<<
>>

ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ

Проблема классификации и клинической характеристики основных типов характера является ключевой как для пси­хологии личности, так и для пограничной психиатрии. Ее разрешение позволяет пролить свет на генез и структуру человеческих аномалий, соединить практические усилия представителей двух дисциплин: со стороны психологов и персонологов имеется богатый глубинно-аналитический опыт в раскрытии тайн человеческой психики, со стороны психиатров — конкретно-содержательный материал по объяснению уникальных образцов личностных девиаций, обязанных своим происхождением биологическим или со­циальным артефактам.

Правоту и оправданность такого меж­дисциплинарного подхода в анализе малейших личностных уклонений можно получить в высказывании писателя

В.М. Гаршина о том, что больной с бредом — тоже чело­век: он не лишен высоких благородных эмоций и может при­нести себя в жертву во имя своей святой, хотя и болезнен­ной идеи. Психическая болезнь есть болезнь личности, при которой имеет место не только дефект, но и активное (хотя и патологическое) переключение и развитие индивидуаль­ного реагирования, создающего функционально-новое в пси­хике человека. Новые факты и представления в этом сег­менте персонологии расширяют горизонты многих научных дисциплин, позволяют исследователям постигнуть радость и величие новых открытий и тайн человеческой «вселенной».

В качестве отправной точки рассмотрения клинической картины личностных расстройств нами использована их ра­бочая группировка, предложенная О.В. Кербиковым (1971). Она построена на клинико-патогенетических принципах и охватывает сборные группы наиболее частых форм — воз­будимую, тормозимую, истерическую, паранойяльную, мо­заичную и малодифференцированную.

I. Личностные расстройства возбудимого круга имеют наиболее широкое распространение среди личностных де­виаций (по Э. Крепелину, они составляют 1 /3 всех психо­патий), представляющих собой сборную группу патохарак­терологических феноменов.

В патофизиологическом смысле она представлена утрированным вариантом сильного не­уравновешенного («безудержного») типа высшей нервной деятельности, с недостаточностью внутреннего (активного) торможения и преобладанием над ним раздражительного.

Многие исследователи (К. ЗсЬпеМег, ТЫеЬе, С.С. Мну- хин и др.) указывали на существенную роль в органической недостаточности головного мозга в генезе личностных рас­стройств возбудимого типа (считая их вариантами «органи­ческой психопатии», а также проявлениями «импульсив­ной», «эпилептоидной» психопатии). По мнению Т. ВШИе^сг (1966), последствия нерезкого органического поражения головного мозга приводят к формированию характеропатий (отличных от психопатий). В качестве синонимов личност­ных расстройств возбудимого круга используются термины «безудержные», «неуравновешенные», «эксплозивные», «эк­спансивные», «эмотивные» и др. В.М. Бехтерев (1886) под­черкивал повышенную раздражительность этих лиц: любой пустяк приводит их в гневливое, неистовое состояние. К. КгаК-ЕЫпд (1897) отмечал у них «необыкновенную раз­дражительность», медлительность, жестокое обращение с окружающими. I. КосЬ (1891) описывал у психопатических личностей данного склада наклонность к реагированию по типу «разрядки аффекта», а Дюпре выделял способность реагировать «с величайшей энергией» на малейшие внешние обстоятельства, затрагивающие их интересы. В. Маньян (1903) указывал, что мозг этих лиц при малейшем душев­ном волнении «делается жертвой напряженности», что при­водит к крайней раздражительности и жестокой вспыльчи­вости.

Согласно взглядам О.В. Кербикова (1962, 1971), обшир­ная, сборная группа возбудимых психопатов характеризу­ется повышенной эмоциональной возбудимостью, несдер­жанностью, повышенной готовностью к вспышкам гневливого раздражения и наклонность давать по малейшему поводу неадекватно сильную злобную реакцию. Личностные рас­стройства этого круга явились объектом тщательной диф­ференциации со стороны многих исследователей. Э. Крепе- лин выделял повышенную возбудимость этих натур, сравни­вая ее с бурными, безудержными эмоциональными разрядами у детей (отсюда и определение этих психопатов как «раздра­жительные»).

Э. Кан (1928) использовал термин «экспло­зивные психопатии». Таким образом, при анализе клиничес­кой картины возбудимой психопатии можно выделить три варианта — собственно возбудимый, эксплозивный, эпилеп- тоидный.

1. Для представителей первого варианта — собственно возбудимых психопатов — характерен симптомокомплекс повышенной раздражительности, несдержанности, крикли­вости, наклонности к бурным аффективным разрядам.

С.С. Корсаков указывал на основную черту их «психопати­ческой конституции» — недостаточную уравновешенность. Однако эти патохарактерологические качества могут быть результатом не столько биологической неполноценности, сколько итогом многолетних ошибок в воспитании (обста­новка гипоопеки и безнадзорности, ситуация «неполного дома», негативные примеры со стороны родителей, отлича­ющихся неуравновешенностью). Не получив соответству­ющих навыков самоконтроля, такие подростки весьма рано обращают на себя внимание хулиганскими поступками, безмерной драчливостью и даже безудержностью, любое противоречие вызывает вспышки гнева, ярости, безогляд­ного протеста.

Во французской систематике пограничных психических расстройств большое место занимают неустойчивые психо­патии, определяемые как «неуравновешенные». Их типич­ной характеристикой являются антисоциальность и «мораль­ная инвалидность».

Именно к подобным натурам применимо крылатое опре­деление, данное Куртом Шнейдером: «Психопаты — это люди, страдающие сами от своей анормальности или же за­ставлявшие страдать близких». Наиболее явственно необуз­данность эмоций проявляется в условиях домашнего окру­жения, когда, не встречая должного отпора^/ психопат диктует волю родным и близким, устраивает по пустякам невообразимые «разносы», обнаруживает мелочную придир­чивость и нетерпимость к чужому мнению. В обстановке вседозволенности и всепрощения пышно расцветают мах­ровый эгоизм и себялюбие, склонность к тирании, грубому произволу и самоуправству. Любая попытка жены развес­тись жестоко пресекается, еще более накаляя семейную обстановку (угрозы физической расправы, нанесение уве­чья, членовредительства, затрагивающие и родственников жены).

Такие «тираны семьи» делают жизнь родных и близ­ких невыносимой, и лишь очередная дикая вспышка ярости и рукоприкладства, приводящая психопатическую личность на скамью подсудимых, прерывает на время это беспросвет­ное существование. С возвращением из заключения пре­жняя линия поведения сохраняется — ни слезы, ни моль­бы, ни увещевания не приносят облегчения, напротив, осознание своей безнаказанности в еще большей мере «рас­паляет» психопата. В состоянии опьянения хулиганские выходки становятся особенно дерзкими и опасными, подво­дя личность к повторным правонарушениям и судебным пре­следованиям.

Возбудимая психопатия (впрочем, как и другие формы аномального личностного поведения) познается в повсед­невной жизни. «Психопат строит карьеру с целью ее после­дующего уничтожения» — пишут американские психиатры Пиро и Ньютон. Повышенная требовательность и бесцере­монность свойственны этим натурам и в общественной жизни: без видимой причины могут затеять скандал в пуб­личных местах, бросить в лицо незнакомому человеку ос­корбительные слова и т.п. По мере «нагнетания» аффекта усиливается несдержанность, неспособность критически контролировать эмоции. Поражает быстрота перехода от состояния уравновешенности и спокойствия к неуправляе­мому потоку ярости и злобы: загораются «как порох» и мед­ленно успокаиваются, испытывая после таких разрядов чувство усталости, разбитости и сонливости. Это умение легко наэлектризовать обстановку, отрицательно влиять на эмоции окружающих создают им репутацию «инфарктоген­ных» натур. Иногда же межличностный конфликт заверша­ется демонстративной попыткой к самоповреждению (ца­рапают грудь, вскрывают вены на запястье или в локтевом сгибе), физическая боль на время снимает эмоциональное напряжение, отрезвляет, заставляя критически оценивать ситуацию.

Первые проявления психопатии обнаруживаются чаще всего в ранние детские годы: выглядят ершистыми, нелю­димыми, часто без видимой причины озлобляются, дико кри­чат, не терпят запретов, любые наказания еще больше озлоб­ляют ребенка, вызывают бурные реакции протеста и агрес­сии.

В школе слывут как «трудные подростки», поражающие педагогов нарочитой жестокостью, бессердечием, «садиз­мом». В общении со сверстниками пытаются командовать, подчинить себе более слабых детей, не гнушаясь угрозами физической расправы, а иногда и осуществляя акты жесто­кого насилия. В порыве ярости и гнева совершают зачастую необузданные поступки, вплоть до криминальных. Оконча­тельный психопатический облик складывается, как прави­ло, после минования пубертатного возраста, когда устанав­ливается отчетливый патологический стереотип поведения. Весь последующий жизненный путь представляет собой пе­риодическую смену затишья и бури, слегка умеряясь в зре­лые годы.

Характерна непереносимость спиртных напитков, кото­рая в еще большей мере растормаживает жизненные стра­сти. Лишь при благополучной окружающей среде, с годами патологические формы реагирования несколько сглажива­ются, приводя к состоянию неустойчивой компенсации. Оче­редным испытанием для таких субъектов становится инво­люционный период, когда под воздействием церебрального атеросклероза обостряется «огневая раздражительность» и возбудимость.

2. Эксплозивная психопатия (встречается в классифи­кации А. НошЬиг^ег [1926], Е. КаЬп [1928], К. ЗсЬпеМег [1923]) отличается наклонностью «взрывчатых разрядов», при которых снятие сильного аффекта осуществляется без какого-либо раздумья и размышления. Подобная пароксиз- мальность эмоционального реагирования, особая наклон­ность к взрывам вспыльчивости, гневливости и жестокости была подмечена более старыми клиницистами (С.С. Корсако­вым, Э. Блейлером, К. Бирнбаумом и др.). Такие двигатель­ные разряды, достигающие зачастую степени неистовства, сопровождаются криком, бранью, агрессией в отношении окружающих или себя. У некоторых лиц подобные «эксп­лозивные диатезы» возникают на фоне осложненного алко­гольного опьянения, завершающегося сумеречным помраче­нием сознания. Однако нередко определенная степень сужения сознания появляется на высоте аффекта и без эн­догенного вмешательства.

С учетом таких бурных вспышек гнева и раздражительности некоторые клиницисты сбли­жали возбудимую психопатию с эпилепсией или истерией. Отсюда выдвигалось понятие об «аффект — эпилепсии» (Вга1хР., 1911), «реактивной эпилепсии» (ВопЬоейег К., 1901), а П.Б. Ганнушкин указывал на возможность появле­ния припадков с истерическим сумеречным изменением со­знания (картина «истероэпилепсии» старых авторов).

По данным Г.К. Ушакова (1987), психопатологические особенности возбудимых психопатов с преобладанием эксп­лозивного аффекта позволяют дифференцировать три клини­ческие подгруппы: а) с основным синдромом повышенной эксплозивно-аффективной возбудимости; б) с психической незрелостью; в) с гипертимическим фоном настроения. При этом эксплозивные расстройства в ходе их длительной дина­мики в существенной степени дополняются психоорганичес­кими, особенно по мере психопатизации при алкоголизме (Гирич Я.П., 1974). В подобных случаях отмечена следую­щая этапность нарастания неврозоподобных и психопато­подобных расстройств: астеносензитивные, астеноэкспло- зивные, эксплозивные, эпилептоидные, субапатические, апатические и, наконец, субдементные.

Характерны крайняя степень импульсивной жизни, рас- торможенность, чрезвычайная сила и напряженность вле­чений, склонность к рискованным действиям, а в некото­рых случаях — к перверсиям, сексуальным эксцессам. Как следствие такой патологической недостаточности часто об­наруживается криминальный образ жизни, когда деструк­тивное воздействие преступного окружения усиливает пси­хопатический облик и усугубляет жизненный прогноз. Эти лица с трудом удерживаются в обществе и слабо уживают­ся с законом, а наказание воспринимают как проявление несправедливости, поэтому такие меры почти не дают ис­правительного эффекта. Однако планомерные психокоррек­ционные вмешательства иногда содействуют обретению сдержанности, рассудительности, уравновешенности.

3. Эпилептоидная психопатия превосходно описана П.Б. Ганнушкиным (1933). Для нее характерно: во-первых, крайняя степень раздражительности (доходящая до при­ступов ярости); во-вторых, расстройства настроения (с от­тенком тоски, страха, гнева); в-третьих, так называемые моральные дефекты (или антисоциальные установки). Аф­фективная жизнь эпилептоидных натур почти всегда имеет неприятный, «окрашенный плохо скрываемой злобностью оттенок». Они нетерпеливы, крайне нетерпимы к мнению ок­ружающих, не переносят противоречий. С учетом непомер­ного себялюбия и эгоизма, чрезмерной требовательности и нежелания считаться с интересами других вполне объясни­ма частота их столкновения с ближайшим окружением. Даже без внешнего повода они стремятся к разрядке накапливаю­щегося раздражения. Этой линии поведения содействует присущая эпилептоидам подозрительность, обидчивость, мелочная придирчивость. В семейной жизни они постепен­но становятся несносными тиранами, мелочными и эгоис­тичными «поработителями», требующими безоговорочного подчинения, в корне пресекающие малейшие попытки про­тиводействия. Устраивают жуткие скандалы из-за плохой школьной оценки ребенка, порванной одежды, слабо подо­гретого супа (один из наших пациентов выплеснул в лицо жене тарелку горячих щей), сделанной без предварительно­го согласования покупки в магазине и т.п. Мелкую провин­ность они возводят в разряд «непозволительного ослуша­ния», требующего немедленного и безжалостного наказания.

По мнению Ф. Минковски (1923), являющейся большим специалистом по описанию эпилептоидного характера, ему присуща «конденсированная, прилипчивая, прирастающая к окружающим предметам аффективность», долго не исче­зающая и всегда запаздывающая. Эпилептоид отличается некоторой интеллектуальной замедленностью, сосредото­ченностью на деталях в ущерб общим характеристикам, любит устойчивое, традиционное, консервативное (Гюбер- лин оценивал их как «ищущих постоянства»). «Вязкий эпи­лептоид» Ф. Минковской и «эксплозивный эпилептоид» Ремера объединяются явлениями брадипсихии, слабой и навязчивой аффективности, производящей впечатление неискренности, фальшивости.

Существенной особенностью эпилептоидного характера является склонность к эпизодически развивающимся рас­стройствам настроения — или спонтанно возникающих или же обусловленных реактивно, под влиянием неблагоприят­ных переживаний. Типична трехмерность такого эмоцио­нального состояния: наличие злобности, тоски и страха. Продолжительность этих расстройств настроения недолгая (несколько часов или дней), однако, именно на них прихо­дятся наиболее бурные и безрассудные вспышки необуздан­ности и насильственных актов. Под влиянием алкоголя, ко­торый они обыкновенно переносят весьма плохо, конфлик­тность и драчливость усугубляются. В отдельных случаях имеет место развитие так называемого патологического опь­янения.

Эпилептоиды — это, как правило, люди крайностей, с чрезмерно развитыми инстинктами и примитивными влече­ниями. Страстные и неудержимые, они не в чем не знают границ — ни в безумной страсти, ни в проявлениях «безог­лядной любви». В качестве основной такой подгруппы им­пульсивных психопатов выступает чрезмерная сила влечений или слабая способность к их подавлению, они составляют рельефную когорту азартных игроков, безмотивных дромо- манов или беспробудных пьяниц (дипсоманов). Они рекру­тируют обществу асоциальных и антисоциальных субъектов с весьма специфическими формами антиобщественного по­ведения — мошенников, воров, растратчиков, сексуальных извращенцев-маньяков.

В исследованиях последнего времени (Петрилович Н., 1966) подчеркивается необходимость реализации наслед­ственной предрасположенности внешними обстоятельства­ми; патологические свойства возбудимых психопатов не ос­таются неизменными, иногда под влиянием повторных психогений возникают вторичные, факультативные черты характера. Так, нередко разрядка эмоционального напряже­ния достигается за счет демонстративного, утрированного выражения недовольства, ярости, «истерик», истерических депрессивных картин, наклонности к театральным позам и поступкам (в том числе демонстрации самоповреждений). В ряде случаев на почве якобы учиненной «социальной неспра­ведливости» формируется сутяжно-паранойяльное развитие, а при наличии незначительного соматического неблагополучия личность переходит на путь стойкого ипохондрического ре­агирования. Однако во всех указанных случаях возбудимая (особенно эпилептоидная) личность в силу бедности психо­логических мотивов демонстрирует узкую направленность интересов, одностороннюю эгоистическую ценностную ори­ентацию и скудость притязаний. При всей стеничности, це­леустремленности и упорстве характера социальная цен­ность и ролевые функции весьма ограничены, сопряжены с ригидным и шаблонным исполнением своих общественных обязанностей.

II. Личностные расстройства тормозимого круга. К ним отнесены астенические, психастенические и шизоидные личности. С патофизиологических позиций первую подгруп­пу следует рассматривать как патологический вариант сла­бого типа высшей нервной деятельности со склонностью к пассивному торможению. В основе психастенической пси­хопатии помимо слабости нервных процессов обнаружива­ется патологическое преобладание второй сигнальной сис­темы над первой и функций коры над подкоркой. Среди шизоидных личностей преобладает функционирование вто­рой сигнальной системы над первой (при общей наклоннос­ти к пассивно-оборонительным реакциям). По своей этико­социальной и клинической значимости этот тип личностных расстройств занимает важное место в длинном ряду харак­терологических девиаций. Так, в судебно-психиатрической практике он стоит на третьем месте, после возбудимых и истерических психопатий: пассивно-паразитические анэ- топаты (Карпмен), пассивно-зависимые и пассивно-агрес- сивные (Эвальд) личности, страдающие от внутреннего конфликта, обусловленного присущим им «моральным ме­ханизмам».

Астеническая психопатия охватывает круг личностей с патологическим складом характера, которые страдают от своей аномалии сами. Это люди с чувством собственной не­полноценности, робкие, застенчивые, легко ранимые и уяз­вимые. Типична для них повышенная впечатлительность, болезненная восприимчивость грубости и нетактичности, доходящая до «мимозоподобности», наличие черт раздражи­тельной слабости, постоянной внутренней напряженности, тревоги, мнительности, нерешительности. Особенно плохо чувствуют себя в новой, меняющейся обстановке, для них выглядит настоящим наказанием перспектива возможного важного общественного выступления, перед которым они не спят ночами, а наутро после мучительной бессонницы и бес­плодных раздумий чувствуют себя крайне изнуренными, ис­тощенными, «измочаленными». В специфических ситуаци­ях, требующих ответственного испытания и эмоционального напряжения, они легко дают пассивно-оборонительную ре­акцию (наподобие так называемого экзаменационного сту­пора).

Общими качествами астенической психопатии является непереносимость сильных раздражителей с постоянным пре­обладанием тормозных явлений раздражительной слабости и психической незрелости. В отличие от других вариантов личностных расстройств представители данной группы склонны к глубоким, тонким, сложным душевным пережи­ваниям, однако свои чувства проявляют во вне крайне ос­мотрительно и скупо, как бы стесняясь своих эмоций. Ха­рактерна тенденция к кумулированию и усложнению внутренней переработки чувств, весьма медленному и по­степенному их изживанию. Весьма характерно сочетание чувства собственной непостоянности с болезненным само­любием, высоким уровнем сензитивности и непереносимо­сти даже незначительных стрессовых ситуаций, тревожным ожиданием каких-либо неприятностей. Наряду с этим они плохо переносят непосредственные физические и средовые раздражители, падают в обморок от вида крови, не выносят сколько-нибудь горячих диспутов и перепалок, до крайнос­ти травмируются от неприятных уличных происшествий и сцен, несчастных случаев, драк, скандалов. Толпа и шум­ные «тусовки» их чрезвычайно утомляют, они старательно ищут спасительной тишины и одиночества. Некоторые из них пытаются скрыть свою нерешительность и застенчи­вость под маской напускной развязности, однако редко вы­держивают эту роль до конца. Пребывание в незнакомой среде развивает у них крайнюю робость, и даже неосторож­ность, считают, что окружающие следят за ними, насмеха­ются, говорят о них в оскорбительном тоне, намекают на их «ненужность и неорганизованность». Все это усугубляет их внешнюю тормозимость, неловкость, двигательную скован­ность, по любому поводу густо краснеют, заикаются, а за­тем при подходящих условиях ускользают из компании.

Малый запас природной активности и бодрости при стол­кновении с жизненными препятствиями оборачивается на практике преобладанием пониженного фона настроения, усилением мыслей о своей никчемности, «неприспособлен­ности», бесцельности дальнейшей борьбы за прежние жиз­ненные цели (сродни чувству «духовной демобилизации»). В подобных случаях нередко возникают суицидальные мыс­ли и даже намерения, однако их реализация, как правило, откладывается из-за опасения «не довести дело до конца и остаться инвалидом на всю жизнь», а также боязни осуж­дения со стороны родных и сослуживцев, упреков в слабо­волии.

Одним из объектов их постоянного беспокойства явля­ется собственное здоровье (физическое и душевное), педан­тично выискивают неприятные ощущения, тщательно со­блюдают все предписания врача, старательно оберегают себя от излишних перегрузок. Отсюда склонность к навяз­чивым страхам (нозофобиям), поиску любых доказательств правоты своих опасений, использованию «защитных режи­мов» и скрупулезного поддержания «здорового образа жиз­ни». Пациенты жалуются на болезненные ощущения в раз­ных частях тела, функциональные нарушения со стороны сердца или желудочно-кишечного тракта (сердцебиения, колющие боли за грудиной, плохой аппетит, поносы, сменя­ющиеся запорами и т.п.), чувство тяжести в голове, позывы на мочеиспускание, половую слабость, создающие в своей совокупности картину «невроза органов».

П.Б. Ганнушкин описал личностный тип «конституцио­нальных ипохондриков», с детских лет озабоченных состо­янием своего здоровья и на этой основе создающих лич­ностную «концепцию» преодоления якобы имеющегося соматического недуга («ипохондрия здоровья»). Такого рода «трудные больные» составляют предмет внимания много­численных специалистов, что может послужить источником усугубляющейся ятрогении.

Астенические натуры обнаруживают непереносимость длительного физического и умственного напряжения. Об­наруживается своеобразная противоречивость между удач­ным началом выбранной работы и очень малым, незна­чительным итогом предпринятых усилий. Это является результатом быстрого падения работоспособности, частых перерывов в работе, поиска малейших возможностей отды­ха, все это порождает в конечном счете чувство скуки, убеж­денности в никчемности проделанного труда. Нерегуляр­ность, скачкообразность предпринятых усилий создают у окружающих впечатление о некоторой «лености» и безыни­циативности таких натур. Стимул со стороны близких лю­дей имеет в жизни астенических личностей огромное зна­чение, направляя и активизируя их деятельность.

Среди особенностей мыслительной деятельности обра­щает на себя внимание существенный разрыв между спо­собностью к отвлеченной умственной работе и очевидной беспомощностью в решении конкретных задач практичес­кой жизни. Отмечается некоторая аморфность мышления, отсутствие конкретной проработки планируемых заданий, увлеченность абстрактными конструкциями. Поэтому в обы­денной жизни такие субъекты поражают своим наивным суждением о простых вещах и проблемах, своеобразной не- критичностью в оценке происходящего. Недаром Е. Блей- лер указывал, что иногда подобные лица с формально высо­ким интеллектом ведут себя в обиходе как «тяжелые имбецилы».

Преобладание астенических нарушений в клинической картине тормозимых психопатий, по мнению Э. Кана (1928), вызвано ослаблением интенсивности влечений, слабостью «Я». Они пытаются обезопасить себя от травмирующего вли­яния непосредственного окружения амбитендентной установ­кой самоутверждения и достижения признания. Г. Биндер (1967) подчеркивает у них резкое ослабление побуждений с явно выраженной пассивностью, недостаточной энергией, вялостью. Н. Петрилович (1960) отмечает сходство астени­ческих и «неуверенных в себе» психопатов в виде понижен­ного «порога возбудимости» в отношении психосоматичес­ких впечатлений, приводящих этих людей к «астенической установке в жизни».

В качестве компенсаторных образований у астенических личностей формируются новые характерологические каче­ства в виде чрезмерной осторожности, сдержанности, тяго­тения к отработанным, проверенным образцам поведения. Среди других защитных механизмов можно обнаружить ут­рированную добросовестность, сознательное ограничение во многих духовных и материальных благах, сужение сфе­ры интересов и привязанностей. Однако, несмотря на столь развитую способность к самоограничению, у них бывают, по меткому замечанию А.Ф. Лазурского «свои небольшие страстишки, скрашивающие их неприглядную, однообраз­ную жизнь» (модель поведения по типу «синдрома Акакия Акакиевича Башмачкина»). Непритязательность и умение пользоваться «малым» делают этих людей часто довольно симпатичными, хотя вместе с тем и жалкими.

2. Психастенические личности. Ведущим признаком дан­ной формы личностных расстройств является сочетание ха­рактерологических качеств астенического (тормозимого) спектра с чертами выраженной нерешительности, мнитель­ности («тревожно-мнительный характер», по С.А. Суханову [1907]), склонности к повышенной рефлексии (анализу и самоанализу), образованию навязчивостей. Поведение таких натур отличается заметным преобладанием механизмов ри­гидности над пластичностью, флексибильностью, а интро- версия над экстраверсией, что создает отчетливое представ­ление об отрыве от реального мира.

На врачебном приеме часто приходится слышать жало­бы на мучительную застенчивость, неуверенность, нереши­тельность, панический страх публичных выступлений, не­умение держаться в малознакомом и шумном коллективе. Им присущи пониженное чувство реальности, беспочвен­ные сомнения, переходящие в бесплодное мудрствование («умственную жвачку»), их нерешительность может дости­гать карикатурных размеров, когда каждая попытка выбора надолго затягивается и делается почти невозможной.

Заметное место в картине психастенической психопатии занимают навязчивые явления в виде фобий и обсессий (на­вязчивых состояний). Чаще всего они связываются с пред­ставлениями о собственной неполноценности и возможных унижениях. Как писал П.Б. Ганнушкин (1933), «непосред­ственное чувство малодоступно психастенику, и беззабот­ное веселье редко является его уделом». Навязчивые идеи наиболее часто представлены болезненными размышлени­ями, неуверенностью, стремлением проверять себя во всех мелочах повседневной жизни, самокопанием («самоед­ством»). Любое незнакомое, новое дело, всякая инициати­ва являются источником «мильонов терзаний, сомнений и колебаний, завершающихся попыткой «ухода от действи­тельности». Бросается в глаза их постоянная склонность к самоанализу и размышлениям чисто отвлеченного характе­ра. «Любить, мечтать, чувствовать, учиться и понимать — я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости дей­ствовать», — говорил один психастеник. Будучи вообще до­вольно деликатными и чуткими, они, тем не менее, причи­няют окружающим массу неприятностей бесконечными опасениями, запретами, неумением обходиться без посто­ронней помощи, докучливыми расспросами и обращениями за советами. Благоприятные жизненные ситуации, связан­ные с моральным поощрением пациента, оказывают благо­творное, стимулирующее действие. Подобные субъекты легче сходятся с людьми, щадящими их человеческое дос­тоинство и умело руководящими ими, при этом они охотно предпочитают быть на ролях «второй скрипки». Даже в ус­ловиях семьи их легко устраивает подчинение более реши­тельной и волевой супруге. С годами иногда происходит видоизменение характерологического облика. На смену природной доброте, мягкости, ранимости и чувствительно­сти приходят нарастающая сухость, формализм, торпид- ность в мышлении и поведении, упрямство и поразительная «упертость», выраженный эгоизм и эгоцентризм.

Эмоциональная окраска мировосприятия сопровождает­ся весьма бедной «палитрой» чувств, своеобразным миро­созерцанием, нередко находящимся в противоречии с нрав­ственными устоями их жизни. По П.Б. Ганнушкину, им присущ «мир представлений о будущем еще в большей сте­пени, чем мир непосредственных переживаний и воспоми­наний». Они отступают не только перед действительной опасностью, но и существующей в их воображении. Всякое ожидание для таких субъектов становится невыносимо му­чительным, поэтому, несмотря на обычную нерешитель­ность, они бывают зачастую чрезмерно настойчивыми и не­терпеливыми. Однако даже в этих условиях проявляются стержневые качества их характера: это не люди дела, а меч­татели и фантазеры.

Навязчивые страхи (фобии), как правило, политематич- ны, однако сводятся в основном к опасениям за свое здоро­вье (нозофобия), в первую очередь, за работу сердца (кар­диофобия), страху сойти с ума (алиенофобия), заболеть раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), а также боязни открытых пространств (агорафобия) или закрытых помещений (клаустрофобия) и др. Следует отметить, что термин «агорафобия» в последние годы употребляется в бо­лее широком смысле (боязнь толпы или невозможности сра­зу же вернуться в безопасное место, домой). Несмотря на то, что интенсивной тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это личностное расстрой­ство является наиболее дезадаптирующим из всех фобий (доходящим до состояния «постельного невроза»). Наряду с подобными навязчивостями для клинической персоноло­гии последнего времени весьма характерными становятся социальные фобии. Они чаще всего начинаются в подрост­ковом периоде, сконцентрированы на страхе испытать вни­мание со стороны окружающих в сравнительно малой груп­пе людей (в противоположность толпе), причем могут быть изолированными (допустим, страх публичных выступлений, встреч с противоположным полом, еды на людях и т.п.) или диффузными, включающими почти все социальные ситуа­ции вне семейного окружения. Обычно они сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики (прогрессиру­ющей до панических атак). Крайняя выраженность избега­ющего поведения может достичь степени полной социаль­ной изоляции.

Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства могут стать основой формирования реакции на стресс и нарушения адаптации (риск их развития увеличи­вается при физическом истощении или наличии органичес­ких факторов, однако основную роль играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость). Клиническими про­явлениями этих состояний могут быть: совокупность деп­рессивного настроения,тревоги, беспокойства; чувство не­способности справляться, планировать или оставаться в настоящей ситуации; снижение продуктивности в повседнев­ных делах; диалектическая взаимосвязь между стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом. Иногда (осо­бенно в подростковом возрасте) преобладающим расстрой­ством становится нарушение поведения по типу реакции горя, приводящее к агрессивному или диссоциальному реа­гированию.

Повышенная самооценка некоторых психастенических натур используется ими зачастую для акцентирования сво­их альтруистических побуждений («прощаю все другим, но не прощаю себе»). По Э. Кречмеру, сенситивные психасте­ники — это обостренно чувствующие натуры, которые «осо­бенно тихо и продолжительно перерабатывают жизненные впечатления в себе для того, чтобы они не становились за­метными для окружающих». Преобладание компульсивных (от сотриЫит — принуждение) расстройств определяет тенденцию к многократному повторению определенных форм поведения. Эти натуры обостренно сознательны, ис­полнительны, с высокостилизованными и ритуальными ма­нерами поведения. Компульсивную личность отличают высокая обсессивная захваченность, стремление к опреде­ленному («контрастному») действию, педантизм, болезнен­но обостренное желание быть ответственным, исполнитель­ным, обязательным.

3. Шизоидные психопатии характеризуются весьма бога­тым сочетанием личностных качеств, наиболее значимыми из числа которых являются: аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, отсутствие внутреннего «един­ства и последовательности во всей сумме психики», при­чудливая парадоксальность эмоциональной жизни и пове­дения (Ганнушкин П.Б., 1933). Заметная отгороженность этих людей от непосредственного социального окружения создает им репутацию «патологически замкнутых»; направ­ленность на собственный внутренний мир оттеняет свое­образную интравертированность их жизни, создавая впе­чатление «странности и чудаковатости», непонятности, непредсказуемости их поступков. Эрнст Кречмер (1924), который ввел в психиатрический обиход термин »шизоид», дал великолепное описание портрета данного характероло­гического типа: «многие шизоидные люди подобны лишен­ным украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца, однако, в сумерках их внутрен­них покоев справляются пиры». Тенденция к самоизоляции приводит к явному отрыву от реальности, сочетаясь с по­степенным, но неизменным погружением в мир грез, нео­боснованных аутистических мечтаний и внутренних пере­живаний. Очевидное несогласие с очевидными фактами не смущает шизоида, и он без всякого смущения называет чер­ное белым, если этого требуют его схемы. Для него типична фраза Гегеля, будто бы сказанная им в ответ на указание в несоответствии некоторых его теорий и концепций с дей­ствительностью: «Тем хуже для действительности».

Общей чертой моторики шизоидных натур является от­сутствие естественности, эластичности, гармоничности, а сами движения и жесты производят впечатление своеобра­зия. Ходят, не сгибая колен, или же передвигаются, как бы подпрыгивая, волочат ноги при ходьбе и т.п. У некоторых лиц заметны неожиданные, но постоянные гримасы, сте­реотипные движения, доходящие до настоящих тиков. В речи обращает на себя внимание несоответствие между интонацией и сопровождающей ее мимикой и жестами. В раз­говоре у одних преобладают витиеватость, напыщенность, изысканность и патетичность монолога, у других — невы­разительность, монотонность, стереотипность, отсутствие модуляций. Налицо отсутствие «аффективного резонанса» к чужим переживаниям, малейшей эмпатии и сострадания. У «мимозоподобных» гиперэстетиков чувствительность со­единена с известной отчужденностью от людей, а в эмоци­ональной отчужденности холодных анестетиков почти все­гда просматривается некоторый налет ранимости и раздра­жительности.

Выраженность замкнутости шизоидов определяется сте­пенью осознания своей «неполноценности», как следствие присущей им тормозимости, зависящей от низкого предела работоспособности корковых клеток и слабости раздражи­тельного процесса (А.Ф. Гоцирадзе). Необщительность и склонность к уединению носят явно парадоксальный харак­тер. Нежные чувства, искание «вечной дружбы» граничат с причудливой обидчивостью, гневливостью, подозрительно­стью. Дремучий эгоизм может достигать степени «мораль­ной тупости», когда к окружающим предъявляются чрез­мерные, необоснованные требования (безотносительно к возможности их исполнения).

Многие клиницисты отмечают у шизоидов парадоксаль­ное течение мыслительных процессов; это поразительная власть формул и схем над всей умственной деятельностью (отсюда склонность к неизменным конструкциям, основан­ным на «игре» слов и отвлеченных понятий); склонность к символике, «кривой логике» высказываний. П.Б. Ганнуш­кин называет их резонерами «в худшем смысле этого сло­ва»; благодаря отсутствию логического чутья и понимания несоответствия вопиющих противоречий, элементарных ло­гических ошибок, они не встречают отзвуков и резонанса у своих собеседников. Отмечаются непоследовательность и недостаточность связи между отдельными импульсами (отсюда проистекают эксцентричность, чудаковатость, не­лепость отдельных выходок). «Артистическая» сдержан­ность, чопорность и сухость нередко служат поводом к от­страненности, дистанцированию от случайных контактов (как психологически оправданная попытка избежать ненуж­ных переживаний).

Компенсаторное значение приобретает мечтательность шизоидов, что позволило П.Б. Ганнушкину (1933) выде­лить подгруппу мечтателей. Это тонко чувствующие, лег­ко ранимые субъекты, со слабой волей, плохо перенося­щие грубое прикосновение жизни, что подводит их к погружению в свои неисполнимые мечты. Вялые, «лени­вые», бездеятельные натуры, они с отвращением выполня­ют унылые служебные обязанности, чтобы затем с упое­нием заниматься фантазированием и грезами, главное содержание которых — исполнение потаенных желаний (о богатстве, почестях, славе, подвигах, любовных наслаж­дениях и пр.).

Истерические характеры. В основе истерического пато­характерологического облика обнаруживают устойчивое преобладание подкорковой деятельности над корой, первой сигнальной системы над второй. И.П. Павлов (1955) нахо­дил при истерии «типичный случай войны эмоций и жиз­ненных впечатлений». Этот феномен приобретает очевид­ность и устойчивость за счет того, что «аффекты становятся необычайно сильными, чрезмерно динамичными и оказыва­ют болезненно повышенное внимание на двигательную, чув­ствительную и сенсорную сферы». Э. Крепелин (1913) оп­ределял истерию как утрированную форму выражения эмоций: для истерика, говоря словами Фауста, «лишь чув­ства — все, названье — звук и дым». В вопросе о патогене­зе «истерической болезни» (в нашем понимании) удается выделить две полярные точки зрения: взгляд на исключи­тельно конституциональную обусловленность патологии (Кге1зсЬтег Е., 1923, 1946; Ьут^Ьег^ Ь., 1957; 51а1ег Е., 1965; Мйзиёа Н., 1967), с одной стороны, и на решающее значение социальных факторов— с другой фе1дас1о Н., 1952; То11е К., 1969; Сиге 5., 1975). Согласно мнению Э. Кречмера, истерия есть последствие борьбы автоматичес­ких механизмов с осознаваемыми, кортикальными. В карти­не истерического личностного реагирования проявляется тенденция «воли к болезни» (К. Бонгеффер), «дефект в со­знании здоровья».

Есть две парадигмы в учении об истерической личности: французы видят в ее облике яркие, демонстративные при­знаки с акцентом на роли воображения («истерия — это не воображаемая болезнь, а болезнь воображения») и детско­сти реагирования (истерики — это «дети на всю жизнь»). В немецкой литературе преобладает описание сдержанных картин реагирования, без бурных проявлений, но с наличи­ем массы функциональных неврологических симптомов. В отечественной психиатрии имеется точка зрения, как бы примиряющая обе позиции: «истерические механизмы все­гда реализуются личностью с ее системой взглядов, мотивов и целей» (В.Н. Мясищев). По мнению Е.К. Сеппа (1940), «общественные отношения являются последней инстанцией, формирующей истерию».

Переходя к клиническому описанию «истерического ха­рактера», укажем на многократные предпринимавшиеся по­пытки упразднения этого термина. Еще в 1910 году П. Гар- тенберг назвал истерию «большой иллюзией в медицине», а А. Пэунеску-Подяну (1974) — «понятием-миражом», не име­ющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза». Р. Кенделл (1987) использует этот термин в широком смыс­ле — для обозначения конверсионной истерии, массовой и тревожной истерии, соматизированных расстройств (синд­ром Брике).

В американской классификации психических нарушений имеется соответствующая рубрика «Личностные расстрой­ства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные и соматизированные нарушения. В МКБ—10 истерические (диссоциативные) состояния вклю­чены в рубрику Р4, а «истерическое расстройство личнос­ти» — в рубрику Р60.4. Однако в целом прежняя стройная картина истерии на наших глазах постепенно размывается, как бы растворяется в безбрежном море сходных состоя­ний. Эта тенденция устранения привычного термина «исте­рия» была категорически пресечена еще П.Б. Ганнушкиным (1933), который отмечал, что это понятие «прочно завоева­ло себе право гражданства не только в психиатрической, но и в общемедицинской литературе». Об этом же писал Л.В. Блуменау (1926): «Нет уголка в медицине, где бы исте­рия не заявляла о своем существовании».

«Прорыв» в область новых знаний по истерической пато­характерологии становится возможным на путях ее клини- ко-динамического изучения (сошлемся на наши прежние исследования в этом направлении)[50].

Типологическое изучение истерической психопатии к моменту ее окончательного формирования позволяет выде­лить (Семке В.Я., 1980, 1988) два ряда симптомов, один из которых как бы характеризует данную форму психопатии и составляет облигатный симптомокомплекс, второй — пред­ставлен личностными радикалами, являющимися для нее дополнительным, необязательным (факультативный симпто­мокомплекс). Применение нами статистического анализа, ориентируясь на полученные О.В. Кербиковым и В.Я. Гин- дикиным (1962) данные в отношении других групп психопа­тий, позволяет отнести к облигатному истерическому симп- томокомплексу сочетание следующих личностных качеств: живость воображения со склонностью к визуализации пред­ставлений, избыточному фантазированию и псевдологии; чрезмерная впечатлительность и эмоциональная раздражи­тельность; выраженные вегетативные и вазомоторные реак­ции; неуемное стремление быть в центре внимания окружа­ющих; эгоизм и эгоцентризм; повышенная внушаемость и самовнушаемость; склонность к колебаниям настроения; «художественный тип мышления»; преобладание низших чувств над высшими; определенная бесплановость воли[51]. Остальные полиморфные психопатические черты относят­ся к числу факультативных: возбудимость, конфликтность (чаще в кругу семьи, реже — на производстве), позерство, паранойяльная настроенность и др. Остановимся на данных семиологического анализа отдельных наиболее ярких пато­характерологических качеств, составляющих своеобразие истерической личности.

а) Живое воображение с наклонностью к визуализации пред­ставлений, когда «некоторые мысленные образы настолько ярки, что превращаются в ощущения» (П.Б. Ганнушкин), со­ставляет важное свойство истерической личности. При не­способности «держать в узде свое воображение, обнаружи­ваются разные варианты почти насильственно возникающей тяги к фантазированию и псевдологии» (описанные выше типы Мюнхгаузена, Манилова, Хлестакова). Наклонность к фантазированию в определенной степени является компен­саторной чертой, позволяющей индивиду поддерживать сла­бые надежды, уйти от унылого существования, серой буд­ничной жизни, дефицита ярких впечатлений, удовлетворить жажду величественного и прекрасного. Закрепление этой тенденции «жить в мечтах» отражает все нарастающую сла­бость воли, ее «бесплановость».

б) Патологическая аффективность, ее необычайная лабильность составляет центральный симптом истерии. Она определяет­ся стремлением немедленно снять эмоциональное напряже­ние (отсюда развитая эмотивность, экспрессия чувств, нео­бдуманность реагирования). Дисгармоническое развитие аффекта дает пышную гамму эмоциональных проявлений в виде слезливости, капризности, обидчивости, мелочной вор­чливости, требовательности, претенциозности. Они носят на себе отпечаток искусственности, наигранности (восторжен­ная влюбленность или отвращение, безутешное отчаяние).

в) Чрезмерная внушаемость и самовнушаемость, отчетливая на­клонность к подражанию носят односторонний и избиратель­ный характер (по отношению к тому, что соответствует их потребности во внимании), сопровождаясь подкупающей детскостью, устойчивостью, непосредственностью реагирова­ния. Объективный критерий постепенно утрачивается, реаль­ный мир приобретает причудливые, искаженные очертания. Способность истерической личности к подражательному акту довольно быстро превращается в ритуал, который формиру­ет истерические «маски» болезни.

г) Эгоизм и эгоцентризм представляют личностные качества, сфор­мированные по преимуществу за счет неблагополучных микро- социальных воздействий, в первую очередь, дефектов воспита­ния. Затруднения в интерперсональных отношениях начинаются в детские годы («домашние психопаты»), затем переходят на школьный период, достигая апогея к моменту выхода в самосто­ятельную жизнь. «Кумиры семьи» не выказывают глубокой эмо­циональной привязанности («любят себя в других»), проявляя в супружеской жизни капризность, требовательность, склонность к упрекам в черствости и невнимательности. При наличии на­клонности эгоистически разрешать жизненные проблемы соци­альное побуждение «я хочу», сталкиваясь с уменьшенными кон­ституциональными возможностями, оборачивается на практике псевдокомпенсаторными образованиями по типу «казаться боль­ше, чем есть на самом деле» (К. Ясперс).

д) «Художественный тип мышления» проявляется значитель­ной образностью, конкретностью, незрелостью суждений, их субъективизмом и «эмансипацией от фактов» (П.Б. Ганнуш­кин). Формальное в умозаключениях истерической личнос­ти превалирует над внутренним содержанием (по Н. Петри- ловичу [1960], «для нее меньше значит, что она говорит, чем как она говорит»). Наблюдается непостоянство оценок объек­тивной действительности, противоречивость высказываний и поступков. Гордый и высокомерный, он подчас «готов на всевозможные унижения»; неустойчивый и упрямый — в иных условиях подчиняется чему угодно; бессильный и сла­бый — проявляет энергию при достижении эгоистических целей.

е) «Бесплановость воли» (термин Э. Крепелина) определяет чрез­вычайно противоречивую линию поведения истерической лич­ности. По клиническим особенностям взаимодействия с окру­жающей средой нами выделено два варианта типологического склада — экспрессивный и импрессивный.

Экспрессивное истерическое расстройство личности про­является бурно демонстрируемой инициативностью, пред­приимчивостью, способностью извлекать максимальную пользу из своей претенциозности, «обольстительности», подчеркнуто манипулятивного поведения. Во внешнем об­лике характерны театральность, некоторая ходульность, напыщенность, утрированное выражение чувств («любви или отвращения»), стремление к произнесению «зажигательных речей» и страстных призывов, тяга к позерству, самопоказу и самовосхвалению. Они способны совершать акты подлин­ного самопожертвования, если будут убеждены в том, что ими гордятся, любуются, «восторгаются» или стремятся к подражанию. Каждый поступок, каждое движение рассчита­но на внешний эффект (в том числе и стремления к самопов- реждению, вызывание картин «загадочных» болезней и сим­птомов). Ухудшение социального статуса и напряженные межличностные отношения чреваты формированием деком­пенсаций (по механизму «психопатического цикла»): повы­шенная готовность к аффективным и двигательным разря­дам («бурным истерикам»), депрессивным переживаниям с демонстрацией суицидальных намерений.

Импрессивное истерическое расстройство по параметру своей поведенческой реактивности является антиподом пре­дыдущего типа личности. Как правило, это люди с внешне преподносимой робостью, ранимостью, демонстрацией по­давленности, угнетенности и безнадежности своего состоя­ния. Для импрессивного реагирования свойственна избы­точная впечатлительность, мечтательность, легкая подвер­женность к переоценке жизненных трудностей. В отличие от предыдущего варианта импрессивная форма реагирова­ния развивается при действии подострых и хронических психогений, имеет ползучее и медленное начало и посте­пенную обратную динамику с тенденцией к волнообразно­му ухудшению.

Становление истерического синдрома следует оценивать в единстве эмоциональных и интеллектуальных процессов: эмоции определяют его появление (психогенез) и длитель­ность протекания («фиксация отдельных симптомов за счет кумуляции аффектогенных мотивов»), а уровень мыслитель­ной деятельности — его формообразование. Интеллектуаль­ная недостаточность истерика (на фоне психофизического инфантилизма) проявляется в детскости, непосредственно­сти суждений и решений («патологический апрагматизм» по Н. Петриловичу), наклонности к мистицизиму, иррацио­нализму, тяге к суевериям, спиритизму, верованию в экст­расенсорные «чудесные исцеления» и существование нетра­диционной биоэнергии, домовых, барабашек (так называемое «магическое мышление»). Особенностями данного подтипа аутистического мышления (Блейлер Е., 1927) являются: массовый характер распространения в периоды сложных социально-экономических катаклизмов, снижение матери­ального и духовного уровня жизни населения.

Оценка типологической структуры истерической лично­сти возможна на основе ряда осевых патогенетических и клинико-динамических параметров состояния. В «Шкале» истерических характерологических качеств (с точки зрения мультифакториальной модели исследования) представлена фенотипическая вариабельность клинических проявле­ний — от малодифференцированных к стойким конститу­циональным формам патологии. Чем больше генетический вклад, тем ярче патохарактерологические отклонения ин­дивида. При этом факторы социальной среды играют роль механизма, непосредственно вызывающего истерическое реагирование, в то время как форма этого реагирования определяется генотипом.

При «чисто истерическом» типе истерической психопа­тии (расположенном на верхнем полюсе «Шкалы истери­ческих расстройств») решающую роль играют конституцио- нально-генетические моменты (в первую очередь, наслед­ственная предуготованность — своего рода «истерический ген»), психофизический инфантилизм, тесная связь с возра­стными кризами. При сочетанном типе истерической пато­характерологии (в средней, промежуточной части шкалы) имеет место значительная выраженность факультативного симптомокомплекса, иногда перекрывающего на отдельных этапах динамики собственно истерические радикалы и дела­ющего клиническую картину ухудшения состояния «двой­ственной», коморбидной. При «мозаичном» типе (нижний полюс истерического спектра шкалы) наблюдается пример­но в одинаковой пропорции каждый из трех видов патоген­ного воздействия. В целом на современном этапе наших зна­ний речь идет о необходимости выявления структуры и определения функций изучаемого объекта, о конструирова­нии концепции их взаимозависимости (РгеуЬег^ег Н., 1996).

Паранойяльная личностная патология. Данная форма патохарактерологических нарушений в известной мере мо­жет рассматриваться как связующее звено между личност­ными расстройствами в области пограничной, «малой» психиатрии и деформациями личности при развернутых пси­хозах. В пользу такого вывода говорят крайняя выражен­ность и стойкость девиаций характера, высокая степень социальной дезадаптированности индивида, сниженная кри­тическая оценка своего субъективного статуса, слабая по­датливость корригирующим средовым и медико-психологи- ческим воздействиям, склонность к негативной личностной динамике, приводящей к развернутым и стойким патологи­ческим развитиям. Во всяком случае, этот раздел клини­ческой персонологии тесно соприкасается с одним из важ­нейших вопросов современной психопатологии — проблемой паранойи[52].

Ее нозологическая принадлежность рассматривается в трех направлениях: во-первых, в рамках концепции само­стоятельности (КгаереНп Е., 1912; Ма^аго Р., 1981; Кепд- 1ег К., 1984); во-вторых, в пределах отнесения ее к шизоф­рении (Шмаонова Л.М., 1968; В1еи1ег Е., 1911; Аз1гир С., 1969); в-третьих, в рамках патологических развитий, т.е. ди­намики паранойяльной психопатии (Кге^зсЬшег Е., 1930; Ко^'азЫ 1960; Втдег Н., 1967).

В основе паранойяльной (греч. рагагкиа — безумие) пси­хопатии лежат патофизиологические механизмы чрезмер­ной инертности основных нервных процессов и готовность к образованию очагов застойного возбуждения («патодина­мических структур»), прежде всего во второй сигнальной системе. Одной из характерных особенностей данной груп­пы личностных расстройств является наклонность к сверх- ценным образованиям. П.Б. Ганнушкин (1914, 1933) разли­чал паранойяльное симптомообразование у психопатических личностей (параноическое развитие) и в рамках процессу­альной (эндогенной) патологии. В МКБ—10 параноидное расстройство личности (Р60.0) рассматривается в кластере специфических личностных отклонений, представляющих собой тяжелое нарушение характерологической конститу­ции и поведенческих тенденций индивидуума с выраженной социальной дезинтеграцией.

П.Б. Ганнушкин (1933) выделяет группу «параноиков» прежде всего в силу историко-клинических соображений. Эта личностная патология часто оказывается той премор­бидной почвой, на которой развивается паранойя — «забо­левание, далекое от границ нормальной жизни». Наиболее характерным свойством этих натур следует признать облег­ченную способность к формированию так называемых сверх- ценных идей. По мнению В.Я. Гиндикина и В.А. Гурьевой (1999), этот синдром относится к нозологически нейтраль­ным расстройствам личностного регистра, имеет отчетли­вую возрастную окраску, нередко сопряжен с общественно опасными действиями. Для сверхценных идей (термин вве­ден в 1892 году С. ^егшске) свойственна аффективная на­сыщенность выражаемых суждений, занимающих непомер­но большое место в сознании человека и в силу своей стойкости, фиксированности медленно поддающихся разу­беждению. Отправной точкой для их формирования служит та или иная идея, глубоко затрагивающая личность, и в силу развития по механизму «снежного кома» достигающая апо­гея, когда с трудом подвергается коррекции (занимают про­межуточное положение между навязчивыми и бредовыми идеями).

Исходной позицией к появлению сверхценной идеи слу­жит объективно малозначимый факт, который в силу от­четливой дисгармоничности психики субъекта превраща­ется в крайне важную и значимую, за которую ведется упорная (иногда весьма изматывающая) борьба. Тесная за­висимость от исходного аффективного напряжения, вне­шняя «понятность» и объяснимость, связь с реактивными моментами, отсутствие дополнительных психопатологичес­ких признаков делают данные феномены весьма затрудни­тельными для дифференциации от нормальных психологи­ческих явлений.

Существование сверхценных идей в человеческой психи­ке опирается на определенное конституциональное предрас­положение и психотравмирующее микросоциальное воздей­ствие. Психологическая логичность и связанность внешних реальных событий черпает свою силу в своеобразии лично­сти, имеющей способность к гиперболизации происходяще­го в ее жизни.

В качестве аргумента приведем пространную, но очень интересную точку зрения на данную тему, высказанную

Н.В. Гоголем4. «Много свершалось в мире заблуждений, ко­торых бы, казалось, теперь не сделал и ребенок. Какие ис­кривленные, глухие, узкие, непроходимые, заносящие дале­ко в сторону дороги избирало человечество, стремясь достичь вечной истины, тогда как перед ним весь был от­крыт прямой путь, подобно пути, ведущему к великолепной храмине, назначенной царю в чертоги! Всех других путей роскошнее он, озаренный солнцем и освещенный всю ночь огнями, но мимо его в глухой темноте текли люди. И сколь­ко раз уже, наведенные нисходящим с неба смыслом, они и тут умели среди бела дня попасть вновь в непроходимые за­холустья, умели напустить вновь слепой туман друг другу в очи и, влачась вслед за болотными огнями, умели-таки доб­раться до пропасти, чтобы потом с ужасом спросить друг друга: где выход, где дорога?» Обратим внимание на глобаль­ный, общечеловеческий характер «заблуждений», легко всту­пающих в подходящих условиях «слепого тумана» на изви­листый путь оценки происходящего, когда в силу «кривой логики» суждений мышление и восприятие происходящего приобретают явно болезненный характер.

Естественно, наиболее часто сверхценные идеи форми­руются у паранойяльных личностей (на почве так называе­мой «гипопаранойяльной конституции» К. Клейста), однако иногда возникают на гетерогенной основе (у истерических, психастенических, возбудимых, эпилептоидных психопатов), в ходе неблагоприятной динамики. Их клиническое содер­жание весьма многообразно: речь идет об идеях социальной несправедливости и общественного реформаторства (сутя­ги, кверулянты), переживании соматического неблагопо­лучия (конституциональные ипохондрики), увлеченности техническими проблемами или рецептами борьбы с челове­ческими недугами (патологические изобретатели и рефор­маторы), подозрениях о неверности супруга (патологичес­кие ревнивцы), религиозном фанатизме и многом другом. Склонность к сверхценным образованиям часто проходит через всю жизнь, чему способствует определенный личнос­тный склад (ригидность, застреваемость, узость интересов, стеничность, переоценка своих возможностей и сил). Осо­бая подверженность к становлению сверхценных комплек­сов отмечена в подростковом периоде (сверхценное фанта­зирование, привязанности и увлечения, стремление к самоутверждению, переживание физической ущербности, идеи «чужих родителей» и др.) и в инволюционном возрасте (по типу «инволюционной паранойи»). Э. Крепелин (1912, 1915), выделивший вначале паранойю как самостоятельную нозологическую единицу, в последующем сузил ее рамки, выделив психогенное кверулянтское бредообразование.

Некоторые клиницисты склонны к выделению «паранойи борьбы» (по типу фанатичной активности в защите мнимо попираемых прав), «паранойи желания» (для обозначения эротоманической охваченности, убежденности в скором помиловании), «паранойи совести» (с идеями виновности, самообвинения у депрессивных больных), «экспансивной паранойи» (в остром периоде которой преобладают мега- ломанические идеи величия, изобретательства, религиозно­го содержания).

Основными чертами людей с паранойяльной психопати­ей, по П.Б. Ганнушкину, являются: большой эгоизм, посто­янное самодовольство, чрезмерное самомнение, узость и односторонность интересов. Свои отношения с другими чле­нами коллектива они строят с учетом их согласия (или не­согласия) со своими предложениями и планами. Кто не со­гласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в луч­шем случае просто глупец, в худшем — заклятый враг. Лю­бая сфера деятельности (наука, искусство, политика) имеет для него смысл лишь в контексте его непосредственного уча­стия в том или ином проекте. Даже мелкий вопрос, при ус­ловии его конкретной заинтересованности, может приобре­сти в его глазах «глобальный характер». Они крайне упорны в отстаивании выбранной позиции, оказываются решитель­ными, «идейными борцами» за дело, которое их интересует. Недостаток в критической способности также носит одно­сторонний оттенок. Об этом писал психиатр В.Ф. Чиж: «Обо всем, что не относится до его личности, параноик может судить правильно, но не может иметь правильных сужде­ний о собственной личности в ее отношении к другим лю­дям; все то, что не имеет непосредственного отношения к его личности, им усваивается и обсуждается правильно; все то, что затрагивает его отношение к людям, понимается не только ложно, но и в определенном смысле». В целом же их мышление незрелое, неглубокое, «по целому ряду особен­ностей приближается к детскому». Оно не только субъек­тивно, но и чрезмерно окрашено в соответствующие аффек­тивные тона (вызывает восторг и одобрение только тем, что нравится их натуре). Другую особенность мышления состав­ляет выраженная наклонность к резонерству; речь идет о своеобразной мыслительной конструкции, в основе которой лежит односторонняя идея, доведенная до гигантского гро­теска (не сочетающаяся с указаниями на ее несообразнос­ти). Она содержит в своих истоках конкретную ошибку суждения, не понимаемую самим субъектом в силу ослеп- ленности аффектом или же слабости критического отно­шения.

Крайний эгоцентризм и переоценка своих возможностей подводит паранойяльную личность к жестокому и неизбеж­ному столкновению с окружающими, не оставляя шансов на компромисс или примирение. Это, в свою очередь, нака­ляет социальную обстановку; неуживчивые и агрессивные, такие натуры получают даже некоторую удовлетворенность атмосферой борьбы, дрязг, затяжных конфликтов (чувствуя себя в ней, «как рыба в воде»). На этой основе создается любопытная ситуация «преследуемого — преследователя». Обороняясь, они сами переходят в нападение, в ответ на воображаемые обиды причиняют своим «обидчикам» тяж­кие оскорбления, готовы идти «по трупам». На протяжении жизни они зарабатывают целый сонм врагов — настоящих и мнимых, в извечной борьбе с которыми они получают мораль­ное удовлетворение. Страсть отмщения нередко составляет весь смысл их жизненных устремлений; «параноик считает необ­ходимым долгом своей совести мстить; он злопамятен, не прощает, не забывает ни одной мелочи» (П.Б. Ганнушкин).

Сутяги и кверулянты составляют основной костяк борцов за мнимую социальную несправедливость. Встав на этот путь, они ни на шаг не отступают от попыток наказать своих обид­чиков. Отсюда проистекают бесконечные жалобы к «власть имущим», обличительные петиции и обращения «вмешаться и наказать» своих обидчиков (вариант упорного кверулян- ства, в которое вовлекаются, как круги по воде, все лица из ближайшего окружения). Другой разновидностью их поведе­ния является их обращение в судебные инстанции (отсюда и понятие «сутяги»); мотивом может служить тот или иной кухонный конфликт (например, поставленный соседями по коммуналке кухонный шкаф в коридоре, который причиняет психопату «крайние неудобства»), невольно причиненный ущерб (материальный, реже — моральный), пропажа мелких вещей и т.п. Благодаря своему поразительному упорству, сте- ничности, волевой мобилизации они могут добиться победы в, казалось бы, безнадежном деле, что, естественно, их ок­рыляет и подвигает на новые поиски несправедливости», «ущемления прав». Особого ожесточения сутяжничество до­стигает при столкновении интересов двух одинаковых по сво­ей личностной типологии субъектов (ход такой изматываю­щей борьбы очень живописно отразил Н.В. Гоголь в «Повести о том, как поссорился Иван Иванович с Иваном Никифоро­вичем»). Даже потерпев частичное поражение на конкретном этапе своей «борьбы», психопат не отчаивается, проявляет поразительную находчивость, с новой силой вербует себе сто­ронников, убеждает всех в правоте предпринятых действий, бескорыстности и справедливости своих установок. В опре­деленной мере из своих неудач он черпает новые стимулы и уверенность в достижении правоты. Иногда такого рода сверх- ценное устремление начинает приобретать совершенно некор- ригируемый характер, а идеи достигают бредоподобного уров­ня (без критического отношения к ним).

Проведенное нами многолетнее клинико-катамнестичес- кое обследование лиц данной подгруппы паранойяльной пси­

хопатии показало, что сутяжные проявления в зрелом воз­расте несколько умерялись. Это благоприятствовало хоро­шей адаптации к среде (выполняли работу по основной спе­циальности, а выраженная стеничность помогала завершить микросоциальные конфликты в свою пользу), чему способ­ствовало положительное воздействие со стороны других членов семьи, смягчавших их непомерные притязания. В ин­волюционном периоде личность как бы «сенсибилизирова­лась» к паранойяльному реагированию, усиливались кверу- лянтские тенденции, «правдоискательство» и конфликтность, приводившие к длительным и изнуряющим тяжбам (пара­нойяльные реакции и развития). Привнесенный старческим возрастом налет ущербности еще более обострял сутяжни­ческие и кверулянтские тенденции психопатов. Болезнен­ные проявления становились крайне монотонными, однооб­разными, преобладала повышенная забота о собственном благополучии, не покидало чувство тревожности, неуверен­ности, беспокойства, появлялись сутяжные притязания по типу рентных установок (в рамках ипохондрического раз­вития личности).

Патологические изобретатели и реформаторы отличают­ся большей альтруистической направленностью своего сверхценного увлечения. Речь идет об упорном воплоще­нии в жизнь какого-то технически не решаемого проекта (изготовление «вечного двигателя», создание «эликсира мо­лодости») или же приготовлении «чудодейственного лекар­ства» (как правило, пригодного от множества различных по своей этиологии страданий: чаще всего от трудно излечи­мых болезней в виде рака, шизофрении, тяжелых физичес­ких уродств). Для осуществления такого рода замыслов у паранойяльной личности не хватает должного образования и навыков, однако, такие личностные предпосылки как не­истребимая жажда принести «пользу человечеству», стара­тельность, настойчивость в претворении своих намерений в жизнь позволяют достичь известных успехов на выбранном «поприще». Получив косвенное одобрение у специалистов и «известных светил», они в еще большей степени воодушевля­ются достигнутым, жертвуют всем своим материальным бла­гополучием во имя воплощения в жизнь своего проекта.

Отличаясь от других вариантов параноических личнос­тей своим «альтруизмом», данные лица в целом имели мно­жество общих качеств: выраженное упрямство, педантизм, непреклонность и целеустремленность, переоценка своих способностей в сочетании с недоверчивостью и подозритель­ностью, эгоизм и эгоцентризм, склонность к застреванию, резонерство и паралогичность. Так, по характеристике до­чери, пациентка М., 73 лет, «всю жизнь находилась в плену противоречий», никогда не могла делать прямых логичес­ких выводов, а иллюстрировала собой «извечное противо­стояние» очевидному. На первых этапах практическая дея­тельность не носила характер патологической продукции, причем нередко на протяжении жизни неоднократно меня­лись содержание и объект деятельности. Эпизодически по­являвшиеся ухудшения взаимоотношений с окружающими были обусловлены затруднением в реализации своих пла­нов и изобретений. Иногда имели место конфликты с адми­нистрацией, однако сутяжничество носило побочный и вре­менный характер. Практическая приспособляемость в зрелом возрасте у паранойяльных психопатов данной под­группы остается достаточно высокой.

В период инволюции прежние сверхценные идеи изобре­тательства и переустройства постепенно перерастают в об­ширные бредоподобные построения. Теряются контроль и корригирование со стороны близких, чему способствует усиливающееся гипертрофированное самомнение индиви­дов. Именно на этот возрастной отрезок приходится сутяж­ное развитие личности, с некритичным отстаиванием своих позиций (по типу «не хлебом единым жив человек»), неприк­рытой жесткой борьбой за реализацию своих проектов и притязаний. Характерно не совсем адекватное создающей­ся ситуации эмоциональное состояние: беспечное экзаль­тированное настроение, благодушие, убежденность в ско­ром благополучном завершении своих исканий, которые оцениваются субъектом крайне высоко («основополагаю­щие», «революционные», «пионерские» и т.п.). Течение та­кой декомпенсации обычно длительное, лишь с годами на фоне прогрессирующего сосудистого процесса постепенно происходит дезорганизация ранее «стройных» идей, теря­ются их последовательность и гибкость.

Паранойяльные ипохондрики основной жизненной целью считают утрированную заботу о своем здоровье, выискива­ние малейших отклонений в функционировании внутренних органов, тщательное соблюдение системы оздоровительных процедур («закаливание», «бег трусцой», причудливые дие­ты и т.п.). Знаменитый Мольер, едко высмеивавший меди­цину своего времени, дал рельефный портрет такого «мни­мого больного», сделав его известным во всем мире типом патологической личности. Она «вырастает» на основе асте­нической конституции с ее частыми соматическими и веге­тативными дисфункциями. Малейшее отклонение в работе внутренних органов вызывает серьезную заботу, насторо­женность, опасение в развитии «неизлечимой болезни», тре­бование «всестороннего обследования» и неотложного ле­чения. Подобная позиция подогревается специфической реакцией на любую соматическую погрешность; возникает убеждение, что «врачи не так лечат», скрывают от него «всю правду», проявляют «преступную небрежность». В ряде случаев это приводит к уверенности, что болезнь вызвана чьим-то «злым умыслом». Отсюда крайняя осторожность в приеме назначенных процедур или препаратов, поиск и тре­бование наказания «злоумышленников». Мысль о тяжелой болезни полностью овладевает ипохондриком, определяя стиль и образ жизни: постоянное консультирование, отсле­живание уклонений в физиологических отправлениях, ски­тания по поликлиникам и экстрасенсам, неизбывная маска «трудного, тяжелого больного». На отдаленных этапах лич­ностной динамики (в инволюционном возрасте) формирует­ся стойкий паранойяльно-ипохондрический синдром с отчет­ливой сутяжной деятельностью (состояние, близкое к «кверулянтной форме паранойи» — Р22.8). Для него свой­ственна малая обратимость возникшей симптоматики, как бы подтверждающая известный постулат К. Ясперса: «бо­лезнь проходит, развитие никогда».

Патологические ревнивцы принадлежат к наиболее яр­кой, колоритной подгруппе паранойяльных психопатов, при­влекающих внимание своей бурной эмоциональностью, одержимостью в отстаивании своих роковых страстей, убеж­денностью в «неверности» и измене самого близкого чело­века (одно из признанных названий этого состояния — «син­дром Отелло»). Многие исследователи утверждают, что ревность составляет характерологическое качество, общее у нас с животными, однако у человека феномен обнаружи­вает такую изменчивость и подверженность социальным и культуральным влияниям, что всякие поспешные аналогии сразу же отпадают. Будем иметь в виду, что у паранойяль­ных личностей с их повышенной эгоистичностью и подо­зрительностью неоправданная ревнивость находит свою бла­годатную «почву». Основываясь на случайных, но реально существующих событиях, мысли о возможной измене суп­руги (супруга) становятся преобладающими и доминирую­щими, подавляя все остальные переживания. Медленно, но неуклонно развивается болезненная линия поведения: ос­корбительные слежки, контрольные проверки у судебных медиков «изъятого» нижнего белья с попыткой обнаруже­ния «следов прелюбодеяния», бесконечные допросы по ве­черам и в ночное время, угрозы физической расправы, тре­бования «признания вины» и обязательного раскаяния. Выбранная позиция «изобличения неверности» делает суп­ружескую жизнь тягостной и невыносимой.

Иногда в своих стремлениях разоблачить жену в невер­ности ревнивец прибегает к изощренным приемам. Один наш пациент посыпал на ночь пол песком, чтобы потом после пробуждения «выискать следы мужской обуви». Другой, уже пожилой человек, заворачивал жену перед сном в простынь и зашивал ее: если утром швы оказывались распоротыми, это свидетельствовало, по его мнению, о преступной связи жены с соседом, который ночью «навещал» их. Некоторые ревнивцы в ходе детального выявления факта измены все более распаляются, испытывая мучительно-сладострастное чувство удовлетворения (так называемый садомазохистский комплекс).

Для феномена болезненной ревнивости также характер­на тесная связь ее динамики с возрастными изменениями (Семке В.Я., 1964,1965). В периоде полового увядания обо­стряются прежние компенсированные (и даже латентные) черты и обнажается «паранойяльное ядро» личности: нара­стают недоверчивость, мнительность, аффективная неустой­чивость, взрывчатость, подавленное настроение с оттенком озлобленности и агрессивности. На этом фоне оживают пре­жние ревнивые подозрения и представления, имеющие на­клонность к прогрессированию и расширению. Формируясь постепенно, идеи ревности по своей клинической структу­ре на первом этапе развития представлены сверхценными и бредоподобными образованиями. На передний план выдви­гаются накапливаемые исподволь смутные догадки, «отдель­ные намеки», предубежденная оценка сексуального партне­ра, воспоминания и события прошлого, истолковываемые в новом свете. Возрастают «кривая логика» мышления, на­стороженность и подозрительность, убежденность в реаль­ной измене, чрезмерная активность в попытках уличить суп­руга «в измене». В силу нарастающих личностных рас­стройств и усиления сексуальных притязаний (при все большем ослаблении потенции) взаимоотношения в семье неуклонно ухудшаются и приводят к длительно существую­щей конфликтной ситуации.

Применение клинико-динамического метода в сочетании с тестовыми обследованиями облегчает дифференциацию идей сверхценной и нормальной (физиологической) ревно­сти. Достоверным признаком такого разграничения счита­ется более глубокое влияние феномена ревности на аномаль­ные устои личности (Терентьев Е.И., 1991). При нормальной ревности внимание не имеет столь явной «сексуальной» на­правленности (как при сверхценных идеях ревности); эмо­ции характеризуются относительным многообразием, в ко­тором проявляются индивидуальные особенности личности: ревность постепенно изживает себя, ситуация разрешает­ся, сам факт измены теряет актуальность. При сверхцен­ных идеях ревности считается необязательным чувство любви к объекту ревности, налицо неприятие любого ущем­ления «достоинства и чести», относительная «мотивирован­ность» поведения, вытекающего из карикатурного преуве­личения своих личностных качеств, проявление феномена «хроногенного растормаживания» по типу ретроспективно­го обнаружения «фактов» развратного поведения партнера. Характерен признак, обнаруженный О.В. Кербиковым: раз­лука с объектом ревности содействует смягчению значимо­сти предполагаемой «неверности» и уменьшению эмоцио­нальной напряженности.

Патологические фанатики являются объектом изучения не только медиков, но и представителей ряда иных специ­альностей (прежде всего из правоохранительных органов). Под этим понятием группируются личности, отличающие­ся исключительной страстностью, слепым следованием од­ной идее, одной цели, безоглядному посвящению одному делу, не оставляющему места для иных интересов и чувств. Как и другие параноики, они крайне односторонни и субъек­тивны, их аффекты не отличаются разнообразием и богат­ством; «это люди не только одной идеи, но и одной страсти» (Ганнушкин П.Б., 1933). Будучи лишены грубой корысти, тем не менее они не способны к проявлению душевной теп­лоты и сопереживания, человеческое горе их не трогает, для них более важен принцип «соблюдения законности и поряд­ка». Главная пружина их поведения таится в их несокруши­мой воле, позволяющей без колебания проводить в жизнь свои догмы. Они глухи к доводам рассудка, их несложная, но страстная эффективность целиком обслуживает их веру в собственную «правоту и непогрешимость». История про­шлых эпох подтверждает их важную роль в судьбе обще­ства, прежде всего в качестве вождей различных экстремис­тских течений, религиозных сект. Именно при их активном участии вершились жестокие расправы, чудовищные пре­ступления (изуверства, пытки, убийства, подстрекания к массовым суицидам и т.д.). Отсутствие гибкости и приспо­собляемости зачастую приводит к непримиримому столкно­вению с законом и общественным порядком.

В последние годы (возможно, в связи с явным усложне­нием социально-политической обстановки, общественными преобразованиями, кризисными явлениями) «чистых» типов данной личностной аберрации становится значительно мень­ше. Имеет место смещение различных патохарактерологи­ческих радикалов. К примеру, комбинация паранойяльных и эпилептоидных черт, а также шизоидных, истерических и фанатических качеств. Подобное богатство личностных от­тенков позволяет выделить сравнительно малочисленные варианты «мягких» фанатиков, «пассивных», «вялых» прав­доискателей, адептов «восточных верований», целиком на­ходящихся под воздействием более сильных, энергичных лидеров. Изучение «амальгамной» структуры личности и ее общественной функции является важной задачей превен­тивного раздела клинической персонологии.

Перверзные, «мозаичные», психосоматические и иные девиации. Описанные выше формы патологии по своему удельному весу занимают в клинической практике врачей и психологов более 80% от всей пограничной патохаракте­рологии. Однако оставшиеся и приводимые в этой главе варианты личностных уклонений все же имеют весьма су­щественную значимость. Так, сексуальные перверсии пред­ставляют важный объект исследований для судебных психо­патологов и криминологов (в последние годы в аспекте так называемых «серийных убийц» или «сексуальных маньяков»). Группы смешанных (мозаичных) и малодифференцирован­ных психопатий интересны в плане их патогенетической оценки и типологической характеристики. Характеристика «психосоматической личности» имеет чрезвычайно важное значение для широкого круга врачей-соматологов, лишь в последние годы обративших внимание на эту достаточно новую форму патологии. К «иным» личностным нарушени­ям относятся разнообразные «специфические» нарушения, не соответствующие ни одной из рубрик «расстройств зре­лой личности» в МКБ—10 (это так называемые эксцентрич­ные, «безудержные», «инфантильные», пассивно-агрессив- ные, психоневротические девиации, объединенные в разделе Р60.8).

В это же контексте обратим внимание на подгруппу не­устойчивых психопатий. Для них свойственны неустойчи­вость, быстрая сменяемость интересов, привязанностей, желаний. Они лишены какой-либо инициативы и самостоя­тельности, а стиль жизни и основную линию поведения ме­няют в своей биографии многократно, заимствуя из наибо­лее уклоняющихся моделей непосредственного социального окружения. Это своего рода негативные «общественные флю­гера», легко соблазняющиеся яркими красками модного по­рока и безоглядно следующие за любыми отклонениями от утвержденных законом форм. Они крайне легко втягива­ются в групповую алкоголизацию, весьма рано приобщают­ся к наркотикам, слепо следуют за ближайшим криминаль­ным окружением.

Группа перверзных психопатий вызывает наибольшие споры в плане оценки ее нозологической принадлежности и терминологического определения. Так, П.Б. Ганнушкин (1933) считал «совершенно неправильным» использование понятия «половая психопатия», вошедшего во врачебный обиход с момента опубликования скандально известной мо­нографии Р. Крафта-Эбинга (1886) с одноименным названи­ем и имевший характерный подзаголовок — «с обращением особого внимания на извращения полового чувства» Одна­ко справедливости ради стоит признать, что именно немец­кий психиатр Рихард фон Крафт-Эбинг (1840—1902) был первым, кто отважился представить подробнейшие описа­ния половых девиаций, таких как садизм, мазохизм, гомо­сексуализм, фетишизм и других, всесторонне рассмотрев их медико-психологические и правовые аспекты в единой концептуальной гипотезе, положив тем самым начало фор­мированию научной ветви человеческого знания — сексо­логии. Ее значимость в современных условиях диктуется не только распространенностью агрессивного сексуального поведения в обществе, но и недостаточной ясностью меха­низмов его формирования, взаимоотношений с другими кли- нико-психопатологическими состояниями, его местом и зна­чимостью в системе клинической персонологии. Основной интерес, естественно, представляют те формы отклоняю­щегося поведения, которые определяются аномальным сек­суальным влечением. В современных международных классификациях (МКБ—10, 05М-1У) выделяют для них спе­циальные рубрики, которые рассматривают парафилии как самостоятельные расстройства.

Согласно взглядам П.Б. Ганнушкина (1933), механизм возникновения половых извращений заключается в закреп­лении «на общей основе недостаточной дифферёнцирован- ности» сексуального влечения (задержка на стадии психо­сексуального инфантилизма) тех анормальных форм его удовлетворения, в которые «вылились ранние, детские сек­суальные переживания» индивида. Половые извращения особенно легко возникают у психопатических личностей с асоциальными и антисоциальными установками. Однако, как пишет П.Б. Ганнушкин, даже люди с высоко развитой моралью и с «большой совестью» (особенно из числа асте­ников) именно в этой области отдают «богатую дань» при­митивной «животной» стороне своей натуры. Правда, пер­версии у них нередко являются источником «тяжелых и неразрешимых душевных конфликтов». При этом тип пси­хопатии, как общего уклада психики, может отодвигаться «на задний план», уступая место соответствующим внешним впечатлениям.

Клинические проявления расстройств сексуального пред­почтения (Р65) чрезвычайно разнообразны, включая мно­гие формы парафилий. Их феноменологическая типология допускает широкий спектр девиантного поведения, неред­ко сосуществующих друг с другом. Особое место в этом ряду занимает раптофилия. При ней сексуальное удовлетворе­ние стереотипно достигается изнасилованием партнера, хотя и при отсутствии классических признаков садизма. В ос­нове патогенетического механизма формирования парафи­лий рассматривается (Васильченко Г.С., 1983) психический дизонтогенез как следствие нарушения созревания структур и функциональных систем головного мозга.

В исследованиях Ю.Е. Куниковского (1999) выявлена высокая значимость в жизни пациентов с парафилиями ка- татимического криза (ШегЧЬат, 1973) как трансформации направления идеаторной сферы, как результат комплексов аффективно нагруженных идей часто в виде «желания, стра­сти или амбивалентного стремления». Такого рода криз воз­никает в результате конфликтных отношений с другой лич­ностью и ведет к формированию депрессивного состояния. Они компенсируются за счет появления агрессивно-садис­тических фантазий (часто с мотивами мести). На этом фоне создается портрет личности садиста (Впйат К., 1970) в виде замкнутого, тревожного, социально отгороженного индиви­да, склонного к дисфорическим и дистимическим состояни­ям. Помимо фантазирования (как результат психической незрелости) с мотивами сексуального садизма им присуще увлеченние анатомией, повышенный интерес к строению тела (особенно женских гениталий). Сам девиантный акт служит попыткой снять усиливающийся дистресс. В целом для появления парафилий характерны высокая психопато­логически отягощенная наследственность, экзогенно-орга- ническиб вредности онтогенетического периода, психичес­кая депривация и сексуальные притязания в детстве, широкий спектр дизонтогенетических и аффективных рас­стройств (прежде всего дистимий, тревожных, обсессивно- компульсивных состояний, ангедонии и личностных особен­ностей по типу эмоциональной холодности, уплощенности).

Расстройства сексуального предпочтения включают так­же фетишизм (Р65.0). Имеется в виду использование какого- либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сек­суального возбуждения и сексуального удовлетворения. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (одежда или обувь) или связанными с физиологически­ми отправлениями. Диагноз фетишизма оправдан лишь в тех случаях, когда выбранный предмет является необходимым и значительным источником сексуальной стимуляции. Имею­щиеся при этом фантазии не являются столь непреодолимы­ми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению по­лового акта и вызывают страдания у индивида. Существует также фетишистский трансвестизм. При нем надевание одеж­ды противоположного пола происходит с целью достижения сексуального возбуждения, после получения делаемого воз­никает стремление сразу же снять одежду.

В психологической и психопатологической литературе последнего времени вновь оживился интерес к проблеме нарциссизма[53]: указывается на всеобъемлющий характер дан­ного термина, охватывающего одновременно «сексуальную перверзию м самоуважение, помещение либидиозной энер­гии в селф и тип межличностных отношений, стадию разви­тия и клинический синдром». В рамках нарциссического расстройства личности описывается вариант патологичес­кого нарциссизма, сопряженного с особенностями само­сознания и самоидентичности. В рамках классического психоанализа он ассоциируется с самовлюбленностью, в нео­фрейдистском трактовании как самоненависть и самодест- руктивность. По О. Феничел (1945) нарциссизм связан с уретральным характером, отличающимся чертами амбици­озности и состязательности — как защита от стыда за эну­рез (или за энкопрез). Для «нарцисстической личности» (Кернберг О., 1967) характерно необычайно «раздутое» представление о себе, огромная потребность в восхищении, эксплуататорски-паразитический характер межличностных отношений, уверенность в своих «особых правах», эмоци­ональная поверхность, холодность и безжалостность, ин­тенсивный «оральный гнев». Дифференциация между ши­зоидным, пограничным и нарциссическим расстройством проводится (Кохут Г., 1971) по 8 категориям, предусматри­вающим обоснование наиболее адекватной терапевтической установки.

Среди других нарушений сексуального предпочтения и активности весьма часто встречается эксгибиционизм. Речь идет о периодической или постоянной наклонности к демон­страции половых органов незнакомым людям (обычно ли­цам противоположного пола), в общественных местах (по нашим наблюдениям, предпочтение отдатся родильным до­мам, больничным палатам: вид беспомощных женщин, осо­бенно в момент родовых схваток, усиливает половое возбуждение, завершающееся, как правило, мощным мас- турбационным актом). Подобная наклонность проявляется в основном в периоды эмоционального стресса или кризиса, чередуясь с фазами длительного затишья. Вуайеризм про­текает по типу наклонности (периодической или более по­стоянной) к подглядыванию за людьми, занимающимися «интимными делами», а также за процессом раздевания выб­ранного объекта наблюдения. Параллельно с процессом выс­матривания интимных моментов осуществляется интенсив­ное онанирование.

Для садомазохизма (Р65.5) свойственно предпочтение сексуальной активности в виде трудно преодолимого жела­ния причинить боль или унижение. Если это стремление направлено на собственную персону, речь идет о мазохиз­ме. Если же субъект предпочитает быть самому источни­ком такого воздействия — о садизме. Часто индивидуум по­лучает сексуальное удовлетворение, как от садистической, так и мазохистической деятельности. На практике прихо­дится оценивать степень внешнего вмешательства. В нор­мальной сексуальной активности иногда существуют сла­бые проявления садомазохистской стимуляции, включенной в привычную систему сексуальных отношений. Множе­ственные расстройства сексуального предпочтения (Р65.6) отмечаются у лиц с несколькими видами половых уклоне­ний (без четкого преобладания одного из них). Наиболее часто встречаются комбинации фетишизма, трансвестизма и садомазохизма. Могут наблюдаться и более редкие, отно­сительно изолированные формы половых девиаций. Сюда относят непристойные телефонные звонки, прикосновение к людям в общественных местах и трение о них для сексу­альной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными, сдавливание кровеносных сосудов или удуше­ние для усиления полового возбуждения, выбор в качестве партнера лиц с теми или иными анатомическими дефектами (например, с ампутированной конечностью).

Ищут своего терминологического определения и такие отдельные виды из эротической практики, как глотание мочи, пачкание испражнениями, укола кожи или сосков у партнера, мастурбационные ритуалы по типу введения пред­метов в мочеиспускательный канал полового члена или пря­мую кишку и т.п. Недостаточный объем настоящей работы не позволяет дать клиническую характеристику других форм сексуальных перверсий (гомосексуализм, педофилия, герон­тофилия, некрофилия, зоофилия, и многое др.), поэтому интересующихся этими вопросами можно отправить к пе­

реизданному труду Р. Крафта-Эбинга6, не утратившего по многим пунктам своей клинической и казуистической цен­ности.

Группа «мозаичных» психопатий (смешанных, амальгам­ных по классификации МКБ—10) входит в рабочую класси­фикацию личностных расстройств О.В. Кербикова (1971). Речь идет о психопатических натурах, имеющих сложную патохарактерологическую картину, в которой не удается выделить доминирующий синдром. Как правило, приходит­ся говорить о сочетании, комбинации аномальных черт, свойственных нескольким типологическим вариантам пси­хопатий. Рассмотрение данного варианта патохарактероло­гических девиаций имеет для клинической персонологии дво­якое значение. Прежде всего, позволяет оценить степень их тяжести, уродливости (поскольку клинический опыт свиде­тельствует о том, что сосуществование ряда синдромов ухуд­шает динамику и прогноз психопатии, особенно в направле­нии ее криминогенного поведения). С другой стороны, наличие мозаичной личностной структуры говорит о неза­вершенности окончательного формирования аномального развития (как известно, именно на первоначальных этапах становления психопатии складывается неустойчивая, про­тиворечивая линия поведения и лишь по мере окончатель­ной «кристаллизации» аномального склада вырисовывается стержневой психопатический синдром). На протяжении пос­ледующей динамики отмечается частая смена ведущих, стер­жневых качеств личности. В зависимости от преобладаю­щей роли соматогенных или психогенных вредностей происходит изменение той или иной линии поведения. Ма­териал структурно-динамического анализа истерической психопатии позволил выделить два варианта возможного «мозаичного» характерологического облика с возбудимым и шизоидным радикалами.

При комбинации возбудимых и демонстративных черт наблюдается очень сложная психологическая позиция ин­дивида на средовые или соматические вредности в рамках истеровозбудимого варианта. Помимо «чисто истерических» механизмов достижения желаемого и тем самым возможно­сти как бы «снять» эмоциональное напряжение (экспрес­сивность, фантазирование, лживость и т.п.) отмечаются взрывчатость, брутальность, конфликтность, которые пре­пятствуют формированию компенсаторных образований. При варианте истероэпилептоидной психопатии в структуре лич­ности усиливаются черты вязкости, тормозимости, ригид­ности возбудительного процесса, повышенная готовность к аффективным и двигательным разрядам, психогенным дис­фориям. О неблагоприятной динамике такого смешанного варианта истерической психопатии свидетельствует факт усиления именно в этой подгруппе тяжелых общественно опасных действий. При «чистой» истерической структуре личности субъекты являются, скорее, жертвами, чем ини­циаторами насильственных поступков. Преобладают весьма специфические противоправные действия в виде клеветы, мошенничества, похищения чужих детей, ложные обвине­ния в изнасиловании, «брызганье кислотой» и т.п.

Подвидом истерической «мозаичной» психопатии явля­ется так называемая шизоидная истерия. С детских лет та­кие натуры характеризуются чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, потребностью в новых и новых впе­чатлениях, стремлением к «безграничной жертвенности и постоянному исканию подвига», развитой любознательнос­тью, готовностью поделиться своими переживаниями «с пер­вым встречным», правда, с некоторой аутистической окрас­кой эмоциональных переживаний, легкой обидчивостью и капризностью. На более поздних этапах клинической дина­мики обнаруживаются трудности социальной адаптации: робкие, ранимые, с узким диапазоном приспособительных реакций, они не выдерживают эмоциональных встрясок, пе­ренапряжений, легко отвечают на ситуационные трудности избыточным фантазированием и псевдологией.

Окружающие характеризуют их как тонко и остро чув­ствующих натур, крайне сенситивных и легко тормозимых (обнаруживается большее проявление дезадаптационных механизмов, чем компенсаторных), однако зачастую прояв­ляющих поразительную для окружающих некоторую «ду­шевную черствость» и равнодушие к происходящим вокруг них значительным событиям. Другой личностной особенно­стью служит избирательная, нередко труднообъяснимая привязанность (к вещам, людям), парадоксальные увлече­ния, склонность к иррациональному, мистическому. «Моза­ичная» манера реагирования становится особенно заметной в наблюдениях, где обнаруживается еще и третья «составля­ющая» часть конституциональной основы личности — пси­хофизический инфантилизм (незрелость психики, ювениль­ная структура интересов, несамостоятельность в повседнев­ной жизни). При «репрессировании» эмоциональной жизни функция фантазирования меняется, становится как бы не­подконтрольной воле, размывая грань между воображаемым и реальным миром. Несмотря на гротескно-грубую картину наблюдаемых при этом декомпенсаций катамнестическое об­следование не обнаруживает процессуального характера личностной аномалии.

Весьма важен структурно-типологический анализ «мо­заичной» психопатической личности: констатация смеше­ния нескольких личностных расстройств целесообразна в тех наблюдениях, где аномальные патологические качества каждого из «составляющих» типов весьма значительна, т.е. достигает психопатического регистра. В соответствии с представлениями о единстве социального и биологического в человеке многие из рассматриваемых феноменов облада­ют универсальными конституционально-биологическими ме­ханизмами реагирования (смешение астенических, цикло­идных и инфантильных проявлений). Применительно к истерической патологии можно считать, что чем больше ге­нетический вклад, тем ярче специфические патохарактеро­логические отклонения индивида, а чем он меньше, тем ва­риативнее формы ее выражения. Проблема «смешанных психопатий» с этих позиций была затронута П.Б. Ганнуш­киным: «в психике каждого человека есть зародыш все­возможных психопатических черт» («нечто маниакальное, депрессивное, истерическое, параноическое и т.д.» — в прекрасной формуле Йельгерсма), поэтому «чистые» фор­мы психопатий нечасты. В мозаичных формах «есть мозаи­ка, но нет рисунка», здесь (как в юном возрасте) связи меж­ду отдельными частями не прочны: в результате длительной и интенсивной травмы они нарушаются, и «вырисовывает­ся новая комбинация, новая психика, не похожая на ста­рую».

Особое место в клинической и этиопатогенетической систематике личностных расстройств О.В. Кербикова зани­мают малодифференцированные формы психопатий: они расположены на периферии предложенных типологических вариантов — имеются в виду клинические проявления ано­мального поведения, в которых отсутствует «системообра­зующее» клиническое «начало»; т.е. при наличии всех трех критериев, характеризующих по П.Б. Ганнушкину психопа­тии, не удается выделить патохарактерологические специ­фические качества того или иного круга аномалий. Речь идет об общеспецифических расстройствах поведения, которые не укладываются в рамки известных клинических вариан­тов психопатий. Этот тип личностного расстройства харак­теризуется сочетанием упорного диссоциативного, вызыва­ющего или агрессивного поведения (удовлетворяющего общим критериям Р 91.0 по МКБ—10) с неблагоприятным психосоциальным окружением. Тяжесть состояния должна быть достаточной для того, чтобы диагностировать уклоне­ния в поведении на всех этапах становления дезорганизо­ванной личности (вне зависимости от возраста и социаль­ного статуса).

Соматопсихическая личность. Данный раздел клиничес­кой персонологии представляет собой относительно новую экстранозологическую область личностных расстройств, проявляющихся в виде соматических функциональных эк­вивалентов психической патологии — соматоформных рас­стройств. В современных классификациях психических бо­лезней они выделены впервые (Р—45), хотя литература прошлого содержит множество указаний на сложные взаи­моотношения и соматического: сошлемся на наблюдения АУ. 51окез (1855) об «аномальных сердечных сокращениях вследствие истерии» или же описания И. Дежерина и Е. Гок- лера (1912) «ложных гастропатов-энтеропатов» с их психо­патической и неврастенической основой формирования. Важной особенностью этой группы личностных расстройств психологические свойства индивида и его способность пе­реработки сложных интерперсональных (микросоциальных) конфликтов.

Психосоматические нарушения обусловлены индивиду- ально-психологическими особенностями индивида и связа­ны со стереотипами его поведения, личностными реакциями на стресс и способами переработки интерперсонологичес­кими конфликтами (Менделевич В.Д., 1998). К группе пси­хосоматических заболеваний (называемых «святой семер­кой» — Ьо1у зеуеп) относят: эссенциальную гипертонию, язвенную болезнь 12-перстной кишки, бронхиальную аст­му, сахарный диабет, нейродермиты, ревматоидный артрит, язвенный колит (по данным других исследователей, к ним примыкают гипертиреоз, ишемическая болезнь сердца, миома матки и некоторые другие). В их основе лежит конфликтная ситуация, определяющая, по Александеру, «специфичность клинических проявлений»: в соответствии с пониманием «болезни готовности» ШехкиеИ), осуществляется переход эмоций в телесную реакцию с тенденцией к хронизированию и последующей нарастающей активацией органных функций. В отличие от невротических пациентов психосоматическая личность не способна «выговорить» свои проблемы, страда­ет алекситемией (с невозможностью эмоционального резо­нанса, обеднением словарного запаса и неумением вербали­зовать конфликты), испытывает затруднение в адекватной переработке своих переживаний потери объекта.

Как правило, выделяют четыре группы психосоматичес­ких расстройств: это прежде всего конверсионные симпто­мы[54] (как результат вторичного соматического ответа и пе­реработки невротического конфликта); к их числу относят болевые ощущения, рвоту, истерические параличи и т.п.; далее — психосоматические функциональные синдромы (их определяют как системные неврозы, «неврозы органов», ве­гетоневрозы), затрагивающие различные органы и системы (желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую, двигательную, дыхательную, мочеполовую); в-третьих, психосоматические заболевания или психосоматозы, в происхождении которых роль психического фактора весьма существенна (в основе лежит первично телесная реакция на конфликтные пере­живания, личностная предиспозиция, облегчающая выбор способов переработки конфликтов и характерологическо­го стиля поведения в напряженных эмоциогенных обстоя­тельствах), однако в дальнейшем функциональные сдвиги во внутренних органах сменяются явлениями деструкции и болезнь переходит в традиционное русло физического стра­дания (уже упомянутая «чикагская семерка», по Александе­ру, 1968); наконец, особенности эмоционально-личностно- го реагирования и поведения психосоматического регистра, определяющие повышенную наклонность к травмам и дру­гим формам саморазрушающего поведения (наркомания, ал­коголизм, курение, переедание и т.д.).

Основным признаком соматоформных расстройств следу­ет считать повторяющееся возникновение физических симп­томов в сочетании с постоянными требованиями врачебных обследований. Весьма примечательно, что даже при появле­нии и сохранении симптоматики в тесной связи с неприятны­ми жизненными трудностями и конфликтами пациент обыч­но сопротивляется стремлениям обсуждать возможности ее психологической обусловленности: «достижимая степень» понимания природы болезни нередко оказывается «разоча­ровывающей и фрустрирующей» (отсюда некоторая степень истерического поведения — со стремлением привлечь внима­ние). Развитие соматоформных расстройств значительно боль­ше коррелирует с типом личностного склада, чем с проявле­ниями личностной дисгармонии (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999). Наиболее существенны две разновидности конститу­ционального предрасположения — по истерическому стерео­типу поведения (эмотивная лабильность, впечатлительность, склонность к драматизму, тревожность и т.п.) и чрезмерной наклонности к застойным аффектам (с обстоятельностью, за- стреваемостью, детелизацией, некоторой монотонностью, тя­гой к образованию сверхценных переживаний).

К данному типологическому ряду примыкает описанная К. Шнейдером группа соматопатических личностей: речь идет о разновидности астенических натур, которым присущи яв­ления соматовегетативной и симптоматической лабильности; обычно в зрелом возрасте (после 30 лет) у них возникают автохтонные или спровоцированные незначительной патоло­гией и повторяющиеся приступы «ипохондрического рапту- са» (с выявлением личностных свойств тревожной мнитель­ности) — с психосенсорным, дисфорическим, фобическим нарушениями, сенестопатиями, системными головокружени­ями и вегетативно-сосудистыми кризами. При хроническом течении психосоматической патологии возможен вариант личностной динамики по типу психосоматического развития (Коркина М.В., Марилов В.В., 1995): имеет место усиление таких преморбидных характерологических качеств, как тре­вожность, ранимость, сенситивность, а также появление но­вых черт (в виде раздражительности, конфликтности, озлоб­ленности, враждебной направленности на окружающих). В ос­нове такого развития личности следует учитывать невроти­ческую предиспозицию, темп соматизации аффекта, сниже­ние устойчивости к стрессу и явления «послестрессовой психосоматической беззащитности».

Человеческие болезненные состояния и психосоматичес­кое рассмотрение антропологических проблем ведут к по­ниманию человека в целом (В. Брайтигам с соавт., 1999), к признанию за определенным типом личности склонности к определенным заболеваниям. Концепция «личностных про­филей» Фландерс Данбар (1943) предусматривает установ­ление связи между соматическими типами реакций и посто­янными личностными признаками. Так у лиц, имевших повторные несчастные случаи, обнаруживается своеобраз­ный личностный профиль («личность склонная к несчасть­ям»): это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, склонные к приключениям натуры, живущие одним моментом, а не для будущего, порывистые, не контролиру­ющие свою агрессивность, однако проявляющие тенденцию к самонаказанию (проистекающей из неосознанного чувства вины). Описаны ряд других «профилей», прежде всего «яз­венная личность», «артистическая личность», «коронарная личность», а также склонные к ангинозным жалобам и раз­витию инфаркта миокарда (выдержанные, способные к дея­тельности с большим самообладанием, которые в состоя­нии отказаться «от удовлетворения своих потребностей ради достижения отдаленной цели»).

В современной медицине и клинической персонологии понимание психосоматических расстройств связано с опре­делениями типологии «личностей риска». Наиболее разра­ботаны психологические профили для лиц с угрозой разви­тия инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А) и противоположного ему типа личности В (в группе ко­торых стенокардия и инфаркт миокарда встречается в 2 раза реже). Для коронарного типа А свойственен высокий уро­вень притязаний, упорное стремление к конкурентной борь­бе, к безусловному достижению поставленной цели, одер­жимое желание «сделать все лучше и быстрее других», постоянное чувство напряжения, пребывание в состоянии «вечного цейтнота», упорное преодоление усталости (если активность не ведет к успеху, индивид дает соматический «срыв» и реакцию капитуляции). Для «язвенной личности» в связи с особенностями воспитания в детстве свойственно формирование характера с постоянной потребностью в под­держке, защите и опеке; при столкновении этих устремле­ний с внутренней тягой к самостоятельности, независимос­ти, силе наступает трудно преодолимый душевный конфликт и развитие язвенной болезни. Для бронхиальной астмы пред­почтителен тип личности, формирующийся под влиянием двух противоречивых стремлений — «желанием нежности» и «страхом перед нежностью» (вариант конфликта по типу «владеть-отдать»): ей присущи истерические и ипохондри­ческие черты характера (они не способны «выпустить гнев на воздух», что определяет приступы удушья), сверхчувстви­тельность (особенно к запахам), пониженная аккуратность. При эссенциальной гипертонии отмечено интерперсональ­ное напряжение между агрессивными импульсами и чувством зависимости (по Александеру, гипертония вызвана желани­ем открыто выражать враждебность при одновременной по­требности в пассивном поведении). Налицо конфликт меж­ду нацеленностью на прямоту, честность и откровенность — с одной стороны, и избегание столкновений, вежливость, учтивость — с другой. При нейродермитах соматогенной природы (экзема, псориаз) личность отличается пассивнос­тью, слабой настроенностью на самоутверждение. При яз­венном колите наблюдается обострение болезни по типу «катастрофы переживания» или «потери объекта»; харак­терна пониженная самооценка, сверхчувствительность к не­удачам, развитое стремление к зависимости и опеке. При ревматоидном артрите обнаруживается «застывшая и пре­увеличенная позиция» субъекта с демонстрацией высокого уровня самоконтроля, повышенной готовностью к самопо­жертвованию (на фоне «агрессивной окраски помощи»).

Естественно, рассмотренные «портреты» психосоматичес­ких личностей носят эскизно-схематическое содержание, однако они несут в себе отчетливую клинико-психологичес- кую информацию, облегчающую диагностическую работу, прогностическую оценку и ведение данных пациентов в спе­цифических условиях лечебных учреждений. При этом со­вокупная оценка самой клинической картины психосомати­ческого заболевания должна учитывать неспецифическую наследственную отягощенность и предрасположенность, особенность психотравмирующего конфликта, структуру личности пациента (прежде всего таких качеств как алекси-

тимия, тревожность, сенситивность, отгороженность, недо­верчивость и т.д.), исходный социально-психологический и нейрофизиологический фон, динамику психологических про­цессов, прежде всего способности к кумуляции аффектив­ного напряжения, тревоги, беспокойства, вегетативной ла­бильности и т.п.

С клинико-динамических позиций представляет интерес хроническое соматоформное болевое расстройство (Р.45.4), определяемое постоянной, тяжелой, психически угнетаю­щей болью, возникаемой в сочетании с эмоциональным кон­фликтом и психосоциальными проблемами. Итогом такой динамики может быть отчетливое усиление потребности во внимании и поддержки со стороны окружающих. Сомато- формная вегетативная дисфункция (Р45.3) характеризует­ся жалобами на расстройство той или иной системы или органа, которые находятся в ведении вегетативной нервной системы: психогенная одышка, тремор, сердцебиение, по­краснение, а также ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, ощущения раздувания или растяжения. Симпто­мы вегетативного возбуждения имеют хронический харак­тер и причиняют заметное беспокойство, причем все объяс­нения и разуверения по поводу озабоченности здоровьем остаются бесплодными.

Современная медицина стремится к тому, чтобы быть наукой доказательной, основанной на стандартах диагнос­тики, реабилитации и превенции. Для успешного продви­жения такого рода профессиональной деятельности нужны отчетливые позиции по раскрытию психосоматических вза­имоотношений и уяснению роли личностного фактора (как пациента, так и врача). Забвение этих моментов создает парадоксальную ситуацию, о которой писал Д.Д. Плетнев (1928): «Благодаря неумению и нередко нежеланию врачей заняться психологией больных, их переживаниями, после­дние отходят от них и идут к чародеям ... тем самым культи­вируют знахарство». Постановка вопроса об эффективном психологическом консультировании, психотерапии и пси­хокоррекции психосоматической личности — актуальней­шая задача практических психологов, персонологов и кли­ницистов.

<< | >>
Источник: Семке В.Я.. Основы персонологии. 2001

Еще по теме ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ:

  1. Глава 16Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
  2. Глава 6Клиническая наркология
  3. Глава 8Неотложная наркология
  4. Глава 13Вопросы экспертизы в наркологии
  5. ГЛАВА 2ФЕНОМЕНОЛОГИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПАРАФИЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  6. ГЛАВА 3 СЕКСУАЛЬНЫЙ ДИЗОНТОГЕНЕЗ И РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ У ЛИЦ С АНОМАЛЬНЫМ СЕКСУАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ
  7. Глава 2КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  8. Глава 5ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО
  9. Глава VКлиническая психопатология
  10. ГЛАВА 2. МИМИКА, ПАНТОМИМИКА И ИХ ПАТОЛОГИЯ
  11. ГЛАВА 5 НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
  12. Глава 16. Психология отклоняющегося поведения
  13. ГЛАВА3 ♦ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  14. ГЛАВА 6. СЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ПЕРСОНОЛОГИИ
  15. ГЛАВА 7. ГАРМОНИЧНАЯ И АКЦЕНТУИРОВАННАЯ ЛИЧНОСТИ КАК СТЕРЖНЕВОЙ ОБЪЕКТ ПЕРСОНОЛОГИИ
  16. ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ