизофренией и аффективными психозами, составлявшего 12:1, наблюдали 1:1, что, в свою очередь, влечёт за собой снижение стигматизации, назначение правильной (адек­ватной) терапии и профилактики. Однако в силу ряда причин в России этого не произошло.

Около 15 лет назад ожидали, что внедрение МКБ-10 вызовет сомнения, возможно, даже неприятие в связи с новыми изме­нениями, касающимися базовых понятий. Опасения оказались напрасными. При адаптации МКБ-10 в Санкт-Петербурге про­вели эксперимент: пригласили опытных и молодых психиатров, которые должны были после демонстрации больного диагно­стировать его состояние в соответствии с МКБ-10. Молодые пси­хиатры с меньшим опытом работы справлялись с этим заданием быстро. Этому способствовала доступность использования клас­сификации, приемлемость её критериев и ощущение уверенности.

Опытные же психиатры сомневались в определении психопато­логических феноменов, их соответствии диагностическим крите­риям, испытывали недостаток информации и т.д.

Кроме того, до сих пор актуальны и прежние атрибуты диа­гностической технологии (традиции отечественной школы, здра­вый смысл, интуиция, диагноз по первому впечатлению или от анамнеза). Всё это может быть основой диагностической преду­беждённости, неоднозначности толкования состояния больного. Защита от непреднамеренного использования перечисленных «преимуществ» очень трудна. При условии, что МКБ-10 внедрена законом, может возникнуть естественный протест против меры, продиктованной международными соглашениями. Ощущение не­ловкости при использовании классификации можно объяснить и недостаточным навыком.

Так было и за рубежом, когда, предостерегая от фетишизации МКБ-10, предупреждали об опасности её превращения в механи­ческий подход с утратой способности улавливать клиническое и человеческое своеобразие больных, о том, что риск сверхупро­щения таит в себе явную опасность нейробиологического ре­дукционизма. При упрощении психопатологии и ради большей надёжности диагноза биологические, этиологические и иные исследования могут быть заторможены или не сопоставляться с клинической картиной.

Во всём мире МКБ-10 была запущена в работу только пос­ле обучения специалистов, поскольку её использование — не только переход на новую систему кодирования заболеваний, но и принятие новой идеологии и стратегии в психиатрии. Терми­ны оставлены те же самые, что и в психиатрии Э. Крепелина и

А.В. Снежневского, однако в них был вложен иной смысл. Тра­диционная форма обучения диагностике предусматривает, что симптомы рассматривают в клинической картине заведомо из­вестного заболевания. Здесь же предложен другой путь — от по­иска, анализа и перечисления симптомов к диагнозу. Случилось так, что российская психиатрия вдруг совершила незаметный, но явный поворот от германоязычной к англоязычной психиатрии. Процесс внедрения МКБ-10 произошёл очень быстро, несмотря на массовую неосведомлённость о её методологии и стратегии.

Она вошла в практику психиатров при их полной неготовности к её конструктивному использованию. Формальный переход к внедрению нового документа оставил большое количество не­решённых проблем. Поэтому так активно идёт процесс создания множества локальных самодеятельных переходных таблиц.

Во многих странах и в настоящее время существуют центры по внедрению МКБ-10. Конечно, обучение необходимо было пройти всем, несмотря на то, что разрешено использование националь­ных классификаций.

В процессе обучения работе по МКБ-10 сразу же были выявле­ны главные спорные вопросы.

Прежде всего в психиатрии МКБ-10, по сути, — международ­ная классификация расстройств, поскольку по её требованиям слов «болезнь», «заболевание» теперь нет. Это связано с тем, что в английском языке (в отличие от русского) для обозначения бо­лезни существует два выражения: йкеаве (расстройство) и Шпе$$ (болезнь); расстройство обозначает наличие не только субъек­тивного переживания болезни, но и её объективное рассмотрение. Следовательно, МКБ правильнее было бы называть МКР — меж­дународная классификация расстройств. Что же из этого следует? Надо ли игнорировать этиологию, патогенез, течение болезни в соответствии с требованиями международной классификации? Надо ли пересматривать общую психопатологию с позиции пред­ложенного нам глоссария? Как обойтись с терминами, которых в этом глоссарии нет? Предать ли забвению понятия «психоз», «невроз», «эндогенный», «экзогенный», «психосоматический», «онейроидный», «аменция», «истерия» и многие другие? Тогда специалисты будут вынуждены забыть о Кулене, Бонгеффере, Кречмере, Мейнерте и о других великих учёных? Многие счита­ют, что так поступать не стоит, хотя употребление «запрещённых» терминов означает отказ от идеологии МКБ-10.

В МКБ-10 допущен ряд компромиссов между классифика­циями, основанными на этиологии, анатомии, патогенезе и т.д. Импонирует и то, что МКБ-10 очень обстоятельно и детально описывает клиническую картину. Но атеоретичность подхода, принятие приоритета специфически сгруппированных классов привели к исчезновению МДП, инволюционных психозов, группы психогенных заболеваний. Уже сейчас психиатры часто сталкива­ются с тем, что часть молодёжи, обучавшаяся на диагностических критериях МКБ-10, не имеет чёткого представления о них. Мы рискуем потерять не только национальное, но и мировое психиат­рическое достояние. Введение новых рубрик вроде бы должно привести к сужению рамок шизофрении. Но этого не происхо­дит, зато постоянно предпринимаются попытки «примирения» МКБ-10 с концепциями отечественной психиатрии.

С учётом этиологии в МКБ-10 выделены лишь деменции и расстройства вследствие злоупотребления психоактивными ве­ществами (ПАВ). Основная часть расстройств представлена фе­номенологически. Постоянно возникают недоразумения, когда необходимо уточнить, применяем ли мы терминологию МКБ-9 или МКБ-10? От этого, как уже было упомянуто, зависит значение терминов. Например, термин «делирий» в МКБ-10 обозначает любое расстройство сознания: оглушение, делирий алкогольный, травматический, сосудистый, онейроид, аменцию и т.д. Всего одно слово, за которым так много понятий.

А ведь МКБ-10 «не должна подменять собой концептуальные классификации, сохраняющие значение для теории и практики». Получается заколдованный круг. Возможно, следует разделить сферы влияния и оставить для психиатров концептуальную, на­учную классификацию, а МКБ-10 применять лишь для статисти­ческих нужд.

Без стандартизации диагностика остаётся произвольной и за­висимой от установок и степени подготовленности врача. Как уже отмечалось, МКБ-10 формирует свой подход к распознаванию психического расстройства, используя новую логику мышления: от симптома к диагнозу. Для этого существуют так называемые родственные МКБ-10 документы, применяемые во всем мире. Методическая литература есть на русском языке, но практические врачи и научные работники о ней не знают и не используют её.

Параллели, предназначенные для перевода кодов между МКБ-10 и предыдущими пересмотрами МКБ

В нашем распоряжении есть только «Диагностические кри­терии» (так называемая Синяя книга) и «Диагностические кри­терии для научной работы» (так называемая Зелёная книга). К сожалению, нередко они включены в работу как эквиваленты. Кроме того, есть глоссарий, который практически не востребован. Иных документов просто нет. Но ведь без инструментов оценки работать по классификации нельзя, а обращению с ними врачей никто не обучал. Да и трудно представить себе эту работу в по­вседневной практике психиатра.

Например, для того чтобы обучиться СГО1 (Международной схеме диагностической беседы с больным), понадобится 5 дней. Разговор занимает 75 мин. По инструкции все вопросы должны быть прочитаны в том виде, как они написаны. Отступления от текста (интерпретация вопросов и ответов) опрашивающим не­допустимы. Если больной не понимает вопроса или прерывает, вопрос должен быть вновь прочитан без дополнительного разъ­яснения. Оценка может быть дана только в том случае, если боль­ной понял вопрос и соответственно ответил. Опрашивающий должен задавать вопросы, но не предполагать ответы.

По Шкале клинической оценки в нейропсихиатрии необхо­димое время обследования — 1,5 ч. Это уже полуструктуриро- ванная шкала клинической беседы с полустандартизованными вопросами.

Шкала исследования личности предназначена для оценки фе­номенологии и жизненного опыта и диагностики РЛ согласно системам классификации МКБ-10 и Б5М-1У. Методически это структурированная шкала клинической беседы с полустандар­тизованными тестами. Она состоит из 152 пунктов, сгруппиро­ванных в 6 групп. Пункты, по сути, — незавершённые вопросы, дающие возможность обсудить тему. Необходимое время для проведения беседы — до 3 ч.

Шкала оценки нетрудоспособности включает 97 пунктов, раз­битых на 6 частей:

• поведение, выходящее за рамки общепринятого (включая самообслуживание, недостаточную активность, медлитель­ность, избегание социальной деятельности);

• выполнение социальной роли;

• поведение в больнице;

• модифицирующие факторы, такие как специфическая ак­тивность и обязательства;

• домашняя атмосфера;

• внешняя поддержка.

На её заполнение уходит ещё 30 мин.

Таким образом, для полной диагностики по МКБ-10 необходи­мо потратить около 6 ч.

Одна из существенных особенностей русской версии МКБ-10 — отсутствие главной идеологической основы (много­осевого представления о больном). В нём должно быть учтено полное, всестороннее представление о больном человеке и окру­жающем его социуме: психиатрические и соматические диагно­зы, особенности личности, степень трудоспособности, факторы, влияющие на заболевание. Это необходимо для подробного, ис­черпывающего описания больного, выбора терапии, правильного прогнозирования, интерпретации статистических данных, коор­динации деятельности специалистов многопрофильной бригады при оказании помощи, наконец, для адекватного планирования и финансирования психиатрической службы.

Следовательно, при отсутствии осей теряется направленность выбора лечения: биологического, социального или психотерапев­тического.

Следует отметить, что в практической работе российские спе­циалисты всегда использовали ось I, включающую клинические диагнозы психического заболевания, соматического заболевания иРЛ.

При этом диагностика по МКБ-10 требует соблюдения основ­ных правил кодирования. Можно использовать такое количество диагнозов, которое необходимо для описания состояния паци­ента, но в первую очередь выделяют основной диагноз. В клини­ческой работе он обычно является причиной консультации или обращения за медицинской помощью. В случае сомнения в том, какой диагноз выступает основным, надо следовать порядковой нумерации МКБ-10.

Уверенность в диагностической категоризации может быть вы­ражена следующим образом.

• Если критерии полностью соответствуют специфической категории МКБ-10, диагноз следует считать определённым.

• Если критерии соответствуют не полностью, но после веро­ятного получения более подробной информации критерии, возможно, будут полными, то этот диагноз предваритель­ный.

• В случае невозможности получить более подробную инфор­мацию поставленный диагноз наиболее вероятен при дан­ных обстоятельствах (предположительный диагноз).

Следующие оси для диагностики заболеваний в отечественной практике не применяют.

Ось II предназначена для определения нетрудоспособности; она разбита на 4 специфических ранга, оценивающих самообслу­живание, трудовую деятельность, деятельность в семье и дома, жизнедеятельность в широком социальном смысле.

Ось III отмечает факторы окружающей среды и образа жиз­ни, влияющие на патогенез и течение заболевания пациента (так называемые контекстуальные факторы), — это избранные коды главы XXI МКБ-10. При игнорировании этиологического факто­ра контекстуальные факторы призваны в некоторой степени за­менить их.

К контекстуальным факторам относят проблемы, связанные:

• с негативными событиями детства;

• с образованием и воспитанием;

• с первичной поддержкой окружающих, включая семейные обстоятельства;

• с социальным окружением;

• с трудовой деятельностью;

• с домашними и экономическими обстоятельствами;

• с физической окружающей средой;

• с определёнными психосоциальными обстоятельствами;

• с юридическими обстоятельствами;

• с семейными болезнями или инвалидностью;

• с образом жизни или трудностями организации жизнедея­тельности.

Таким образом, примененеие МКБ-10 требует серьёзной под­готовки с учётом мирового опыта и с использованием общепри­нятой методологии.

На сегодняшний день в процессе развития науки, по отзывам критики нового направления создания классификации, на сме­ну психологизированной пришла рассудочная и холодная пси­хиатрия. Есть мнение, что она выступает одной из форм новой френологии, т.е. интуитивного знания о локализации функций, подпитываемого инструментальными исследованиями. Указыва­ют на то, что происходит её превращение в жёсткую версию ре­дукционизма.

<< | >>
Источник: Психиатрия.. 2012

Еще по теме Глава 6 Классификация психических расстройств:

  1. Глава XIXПСИХОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА
  2. Глава 14. Токсические и метаболические расстройства
  3. Глава 5Понятие психических расстройстви их классификация
  4. 2. Системы классификации индивидов с психическими расстройствами
  5. Глава 2КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  6. Глава 7НЕВРОТИЧЕСКИЕ, ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
  7. Глава 6. Неосознаваемые психические процессы
  8. Глава IVКлассификация психических болезней
  9. Глава 1 Когда психических травм еще не было...
  10. Глава 17 Классификации психических расстройств
  11. ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  12. Глава 14. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  13. Классификация психических и поведенческих расстройств
  14. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  15. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИХ НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
  16. Определение психических расстройств