ГЛАВА8 КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Медицина и антропология, как две фундаментальные науки о человеке объединены общим интересом в отношении изучения форм и факторов изменчивости фенотипических признаков чело­века на разных иерархических уровнях его организации.

Известный отечественный патолог ИВДавыдовский писал: "Медицина — это действительно наука о человеке, здоровом и больном, это отрасль естествознания, новая антропология, где би­ологическое и социологическое слились в единстве и одно без дру­гого непознаваемо".

♦

В современный период тенденция к междисциплинарному объ­единению научных сил в изучении феномена интегральной инди­видуальности определила создание контуров новой парадигмы наук о человеке — интегративной антропологий. Целью комплекса наук и учебных дисциплин, объединяемого этим понятием, явля­ется изучение соматопсихической целостности человека и лично­стносоциокультурного его единства в изменчивости и взаимо действии их составляющих, выяснение форм и факторов этой из­менчивости (БА.Никитюк, 199^).

В соответствии с проблемами клинической медицины выделяет­ся клиническая антропология, а в области психиатрии — клиниче­ская антропология психических заболеваний. Крупнейший отечественный психиатр П.Б.Ганнушкин писал, что душевная бо­лезнь должна связываться с состоянием всего организма, с врожден­ной конституцией, с состоянием его обмена веществ, с функциони­рованием эндокринной системы и состоянием нервной системы в целом, как цереброспинальной, так и вегетативной...

Головной мозг является только главной ареной, только аван­сценой, на которой разыгрывается все действие, а генез, причина всего явления, причина заболевания должны расцениваться иначе,. должна бтыскиваться в другом месте, причем состояние' всего ор­ганизма должно приниматься во внимание самым тщательным образом... Пытаются установить определенный антропологиче­ский тип и соответствующий ему тип психический и патопсихо­логический.

Первая волна антропологических исследований в психиатрии была связана с именем В,Моге1 (1857). Являясь первоклассным наблюдателем и блестящим художником, он четкими клиниче­скими и иллюстративными средствами очертил психофизическое "болезненное" уклонение от среднего нормального типа человека. Учение о дегенерации и связанные с ним взгляды позже транс-

У**⁰**”"*"*'** ....... .ТД- „ ■ ^. „ „„ ^Г...... *

формировались в представления о предрасположенности к душев­ным заболеваниям, о патологической конституции; в совре- менный период речь идет о признаках соматического дизонтоге- неза, проявляющегося различными дизгенезиями, дизрафиями, дисплазиями и девиациями в строении человеческого тела и пси­хического дизонтогенеза, представляющего собой широкий спектр искажений в эволюции нервной системы.

По существу Модель предложил своеобразную схему упадка наследственности в нисходящих поколениях.

" ** » ^{4 9} 4

.. В первом поколении в таких семьях отмечается нервный тем­перамент, моральная несостоятельность, различного рода изли­шества: сексуальные, алкогольные, интеллектуальные и др. Во втором поколении регистрируется наклонность к апоплектиче- ским припадкам, тяжелым неврозам и алкоголизму. В третьем по­колении наблюдаются уже собственно психические расстройства, самоубийства, умственная несостоятельность.'’ И, наконец, в чет­вертом поколении отмечается врожденное слабоумие, задержки раз­вития, уродства, неспособность к деторождению

Как и любое теоретическое обобщение, данная схема описывает лишь определенные вероятностно-статистические патологические трансформации наследственности и ее не следует воспринимать в

качестве непреложного правила.

ном поколении с психозами, алкоголизмом и тяжелыми невроза­ми. Здесь важно другое.

Антропологический подход Мореля заставил совершенно под другим углом зрения оценивать психические и нервные расстрой­ства. Это была первая наследственно-биологическая теория о пси­хических ^ страданиях человека. Сформулируем основные положения вытекающие из его учения.

1. В понятии вырождения наследственности удалось придать предельно ясную клиническую форму и клиническое содержание признакам психического дизонтогенеза, обнаружить его потенци­альные, скрытые или явные тенденции в ряде поколений, объеди­нить некоторые болезненные расстройства в Более общие диагностические классы на основе этиологического, клинического и патофизиологического подходов.

2. Учение о дегенерациях позволило самому понятию болезни выйти за пределы одной человеческой жизни, что обусловило воз­можность заложить основы эволюционно-биологического антро­пологического направления в психиатрии, связав разнообразные нервно-психические уклонения одним общим корнем этиологи­ческого момента, проходящего через ряд поколений.

¹ " ^{1 1} ■

3. Эволютивный принцип психического дизонтогенеза заклю­чается в закономерностях периодичности, чередования и превра­щения; возрастной предпочтительности нервно-психических расстройств; он господствует над всей психической и нервной па­тологией. Трансформация патологических симптомов в онтогене­зе, "феномен патологических трансформаций" не носит характера хаотического чередования симптомов, а придерживается опреде­ленных закономерностей в смене одних болезненных состояний другими. В данном контексте речь идет об эволютивных синдро­мах, выстраивающихся в конституциональные цепочки.

стенчивость, замкнутость и нарушение школьной адаптации; асте­ническое расстройство личности в зрелом возрасте.

4. Разделение первичных и вторичных дегенераций на основе выделения патологической наследственности и нейрктропно дей­ствующих ядов, бактерий и вирусов - "гередотропные патогенные агенты": сифилис, туберкулез, алкогбЛЬ, ртуть, свинец, инфекции и т.п.". Данный тезис послужил основанием к постановке пробле-. мы гигиены и профилактики психических расстройств.

5. Гередотропные яды особенно вирулентны для восприимчи­вой нервной системы в наследственно-отягощенных семьях. При этом в этих семьях существует предпочтительность в поражении того или иного органа, определенной системы или зародышевого листка.

В результате биолого-антропологический подход позволил Мо- ]релю этиологически разделить психические болезни на две груп­пы: происходящие от специфических лричин, которые сами по , себе обладают свойством при известных обстоятельствах вызы-

ных, которые не обязательно вызывают психические нарушения.

В последнем случае следует считаться с определенными пред­расположениями, природой индивидуального темперамента, фи­зиологическим состоянием, а также учитывать пол, возраст, профессию, образ жизни. К числу случайных, временных причин

Т

он относил длительные и внезапные эмоции, истощающие мо­менты, алкогольные и сексуальные эксцессы, биологические фак­торы: менструальный цикл, лактацию, беременность, климак­терий, физиологические моменты.

Таким образом, еще раз подчеркнем, что психиатрическая ант-

№

ропология, пионером которой по праву можно считать Мореля, заложила фундамент не только психиатрии, в которой психиче-

I

ские расстройства рассматривались как продукт соматопсихиче- ской целостности и разнообразия в межиндивидуальной измен­чивости человеческой индивидуальности при различных болез­ненных состояниях, но послужила неиссякаемым источником знаний для смежных дисциплин.

Французские психиатры особенно широко развили взгляды Мотеля. Психические признаки дизонтогенеза наиболее четко бы­ли выстроены ВМаньяном и МЛегреном (1895). Они выделяли предрасположенность к туберкулезу, рахиту; позднее к признакам

Ч

дизонтогенеза были отнесены неправильное прорезывание зубов; за­труднение в ходьбе и становление координации движений; медлен­ное развитие речи, эхолалии, заикание, шепелявость, аграмматизм, ослабление перцепции; острые лихорадочные состояния с конвуль­сиями; неожиданные реакции при ничтожных болезнях; аномалии характера и нравственного чувства; навязчивые состояния и впечат­лительность; злостный онанизм и недержание семени.

Период обучения у лиц с патологической конституцией харак­теризуется малопродуктивностью и неравномерным развитием способностей. В зрелости наблюдается несостоятельность в раз­личных аспектах жизнедеятельности. В момент столкновения с жизнью чём сильнее выражена предрасположенность, тем меньше необходимо случайных причин для запуска болезни или различ­ных чудачеств: аскетизма, нелепых изобретений, жалких утопий,

фанатического боговерования и т.п. В "менструальную эпоху" об­наруживаются импульсивные стремления^ навязчивости, половые извращения, наклонность к эксцессам или половая индифферент­ность. Отмечается также невозможность противостоять ударам судьбы, чувствительность к климатическому фактору, атмосфер­ным колебаниям, почвенным влияниям.

„ Особое внимание Маньян уделил описанию так называемых "дегенерантов высшего порядка". Центральной чертой этой груп­пы вырождающихся, по его мнению, является неуравновешен­ность, а также контраст между природной силой, способностями и неумением ими пользоваться. У этих лиц глубина понимания

сглаживается ничтожностью действия. Позднее он окончательно кладет в основу патологических психических реакций патофизио­логическую теорию дегенерации (прообраз будущих теорий пси­хопатий, дискордантных личностей, хронических неврозов).

Согласно этой теории "предрасположенный" является сущест­вом с хрупкой нервной системой, отличающийся неустойчивым равновесием и слабым сопротивлением, что характерно от начала

А *• т г м » .

и до конца жизни. Расстройство равновесия составляет характер­ную особенность их конституции. Оно заключается в отсутствии

V

гармонии между различными функциями, в отсутствии синергии между различными центрами, совместная деятельность которых в нормальном состоянии приспосабливается к определенным усло­виям. У таких индивидов нет синергии, нет правильных адапта­ций или если они есть, то они не полны, не действенны и не

отвечают цели. Центры находятся в состоянии автоматизма, они функционируют без задержек и без контроля в течение определен­ного времени. Одни центры разрушены или недоразвиты, другие находятся в состоянии кратковременной или длительной повы­шенной активности, третьи — в состоянии кратковременной или длительной пониженной активности.

Непосредственными результатами такого беспорядочного со­стояния являются: выпадение некоторых функций; автоматизм перевозбужденных центров; повышенное торможение, оказывае­мое на центры менее устойчивые. Таким образом, для Маньяна дегенерация является патологическим состоянием личности "кон- ституционально-ослабленной" в своем психофизиологическом развитии и сопротивлении, осуществляющей только несовершен­ные биологические условия наследственной борьбы за жизнь.

Соотношение психогении или экзогении и почвы, предраспо­ложенности в плане этиологических и патогенетических предпоч­тений особо остро представил СЬРеге (1895). Мнимые причины психических расстройств, которые как бы лежат на поверхности и прежде всего бросаются в глаза, маскируют, по его мнению, значе­ние предрасположенности в этиологии психических расстройств. В действительности же эти причины являются только запускаю­щими моментами. Те порочные привычки, которые мы часто склонны рассматривать как причины, — считает Фере, — являют­ся в действительности только ранними симптомами невропатиче­ского состояния. В яркой афористической форме Фере подчеркнул это положение. Приведем некоторые из этих лозунгов, достойных упоминания: "Нет любви безумной, а есть любовь безумцев"; "Причины тюремного психоза — присущи заключенному, а не ме­сту заключения"; "Те, кто страдают от эксцессов являются лицами предрасположенными”.

Итак, первая волна работ по психиатриче9Кой антропологии, начатая с теории дегенерации Мореля положила начало учению о патологических конституциях, оформившуюся со временем в клинические представления о конституциональных психопатиях и невропатиях.

Стала ясной следующая клиническая формула: патогенность действия различных внешних причин находится в обратно про­порциональной зависимости от фактора предрасположения. Чем гармоничнее физическое развитие, чем более равновесно в онтоге-

♦

незе происходит становление психических качеств человека, тем меньше оснований для патологического реагирования; И, наобо­рот, при накоплении микроаномалий в соматическом габитусе, отклонений втотальном физическом развитии, признаков психи­ческого дизонтогенеза, тем в большей степени нарастает подвер­женность к патологическим психическим реакциям.

Как видно, приведенные данные имели целью подчеркнуть, го­воря современным языком, значимость изучения биологии чело­века в связи с психическими нарушениями. Они направляли психиатрическую мысль на поиск общих корней между пороком, безумием и Преступлением; на оценку социальных ядов: алкоголя

♦ . * и наркотиков на неуравновешенных сластолюбцев; на изучение нейротропного влияния интоксикаций и инфекций на предраспо­ложенных к патологическим, реакциям и состояниям. Именно в

| | ^ рамках этих исследований рождались представления о патологи­ческой конституции, соматобиологических основах психического недоразвитая и дизонтогенеза.

По в&ражению Ю.В.Каннабиха (1927) учение Мореля о дегене­рациях оказалось могучим .ферментом, вызвавшим сильное бро-

* * I

жение не только в науке о наследственности и психиатрии, но и в криминологии, которая в то время находилась в состоянии своего рода анабиоза, сдавленная мертвыми схемами так называемой классической школой уголовного права. Высказывалось мнение о необходимости подготовки тюремного врача по психиатрии.

Вторая антропологическая волна, возникшая на пересечении криминалистики, психиатрии и антропологии связана с именем СЬЛЬотЬгозо (1892). Со временем она оформилась в криминаль­ную антропологию и антропологическую школу уголовного права. Заслуга Ломброзо прежде всего заключается в том, что он при изучении преступлений и преступников применил антропометри­ческие методы. Ломброзо не ограничивался только макроморфо- метрией, а проводил исследования в области патологической анатомии, физиологии и психологии преступников, изучал их чувствительность, почерк, психические особенности, особенности татуировок. Все это в совокупности первоначально позволило ему выдвинуть атавистическую теорию, провести параллели между дикарем и преступником.

С его точки зрения это сходство обнаруживалось в притупле-

♦

нии чувствительности, неразвитости нравственного чувства, не­способности к раскаянию, слабости рассудка, любви к татуиров­кам, особом письме, напоминающем древнюю письменность. Учение Ломброзо и его последователей не стояло на месте. В даль­нейшем атавистическая теория дополнялась представлениями о связи психических качеств врожденного преступника с психиче­скими аномалиями типа скрытой эпилепсии и нравственного по­мешательства. Криминальная антропология позволила приблизить проблему преступлений к области естественных наук и социологии, очищая её от метафизических построений.

Многие положения теории Ломброзо носят чисто историче­ский интерес и явно устарели, но критика его учения с позиции представлений о сугубо биологической детерминированности пре­ступлений также является тенденциозной. В криминальной антро­пологии подчеркивается, что для совершения преступления необходимы и внутренние и внешние социальные условия, опре­деленные моменты. Утверждается, что одними общественно-соци­альными причинами нельзя объяснить преступность.

Школа уголовного права Ломброзо настаивала на следующих тезисах: при прочих равных условиях врожденный преступник со­вершит преступление, а нормальный человек нет; что у врожден­ных преступников преобладают внутренние причины и

побудительные факторы, приводящие их к преступлению, а у слу­чайных преступников — внешние факторы. Последние совершают преступления в силу особенно неблагоприятно глпжиишихгя об­стоятельств. Между этими двумя дискретными группами несом­ненно существует множество переходов.

Возникает вопрос, какое же значение она имела и имеет теперь? Для этого достаточно обратиться к криминологии, судебной ме­дицине, судебной психиатрии, генетике. В силу дробности и меж­ведомственное™ многих наук о человеке мы часто чяймяярм о родовых синтетических концепциях. Именно Ломброзо создал та­кой синтетический исток, в котором развивалось целостное пред­ставление р человеческих пороках, безумствах, гениальности, выводя тем самым частные науки на антропологический проЬтор соматопсихической изменчивости человеческих качеств.

В современных генетических исследованиях для уточнения вклада наследственности в какое-либо качество индивида близне­цовый метод является одним из наиболее репрезентативных. Рас­хождение конкордантности по изучаемому признаку между моно-

*

и дизиготными близнецами указывает на вклад генетики в изуча­емый признак. ВЛЭфроимсон (1971) составил сводную таблицу частоты преступности второго близнеца, если первый был пре­ступником, на основе девяти специальных исследований. Оказа­лось, что частота (конкордантность) преступного поведения однояйцовых близнецов существенно выше (63%), чем у двуяйцо- вых близнецов(25%). Следовательно суммарный вклад наследст­венности достаточно велик, что подтверждает значение

биокриминологических исследований.

Третья, пожалуй наиболее мощная антропологическая волна исследований в психиатрии, которая вобрала в себя предыдущие исторические тенденции данного" направления и внесла сущест­венный вклад в расшифровку вопросов соотношения нозологиче­ских группировок психических болезней и их индивидуального выражения связана с работами Е.Кге(5сЬтег (1921; 1927).

Кречмера поистине можно считать основателем медицинской антропологий и создателем теории конституции человека в психи-* атрии. Его вклад был уже подробно проанализирован в современ­ной психиатрической литературе и изданы на русском языке основополагающие его книги(1995). История развития этой ант­ропологической волны исследований в психиатрии показала ее необычайную продуктивность в различных проблемах не только психиатрии, но и соматологии, в клинике внутренних болезней а, главное, — констйтуционология постепенно подводила биологиче­ский фундамент под изучение личности и психических болезней.

Основной вклад Э.Кречмера заключается в том, что он впервые с особой убедительностью показал связь соматотипологии и пси­хотипологии в смысле конституционально-биологического ядра личности. Его исследования положили начало клиническому и экспериментально-психологическому исследованию различных сфер психической деятельности и развития психических функций в зависимости от типов телосложения в норме и патологии. В многочисленных исследованиях, основанных на его фундамен­тальной теории показано, что обнаруживаются выраженные раз­личия между соматотипами по ряду темпераментных характеристик, способности к отвлечению, концентрации внима­ния, восприятию, мышлению, эффективности^ психомоторному темпу, стилю жизнедеятельности, витальному тонусу, особенно­стям поведения и т.п.

Если обратиться к наиболее крупным руководствам по душев­ным болезням видных отечественных психиатров раннего и клас­сического периода, то мы увидим, что психиатрическая антропология рассматривалась либо как самостоятельны# метод исследования, либо как существенное дополнение к клиническому методу. И.М.Балинский (1859) первым, за разделом наследствен­ности пишет о телосложении в смысле соматопсихического ди­зонтогенеза. С.СКорсаков (1901), помимо описания диспласти- ческих признаков дает основы антропометрии для оценки психи-

■ I ■

ческого состояния. ИА.Сикорский (1910) посвящает значитель­ный раздел антропологии в психиатрии в своем крупном руководстве. Ф.Е.Рыбаков (1917) антропологический метод опи­сывает вслед за экспериментально-психологическим и клиниче­ским. ВЛ.Сербский (1912), ВЛ.Осипов (1923) тщательно опи­сывают макро- и мйкроморфологическйе девиации в строении те­ла психически больных и указывают на их клиническое значение.

В целом, вся история психиатрии показывает, что стремитель­ный рост знаний в области частной патологии в существенной степени происходит после антропологического его орошения. Со­временные медико-антропологические исследования позволяют определить некоторые исходные понятия, которые представляют­ся важными при изложении данной части психиатрической про­педевтики.

Клиническая антропология входит самостоятельным разделом в систему антропологических наук и изучает ицдивидуально-ти- пологическуто изменчивость фенотипа и биопсихотипологию больного для оценки их клинико-патогенетического, прогностиче­ского и терапевтического значения.

Клиническая антропометрия — основной метод клинической антропологии, позволяющий с помощью специальных инстру­ментов и шкал определить количественные и качественные осо­бенности морфофенотипа конституции, его возрастную, половую, нормальную и патологическую изменчивость во взаимосвязи с' клиническими проявлениями болезни.

Клинико-антропологическая модель медицины базируется на учении о конституции. Важно выделять не конституцию вообще, а общую конституцию и ее частные подсистемы.

Общая конституция является интегральным понятием для со­вокупности относительно стабильных в период жизни человека его соматопсихобиологических характеристик, сложившихся в хо-

де фило- и онтогенеза, которые на уровне целостности обеспечива- ют генетически детерминированный способ реагирования в ответ на экзогенные и эндогенные изменения. То есть норму реакции зависящей от природы генотипа. При патологических процессах и состояниях норма реакции конституции в существенной мере оп­ределяет границы клинической вариабельности, полиморфизма и патоморфоза проявлений болезней человека.

, Внешней, наиболее доступной исследованию, относительной устойчивой в онтогенезе и генетически детерминированной явля­ется морфофенотип конституции. Таким образом, морфофенотип (соматотип, соматический тип, конституционально-морфологи­ческий тип) является макроморфологической подсистемой общей конституции и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и био­типологию личности (темпераментные,' энерго-динамические свойства). Наиболее биологически осмысленна трехмерная клас­сификация конституциональных типов^ которые определяются по объективным антропометрическим характеристикам.

В биологии человека и медицине конституциональные типы встречаются под разными названиями, но по основным показате­лям соответствуют друг другу.

Значимыми конституциональными осями являются астенико- нормопикноморфия (гиперстеническая), андро-мезо-гинекомор- фия, макромезо-микросомная.

Первая отражает вариации размерности тела в длину и ширину и наиболее связана с психотипологией индивида; вторая — сте­пень соматический. половой дифференциации, (половой димор­физм) и наиболее коррелирует с гормональным профилем индивида; третья — отражает степень грацилоидности-атлетоид- ности и наиболее ассоциирована с различиями динамики онтоге­неза. Все они находятся в тех или иных коррелятивных взаимосвязях, имеющих эволюционно-биологическое значение.

Основной принцип конституционального подхода состоит не в поисках прямолинейной связи между определенным соматоти- пом и определенным заболеванием, а преследует цель выявить ви­довую, клиническую трансформацию родовых свойств болезни на

7 __ ■ *

генетическом пересечении биологических основ конституцио­нальных' типов с факторами, обусловливающими возникновение болезни.

Многочисленные исследования клинико-конституциональных закономерностей развития различных соматических и психиче­ских заболеваний доказывают, что в рамках каждого конституцио­нального типа может быть определен характерный профиль патокинеза патологических процессов и состояний, имеющий значимое диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение.

Основное методологическое искажение в учении о конституци­ях заключается в не различении нормальных конституциональ­ных типов с патологическими, из-за чего крайние соматотипы рассматриваются как субпатологические, диатезные, предраспола­гающие к определенному спектру расстройств и заболеваний.

Диатез, как преимущественно наследственно обусловленное бо­лезненное состояние организма и личности относится к патологи­ческим конституциям, выявляется через признаки соматопси- хического дизонтогенеза и/или по качественно иной способности

*

реагировать на те влияния эндогенной и экзогенной среды, кото­рые для нормальных конституциональных типов являются без­различными.

Регионарные морфологические дисплазии,, включающие как суб- и супранормальные девиации в строении тела, так и собст­венно малые аномалии развития, являются при их множествен­ном накоплении фенотипической маркерной системой прена­тального дизонтогенеза, который обусловливает постнатальную ретардацию в соматической половой дифференциации и эволю- тивные симптомы и синдромы асинхронии развития различных соматических и психических функций.

Таким образом, основные дефиниции клинико-антропологи­ческой модели психиатрии определяют ее антропоцентрическую ориентацию и индивидуализируют основные подходы на научно­обоснованной методологической платформе.