ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ
Проблема классификации и клинической характеристики основных типов характера является ключевой как для психологии личности, так и для пограничной психиатрии. Ее разрешение позволяет пролить свет на генез и структуру человеческих аномалий, соединить практические усилия представителей двух дисциплин: со стороны психологов и персонологов имеется богатый глубинно-аналитический опыт в раскрытии тайн человеческой психики, со стороны психиатров — конкретно-содержательный материал по объяснению уникальных образцов личностных девиаций, обязанных своим происхождением биологическим или социальным артефактам.
Правоту и оправданность такого междисциплинарного подхода в анализе малейших личностных уклонений можно получить в высказывании писателяВ.М. Гаршина о том, что больной с бредом — тоже человек: он не лишен высоких благородных эмоций и может принести себя в жертву во имя своей святой, хотя и болезненной идеи. Психическая болезнь есть болезнь личности, при которой имеет место не только дефект, но и активное (хотя и патологическое) переключение и развитие индивидуального реагирования, создающего функционально-новое в психике человека. Новые факты и представления в этом сегменте персонологии расширяют горизонты многих научных дисциплин, позволяют исследователям постигнуть радость и величие новых открытий и тайн человеческой «вселенной».
В качестве отправной точки рассмотрения клинической картины личностных расстройств нами использована их рабочая группировка, предложенная О.В. Кербиковым (1971). Она построена на клинико-патогенетических принципах и охватывает сборные группы наиболее частых форм — возбудимую, тормозимую, истерическую, паранойяльную, мозаичную и малодифференцированную.
I. Личностные расстройства возбудимого круга имеют наиболее широкое распространение среди личностных девиаций (по Э. Крепелину, они составляют 1 /3 всех психопатий), представляющих собой сборную группу патохарактерологических феноменов.
В патофизиологическом смысле она представлена утрированным вариантом сильного неуравновешенного («безудержного») типа высшей нервной деятельности, с недостаточностью внутреннего (активного) торможения и преобладанием над ним раздражительного.Многие исследователи (К. ЗсЬпеМег, ТЫеЬе, С.С. Мну- хин и др.) указывали на существенную роль в органической недостаточности головного мозга в генезе личностных расстройств возбудимого типа (считая их вариантами «органической психопатии», а также проявлениями «импульсивной», «эпилептоидной» психопатии). По мнению Т. ВШИе^сг (1966), последствия нерезкого органического поражения головного мозга приводят к формированию характеропатий (отличных от психопатий). В качестве синонимов личностных расстройств возбудимого круга используются термины «безудержные», «неуравновешенные», «эксплозивные», «экспансивные», «эмотивные» и др. В.М. Бехтерев (1886) подчеркивал повышенную раздражительность этих лиц: любой пустяк приводит их в гневливое, неистовое состояние. К. КгаК-ЕЫпд (1897) отмечал у них «необыкновенную раздражительность», медлительность, жестокое обращение с окружающими. I. КосЬ (1891) описывал у психопатических личностей данного склада наклонность к реагированию по типу «разрядки аффекта», а Дюпре выделял способность реагировать «с величайшей энергией» на малейшие внешние обстоятельства, затрагивающие их интересы. В. Маньян (1903) указывал, что мозг этих лиц при малейшем душевном волнении «делается жертвой напряженности», что приводит к крайней раздражительности и жестокой вспыльчивости.
Согласно взглядам О.В. Кербикова (1962, 1971), обширная, сборная группа возбудимых психопатов характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, несдержанностью, повышенной готовностью к вспышкам гневливого раздражения и наклонность давать по малейшему поводу неадекватно сильную злобную реакцию. Личностные расстройства этого круга явились объектом тщательной дифференциации со стороны многих исследователей. Э. Крепе- лин выделял повышенную возбудимость этих натур, сравнивая ее с бурными, безудержными эмоциональными разрядами у детей (отсюда и определение этих психопатов как «раздражительные»).
Э. Кан (1928) использовал термин «эксплозивные психопатии». Таким образом, при анализе клинической картины возбудимой психопатии можно выделить три варианта — собственно возбудимый, эксплозивный, эпилеп- тоидный.1. Для представителей первого варианта — собственно возбудимых психопатов — характерен симптомокомплекс повышенной раздражительности, несдержанности, крикливости, наклонности к бурным аффективным разрядам.
С.С. Корсаков указывал на основную черту их «психопатической конституции» — недостаточную уравновешенность. Однако эти патохарактерологические качества могут быть результатом не столько биологической неполноценности, сколько итогом многолетних ошибок в воспитании (обстановка гипоопеки и безнадзорности, ситуация «неполного дома», негативные примеры со стороны родителей, отличающихся неуравновешенностью). Не получив соответствующих навыков самоконтроля, такие подростки весьма рано обращают на себя внимание хулиганскими поступками, безмерной драчливостью и даже безудержностью, любое противоречие вызывает вспышки гнева, ярости, безоглядного протеста.
Во французской систематике пограничных психических расстройств большое место занимают неустойчивые психопатии, определяемые как «неуравновешенные». Их типичной характеристикой являются антисоциальность и «моральная инвалидность».
Именно к подобным натурам применимо крылатое определение, данное Куртом Шнейдером: «Психопаты — это люди, страдающие сами от своей анормальности или же заставлявшие страдать близких». Наиболее явственно необузданность эмоций проявляется в условиях домашнего окружения, когда, не встречая должного отпора^/ психопат диктует волю родным и близким, устраивает по пустякам невообразимые «разносы», обнаруживает мелочную придирчивость и нетерпимость к чужому мнению. В обстановке вседозволенности и всепрощения пышно расцветают махровый эгоизм и себялюбие, склонность к тирании, грубому произволу и самоуправству. Любая попытка жены развестись жестоко пресекается, еще более накаляя семейную обстановку (угрозы физической расправы, нанесение увечья, членовредительства, затрагивающие и родственников жены).
Такие «тираны семьи» делают жизнь родных и близких невыносимой, и лишь очередная дикая вспышка ярости и рукоприкладства, приводящая психопатическую личность на скамью подсудимых, прерывает на время это беспросветное существование. С возвращением из заключения прежняя линия поведения сохраняется — ни слезы, ни мольбы, ни увещевания не приносят облегчения, напротив, осознание своей безнаказанности в еще большей мере «распаляет» психопата. В состоянии опьянения хулиганские выходки становятся особенно дерзкими и опасными, подводя личность к повторным правонарушениям и судебным преследованиям.Возбудимая психопатия (впрочем, как и другие формы аномального личностного поведения) познается в повседневной жизни. «Психопат строит карьеру с целью ее последующего уничтожения» — пишут американские психиатры Пиро и Ньютон. Повышенная требовательность и бесцеремонность свойственны этим натурам и в общественной жизни: без видимой причины могут затеять скандал в публичных местах, бросить в лицо незнакомому человеку оскорбительные слова и т.п. По мере «нагнетания» аффекта усиливается несдержанность, неспособность критически контролировать эмоции. Поражает быстрота перехода от состояния уравновешенности и спокойствия к неуправляемому потоку ярости и злобы: загораются «как порох» и медленно успокаиваются, испытывая после таких разрядов чувство усталости, разбитости и сонливости. Это умение легко наэлектризовать обстановку, отрицательно влиять на эмоции окружающих создают им репутацию «инфарктогенных» натур. Иногда же межличностный конфликт завершается демонстративной попыткой к самоповреждению (царапают грудь, вскрывают вены на запястье или в локтевом сгибе), физическая боль на время снимает эмоциональное напряжение, отрезвляет, заставляя критически оценивать ситуацию.
Первые проявления психопатии обнаруживаются чаще всего в ранние детские годы: выглядят ершистыми, нелюдимыми, часто без видимой причины озлобляются, дико кричат, не терпят запретов, любые наказания еще больше озлобляют ребенка, вызывают бурные реакции протеста и агрессии.
В школе слывут как «трудные подростки», поражающие педагогов нарочитой жестокостью, бессердечием, «садизмом». В общении со сверстниками пытаются командовать, подчинить себе более слабых детей, не гнушаясь угрозами физической расправы, а иногда и осуществляя акты жестокого насилия. В порыве ярости и гнева совершают зачастую необузданные поступки, вплоть до криминальных. Окончательный психопатический облик складывается, как правило, после минования пубертатного возраста, когда устанавливается отчетливый патологический стереотип поведения. Весь последующий жизненный путь представляет собой периодическую смену затишья и бури, слегка умеряясь в зрелые годы.Характерна непереносимость спиртных напитков, которая в еще большей мере растормаживает жизненные страсти. Лишь при благополучной окружающей среде, с годами патологические формы реагирования несколько сглаживаются, приводя к состоянию неустойчивой компенсации. Очередным испытанием для таких субъектов становится инволюционный период, когда под воздействием церебрального атеросклероза обостряется «огневая раздражительность» и возбудимость.
2. Эксплозивная психопатия (встречается в классификации А. НошЬиг^ег [1926], Е. КаЬп [1928], К. ЗсЬпеМег [1923]) отличается наклонностью «взрывчатых разрядов», при которых снятие сильного аффекта осуществляется без какого-либо раздумья и размышления. Подобная пароксиз- мальность эмоционального реагирования, особая наклонность к взрывам вспыльчивости, гневливости и жестокости была подмечена более старыми клиницистами (С.С. Корсаковым, Э. Блейлером, К. Бирнбаумом и др.). Такие двигательные разряды, достигающие зачастую степени неистовства, сопровождаются криком, бранью, агрессией в отношении окружающих или себя. У некоторых лиц подобные «эксплозивные диатезы» возникают на фоне осложненного алкогольного опьянения, завершающегося сумеречным помрачением сознания. Однако нередко определенная степень сужения сознания появляется на высоте аффекта и без эндогенного вмешательства.
С учетом таких бурных вспышек гнева и раздражительности некоторые клиницисты сближали возбудимую психопатию с эпилепсией или истерией. Отсюда выдвигалось понятие об «аффект — эпилепсии» (Вга1хР., 1911), «реактивной эпилепсии» (ВопЬоейег К., 1901), а П.Б. Ганнушкин указывал на возможность появления припадков с истерическим сумеречным изменением сознания (картина «истероэпилепсии» старых авторов).По данным Г.К. Ушакова (1987), психопатологические особенности возбудимых психопатов с преобладанием эксплозивного аффекта позволяют дифференцировать три клинические подгруппы: а) с основным синдромом повышенной эксплозивно-аффективной возбудимости; б) с психической незрелостью; в) с гипертимическим фоном настроения. При этом эксплозивные расстройства в ходе их длительной динамики в существенной степени дополняются психоорганическими, особенно по мере психопатизации при алкоголизме (Гирич Я.П., 1974). В подобных случаях отмечена следующая этапность нарастания неврозоподобных и психопатоподобных расстройств: астеносензитивные, астеноэкспло- зивные, эксплозивные, эпилептоидные, субапатические, апатические и, наконец, субдементные.
Характерны крайняя степень импульсивной жизни, рас- торможенность, чрезвычайная сила и напряженность влечений, склонность к рискованным действиям, а в некоторых случаях — к перверсиям, сексуальным эксцессам. Как следствие такой патологической недостаточности часто обнаруживается криминальный образ жизни, когда деструктивное воздействие преступного окружения усиливает психопатический облик и усугубляет жизненный прогноз. Эти лица с трудом удерживаются в обществе и слабо уживаются с законом, а наказание воспринимают как проявление несправедливости, поэтому такие меры почти не дают исправительного эффекта. Однако планомерные психокоррекционные вмешательства иногда содействуют обретению сдержанности, рассудительности, уравновешенности.
3. Эпилептоидная психопатия превосходно описана П.Б. Ганнушкиным (1933). Для нее характерно: во-первых, крайняя степень раздражительности (доходящая до приступов ярости); во-вторых, расстройства настроения (с оттенком тоски, страха, гнева); в-третьих, так называемые моральные дефекты (или антисоциальные установки). Аффективная жизнь эпилептоидных натур почти всегда имеет неприятный, «окрашенный плохо скрываемой злобностью оттенок». Они нетерпеливы, крайне нетерпимы к мнению окружающих, не переносят противоречий. С учетом непомерного себялюбия и эгоизма, чрезмерной требовательности и нежелания считаться с интересами других вполне объяснима частота их столкновения с ближайшим окружением. Даже без внешнего повода они стремятся к разрядке накапливающегося раздражения. Этой линии поведения содействует присущая эпилептоидам подозрительность, обидчивость, мелочная придирчивость. В семейной жизни они постепенно становятся несносными тиранами, мелочными и эгоистичными «поработителями», требующими безоговорочного подчинения, в корне пресекающие малейшие попытки противодействия. Устраивают жуткие скандалы из-за плохой школьной оценки ребенка, порванной одежды, слабо подогретого супа (один из наших пациентов выплеснул в лицо жене тарелку горячих щей), сделанной без предварительного согласования покупки в магазине и т.п. Мелкую провинность они возводят в разряд «непозволительного ослушания», требующего немедленного и безжалостного наказания.
По мнению Ф. Минковски (1923), являющейся большим специалистом по описанию эпилептоидного характера, ему присуща «конденсированная, прилипчивая, прирастающая к окружающим предметам аффективность», долго не исчезающая и всегда запаздывающая. Эпилептоид отличается некоторой интеллектуальной замедленностью, сосредоточенностью на деталях в ущерб общим характеристикам, любит устойчивое, традиционное, консервативное (Гюбер- лин оценивал их как «ищущих постоянства»). «Вязкий эпилептоид» Ф. Минковской и «эксплозивный эпилептоид» Ремера объединяются явлениями брадипсихии, слабой и навязчивой аффективности, производящей впечатление неискренности, фальшивости.
Существенной особенностью эпилептоидного характера является склонность к эпизодически развивающимся расстройствам настроения — или спонтанно возникающих или же обусловленных реактивно, под влиянием неблагоприятных переживаний. Типична трехмерность такого эмоционального состояния: наличие злобности, тоски и страха. Продолжительность этих расстройств настроения недолгая (несколько часов или дней), однако, именно на них приходятся наиболее бурные и безрассудные вспышки необузданности и насильственных актов. Под влиянием алкоголя, который они обыкновенно переносят весьма плохо, конфликтность и драчливость усугубляются. В отдельных случаях имеет место развитие так называемого патологического опьянения.
Эпилептоиды — это, как правило, люди крайностей, с чрезмерно развитыми инстинктами и примитивными влечениями. Страстные и неудержимые, они не в чем не знают границ — ни в безумной страсти, ни в проявлениях «безоглядной любви». В качестве основной такой подгруппы импульсивных психопатов выступает чрезмерная сила влечений или слабая способность к их подавлению, они составляют рельефную когорту азартных игроков, безмотивных дромо- манов или беспробудных пьяниц (дипсоманов). Они рекрутируют обществу асоциальных и антисоциальных субъектов с весьма специфическими формами антиобщественного поведения — мошенников, воров, растратчиков, сексуальных извращенцев-маньяков.
В исследованиях последнего времени (Петрилович Н., 1966) подчеркивается необходимость реализации наследственной предрасположенности внешними обстоятельствами; патологические свойства возбудимых психопатов не остаются неизменными, иногда под влиянием повторных психогений возникают вторичные, факультативные черты характера. Так, нередко разрядка эмоционального напряжения достигается за счет демонстративного, утрированного выражения недовольства, ярости, «истерик», истерических депрессивных картин, наклонности к театральным позам и поступкам (в том числе демонстрации самоповреждений). В ряде случаев на почве якобы учиненной «социальной несправедливости» формируется сутяжно-паранойяльное развитие, а при наличии незначительного соматического неблагополучия личность переходит на путь стойкого ипохондрического реагирования. Однако во всех указанных случаях возбудимая (особенно эпилептоидная) личность в силу бедности психологических мотивов демонстрирует узкую направленность интересов, одностороннюю эгоистическую ценностную ориентацию и скудость притязаний. При всей стеничности, целеустремленности и упорстве характера социальная ценность и ролевые функции весьма ограничены, сопряжены с ригидным и шаблонным исполнением своих общественных обязанностей.
II. Личностные расстройства тормозимого круга. К ним отнесены астенические, психастенические и шизоидные личности. С патофизиологических позиций первую подгруппу следует рассматривать как патологический вариант слабого типа высшей нервной деятельности со склонностью к пассивному торможению. В основе психастенической психопатии помимо слабости нервных процессов обнаруживается патологическое преобладание второй сигнальной системы над первой и функций коры над подкоркой. Среди шизоидных личностей преобладает функционирование второй сигнальной системы над первой (при общей наклонности к пассивно-оборонительным реакциям). По своей этикосоциальной и клинической значимости этот тип личностных расстройств занимает важное место в длинном ряду характерологических девиаций. Так, в судебно-психиатрической практике он стоит на третьем месте, после возбудимых и истерических психопатий: пассивно-паразитические анэ- топаты (Карпмен), пассивно-зависимые и пассивно-агрес- сивные (Эвальд) личности, страдающие от внутреннего конфликта, обусловленного присущим им «моральным механизмам».
Астеническая психопатия охватывает круг личностей с патологическим складом характера, которые страдают от своей аномалии сами. Это люди с чувством собственной неполноценности, робкие, застенчивые, легко ранимые и уязвимые. Типична для них повышенная впечатлительность, болезненная восприимчивость грубости и нетактичности, доходящая до «мимозоподобности», наличие черт раздражительной слабости, постоянной внутренней напряженности, тревоги, мнительности, нерешительности. Особенно плохо чувствуют себя в новой, меняющейся обстановке, для них выглядит настоящим наказанием перспектива возможного важного общественного выступления, перед которым они не спят ночами, а наутро после мучительной бессонницы и бесплодных раздумий чувствуют себя крайне изнуренными, истощенными, «измочаленными». В специфических ситуациях, требующих ответственного испытания и эмоционального напряжения, они легко дают пассивно-оборонительную реакцию (наподобие так называемого экзаменационного ступора).
Общими качествами астенической психопатии является непереносимость сильных раздражителей с постоянным преобладанием тормозных явлений раздражительной слабости и психической незрелости. В отличие от других вариантов личностных расстройств представители данной группы склонны к глубоким, тонким, сложным душевным переживаниям, однако свои чувства проявляют во вне крайне осмотрительно и скупо, как бы стесняясь своих эмоций. Характерна тенденция к кумулированию и усложнению внутренней переработки чувств, весьма медленному и постепенному их изживанию. Весьма характерно сочетание чувства собственной непостоянности с болезненным самолюбием, высоким уровнем сензитивности и непереносимости даже незначительных стрессовых ситуаций, тревожным ожиданием каких-либо неприятностей. Наряду с этим они плохо переносят непосредственные физические и средовые раздражители, падают в обморок от вида крови, не выносят сколько-нибудь горячих диспутов и перепалок, до крайности травмируются от неприятных уличных происшествий и сцен, несчастных случаев, драк, скандалов. Толпа и шумные «тусовки» их чрезвычайно утомляют, они старательно ищут спасительной тишины и одиночества. Некоторые из них пытаются скрыть свою нерешительность и застенчивость под маской напускной развязности, однако редко выдерживают эту роль до конца. Пребывание в незнакомой среде развивает у них крайнюю робость, и даже неосторожность, считают, что окружающие следят за ними, насмехаются, говорят о них в оскорбительном тоне, намекают на их «ненужность и неорганизованность». Все это усугубляет их внешнюю тормозимость, неловкость, двигательную скованность, по любому поводу густо краснеют, заикаются, а затем при подходящих условиях ускользают из компании.
Малый запас природной активности и бодрости при столкновении с жизненными препятствиями оборачивается на практике преобладанием пониженного фона настроения, усилением мыслей о своей никчемности, «неприспособленности», бесцельности дальнейшей борьбы за прежние жизненные цели (сродни чувству «духовной демобилизации»). В подобных случаях нередко возникают суицидальные мысли и даже намерения, однако их реализация, как правило, откладывается из-за опасения «не довести дело до конца и остаться инвалидом на всю жизнь», а также боязни осуждения со стороны родных и сослуживцев, упреков в слабоволии.
Одним из объектов их постоянного беспокойства является собственное здоровье (физическое и душевное), педантично выискивают неприятные ощущения, тщательно соблюдают все предписания врача, старательно оберегают себя от излишних перегрузок. Отсюда склонность к навязчивым страхам (нозофобиям), поиску любых доказательств правоты своих опасений, использованию «защитных режимов» и скрупулезного поддержания «здорового образа жизни». Пациенты жалуются на болезненные ощущения в разных частях тела, функциональные нарушения со стороны сердца или желудочно-кишечного тракта (сердцебиения, колющие боли за грудиной, плохой аппетит, поносы, сменяющиеся запорами и т.п.), чувство тяжести в голове, позывы на мочеиспускание, половую слабость, создающие в своей совокупности картину «невроза органов».
П.Б. Ганнушкин описал личностный тип «конституциональных ипохондриков», с детских лет озабоченных состоянием своего здоровья и на этой основе создающих личностную «концепцию» преодоления якобы имеющегося соматического недуга («ипохондрия здоровья»). Такого рода «трудные больные» составляют предмет внимания многочисленных специалистов, что может послужить источником усугубляющейся ятрогении.
Астенические натуры обнаруживают непереносимость длительного физического и умственного напряжения. Обнаруживается своеобразная противоречивость между удачным началом выбранной работы и очень малым, незначительным итогом предпринятых усилий. Это является результатом быстрого падения работоспособности, частых перерывов в работе, поиска малейших возможностей отдыха, все это порождает в конечном счете чувство скуки, убежденности в никчемности проделанного труда. Нерегулярность, скачкообразность предпринятых усилий создают у окружающих впечатление о некоторой «лености» и безынициативности таких натур. Стимул со стороны близких людей имеет в жизни астенических личностей огромное значение, направляя и активизируя их деятельность.
Среди особенностей мыслительной деятельности обращает на себя внимание существенный разрыв между способностью к отвлеченной умственной работе и очевидной беспомощностью в решении конкретных задач практической жизни. Отмечается некоторая аморфность мышления, отсутствие конкретной проработки планируемых заданий, увлеченность абстрактными конструкциями. Поэтому в обыденной жизни такие субъекты поражают своим наивным суждением о простых вещах и проблемах, своеобразной не- критичностью в оценке происходящего. Недаром Е. Блей- лер указывал, что иногда подобные лица с формально высоким интеллектом ведут себя в обиходе как «тяжелые имбецилы».
Преобладание астенических нарушений в клинической картине тормозимых психопатий, по мнению Э. Кана (1928), вызвано ослаблением интенсивности влечений, слабостью «Я». Они пытаются обезопасить себя от травмирующего влияния непосредственного окружения амбитендентной установкой самоутверждения и достижения признания. Г. Биндер (1967) подчеркивает у них резкое ослабление побуждений с явно выраженной пассивностью, недостаточной энергией, вялостью. Н. Петрилович (1960) отмечает сходство астенических и «неуверенных в себе» психопатов в виде пониженного «порога возбудимости» в отношении психосоматических впечатлений, приводящих этих людей к «астенической установке в жизни».
В качестве компенсаторных образований у астенических личностей формируются новые характерологические качества в виде чрезмерной осторожности, сдержанности, тяготения к отработанным, проверенным образцам поведения. Среди других защитных механизмов можно обнаружить утрированную добросовестность, сознательное ограничение во многих духовных и материальных благах, сужение сферы интересов и привязанностей. Однако, несмотря на столь развитую способность к самоограничению, у них бывают, по меткому замечанию А.Ф. Лазурского «свои небольшие страстишки, скрашивающие их неприглядную, однообразную жизнь» (модель поведения по типу «синдрома Акакия Акакиевича Башмачкина»). Непритязательность и умение пользоваться «малым» делают этих людей часто довольно симпатичными, хотя вместе с тем и жалкими.
2. Психастенические личности. Ведущим признаком данной формы личностных расстройств является сочетание характерологических качеств астенического (тормозимого) спектра с чертами выраженной нерешительности, мнительности («тревожно-мнительный характер», по С.А. Суханову [1907]), склонности к повышенной рефлексии (анализу и самоанализу), образованию навязчивостей. Поведение таких натур отличается заметным преобладанием механизмов ригидности над пластичностью, флексибильностью, а интро- версия над экстраверсией, что создает отчетливое представление об отрыве от реального мира.
На врачебном приеме часто приходится слышать жалобы на мучительную застенчивость, неуверенность, нерешительность, панический страх публичных выступлений, неумение держаться в малознакомом и шумном коллективе. Им присущи пониженное чувство реальности, беспочвенные сомнения, переходящие в бесплодное мудрствование («умственную жвачку»), их нерешительность может достигать карикатурных размеров, когда каждая попытка выбора надолго затягивается и делается почти невозможной.
Заметное место в картине психастенической психопатии занимают навязчивые явления в виде фобий и обсессий (навязчивых состояний). Чаще всего они связываются с представлениями о собственной неполноценности и возможных унижениях. Как писал П.Б. Ганнушкин (1933), «непосредственное чувство малодоступно психастенику, и беззаботное веселье редко является его уделом». Навязчивые идеи наиболее часто представлены болезненными размышлениями, неуверенностью, стремлением проверять себя во всех мелочах повседневной жизни, самокопанием («самоедством»). Любое незнакомое, новое дело, всякая инициатива являются источником «мильонов терзаний, сомнений и колебаний, завершающихся попыткой «ухода от действительности». Бросается в глаза их постоянная склонность к самоанализу и размышлениям чисто отвлеченного характера. «Любить, мечтать, чувствовать, учиться и понимать — я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать», — говорил один психастеник. Будучи вообще довольно деликатными и чуткими, они, тем не менее, причиняют окружающим массу неприятностей бесконечными опасениями, запретами, неумением обходиться без посторонней помощи, докучливыми расспросами и обращениями за советами. Благоприятные жизненные ситуации, связанные с моральным поощрением пациента, оказывают благотворное, стимулирующее действие. Подобные субъекты легче сходятся с людьми, щадящими их человеческое достоинство и умело руководящими ими, при этом они охотно предпочитают быть на ролях «второй скрипки». Даже в условиях семьи их легко устраивает подчинение более решительной и волевой супруге. С годами иногда происходит видоизменение характерологического облика. На смену природной доброте, мягкости, ранимости и чувствительности приходят нарастающая сухость, формализм, торпид- ность в мышлении и поведении, упрямство и поразительная «упертость», выраженный эгоизм и эгоцентризм.
Эмоциональная окраска мировосприятия сопровождается весьма бедной «палитрой» чувств, своеобразным миросозерцанием, нередко находящимся в противоречии с нравственными устоями их жизни. По П.Б. Ганнушкину, им присущ «мир представлений о будущем еще в большей степени, чем мир непосредственных переживаний и воспоминаний». Они отступают не только перед действительной опасностью, но и существующей в их воображении. Всякое ожидание для таких субъектов становится невыносимо мучительным, поэтому, несмотря на обычную нерешительность, они бывают зачастую чрезмерно настойчивыми и нетерпеливыми. Однако даже в этих условиях проявляются стержневые качества их характера: это не люди дела, а мечтатели и фантазеры.
Навязчивые страхи (фобии), как правило, политематич- ны, однако сводятся в основном к опасениям за свое здоровье (нозофобия), в первую очередь, за работу сердца (кардиофобия), страху сойти с ума (алиенофобия), заболеть раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), а также боязни открытых пространств (агорафобия) или закрытых помещений (клаустрофобия) и др. Следует отметить, что термин «агорафобия» в последние годы употребляется в более широком смысле (боязнь толпы или невозможности сразу же вернуться в безопасное место, домой). Несмотря на то, что интенсивной тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это личностное расстройство является наиболее дезадаптирующим из всех фобий (доходящим до состояния «постельного невроза»). Наряду с подобными навязчивостями для клинической персонологии последнего времени весьма характерными становятся социальные фобии. Они чаще всего начинаются в подростковом периоде, сконцентрированы на страхе испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малой группе людей (в противоположность толпе), причем могут быть изолированными (допустим, страх публичных выступлений, встреч с противоположным полом, еды на людях и т.п.) или диффузными, включающими почти все социальные ситуации вне семейного окружения. Обычно они сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики (прогрессирующей до панических атак). Крайняя выраженность избегающего поведения может достичь степени полной социальной изоляции.
Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства могут стать основой формирования реакции на стресс и нарушения адаптации (риск их развития увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов, однако основную роль играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость). Клиническими проявлениями этих состояний могут быть: совокупность депрессивного настроения,тревоги, беспокойства; чувство неспособности справляться, планировать или оставаться в настоящей ситуации; снижение продуктивности в повседневных делах; диалектическая взаимосвязь между стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом. Иногда (особенно в подростковом возрасте) преобладающим расстройством становится нарушение поведения по типу реакции горя, приводящее к агрессивному или диссоциальному реагированию.
Повышенная самооценка некоторых психастенических натур используется ими зачастую для акцентирования своих альтруистических побуждений («прощаю все другим, но не прощаю себе»). По Э. Кречмеру, сенситивные психастеники — это обостренно чувствующие натуры, которые «особенно тихо и продолжительно перерабатывают жизненные впечатления в себе для того, чтобы они не становились заметными для окружающих». Преобладание компульсивных (от сотриЫит — принуждение) расстройств определяет тенденцию к многократному повторению определенных форм поведения. Эти натуры обостренно сознательны, исполнительны, с высокостилизованными и ритуальными манерами поведения. Компульсивную личность отличают высокая обсессивная захваченность, стремление к определенному («контрастному») действию, педантизм, болезненно обостренное желание быть ответственным, исполнительным, обязательным.
3. Шизоидные психопатии характеризуются весьма богатым сочетанием личностных качеств, наиболее значимыми из числа которых являются: аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, отсутствие внутреннего «единства и последовательности во всей сумме психики», причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения (Ганнушкин П.Б., 1933). Заметная отгороженность этих людей от непосредственного социального окружения создает им репутацию «патологически замкнутых»; направленность на собственный внутренний мир оттеняет своеобразную интравертированность их жизни, создавая впечатление «странности и чудаковатости», непонятности, непредсказуемости их поступков. Эрнст Кречмер (1924), который ввел в психиатрический обиход термин »шизоид», дал великолепное описание портрета данного характерологического типа: «многие шизоидные люди подобны лишенным украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца, однако, в сумерках их внутренних покоев справляются пиры». Тенденция к самоизоляции приводит к явному отрыву от реальности, сочетаясь с постепенным, но неизменным погружением в мир грез, необоснованных аутистических мечтаний и внутренних переживаний. Очевидное несогласие с очевидными фактами не смущает шизоида, и он без всякого смущения называет черное белым, если этого требуют его схемы. Для него типична фраза Гегеля, будто бы сказанная им в ответ на указание в несоответствии некоторых его теорий и концепций с действительностью: «Тем хуже для действительности».
Общей чертой моторики шизоидных натур является отсутствие естественности, эластичности, гармоничности, а сами движения и жесты производят впечатление своеобразия. Ходят, не сгибая колен, или же передвигаются, как бы подпрыгивая, волочат ноги при ходьбе и т.п. У некоторых лиц заметны неожиданные, но постоянные гримасы, стереотипные движения, доходящие до настоящих тиков. В речи обращает на себя внимание несоответствие между интонацией и сопровождающей ее мимикой и жестами. В разговоре у одних преобладают витиеватость, напыщенность, изысканность и патетичность монолога, у других — невыразительность, монотонность, стереотипность, отсутствие модуляций. Налицо отсутствие «аффективного резонанса» к чужим переживаниям, малейшей эмпатии и сострадания. У «мимозоподобных» гиперэстетиков чувствительность соединена с известной отчужденностью от людей, а в эмоциональной отчужденности холодных анестетиков почти всегда просматривается некоторый налет ранимости и раздражительности.
Выраженность замкнутости шизоидов определяется степенью осознания своей «неполноценности», как следствие присущей им тормозимости, зависящей от низкого предела работоспособности корковых клеток и слабости раздражительного процесса (А.Ф. Гоцирадзе). Необщительность и склонность к уединению носят явно парадоксальный характер. Нежные чувства, искание «вечной дружбы» граничат с причудливой обидчивостью, гневливостью, подозрительностью. Дремучий эгоизм может достигать степени «моральной тупости», когда к окружающим предъявляются чрезмерные, необоснованные требования (безотносительно к возможности их исполнения).
Многие клиницисты отмечают у шизоидов парадоксальное течение мыслительных процессов; это поразительная власть формул и схем над всей умственной деятельностью (отсюда склонность к неизменным конструкциям, основанным на «игре» слов и отвлеченных понятий); склонность к символике, «кривой логике» высказываний. П.Б. Ганнушкин называет их резонерами «в худшем смысле этого слова»; благодаря отсутствию логического чутья и понимания несоответствия вопиющих противоречий, элементарных логических ошибок, они не встречают отзвуков и резонанса у своих собеседников. Отмечаются непоследовательность и недостаточность связи между отдельными импульсами (отсюда проистекают эксцентричность, чудаковатость, нелепость отдельных выходок). «Артистическая» сдержанность, чопорность и сухость нередко служат поводом к отстраненности, дистанцированию от случайных контактов (как психологически оправданная попытка избежать ненужных переживаний).
Компенсаторное значение приобретает мечтательность шизоидов, что позволило П.Б. Ганнушкину (1933) выделить подгруппу мечтателей. Это тонко чувствующие, легко ранимые субъекты, со слабой волей, плохо переносящие грубое прикосновение жизни, что подводит их к погружению в свои неисполнимые мечты. Вялые, «ленивые», бездеятельные натуры, они с отвращением выполняют унылые служебные обязанности, чтобы затем с упоением заниматься фантазированием и грезами, главное содержание которых — исполнение потаенных желаний (о богатстве, почестях, славе, подвигах, любовных наслаждениях и пр.).
Истерические характеры. В основе истерического патохарактерологического облика обнаруживают устойчивое преобладание подкорковой деятельности над корой, первой сигнальной системы над второй. И.П. Павлов (1955) находил при истерии «типичный случай войны эмоций и жизненных впечатлений». Этот феномен приобретает очевидность и устойчивость за счет того, что «аффекты становятся необычайно сильными, чрезмерно динамичными и оказывают болезненно повышенное внимание на двигательную, чувствительную и сенсорную сферы». Э. Крепелин (1913) определял истерию как утрированную форму выражения эмоций: для истерика, говоря словами Фауста, «лишь чувства — все, названье — звук и дым». В вопросе о патогенезе «истерической болезни» (в нашем понимании) удается выделить две полярные точки зрения: взгляд на исключительно конституциональную обусловленность патологии (Кге1зсЬтег Е., 1923, 1946; Ьут^Ьег^ Ь., 1957; 51а1ег Е., 1965; Мйзиёа Н., 1967), с одной стороны, и на решающее значение социальных факторов— с другой фе1дас1о Н., 1952; То11е К., 1969; Сиге 5., 1975). Согласно мнению Э. Кречмера, истерия есть последствие борьбы автоматических механизмов с осознаваемыми, кортикальными. В картине истерического личностного реагирования проявляется тенденция «воли к болезни» (К. Бонгеффер), «дефект в сознании здоровья».
Есть две парадигмы в учении об истерической личности: французы видят в ее облике яркие, демонстративные признаки с акцентом на роли воображения («истерия — это не воображаемая болезнь, а болезнь воображения») и детскости реагирования (истерики — это «дети на всю жизнь»). В немецкой литературе преобладает описание сдержанных картин реагирования, без бурных проявлений, но с наличием массы функциональных неврологических симптомов. В отечественной психиатрии имеется точка зрения, как бы примиряющая обе позиции: «истерические механизмы всегда реализуются личностью с ее системой взглядов, мотивов и целей» (В.Н. Мясищев). По мнению Е.К. Сеппа (1940), «общественные отношения являются последней инстанцией, формирующей истерию».
Переходя к клиническому описанию «истерического характера», укажем на многократные предпринимавшиеся попытки упразднения этого термина. Еще в 1910 году П. Гар- тенберг назвал истерию «большой иллюзией в медицине», а А. Пэунеску-Подяну (1974) — «понятием-миражом», не имеющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза». Р. Кенделл (1987) использует этот термин в широком смысле — для обозначения конверсионной истерии, массовой и тревожной истерии, соматизированных расстройств (синдром Брике).
В американской классификации психических нарушений имеется соответствующая рубрика «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные и соматизированные нарушения. В МКБ—10 истерические (диссоциативные) состояния включены в рубрику Р4, а «истерическое расстройство личности» — в рубрику Р60.4. Однако в целом прежняя стройная картина истерии на наших глазах постепенно размывается, как бы растворяется в безбрежном море сходных состояний. Эта тенденция устранения привычного термина «истерия» была категорически пресечена еще П.Б. Ганнушкиным (1933), который отмечал, что это понятие «прочно завоевало себе право гражданства не только в психиатрической, но и в общемедицинской литературе». Об этом же писал Л.В. Блуменау (1926): «Нет уголка в медицине, где бы истерия не заявляла о своем существовании».
«Прорыв» в область новых знаний по истерической патохарактерологии становится возможным на путях ее клини- ко-динамического изучения (сошлемся на наши прежние исследования в этом направлении)[50].
Типологическое изучение истерической психопатии к моменту ее окончательного формирования позволяет выделить (Семке В.Я., 1980, 1988) два ряда симптомов, один из которых как бы характеризует данную форму психопатии и составляет облигатный симптомокомплекс, второй — представлен личностными радикалами, являющимися для нее дополнительным, необязательным (факультативный симптомокомплекс). Применение нами статистического анализа, ориентируясь на полученные О.В. Кербиковым и В.Я. Гин- дикиным (1962) данные в отношении других групп психопатий, позволяет отнести к облигатному истерическому симп- томокомплексу сочетание следующих личностных качеств: живость воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии; чрезмерная впечатлительность и эмоциональная раздражительность; выраженные вегетативные и вазомоторные реакции; неуемное стремление быть в центре внимания окружающих; эгоизм и эгоцентризм; повышенная внушаемость и самовнушаемость; склонность к колебаниям настроения; «художественный тип мышления»; преобладание низших чувств над высшими; определенная бесплановость воли[51]. Остальные полиморфные психопатические черты относятся к числу факультативных: возбудимость, конфликтность (чаще в кругу семьи, реже — на производстве), позерство, паранойяльная настроенность и др. Остановимся на данных семиологического анализа отдельных наиболее ярких патохарактерологических качеств, составляющих своеобразие истерической личности.
а) Живое воображение с наклонностью к визуализации представлений, когда «некоторые мысленные образы настолько ярки, что превращаются в ощущения» (П.Б. Ганнушкин), составляет важное свойство истерической личности. При неспособности «держать в узде свое воображение, обнаруживаются разные варианты почти насильственно возникающей тяги к фантазированию и псевдологии» (описанные выше типы Мюнхгаузена, Манилова, Хлестакова). Наклонность к фантазированию в определенной степени является компенсаторной чертой, позволяющей индивиду поддерживать слабые надежды, уйти от унылого существования, серой будничной жизни, дефицита ярких впечатлений, удовлетворить жажду величественного и прекрасного. Закрепление этой тенденции «жить в мечтах» отражает все нарастающую слабость воли, ее «бесплановость».
б) Патологическая аффективность, ее необычайная лабильность составляет центральный симптом истерии. Она определяется стремлением немедленно снять эмоциональное напряжение (отсюда развитая эмотивность, экспрессия чувств, необдуманность реагирования). Дисгармоническое развитие аффекта дает пышную гамму эмоциональных проявлений в виде слезливости, капризности, обидчивости, мелочной ворчливости, требовательности, претенциозности. Они носят на себе отпечаток искусственности, наигранности (восторженная влюбленность или отвращение, безутешное отчаяние).
в) Чрезмерная внушаемость и самовнушаемость, отчетливая наклонность к подражанию носят односторонний и избирательный характер (по отношению к тому, что соответствует их потребности во внимании), сопровождаясь подкупающей детскостью, устойчивостью, непосредственностью реагирования. Объективный критерий постепенно утрачивается, реальный мир приобретает причудливые, искаженные очертания. Способность истерической личности к подражательному акту довольно быстро превращается в ритуал, который формирует истерические «маски» болезни.
г) Эгоизм и эгоцентризм представляют личностные качества, сформированные по преимуществу за счет неблагополучных микро- социальных воздействий, в первую очередь, дефектов воспитания. Затруднения в интерперсональных отношениях начинаются в детские годы («домашние психопаты»), затем переходят на школьный период, достигая апогея к моменту выхода в самостоятельную жизнь. «Кумиры семьи» не выказывают глубокой эмоциональной привязанности («любят себя в других»), проявляя в супружеской жизни капризность, требовательность, склонность к упрекам в черствости и невнимательности. При наличии наклонности эгоистически разрешать жизненные проблемы социальное побуждение «я хочу», сталкиваясь с уменьшенными конституциональными возможностями, оборачивается на практике псевдокомпенсаторными образованиями по типу «казаться больше, чем есть на самом деле» (К. Ясперс).
д) «Художественный тип мышления» проявляется значительной образностью, конкретностью, незрелостью суждений, их субъективизмом и «эмансипацией от фактов» (П.Б. Ганнушкин). Формальное в умозаключениях истерической личности превалирует над внутренним содержанием (по Н. Петри- ловичу [1960], «для нее меньше значит, что она говорит, чем как она говорит»). Наблюдается непостоянство оценок объективной действительности, противоречивость высказываний и поступков. Гордый и высокомерный, он подчас «готов на всевозможные унижения»; неустойчивый и упрямый — в иных условиях подчиняется чему угодно; бессильный и слабый — проявляет энергию при достижении эгоистических целей.
е) «Бесплановость воли» (термин Э. Крепелина) определяет чрезвычайно противоречивую линию поведения истерической личности. По клиническим особенностям взаимодействия с окружающей средой нами выделено два варианта типологического склада — экспрессивный и импрессивный.
Экспрессивное истерическое расстройство личности проявляется бурно демонстрируемой инициативностью, предприимчивостью, способностью извлекать максимальную пользу из своей претенциозности, «обольстительности», подчеркнуто манипулятивного поведения. Во внешнем облике характерны театральность, некоторая ходульность, напыщенность, утрированное выражение чувств («любви или отвращения»), стремление к произнесению «зажигательных речей» и страстных призывов, тяга к позерству, самопоказу и самовосхвалению. Они способны совершать акты подлинного самопожертвования, если будут убеждены в том, что ими гордятся, любуются, «восторгаются» или стремятся к подражанию. Каждый поступок, каждое движение рассчитано на внешний эффект (в том числе и стремления к самопов- реждению, вызывание картин «загадочных» болезней и симптомов). Ухудшение социального статуса и напряженные межличностные отношения чреваты формированием декомпенсаций (по механизму «психопатического цикла»): повышенная готовность к аффективным и двигательным разрядам («бурным истерикам»), депрессивным переживаниям с демонстрацией суицидальных намерений.
Импрессивное истерическое расстройство по параметру своей поведенческой реактивности является антиподом предыдущего типа личности. Как правило, это люди с внешне преподносимой робостью, ранимостью, демонстрацией подавленности, угнетенности и безнадежности своего состояния. Для импрессивного реагирования свойственна избыточная впечатлительность, мечтательность, легкая подверженность к переоценке жизненных трудностей. В отличие от предыдущего варианта импрессивная форма реагирования развивается при действии подострых и хронических психогений, имеет ползучее и медленное начало и постепенную обратную динамику с тенденцией к волнообразному ухудшению.
Становление истерического синдрома следует оценивать в единстве эмоциональных и интеллектуальных процессов: эмоции определяют его появление (психогенез) и длительность протекания («фиксация отдельных симптомов за счет кумуляции аффектогенных мотивов»), а уровень мыслительной деятельности — его формообразование. Интеллектуальная недостаточность истерика (на фоне психофизического инфантилизма) проявляется в детскости, непосредственности суждений и решений («патологический апрагматизм» по Н. Петриловичу), наклонности к мистицизиму, иррационализму, тяге к суевериям, спиритизму, верованию в экстрасенсорные «чудесные исцеления» и существование нетрадиционной биоэнергии, домовых, барабашек (так называемое «магическое мышление»). Особенностями данного подтипа аутистического мышления (Блейлер Е., 1927) являются: массовый характер распространения в периоды сложных социально-экономических катаклизмов, снижение материального и духовного уровня жизни населения.
Оценка типологической структуры истерической личности возможна на основе ряда осевых патогенетических и клинико-динамических параметров состояния. В «Шкале» истерических характерологических качеств (с точки зрения мультифакториальной модели исследования) представлена фенотипическая вариабельность клинических проявлений — от малодифференцированных к стойким конституциональным формам патологии. Чем больше генетический вклад, тем ярче патохарактерологические отклонения индивида. При этом факторы социальной среды играют роль механизма, непосредственно вызывающего истерическое реагирование, в то время как форма этого реагирования определяется генотипом.
При «чисто истерическом» типе истерической психопатии (расположенном на верхнем полюсе «Шкалы истерических расстройств») решающую роль играют конституцио- нально-генетические моменты (в первую очередь, наследственная предуготованность — своего рода «истерический ген»), психофизический инфантилизм, тесная связь с возрастными кризами. При сочетанном типе истерической патохарактерологии (в средней, промежуточной части шкалы) имеет место значительная выраженность факультативного симптомокомплекса, иногда перекрывающего на отдельных этапах динамики собственно истерические радикалы и делающего клиническую картину ухудшения состояния «двойственной», коморбидной. При «мозаичном» типе (нижний полюс истерического спектра шкалы) наблюдается примерно в одинаковой пропорции каждый из трех видов патогенного воздействия. В целом на современном этапе наших знаний речь идет о необходимости выявления структуры и определения функций изучаемого объекта, о конструировании концепции их взаимозависимости (РгеуЬег^ег Н., 1996).
Паранойяльная личностная патология. Данная форма патохарактерологических нарушений в известной мере может рассматриваться как связующее звено между личностными расстройствами в области пограничной, «малой» психиатрии и деформациями личности при развернутых психозах. В пользу такого вывода говорят крайняя выраженность и стойкость девиаций характера, высокая степень социальной дезадаптированности индивида, сниженная критическая оценка своего субъективного статуса, слабая податливость корригирующим средовым и медико-психологи- ческим воздействиям, склонность к негативной личностной динамике, приводящей к развернутым и стойким патологическим развитиям. Во всяком случае, этот раздел клинической персонологии тесно соприкасается с одним из важнейших вопросов современной психопатологии — проблемой паранойи[52].
Ее нозологическая принадлежность рассматривается в трех направлениях: во-первых, в рамках концепции самостоятельности (КгаереНп Е., 1912; Ма^аго Р., 1981; Кепд- 1ег К., 1984); во-вторых, в пределах отнесения ее к шизофрении (Шмаонова Л.М., 1968; В1еи1ег Е., 1911; Аз1гир С., 1969); в-третьих, в рамках патологических развитий, т.е. динамики паранойяльной психопатии (Кге^зсЬшег Е., 1930; Ко^'азЫ 1960; Втдег Н., 1967).
В основе паранойяльной (греч. рагагкиа — безумие) психопатии лежат патофизиологические механизмы чрезмерной инертности основных нервных процессов и готовность к образованию очагов застойного возбуждения («патодинамических структур»), прежде всего во второй сигнальной системе. Одной из характерных особенностей данной группы личностных расстройств является наклонность к сверх- ценным образованиям. П.Б. Ганнушкин (1914, 1933) различал паранойяльное симптомообразование у психопатических личностей (параноическое развитие) и в рамках процессуальной (эндогенной) патологии. В МКБ—10 параноидное расстройство личности (Р60.0) рассматривается в кластере специфических личностных отклонений, представляющих собой тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума с выраженной социальной дезинтеграцией.
П.Б. Ганнушкин (1933) выделяет группу «параноиков» прежде всего в силу историко-клинических соображений. Эта личностная патология часто оказывается той преморбидной почвой, на которой развивается паранойя — «заболевание, далекое от границ нормальной жизни». Наиболее характерным свойством этих натур следует признать облегченную способность к формированию так называемых сверх- ценных идей. По мнению В.Я. Гиндикина и В.А. Гурьевой (1999), этот синдром относится к нозологически нейтральным расстройствам личностного регистра, имеет отчетливую возрастную окраску, нередко сопряжен с общественно опасными действиями. Для сверхценных идей (термин введен в 1892 году С. ^егшске) свойственна аффективная насыщенность выражаемых суждений, занимающих непомерно большое место в сознании человека и в силу своей стойкости, фиксированности медленно поддающихся разубеждению. Отправной точкой для их формирования служит та или иная идея, глубоко затрагивающая личность, и в силу развития по механизму «снежного кома» достигающая апогея, когда с трудом подвергается коррекции (занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми идеями).
Исходной позицией к появлению сверхценной идеи служит объективно малозначимый факт, который в силу отчетливой дисгармоничности психики субъекта превращается в крайне важную и значимую, за которую ведется упорная (иногда весьма изматывающая) борьба. Тесная зависимость от исходного аффективного напряжения, внешняя «понятность» и объяснимость, связь с реактивными моментами, отсутствие дополнительных психопатологических признаков делают данные феномены весьма затруднительными для дифференциации от нормальных психологических явлений.
Существование сверхценных идей в человеческой психике опирается на определенное конституциональное предрасположение и психотравмирующее микросоциальное воздействие. Психологическая логичность и связанность внешних реальных событий черпает свою силу в своеобразии личности, имеющей способность к гиперболизации происходящего в ее жизни.
В качестве аргумента приведем пространную, но очень интересную точку зрения на данную тему, высказанную
Н.В. Гоголем4. «Много свершалось в мире заблуждений, которых бы, казалось, теперь не сделал и ребенок. Какие искривленные, глухие, узкие, непроходимые, заносящие далеко в сторону дороги избирало человечество, стремясь достичь вечной истины, тогда как перед ним весь был открыт прямой путь, подобно пути, ведущему к великолепной храмине, назначенной царю в чертоги! Всех других путей роскошнее он, озаренный солнцем и освещенный всю ночь огнями, но мимо его в глухой темноте текли люди. И сколько раз уже, наведенные нисходящим с неба смыслом, они и тут умели среди бела дня попасть вновь в непроходимые захолустья, умели напустить вновь слепой туман друг другу в очи и, влачась вслед за болотными огнями, умели-таки добраться до пропасти, чтобы потом с ужасом спросить друг друга: где выход, где дорога?» Обратим внимание на глобальный, общечеловеческий характер «заблуждений», легко вступающих в подходящих условиях «слепого тумана» на извилистый путь оценки происходящего, когда в силу «кривой логики» суждений мышление и восприятие происходящего приобретают явно болезненный характер.
Естественно, наиболее часто сверхценные идеи формируются у паранойяльных личностей (на почве так называемой «гипопаранойяльной конституции» К. Клейста), однако иногда возникают на гетерогенной основе (у истерических, психастенических, возбудимых, эпилептоидных психопатов), в ходе неблагоприятной динамики. Их клиническое содержание весьма многообразно: речь идет об идеях социальной несправедливости и общественного реформаторства (сутяги, кверулянты), переживании соматического неблагополучия (конституциональные ипохондрики), увлеченности техническими проблемами или рецептами борьбы с человеческими недугами (патологические изобретатели и реформаторы), подозрениях о неверности супруга (патологические ревнивцы), религиозном фанатизме и многом другом. Склонность к сверхценным образованиям часто проходит через всю жизнь, чему способствует определенный личностный склад (ригидность, застреваемость, узость интересов, стеничность, переоценка своих возможностей и сил). Особая подверженность к становлению сверхценных комплексов отмечена в подростковом периоде (сверхценное фантазирование, привязанности и увлечения, стремление к самоутверждению, переживание физической ущербности, идеи «чужих родителей» и др.) и в инволюционном возрасте (по типу «инволюционной паранойи»). Э. Крепелин (1912, 1915), выделивший вначале паранойю как самостоятельную нозологическую единицу, в последующем сузил ее рамки, выделив психогенное кверулянтское бредообразование.
Некоторые клиницисты склонны к выделению «паранойи борьбы» (по типу фанатичной активности в защите мнимо попираемых прав), «паранойи желания» (для обозначения эротоманической охваченности, убежденности в скором помиловании), «паранойи совести» (с идеями виновности, самообвинения у депрессивных больных), «экспансивной паранойи» (в остром периоде которой преобладают мега- ломанические идеи величия, изобретательства, религиозного содержания).
Основными чертами людей с паранойяльной психопатией, по П.Б. Ганнушкину, являются: большой эгоизм, постоянное самодовольство, чрезмерное самомнение, узость и односторонность интересов. Свои отношения с другими членами коллектива они строят с учетом их согласия (или несогласия) со своими предложениями и планами. Кто не согласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в лучшем случае просто глупец, в худшем — заклятый враг. Любая сфера деятельности (наука, искусство, политика) имеет для него смысл лишь в контексте его непосредственного участия в том или ином проекте. Даже мелкий вопрос, при условии его конкретной заинтересованности, может приобрести в его глазах «глобальный характер». Они крайне упорны в отстаивании выбранной позиции, оказываются решительными, «идейными борцами» за дело, которое их интересует. Недостаток в критической способности также носит односторонний оттенок. Об этом писал психиатр В.Ф. Чиж: «Обо всем, что не относится до его личности, параноик может судить правильно, но не может иметь правильных суждений о собственной личности в ее отношении к другим людям; все то, что не имеет непосредственного отношения к его личности, им усваивается и обсуждается правильно; все то, что затрагивает его отношение к людям, понимается не только ложно, но и в определенном смысле». В целом же их мышление незрелое, неглубокое, «по целому ряду особенностей приближается к детскому». Оно не только субъективно, но и чрезмерно окрашено в соответствующие аффективные тона (вызывает восторг и одобрение только тем, что нравится их натуре). Другую особенность мышления составляет выраженная наклонность к резонерству; речь идет о своеобразной мыслительной конструкции, в основе которой лежит односторонняя идея, доведенная до гигантского гротеска (не сочетающаяся с указаниями на ее несообразности). Она содержит в своих истоках конкретную ошибку суждения, не понимаемую самим субъектом в силу ослеп- ленности аффектом или же слабости критического отношения.
Крайний эгоцентризм и переоценка своих возможностей подводит паранойяльную личность к жестокому и неизбежному столкновению с окружающими, не оставляя шансов на компромисс или примирение. Это, в свою очередь, накаляет социальную обстановку; неуживчивые и агрессивные, такие натуры получают даже некоторую удовлетворенность атмосферой борьбы, дрязг, затяжных конфликтов (чувствуя себя в ней, «как рыба в воде»). На этой основе создается любопытная ситуация «преследуемого — преследователя». Обороняясь, они сами переходят в нападение, в ответ на воображаемые обиды причиняют своим «обидчикам» тяжкие оскорбления, готовы идти «по трупам». На протяжении жизни они зарабатывают целый сонм врагов — настоящих и мнимых, в извечной борьбе с которыми они получают моральное удовлетворение. Страсть отмщения нередко составляет весь смысл их жизненных устремлений; «параноик считает необходимым долгом своей совести мстить; он злопамятен, не прощает, не забывает ни одной мелочи» (П.Б. Ганнушкин).
Сутяги и кверулянты составляют основной костяк борцов за мнимую социальную несправедливость. Встав на этот путь, они ни на шаг не отступают от попыток наказать своих обидчиков. Отсюда проистекают бесконечные жалобы к «власть имущим», обличительные петиции и обращения «вмешаться и наказать» своих обидчиков (вариант упорного кверулян- ства, в которое вовлекаются, как круги по воде, все лица из ближайшего окружения). Другой разновидностью их поведения является их обращение в судебные инстанции (отсюда и понятие «сутяги»); мотивом может служить тот или иной кухонный конфликт (например, поставленный соседями по коммуналке кухонный шкаф в коридоре, который причиняет психопату «крайние неудобства»), невольно причиненный ущерб (материальный, реже — моральный), пропажа мелких вещей и т.п. Благодаря своему поразительному упорству, сте- ничности, волевой мобилизации они могут добиться победы в, казалось бы, безнадежном деле, что, естественно, их окрыляет и подвигает на новые поиски несправедливости», «ущемления прав». Особого ожесточения сутяжничество достигает при столкновении интересов двух одинаковых по своей личностной типологии субъектов (ход такой изматывающей борьбы очень живописно отразил Н.В. Гоголь в «Повести о том, как поссорился Иван Иванович с Иваном Никифоровичем»). Даже потерпев частичное поражение на конкретном этапе своей «борьбы», психопат не отчаивается, проявляет поразительную находчивость, с новой силой вербует себе сторонников, убеждает всех в правоте предпринятых действий, бескорыстности и справедливости своих установок. В определенной мере из своих неудач он черпает новые стимулы и уверенность в достижении правоты. Иногда такого рода сверх- ценное устремление начинает приобретать совершенно некор- ригируемый характер, а идеи достигают бредоподобного уровня (без критического отношения к ним).
Проведенное нами многолетнее клинико-катамнестичес- кое обследование лиц данной подгруппы паранойяльной пси
хопатии показало, что сутяжные проявления в зрелом возрасте несколько умерялись. Это благоприятствовало хорошей адаптации к среде (выполняли работу по основной специальности, а выраженная стеничность помогала завершить микросоциальные конфликты в свою пользу), чему способствовало положительное воздействие со стороны других членов семьи, смягчавших их непомерные притязания. В инволюционном периоде личность как бы «сенсибилизировалась» к паранойяльному реагированию, усиливались кверу- лянтские тенденции, «правдоискательство» и конфликтность, приводившие к длительным и изнуряющим тяжбам (паранойяльные реакции и развития). Привнесенный старческим возрастом налет ущербности еще более обострял сутяжнические и кверулянтские тенденции психопатов. Болезненные проявления становились крайне монотонными, однообразными, преобладала повышенная забота о собственном благополучии, не покидало чувство тревожности, неуверенности, беспокойства, появлялись сутяжные притязания по типу рентных установок (в рамках ипохондрического развития личности).
Патологические изобретатели и реформаторы отличаются большей альтруистической направленностью своего сверхценного увлечения. Речь идет об упорном воплощении в жизнь какого-то технически не решаемого проекта (изготовление «вечного двигателя», создание «эликсира молодости») или же приготовлении «чудодейственного лекарства» (как правило, пригодного от множества различных по своей этиологии страданий: чаще всего от трудно излечимых болезней в виде рака, шизофрении, тяжелых физических уродств). Для осуществления такого рода замыслов у паранойяльной личности не хватает должного образования и навыков, однако, такие личностные предпосылки как неистребимая жажда принести «пользу человечеству», старательность, настойчивость в претворении своих намерений в жизнь позволяют достичь известных успехов на выбранном «поприще». Получив косвенное одобрение у специалистов и «известных светил», они в еще большей степени воодушевляются достигнутым, жертвуют всем своим материальным благополучием во имя воплощения в жизнь своего проекта.
Отличаясь от других вариантов параноических личностей своим «альтруизмом», данные лица в целом имели множество общих качеств: выраженное упрямство, педантизм, непреклонность и целеустремленность, переоценка своих способностей в сочетании с недоверчивостью и подозрительностью, эгоизм и эгоцентризм, склонность к застреванию, резонерство и паралогичность. Так, по характеристике дочери, пациентка М., 73 лет, «всю жизнь находилась в плену противоречий», никогда не могла делать прямых логических выводов, а иллюстрировала собой «извечное противостояние» очевидному. На первых этапах практическая деятельность не носила характер патологической продукции, причем нередко на протяжении жизни неоднократно менялись содержание и объект деятельности. Эпизодически появлявшиеся ухудшения взаимоотношений с окружающими были обусловлены затруднением в реализации своих планов и изобретений. Иногда имели место конфликты с администрацией, однако сутяжничество носило побочный и временный характер. Практическая приспособляемость в зрелом возрасте у паранойяльных психопатов данной подгруппы остается достаточно высокой.
В период инволюции прежние сверхценные идеи изобретательства и переустройства постепенно перерастают в обширные бредоподобные построения. Теряются контроль и корригирование со стороны близких, чему способствует усиливающееся гипертрофированное самомнение индивидов. Именно на этот возрастной отрезок приходится сутяжное развитие личности, с некритичным отстаиванием своих позиций (по типу «не хлебом единым жив человек»), неприкрытой жесткой борьбой за реализацию своих проектов и притязаний. Характерно не совсем адекватное создающейся ситуации эмоциональное состояние: беспечное экзальтированное настроение, благодушие, убежденность в скором благополучном завершении своих исканий, которые оцениваются субъектом крайне высоко («основополагающие», «революционные», «пионерские» и т.п.). Течение такой декомпенсации обычно длительное, лишь с годами на фоне прогрессирующего сосудистого процесса постепенно происходит дезорганизация ранее «стройных» идей, теряются их последовательность и гибкость.
Паранойяльные ипохондрики основной жизненной целью считают утрированную заботу о своем здоровье, выискивание малейших отклонений в функционировании внутренних органов, тщательное соблюдение системы оздоровительных процедур («закаливание», «бег трусцой», причудливые диеты и т.п.). Знаменитый Мольер, едко высмеивавший медицину своего времени, дал рельефный портрет такого «мнимого больного», сделав его известным во всем мире типом патологической личности. Она «вырастает» на основе астенической конституции с ее частыми соматическими и вегетативными дисфункциями. Малейшее отклонение в работе внутренних органов вызывает серьезную заботу, настороженность, опасение в развитии «неизлечимой болезни», требование «всестороннего обследования» и неотложного лечения. Подобная позиция подогревается специфической реакцией на любую соматическую погрешность; возникает убеждение, что «врачи не так лечат», скрывают от него «всю правду», проявляют «преступную небрежность». В ряде случаев это приводит к уверенности, что болезнь вызвана чьим-то «злым умыслом». Отсюда крайняя осторожность в приеме назначенных процедур или препаратов, поиск и требование наказания «злоумышленников». Мысль о тяжелой болезни полностью овладевает ипохондриком, определяя стиль и образ жизни: постоянное консультирование, отслеживание уклонений в физиологических отправлениях, скитания по поликлиникам и экстрасенсам, неизбывная маска «трудного, тяжелого больного». На отдаленных этапах личностной динамики (в инволюционном возрасте) формируется стойкий паранойяльно-ипохондрический синдром с отчетливой сутяжной деятельностью (состояние, близкое к «кверулянтной форме паранойи» — Р22.8). Для него свойственна малая обратимость возникшей симптоматики, как бы подтверждающая известный постулат К. Ясперса: «болезнь проходит, развитие никогда».
Патологические ревнивцы принадлежат к наиболее яркой, колоритной подгруппе паранойяльных психопатов, привлекающих внимание своей бурной эмоциональностью, одержимостью в отстаивании своих роковых страстей, убежденностью в «неверности» и измене самого близкого человека (одно из признанных названий этого состояния — «синдром Отелло»). Многие исследователи утверждают, что ревность составляет характерологическое качество, общее у нас с животными, однако у человека феномен обнаруживает такую изменчивость и подверженность социальным и культуральным влияниям, что всякие поспешные аналогии сразу же отпадают. Будем иметь в виду, что у паранойяльных личностей с их повышенной эгоистичностью и подозрительностью неоправданная ревнивость находит свою благодатную «почву». Основываясь на случайных, но реально существующих событиях, мысли о возможной измене супруги (супруга) становятся преобладающими и доминирующими, подавляя все остальные переживания. Медленно, но неуклонно развивается болезненная линия поведения: оскорбительные слежки, контрольные проверки у судебных медиков «изъятого» нижнего белья с попыткой обнаружения «следов прелюбодеяния», бесконечные допросы по вечерам и в ночное время, угрозы физической расправы, требования «признания вины» и обязательного раскаяния. Выбранная позиция «изобличения неверности» делает супружескую жизнь тягостной и невыносимой.
Иногда в своих стремлениях разоблачить жену в неверности ревнивец прибегает к изощренным приемам. Один наш пациент посыпал на ночь пол песком, чтобы потом после пробуждения «выискать следы мужской обуви». Другой, уже пожилой человек, заворачивал жену перед сном в простынь и зашивал ее: если утром швы оказывались распоротыми, это свидетельствовало, по его мнению, о преступной связи жены с соседом, который ночью «навещал» их. Некоторые ревнивцы в ходе детального выявления факта измены все более распаляются, испытывая мучительно-сладострастное чувство удовлетворения (так называемый садомазохистский комплекс).
Для феномена болезненной ревнивости также характерна тесная связь ее динамики с возрастными изменениями (Семке В.Я., 1964,1965). В периоде полового увядания обостряются прежние компенсированные (и даже латентные) черты и обнажается «паранойяльное ядро» личности: нарастают недоверчивость, мнительность, аффективная неустойчивость, взрывчатость, подавленное настроение с оттенком озлобленности и агрессивности. На этом фоне оживают прежние ревнивые подозрения и представления, имеющие наклонность к прогрессированию и расширению. Формируясь постепенно, идеи ревности по своей клинической структуре на первом этапе развития представлены сверхценными и бредоподобными образованиями. На передний план выдвигаются накапливаемые исподволь смутные догадки, «отдельные намеки», предубежденная оценка сексуального партнера, воспоминания и события прошлого, истолковываемые в новом свете. Возрастают «кривая логика» мышления, настороженность и подозрительность, убежденность в реальной измене, чрезмерная активность в попытках уличить супруга «в измене». В силу нарастающих личностных расстройств и усиления сексуальных притязаний (при все большем ослаблении потенции) взаимоотношения в семье неуклонно ухудшаются и приводят к длительно существующей конфликтной ситуации.
Применение клинико-динамического метода в сочетании с тестовыми обследованиями облегчает дифференциацию идей сверхценной и нормальной (физиологической) ревности. Достоверным признаком такого разграничения считается более глубокое влияние феномена ревности на аномальные устои личности (Терентьев Е.И., 1991). При нормальной ревности внимание не имеет столь явной «сексуальной» направленности (как при сверхценных идеях ревности); эмоции характеризуются относительным многообразием, в котором проявляются индивидуальные особенности личности: ревность постепенно изживает себя, ситуация разрешается, сам факт измены теряет актуальность. При сверхценных идеях ревности считается необязательным чувство любви к объекту ревности, налицо неприятие любого ущемления «достоинства и чести», относительная «мотивированность» поведения, вытекающего из карикатурного преувеличения своих личностных качеств, проявление феномена «хроногенного растормаживания» по типу ретроспективного обнаружения «фактов» развратного поведения партнера. Характерен признак, обнаруженный О.В. Кербиковым: разлука с объектом ревности содействует смягчению значимости предполагаемой «неверности» и уменьшению эмоциональной напряженности.
Патологические фанатики являются объектом изучения не только медиков, но и представителей ряда иных специальностей (прежде всего из правоохранительных органов). Под этим понятием группируются личности, отличающиеся исключительной страстностью, слепым следованием одной идее, одной цели, безоглядному посвящению одному делу, не оставляющему места для иных интересов и чувств. Как и другие параноики, они крайне односторонни и субъективны, их аффекты не отличаются разнообразием и богатством; «это люди не только одной идеи, но и одной страсти» (Ганнушкин П.Б., 1933). Будучи лишены грубой корысти, тем не менее они не способны к проявлению душевной теплоты и сопереживания, человеческое горе их не трогает, для них более важен принцип «соблюдения законности и порядка». Главная пружина их поведения таится в их несокрушимой воле, позволяющей без колебания проводить в жизнь свои догмы. Они глухи к доводам рассудка, их несложная, но страстная эффективность целиком обслуживает их веру в собственную «правоту и непогрешимость». История прошлых эпох подтверждает их важную роль в судьбе общества, прежде всего в качестве вождей различных экстремистских течений, религиозных сект. Именно при их активном участии вершились жестокие расправы, чудовищные преступления (изуверства, пытки, убийства, подстрекания к массовым суицидам и т.д.). Отсутствие гибкости и приспособляемости зачастую приводит к непримиримому столкновению с законом и общественным порядком.
В последние годы (возможно, в связи с явным усложнением социально-политической обстановки, общественными преобразованиями, кризисными явлениями) «чистых» типов данной личностной аберрации становится значительно меньше. Имеет место смещение различных патохарактерологических радикалов. К примеру, комбинация паранойяльных и эпилептоидных черт, а также шизоидных, истерических и фанатических качеств. Подобное богатство личностных оттенков позволяет выделить сравнительно малочисленные варианты «мягких» фанатиков, «пассивных», «вялых» правдоискателей, адептов «восточных верований», целиком находящихся под воздействием более сильных, энергичных лидеров. Изучение «амальгамной» структуры личности и ее общественной функции является важной задачей превентивного раздела клинической персонологии.
Перверзные, «мозаичные», психосоматические и иные девиации. Описанные выше формы патологии по своему удельному весу занимают в клинической практике врачей и психологов более 80% от всей пограничной патохарактерологии. Однако оставшиеся и приводимые в этой главе варианты личностных уклонений все же имеют весьма существенную значимость. Так, сексуальные перверсии представляют важный объект исследований для судебных психопатологов и криминологов (в последние годы в аспекте так называемых «серийных убийц» или «сексуальных маньяков»). Группы смешанных (мозаичных) и малодифференцированных психопатий интересны в плане их патогенетической оценки и типологической характеристики. Характеристика «психосоматической личности» имеет чрезвычайно важное значение для широкого круга врачей-соматологов, лишь в последние годы обративших внимание на эту достаточно новую форму патологии. К «иным» личностным нарушениям относятся разнообразные «специфические» нарушения, не соответствующие ни одной из рубрик «расстройств зрелой личности» в МКБ—10 (это так называемые эксцентричные, «безудержные», «инфантильные», пассивно-агрессив- ные, психоневротические девиации, объединенные в разделе Р60.8).
В это же контексте обратим внимание на подгруппу неустойчивых психопатий. Для них свойственны неустойчивость, быстрая сменяемость интересов, привязанностей, желаний. Они лишены какой-либо инициативы и самостоятельности, а стиль жизни и основную линию поведения меняют в своей биографии многократно, заимствуя из наиболее уклоняющихся моделей непосредственного социального окружения. Это своего рода негативные «общественные флюгера», легко соблазняющиеся яркими красками модного порока и безоглядно следующие за любыми отклонениями от утвержденных законом форм. Они крайне легко втягиваются в групповую алкоголизацию, весьма рано приобщаются к наркотикам, слепо следуют за ближайшим криминальным окружением.
Группа перверзных психопатий вызывает наибольшие споры в плане оценки ее нозологической принадлежности и терминологического определения. Так, П.Б. Ганнушкин (1933) считал «совершенно неправильным» использование понятия «половая психопатия», вошедшего во врачебный обиход с момента опубликования скандально известной монографии Р. Крафта-Эбинга (1886) с одноименным названием и имевший характерный подзаголовок — «с обращением особого внимания на извращения полового чувства» Однако справедливости ради стоит признать, что именно немецкий психиатр Рихард фон Крафт-Эбинг (1840—1902) был первым, кто отважился представить подробнейшие описания половых девиаций, таких как садизм, мазохизм, гомосексуализм, фетишизм и других, всесторонне рассмотрев их медико-психологические и правовые аспекты в единой концептуальной гипотезе, положив тем самым начало формированию научной ветви человеческого знания — сексологии. Ее значимость в современных условиях диктуется не только распространенностью агрессивного сексуального поведения в обществе, но и недостаточной ясностью механизмов его формирования, взаимоотношений с другими кли- нико-психопатологическими состояниями, его местом и значимостью в системе клинической персонологии. Основной интерес, естественно, представляют те формы отклоняющегося поведения, которые определяются аномальным сексуальным влечением. В современных международных классификациях (МКБ—10, 05М-1У) выделяют для них специальные рубрики, которые рассматривают парафилии как самостоятельные расстройства.
Согласно взглядам П.Б. Ганнушкина (1933), механизм возникновения половых извращений заключается в закреплении «на общей основе недостаточной дифферёнцирован- ности» сексуального влечения (задержка на стадии психосексуального инфантилизма) тех анормальных форм его удовлетворения, в которые «вылились ранние, детские сексуальные переживания» индивида. Половые извращения особенно легко возникают у психопатических личностей с асоциальными и антисоциальными установками. Однако, как пишет П.Б. Ганнушкин, даже люди с высоко развитой моралью и с «большой совестью» (особенно из числа астеников) именно в этой области отдают «богатую дань» примитивной «животной» стороне своей натуры. Правда, перверсии у них нередко являются источником «тяжелых и неразрешимых душевных конфликтов». При этом тип психопатии, как общего уклада психики, может отодвигаться «на задний план», уступая место соответствующим внешним впечатлениям.
Клинические проявления расстройств сексуального предпочтения (Р65) чрезвычайно разнообразны, включая многие формы парафилий. Их феноменологическая типология допускает широкий спектр девиантного поведения, нередко сосуществующих друг с другом. Особое место в этом ряду занимает раптофилия. При ней сексуальное удовлетворение стереотипно достигается изнасилованием партнера, хотя и при отсутствии классических признаков садизма. В основе патогенетического механизма формирования парафилий рассматривается (Васильченко Г.С., 1983) психический дизонтогенез как следствие нарушения созревания структур и функциональных систем головного мозга.
В исследованиях Ю.Е. Куниковского (1999) выявлена высокая значимость в жизни пациентов с парафилиями ка- татимического криза (ШегЧЬат, 1973) как трансформации направления идеаторной сферы, как результат комплексов аффективно нагруженных идей часто в виде «желания, страсти или амбивалентного стремления». Такого рода криз возникает в результате конфликтных отношений с другой личностью и ведет к формированию депрессивного состояния. Они компенсируются за счет появления агрессивно-садистических фантазий (часто с мотивами мести). На этом фоне создается портрет личности садиста (Впйат К., 1970) в виде замкнутого, тревожного, социально отгороженного индивида, склонного к дисфорическим и дистимическим состояниям. Помимо фантазирования (как результат психической незрелости) с мотивами сексуального садизма им присуще увлеченние анатомией, повышенный интерес к строению тела (особенно женских гениталий). Сам девиантный акт служит попыткой снять усиливающийся дистресс. В целом для появления парафилий характерны высокая психопатологически отягощенная наследственность, экзогенно-орга- ническиб вредности онтогенетического периода, психическая депривация и сексуальные притязания в детстве, широкий спектр дизонтогенетических и аффективных расстройств (прежде всего дистимий, тревожных, обсессивно- компульсивных состояний, ангедонии и личностных особенностей по типу эмоциональной холодности, уплощенности).
Расстройства сексуального предпочтения включают также фетишизм (Р65.0). Имеется в виду использование какого- либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (одежда или обувь) или связанными с физиологическими отправлениями. Диагноз фетишизма оправдан лишь в тех случаях, когда выбранный предмет является необходимым и значительным источником сексуальной стимуляции. Имеющиеся при этом фантазии не являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у индивида. Существует также фетишистский трансвестизм. При нем надевание одежды противоположного пола происходит с целью достижения сексуального возбуждения, после получения делаемого возникает стремление сразу же снять одежду.
В психологической и психопатологической литературе последнего времени вновь оживился интерес к проблеме нарциссизма[53]: указывается на всеобъемлющий характер данного термина, охватывающего одновременно «сексуальную перверзию м самоуважение, помещение либидиозной энергии в селф и тип межличностных отношений, стадию развития и клинический синдром». В рамках нарциссического расстройства личности описывается вариант патологического нарциссизма, сопряженного с особенностями самосознания и самоидентичности. В рамках классического психоанализа он ассоциируется с самовлюбленностью, в неофрейдистском трактовании как самоненависть и самодест- руктивность. По О. Феничел (1945) нарциссизм связан с уретральным характером, отличающимся чертами амбициозности и состязательности — как защита от стыда за энурез (или за энкопрез). Для «нарцисстической личности» (Кернберг О., 1967) характерно необычайно «раздутое» представление о себе, огромная потребность в восхищении, эксплуататорски-паразитический характер межличностных отношений, уверенность в своих «особых правах», эмоциональная поверхность, холодность и безжалостность, интенсивный «оральный гнев». Дифференциация между шизоидным, пограничным и нарциссическим расстройством проводится (Кохут Г., 1971) по 8 категориям, предусматривающим обоснование наиболее адекватной терапевтической установки.
Среди других нарушений сексуального предпочтения и активности весьма часто встречается эксгибиционизм. Речь идет о периодической или постоянной наклонности к демонстрации половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола), в общественных местах (по нашим наблюдениям, предпочтение отдатся родильным домам, больничным палатам: вид беспомощных женщин, особенно в момент родовых схваток, усиливает половое возбуждение, завершающееся, как правило, мощным мас- турбационным актом). Подобная наклонность проявляется в основном в периоды эмоционального стресса или кризиса, чередуясь с фазами длительного затишья. Вуайеризм протекает по типу наклонности (периодической или более постоянной) к подглядыванию за людьми, занимающимися «интимными делами», а также за процессом раздевания выбранного объекта наблюдения. Параллельно с процессом высматривания интимных моментов осуществляется интенсивное онанирование.
Для садомазохизма (Р65.5) свойственно предпочтение сексуальной активности в виде трудно преодолимого желания причинить боль или унижение. Если это стремление направлено на собственную персону, речь идет о мазохизме. Если же субъект предпочитает быть самому источником такого воздействия — о садизме. Часто индивидуум получает сексуальное удовлетворение, как от садистической, так и мазохистической деятельности. На практике приходится оценивать степень внешнего вмешательства. В нормальной сексуальной активности иногда существуют слабые проявления садомазохистской стимуляции, включенной в привычную систему сексуальных отношений. Множественные расстройства сексуального предпочтения (Р65.6) отмечаются у лиц с несколькими видами половых уклонений (без четкого преобладания одного из них). Наиболее часто встречаются комбинации фетишизма, трансвестизма и садомазохизма. Могут наблюдаться и более редкие, относительно изолированные формы половых девиаций. Сюда относят непристойные телефонные звонки, прикосновение к людям в общественных местах и трение о них для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными, сдавливание кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения, выбор в качестве партнера лиц с теми или иными анатомическими дефектами (например, с ампутированной конечностью).
Ищут своего терминологического определения и такие отдельные виды из эротической практики, как глотание мочи, пачкание испражнениями, укола кожи или сосков у партнера, мастурбационные ритуалы по типу введения предметов в мочеиспускательный канал полового члена или прямую кишку и т.п. Недостаточный объем настоящей работы не позволяет дать клиническую характеристику других форм сексуальных перверсий (гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, некрофилия, зоофилия, и многое др.), поэтому интересующихся этими вопросами можно отправить к пе
реизданному труду Р. Крафта-Эбинга6, не утратившего по многим пунктам своей клинической и казуистической ценности.
Группа «мозаичных» психопатий (смешанных, амальгамных по классификации МКБ—10) входит в рабочую классификацию личностных расстройств О.В. Кербикова (1971). Речь идет о психопатических натурах, имеющих сложную патохарактерологическую картину, в которой не удается выделить доминирующий синдром. Как правило, приходится говорить о сочетании, комбинации аномальных черт, свойственных нескольким типологическим вариантам психопатий. Рассмотрение данного варианта патохарактерологических девиаций имеет для клинической персонологии двоякое значение. Прежде всего, позволяет оценить степень их тяжести, уродливости (поскольку клинический опыт свидетельствует о том, что сосуществование ряда синдромов ухудшает динамику и прогноз психопатии, особенно в направлении ее криминогенного поведения). С другой стороны, наличие мозаичной личностной структуры говорит о незавершенности окончательного формирования аномального развития (как известно, именно на первоначальных этапах становления психопатии складывается неустойчивая, противоречивая линия поведения и лишь по мере окончательной «кристаллизации» аномального склада вырисовывается стержневой психопатический синдром). На протяжении последующей динамики отмечается частая смена ведущих, стержневых качеств личности. В зависимости от преобладающей роли соматогенных или психогенных вредностей происходит изменение той или иной линии поведения. Материал структурно-динамического анализа истерической психопатии позволил выделить два варианта возможного «мозаичного» характерологического облика с возбудимым и шизоидным радикалами.
При комбинации возбудимых и демонстративных черт наблюдается очень сложная психологическая позиция индивида на средовые или соматические вредности в рамках истеровозбудимого варианта. Помимо «чисто истерических» механизмов достижения желаемого и тем самым возможности как бы «снять» эмоциональное напряжение (экспрессивность, фантазирование, лживость и т.п.) отмечаются взрывчатость, брутальность, конфликтность, которые препятствуют формированию компенсаторных образований. При варианте истероэпилептоидной психопатии в структуре личности усиливаются черты вязкости, тормозимости, ригидности возбудительного процесса, повышенная готовность к аффективным и двигательным разрядам, психогенным дисфориям. О неблагоприятной динамике такого смешанного варианта истерической психопатии свидетельствует факт усиления именно в этой подгруппе тяжелых общественно опасных действий. При «чистой» истерической структуре личности субъекты являются, скорее, жертвами, чем инициаторами насильственных поступков. Преобладают весьма специфические противоправные действия в виде клеветы, мошенничества, похищения чужих детей, ложные обвинения в изнасиловании, «брызганье кислотой» и т.п.
Подвидом истерической «мозаичной» психопатии является так называемая шизоидная истерия. С детских лет такие натуры характеризуются чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, потребностью в новых и новых впечатлениях, стремлением к «безграничной жертвенности и постоянному исканию подвига», развитой любознательностью, готовностью поделиться своими переживаниями «с первым встречным», правда, с некоторой аутистической окраской эмоциональных переживаний, легкой обидчивостью и капризностью. На более поздних этапах клинической динамики обнаруживаются трудности социальной адаптации: робкие, ранимые, с узким диапазоном приспособительных реакций, они не выдерживают эмоциональных встрясок, перенапряжений, легко отвечают на ситуационные трудности избыточным фантазированием и псевдологией.
Окружающие характеризуют их как тонко и остро чувствующих натур, крайне сенситивных и легко тормозимых (обнаруживается большее проявление дезадаптационных механизмов, чем компенсаторных), однако зачастую проявляющих поразительную для окружающих некоторую «душевную черствость» и равнодушие к происходящим вокруг них значительным событиям. Другой личностной особенностью служит избирательная, нередко труднообъяснимая привязанность (к вещам, людям), парадоксальные увлечения, склонность к иррациональному, мистическому. «Мозаичная» манера реагирования становится особенно заметной в наблюдениях, где обнаруживается еще и третья «составляющая» часть конституциональной основы личности — психофизический инфантилизм (незрелость психики, ювенильная структура интересов, несамостоятельность в повседневной жизни). При «репрессировании» эмоциональной жизни функция фантазирования меняется, становится как бы неподконтрольной воле, размывая грань между воображаемым и реальным миром. Несмотря на гротескно-грубую картину наблюдаемых при этом декомпенсаций катамнестическое обследование не обнаруживает процессуального характера личностной аномалии.
Весьма важен структурно-типологический анализ «мозаичной» психопатической личности: констатация смешения нескольких личностных расстройств целесообразна в тех наблюдениях, где аномальные патологические качества каждого из «составляющих» типов весьма значительна, т.е. достигает психопатического регистра. В соответствии с представлениями о единстве социального и биологического в человеке многие из рассматриваемых феноменов обладают универсальными конституционально-биологическими механизмами реагирования (смешение астенических, циклоидных и инфантильных проявлений). Применительно к истерической патологии можно считать, что чем больше генетический вклад, тем ярче специфические патохарактерологические отклонения индивида, а чем он меньше, тем вариативнее формы ее выражения. Проблема «смешанных психопатий» с этих позиций была затронута П.Б. Ганнушкиным: «в психике каждого человека есть зародыш всевозможных психопатических черт» («нечто маниакальное, депрессивное, истерическое, параноическое и т.д.» — в прекрасной формуле Йельгерсма), поэтому «чистые» формы психопатий нечасты. В мозаичных формах «есть мозаика, но нет рисунка», здесь (как в юном возрасте) связи между отдельными частями не прочны: в результате длительной и интенсивной травмы они нарушаются, и «вырисовывается новая комбинация, новая психика, не похожая на старую».
Особое место в клинической и этиопатогенетической систематике личностных расстройств О.В. Кербикова занимают малодифференцированные формы психопатий: они расположены на периферии предложенных типологических вариантов — имеются в виду клинические проявления аномального поведения, в которых отсутствует «системообразующее» клиническое «начало»; т.е. при наличии всех трех критериев, характеризующих по П.Б. Ганнушкину психопатии, не удается выделить патохарактерологические специфические качества того или иного круга аномалий. Речь идет об общеспецифических расстройствах поведения, которые не укладываются в рамки известных клинических вариантов психопатий. Этот тип личностного расстройства характеризуется сочетанием упорного диссоциативного, вызывающего или агрессивного поведения (удовлетворяющего общим критериям Р 91.0 по МКБ—10) с неблагоприятным психосоциальным окружением. Тяжесть состояния должна быть достаточной для того, чтобы диагностировать уклонения в поведении на всех этапах становления дезорганизованной личности (вне зависимости от возраста и социального статуса).
Соматопсихическая личность. Данный раздел клинической персонологии представляет собой относительно новую экстранозологическую область личностных расстройств, проявляющихся в виде соматических функциональных эквивалентов психической патологии — соматоформных расстройств. В современных классификациях психических болезней они выделены впервые (Р—45), хотя литература прошлого содержит множество указаний на сложные взаимоотношения и соматического: сошлемся на наблюдения АУ. 51окез (1855) об «аномальных сердечных сокращениях вследствие истерии» или же описания И. Дежерина и Е. Гок- лера (1912) «ложных гастропатов-энтеропатов» с их психопатической и неврастенической основой формирования. Важной особенностью этой группы личностных расстройств психологические свойства индивида и его способность переработки сложных интерперсональных (микросоциальных) конфликтов.
Психосоматические нарушения обусловлены индивиду- ально-психологическими особенностями индивида и связаны со стереотипами его поведения, личностными реакциями на стресс и способами переработки интерперсонологическими конфликтами (Менделевич В.Д., 1998). К группе психосоматических заболеваний (называемых «святой семеркой» — Ьо1у зеуеп) относят: эссенциальную гипертонию, язвенную болезнь 12-перстной кишки, бронхиальную астму, сахарный диабет, нейродермиты, ревматоидный артрит, язвенный колит (по данным других исследователей, к ним примыкают гипертиреоз, ишемическая болезнь сердца, миома матки и некоторые другие). В их основе лежит конфликтная ситуация, определяющая, по Александеру, «специфичность клинических проявлений»: в соответствии с пониманием «болезни готовности» ШехкиеИ), осуществляется переход эмоций в телесную реакцию с тенденцией к хронизированию и последующей нарастающей активацией органных функций. В отличие от невротических пациентов психосоматическая личность не способна «выговорить» свои проблемы, страдает алекситемией (с невозможностью эмоционального резонанса, обеднением словарного запаса и неумением вербализовать конфликты), испытывает затруднение в адекватной переработке своих переживаний потери объекта.
Как правило, выделяют четыре группы психосоматических расстройств: это прежде всего конверсионные симптомы[54] (как результат вторичного соматического ответа и переработки невротического конфликта); к их числу относят болевые ощущения, рвоту, истерические параличи и т.п.; далее — психосоматические функциональные синдромы (их определяют как системные неврозы, «неврозы органов», вегетоневрозы), затрагивающие различные органы и системы (желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую, двигательную, дыхательную, мочеполовую); в-третьих, психосоматические заболевания или психосоматозы, в происхождении которых роль психического фактора весьма существенна (в основе лежит первично телесная реакция на конфликтные переживания, личностная предиспозиция, облегчающая выбор способов переработки конфликтов и характерологического стиля поведения в напряженных эмоциогенных обстоятельствах), однако в дальнейшем функциональные сдвиги во внутренних органах сменяются явлениями деструкции и болезнь переходит в традиционное русло физического страдания (уже упомянутая «чикагская семерка», по Александеру, 1968); наконец, особенности эмоционально-личностно- го реагирования и поведения психосоматического регистра, определяющие повышенную наклонность к травмам и другим формам саморазрушающего поведения (наркомания, алкоголизм, курение, переедание и т.д.).
Основным признаком соматоформных расстройств следует считать повторяющееся возникновение физических симптомов в сочетании с постоянными требованиями врачебных обследований. Весьма примечательно, что даже при появлении и сохранении симптоматики в тесной связи с неприятными жизненными трудностями и конфликтами пациент обычно сопротивляется стремлениям обсуждать возможности ее психологической обусловленности: «достижимая степень» понимания природы болезни нередко оказывается «разочаровывающей и фрустрирующей» (отсюда некоторая степень истерического поведения — со стремлением привлечь внимание). Развитие соматоформных расстройств значительно больше коррелирует с типом личностного склада, чем с проявлениями личностной дисгармонии (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999). Наиболее существенны две разновидности конституционального предрасположения — по истерическому стереотипу поведения (эмотивная лабильность, впечатлительность, склонность к драматизму, тревожность и т.п.) и чрезмерной наклонности к застойным аффектам (с обстоятельностью, за- стреваемостью, детелизацией, некоторой монотонностью, тягой к образованию сверхценных переживаний).
К данному типологическому ряду примыкает описанная К. Шнейдером группа соматопатических личностей: речь идет о разновидности астенических натур, которым присущи явления соматовегетативной и симптоматической лабильности; обычно в зрелом возрасте (после 30 лет) у них возникают автохтонные или спровоцированные незначительной патологией и повторяющиеся приступы «ипохондрического рапту- са» (с выявлением личностных свойств тревожной мнительности) — с психосенсорным, дисфорическим, фобическим нарушениями, сенестопатиями, системными головокружениями и вегетативно-сосудистыми кризами. При хроническом течении психосоматической патологии возможен вариант личностной динамики по типу психосоматического развития (Коркина М.В., Марилов В.В., 1995): имеет место усиление таких преморбидных характерологических качеств, как тревожность, ранимость, сенситивность, а также появление новых черт (в виде раздражительности, конфликтности, озлобленности, враждебной направленности на окружающих). В основе такого развития личности следует учитывать невротическую предиспозицию, темп соматизации аффекта, снижение устойчивости к стрессу и явления «послестрессовой психосоматической беззащитности».
Человеческие болезненные состояния и психосоматическое рассмотрение антропологических проблем ведут к пониманию человека в целом (В. Брайтигам с соавт., 1999), к признанию за определенным типом личности склонности к определенным заболеваниям. Концепция «личностных профилей» Фландерс Данбар (1943) предусматривает установление связи между соматическими типами реакций и постоянными личностными признаками. Так у лиц, имевших повторные несчастные случаи, обнаруживается своеобразный личностный профиль («личность склонная к несчастьям»): это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, склонные к приключениям натуры, живущие одним моментом, а не для будущего, порывистые, не контролирующие свою агрессивность, однако проявляющие тенденцию к самонаказанию (проистекающей из неосознанного чувства вины). Описаны ряд других «профилей», прежде всего «язвенная личность», «артистическая личность», «коронарная личность», а также склонные к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда (выдержанные, способные к деятельности с большим самообладанием, которые в состоянии отказаться «от удовлетворения своих потребностей ради достижения отдаленной цели»).
В современной медицине и клинической персонологии понимание психосоматических расстройств связано с определениями типологии «личностей риска». Наиболее разработаны психологические профили для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А) и противоположного ему типа личности В (в группе которых стенокардия и инфаркт миокарда встречается в 2 раза реже). Для коронарного типа А свойственен высокий уровень притязаний, упорное стремление к конкурентной борьбе, к безусловному достижению поставленной цели, одержимое желание «сделать все лучше и быстрее других», постоянное чувство напряжения, пребывание в состоянии «вечного цейтнота», упорное преодоление усталости (если активность не ведет к успеху, индивид дает соматический «срыв» и реакцию капитуляции). Для «язвенной личности» в связи с особенностями воспитания в детстве свойственно формирование характера с постоянной потребностью в поддержке, защите и опеке; при столкновении этих устремлений с внутренней тягой к самостоятельности, независимости, силе наступает трудно преодолимый душевный конфликт и развитие язвенной болезни. Для бронхиальной астмы предпочтителен тип личности, формирующийся под влиянием двух противоречивых стремлений — «желанием нежности» и «страхом перед нежностью» (вариант конфликта по типу «владеть-отдать»): ей присущи истерические и ипохондрические черты характера (они не способны «выпустить гнев на воздух», что определяет приступы удушья), сверхчувствительность (особенно к запахам), пониженная аккуратность. При эссенциальной гипертонии отмечено интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами и чувством зависимости (по Александеру, гипертония вызвана желанием открыто выражать враждебность при одновременной потребности в пассивном поведении). Налицо конфликт между нацеленностью на прямоту, честность и откровенность — с одной стороны, и избегание столкновений, вежливость, учтивость — с другой. При нейродермитах соматогенной природы (экзема, псориаз) личность отличается пассивностью, слабой настроенностью на самоутверждение. При язвенном колите наблюдается обострение болезни по типу «катастрофы переживания» или «потери объекта»; характерна пониженная самооценка, сверхчувствительность к неудачам, развитое стремление к зависимости и опеке. При ревматоидном артрите обнаруживается «застывшая и преувеличенная позиция» субъекта с демонстрацией высокого уровня самоконтроля, повышенной готовностью к самопожертвованию (на фоне «агрессивной окраски помощи»).
Естественно, рассмотренные «портреты» психосоматических личностей носят эскизно-схематическое содержание, однако они несут в себе отчетливую клинико-психологичес- кую информацию, облегчающую диагностическую работу, прогностическую оценку и ведение данных пациентов в специфических условиях лечебных учреждений. При этом совокупная оценка самой клинической картины психосоматического заболевания должна учитывать неспецифическую наследственную отягощенность и предрасположенность, особенность психотравмирующего конфликта, структуру личности пациента (прежде всего таких качеств как алекси-
тимия, тревожность, сенситивность, отгороженность, недоверчивость и т.д.), исходный социально-психологический и нейрофизиологический фон, динамику психологических процессов, прежде всего способности к кумуляции аффективного напряжения, тревоги, беспокойства, вегетативной лабильности и т.п.
С клинико-динамических позиций представляет интерес хроническое соматоформное болевое расстройство (Р.45.4), определяемое постоянной, тяжелой, психически угнетающей болью, возникаемой в сочетании с эмоциональным конфликтом и психосоциальными проблемами. Итогом такой динамики может быть отчетливое усиление потребности во внимании и поддержки со стороны окружающих. Сомато- формная вегетативная дисфункция (Р45.3) характеризуется жалобами на расстройство той или иной системы или органа, которые находятся в ведении вегетативной нервной системы: психогенная одышка, тремор, сердцебиение, покраснение, а также ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, ощущения раздувания или растяжения. Симптомы вегетативного возбуждения имеют хронический характер и причиняют заметное беспокойство, причем все объяснения и разуверения по поводу озабоченности здоровьем остаются бесплодными.
Современная медицина стремится к тому, чтобы быть наукой доказательной, основанной на стандартах диагностики, реабилитации и превенции. Для успешного продвижения такого рода профессиональной деятельности нужны отчетливые позиции по раскрытию психосоматических взаимоотношений и уяснению роли личностного фактора (как пациента, так и врача). Забвение этих моментов создает парадоксальную ситуацию, о которой писал Д.Д. Плетнев (1928): «Благодаря неумению и нередко нежеланию врачей заняться психологией больных, их переживаниями, последние отходят от них и идут к чародеям ... тем самым культивируют знахарство». Постановка вопроса об эффективном психологическом консультировании, психотерапии и психокоррекции психосоматической личности — актуальнейшая задача практических психологов, персонологов и клиницистов.
Еще по теме ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ:
- Глава 16Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- Глава 6Клиническая наркология
- Глава 8Неотложная наркология
- Глава 13Вопросы экспертизы в наркологии
- ГЛАВА 2ФЕНОМЕНОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПАРАФИЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
- ГЛАВА 3 СЕКСУАЛЬНЫЙ ДИЗОНТОГЕНЕЗ И РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ У ЛИЦ С АНОМАЛЬНЫМ СЕКСУАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ
- Глава 2КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
- Глава 5ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО
- Глава VКлиническая психопатология
- ГЛАВА 2. МИМИКА, ПАНТОМИМИКА И ИХ ПАТОЛОГИЯ
- ГЛАВА 5 НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
- Глава 16. Психология отклоняющегося поведения
- ГЛАВА3 ♦ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
- ГЛАВА 6. СЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ПЕРСОНОЛОГИИ
- ГЛАВА 7. ГАРМОНИЧНАЯ И АКЦЕНТУИРОВАННАЯ ЛИЧНОСТИ КАК СТЕРЖНЕВОЙ ОБЪЕКТ ПЕРСОНОЛОГИИ
- ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ